Utilización de bloqueadores por pacientes de una Farmacia

INTRODUCCIÓN: La incidencia de Enfermedades Cardiovasculares ha aumentado y los betabloqueadores constituyen un avance significativo dentro de las nuevas estrategias terapéuticas por su efecto antisquémico, antiarrítmico y la participación sinérgica en el tratamiento de la Cardiopatía Isquémica. Dicha situación exige un estudio de utilización de estos medicamentos.

OBJETIVO: Caracterizar los perfiles de utilización de ß-bloqueadores en la Farmacia "La Nueva" durante el periodo de enero a mayo de 2017.

MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo en el periodo de enero a mayo de 2017 en la Unidad Farmacéutica "La Nueva" perteneciente al municipio Banes, provincia Holguín, Cuba. El universo lo constituyeron los 212 pacientes que consumieron Betabloqueadores, inscriptos en los Registros Farmacéuticos, en igual periodo.

RESULTADOS: Los betabloqueadores fueron más consumidos por pacientes del IV Grupo de Edad (102 pacientes) y más frecuentemente por el sexo femenino (129 pacientes) con respecto al sexo masculino (83 pacientes). La Forma de presentación de Betabloqueadores más consumida fue el Atenolol (Tableta de 100 mg) con 146 pacientes registrados. El Atenolol de 100 mg tuvo la mayor demanda entre los betabloqueadores, siendo necesarias 5250 tabletas del Fármaco para abastecer las necesidades mensuales.

CONCLUSIONES: Los Betabloqueadores son una excelente alternativa terapéutica por lo que debe conocerse los perfiles de utilización y ajustar la producción a las demandas previstas y reales del Fármaco y debe continuarse la labor de prevención de salud desde edades tempranas. Considerando que el Atenolol de 100 mg es el fármaco más prescripto, debe poseer prioridad su producción y distribución por los fabricantes, garantizando el abastecimiento a los consumidores.

Palabras clave: Enfermedad Cardiovascular, Betabloqueador, Cardiopatía Isquémica

Introducción

Dedicar los mejores años de la vida a curar enfermedades, compartir el dolor ajeno y proveer esperanza, hacen de la práctica médica una de las profesiones más valoradas, más inquietas y más atrevidas de todos los tiempos. Indudablemente las enfermedades han ocupado un lugar central cuando de Bienestar, Salud, Progreso e Historia se habla. Dentro de estas las Enfermedades Cardiovasculares (ECV), ya sea por su incidencia o por el mero hecho de necesitarse voluminosas cantidades de fármacos para tratar a dichos pacientes deben ser motivo de preocupación y de innovación.

En el último siglo los países desarrollados y subdesarrollados han sido testigos de un incremento alarmante y acelerado en las tasas de ECV. (1) En 2010, se calcula que las ECV causaron 16 millones de fallecimientos y condujeron a la pérdida de 293 millones de años de vida ajustados según la discapacidad (AVAD) (2), lo que representa cerca del 30% de todos los fallecimientos y el 11% del total de AVAD perdidos ese año.

Dos avances significativos han contribuido al declive de las tasas de mortalidad por ECV: medidas de prevención dirigidas a personas en riesgo de sufrirlas y nuevas estrategias terapéuticas. (3) Hay que considerar que ciertas intervenciones antaño consideradas avanzadas, como el establecimiento de Urgencias Médicas, Unidades Coronarias y el uso generalizado de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas (p. ej., ecocardiografía, cateterismo cardíaco, angioplastia, implantación de marcapasos y desfibriladores), se han convertido actualmente en el tratamiento habitual.

Los avances en el desarrollo de fármacos también han tenido una influencia positiva sobre los resultados agudos y crónicos. Los intentos de mejorar el tratamiento agudo del infarto de miocardio (por citar ejemplo) condujeron a la aplicación de intervenciones salvadoras, como intervenciones coronarias percutáneas (ICP), uso de trombolíticos, tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y el uso generalizado de un fármaco «antiguo» como el ácido acetilsalicílico y la administración de compuestos bloqueantes ß-adrenérgicos. Son precisamente los ß-Bloqueadores los fármacos que ocupan el presente trabajo investigativo. (1,3, Anexo 1)

Primeramente es necesario considerar que los receptores adrenérgicos constituyen un grupo de proteínas íntimamente relacionadas tanto en estructura como en función; los cuales se clasifican en adrenérgicos alfa y beta y dopaminérgicos. (4,5) Los receptores adrenérgicos beta, activan la enzima adenilciclasa, estimulando la formación de AMPc, el cual a su vez activa reacciones catalíticas estimulando proteincinasas que agregan o ligan grupos fosfatos o sustratos clave, de acuerdo con su localización son los efectos observados, se subdividen en:

Beta 1: postsinápticos, se localizan principalmente a nivel cardíaco. Su estimulación ocasiona aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad y velocidad de conducción en aurículas y ventrículos, aumento del automatismo en el nódulo AV, haz de His y sistema Purkinje.

Beta 2: postsinápticos, se localizan en el músculo liso bronquial, en arteriolas, en venas, estómago, intestino y útero, músculo ciliar, células ß de los islotes de Langerhans, en hepatocitos y en el aparto yuxtaglomedular. Al igual que los receptores beta 1 inducen la formación de AMPc, ocasionando broncodilatación, vasodilatación, incremento de la liberación de insulina, estimulación de glucogenólisis y gluconeogénesis y relajación del músculo liso uterino.

Beta 3: ubicados principalmente en adipocitos, incrementan la lipólisis por activación de una lipasa específica e incrementan la lipemia.

Como su nombre lo indica, los ß-bloqueadores se fijan de forma competitiva a los receptores b-adrenérgicos e impiden la activación de la vía de señalización proteína Gs-adenilciclasa-AMPc-PKA por las catecolaminas. Como consecuencia reducen los niveles celulares de AMPc e inhiben la activación de la proteíncinasa A y la fosforilación de diversas proteínas celulares. Los efectos farmacológicos de este grupo de fármacos están influenciados por el tono simpático previo a su administración, patologías previas y por las características farmacológicas de cada uno de éstos. (6, 7)

De acuerdo con el receptor al cual bloquean los BB se clasifican en: (8)

No selectivos: es decir bloquean tanto receptores ß1 y ß2: Alprenolol, Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Timolol.

Selectivos: bloquean los receptores ß1, aunque esta selectividad es dosis-dependiente, y al aumentar las concentraciones desaparece esta selectividad: Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Esmolol, Metoprolol, Nebivolol.

Mixtos: bloquean tanto receptores a como ß adrenérgicos: Carvedilol y Labetalol.

Los BB tienen diferente afinidad por los receptores adrenérgicos; por lo cual tiene un efecto predominante, sin embargo, esta afinidad no es absoluta y a dosis altas se pierde. Paradójicamente algunos BB son capaces de unirse y estimular los receptores ß-adrenérgicos, comportándose como agonista-antagonista, por lo que se dice que tienen actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), como Carvedilol, Pindolol, Acebutolol; determinada por: el tono simpático, cuando éste es bajo los BB pueden aumentar la frecuencia cardíaca, mientras que cuando éste es alto predomina su efecto ß-bloqueante; la dosis, en dosis altas la ASI queda enmascarada por la acción ß-bloqueante; y el tejido involucrado, la ASI favorece la actividad de los ß2 vasculares más que los ß2 bronquiales o los ß1-cardíacos. (9, 10)

Aunque, los betabloqueantes estaban destinados inicialmente para el tratamiento de la angina de pecho de esfuerzo sintomática, muy precozmente quedó claro que probablemente tenían mucho que ofrecer como terapia en otras formas de cardiopatía isquémica, especialmente en el síndrome coronario agudo o como terapia para la prevención de nuevos episodios isquémicos durante la recuperación de un evento agudo. Además del efecto antisquémico de los betabloqueantes, estos fármacos poseen un importante efecto antiarrítmico. (10) Actualmente las dudas han sido despejadas y los BB se utilizan clásicamente para el tratamiento de la enfermedad cardíaca y en neuropsiquiatría para diferentes patologías. La principal contraindicación, como es sabido, es la presencia de asma bronquial o hiperreactividad bronquial, y hay otras como hipotensión arterial, bradicardia sinusal (FC <50 lat/min), bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, feocromocitoma no tratado, acidosis metabólica, arteriopatía periférica sintomática en reposo y diabetes mellitus de difícil control. (8, 10)

Como efectos secundarios se pueden observar desde fenómenos periféricos Raynaud-like, hipotensión, bradiarritmias, fallo cardíaco, broncospasmo hasta otros menos llamativos como disminución de la líbido, fatiga, depresión o hipoglucemias de instauración rápida. No es recomendable su uso en menores de 18 años, gestantes y lactantes (categoría C de la FDA) y debe controlarse en tratamiento concomitante de amiodarona, diltiazem, verapamilo, digoxina y clonidina porque puede presentar interacciones. Debe disminuirse las dosis en pacientes añosos y en insuficiencia hepática y/o renal. (6, 7, 8)

En Cuba la tendencia de las ECV es hacia el incremento de la incidencia, incluso ha sobrepasado a las enfermedades malignas y proliferativas como primera causa de muerte en el país. (Anexo 2) Se debe destacar que los BB empleados en el Cuadro Básico de Salud de Cuba son: (11, 12, 13)

Atenolol (Ampolleta de 0,5 mg/10ml, Tableta de 25mg y de 100 mg)

Carvedilol (Tableta de 6,25 mg y de 12,5 mg)

Esmolol (Bulbo 100 mg)

Labetalol (Ampolleta de 100 mg/20 ml)

Metoprolol (Tableta de 100 mg)

Propranolol (Ampolleta 1 mg/ml, Tableta de 10 mg y de 40 mg)

Se decidió centrar el estudio en los medicamentos que tienen forma de presentación en tableta, y excluir a aquellos que tengan a las ampolletas como forma de presentación por ser de uso intrahospitalario, y por lo tanto no se expenden en Farmacias de la Comunidad.

Motivados por la situación existente en nuestro ámbito de estudio y valorando el lugar que hoy en día se le ha concedido a los BB dentro de la Medicina Cardiovascular, se decidió realizar un estudio de utilización de estos medicamentos.

Problema Científico:

¿Cuál fue el comportamiento de los perfiles de utilización de los ß-bloqueadores en la Farmacia "La Nueva" durante el periodo de enero a mayo de 2017?

Objetivos

Objetivo general:

Caracterizar los perfiles de utilización de ß-bloqueadores en la Farmacia "La Nueva" durante el periodo de enero a mayo de 2017.

Objetivos específicos:

• Analizar el comportamiento de los perfiles de utilización de ß-bloqueadores según:

• 1. Grupo de Edad.

• 2. Sexo.

• 3. Forma de presentación más consumida.

• 4. Unidades del Fármaco expendidas.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo en el periodo de enero a mayo de 2017 en la Unidad Farmacéutica "La Nueva" perteneciente la Red de Farmacias del municipio Banes, provincia Holguín, Cuba. El universo lo constituyeron los 212 pacientes que consumieron Betabloqueadores, inscriptos en los Registros Farmacéuticos, en el periodo de enero a mayo de 2017.

Las variables utilizadas fueron:

• Grupo de Edad (I: menor de 15 años, II: 15 a 29 años, III: 30 a 59 años y IV: 60 años y más),

• Sexo (Masculino y Femenino),

• Forma de presentación del fármaco más consumida (Tableta 6,25 mg, Tableta 10 mg, Tableta 12,5 mg, Tableta 25 mg, Tableta 40 mg, Tableta 100 mg),

• Unidades del Fármaco expendida (5 Tabletas, 40 Tabletas, 60 Tabletas, etc.).

La recopilación de la información contenida en los Registros de Consumo de la entidad, se filtró para excluir cualquier dato de identidad de los pacientes involucrados, notificadores u otro personal. Los Registros Farmacéuticos como fuente de información están validados por el personal de control de la calidad y por directivos de la Entidad. Dicha información se utilizó para fines puramente científicos y bajo los principios expuestos en la Declaración de Helsinki y de la Bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Seguidamente por minería de datos se confeccionó una segunda Base de Datos con la información concerniente al periodo de estudio a partir de los datos filtrados.

Se establecieron los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión en el Estudio:

• Pacientes sin distinción de edad y sexo.

• Pacientes registrados como consumidores de Betabloqueadores en los Registros de la Farmacia "La Nueva".

Criterios de Exclusión en el Estudio:

• Pacientes que consumían Timolol, pues el estudio está centrado en el empleo de los BB como Fármacos de amplia actividad en la Medicina Cardiovascular y dicho medicamento es propio de utilización en afecciones oftalmológicas.

• Pacientes que causaron baja en los registros de consumo.

Para dar salida a los objetivos específicos se utilizaron estadísticas descriptivas: distribución de frecuencias absolutas, relativas y porcentuales en forma de tablas.

Resultados

En la tabla 1 se compiló el consumo de los betabloqueadores por grupos de edad. Los datos demostraron que los betabloqueadores fueron más consumidos por pacientes del IV Grupo de Edad, con 102 pacientes de un total de 212 que consumen betabloqueadores durante el periodo de estudio de enero a mayo de 2017; seguido por los pacientes del III Grupo de Edad con 92 pacientes.

Tabla 1: Comportamiento del Consumo de los betabloqueadores según grupo de edad. Banes, enero – mayo de 2017.

Fuente: Registro de Consumo de Medicamentos de la Farmacia "La Nueva".

Los betabloqueadores fueron consumidos más frecuentemente por el sexo femenino (129 pacientes) con respecto al sexo masculino (83 pacientes) como ilustra la tabla 2.

Tabla 2: Comportamiento de Consumo de los betabloqueadores según sexo. Banes, enero – mayo de 2017.

Fuente: Registro de Consumo de Medicamentos de la Farmacia "La Nueva".

Realizado el análisis de la Forma de presentación de Betabloqueadores más consumida, se observó un marcado predominio del Atenolol de 100 mg con 146 pacientes registrados como consumidores del Fármaco, con respecto a otras Formas de Presentación expendidas como lo fueron el Atenolol de 25 mg con 33 consumidores y el Propranolol de 10 mg con 13 pacientes. (Tabla 3.)

Tabla 3: Forma de presentación de Betabloqueadores más consumida. Banes, enero – mayo de 2017.

Fuente: Registro de Consumo de Medicamentos de la Farmacia "La Nueva".

El filtrado de los datos en la tabla 4 arrojó que el Atenolol de 100 mg tuvo la mayor demanda entre los betabloqueadores, siendo necesarias 5250 tabletas del Fármaco para abastecer las necesidades de los pacientes cada mes durante el periodo de enero a mayo de 2017.

Tabla 4: Unidades de Betabloqueadores Expendidas. Banes, enero – mayo de 2017.

Fuente: Registro de Consumo de Medicamentos de la Farmacia "La Nueva".

Discusión

El tratamiento de las diferentes enfermedades cardiovasculares es y siempre será un continuo reto para el personal de la salud, especialmente para los médicos. Los patrones de utilización de los medicamentos, incluidos los betabloqueadores se encuentran descritos en la literatura internacional, pero generalmente los estudios se circunscriben a un ambiente hospitalario o de una región determinada. A ello se debe agregar las diferencias existentes entre los diferentes sistemas de salud, la forma en la que se recoge, notifica o fuentes de la información y las variaciones entre los diferentes productores de medicamentos, en los que puede coincidir la forma de presentación de los fármacos, pero no así la composición química de este, o incluso el régimen que se recomienda en dependencia de la patología que se quiera tratar y el nombre comercial utilizado. El precio es otro aspecto a destacar y varía desde menos de $10 al mes hasta más de $200, según el Consumer Reports Health Best Buy Drugs de 2012. (14) En Cuba para orgullo de nuestro Sistema Nacional de Salud y accesibilidad de nuestro pueblo, todos los medicamentos son expendidos por un precio módico.

A su vez el patrón de uso de los betabloqueadores depende de las diferentes consideraciones que haga el facultativo a la hora de escoger el fármaco siguiendo los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. (15)

Hay que resaltar que según los resultados obtenidos en el estudio, el grupo de edad que más prescripciones de betabloqueadores tuvo asociado fue el Grupo IV (pacientes mayores de 60 años) con 48% de las prescripciones, seguido por el Grupo III (pacientes con edad comprendida entre 30 y 59 años). Aquí existe una coincidencia esencial con lo planteado en la bibliografía, pues son generalmente los pacientes geriátricos los más propensos a desarrollar enfermedades cardiovasculares o manifestar las que se mantuvieron durante un largo periodo de tiempo compensadas y asintomáticas. Dígase la Cardiopatía Isquémica y sus principales formas: la Insuficiencia Cardiaca, el Infarto Agudo de Miocardio, la Angina de pecho y las Arritmias Cardiacas. Hechos complejos como el auge de los procesos de arteriosclerosis, la pérdida de distensibilidad de los vasos sanguíneos y arterias, el desarrollo de una miocardiopatía o valvulopatía, etc, predisponen a los individuos de más de 60 años a padecer afecciones cardiovasculares, con un riesgo incrementado, en comparación con otros grupos etarios. (16)

En cuanto al predominio del sexo femenino encontrado, el estudio se comportó igual a lo que publica la literatura revisada. Esto es determinado según la bibliografía porque la prevalencia de enfermedades como la Hipertensión Arterial y la Cardiopatía Isquémica aumenta con la edad, creciendo exponencialmente después de los 30 años de edad. Antes de los 50 años, la prevalencia de la Hipertensión es algo menor en mujeres que en hombres. Después de la menopausia, la prevalencia de la hipertensión aumenta con rapidez en las mujeres y supera a la de los hombres. Finalmente, en torno a los 75 años, por debajo de la esperanza de vida media de los hombres y mujeres de países como EE. UU, Reino Unido, Alemania, casi el 90% de los sujetos tendrá Hipertensión. (17)

Con respecto al medicamento que tiene la mayor cantidad de consumidores, el estudio estableció que era el Atenolol de 100 mg con 146 pacientes inscriptos, seguido por el Atenolol de 25 mg con 33 pacientes. Existe un aspecto esencial a considerar, y que ayuda a decidir sobre el Atenolol por encima del Propranolol, y es que este último atraviesa la barrera hematoencefálica y puede pasar al cerebro, causando efectos depresivos e insomnio. El Atenolol fue específicamente desarrollado para no atravesar esta barrera y así evitar dichos efectos perjudiciales. (18)

Al realizarse el balance de los datos obtenidos sobre las unidades del fármaco (tabletas) necesarias para suplir la demanda, se encontró que coincidía de nuevo el Atenolol de 100 mg como el más delicado y a su vez más necesario cuando de balance entre demanda y existencia se habla. Se consignó que se requerían como mínimo 5250 tabletas, siendo la asignación promedio de 30 tabletas por paciente en cada mes. A su vez, los expertos consultados coinciden en que generalmente se indica el Atenolol de 100 mg porque en cuestiones de administración al paciente a este le resulta más sencillo ingerir una tableta de 100 mg que 4 tabletas de 25 mg, por citar ejemplo.

Conclusiones

Para referirse a la Medicina Cardiovascular Moderna es necesario hacer merecida mención a los Betabloqueadores como opción terapéutica, salvo complicaciones, en la mayoría de enfermedades cardiovasculares, especialmente en la Cardiopatía Isquémica y la Hipertensión Arterial. Estas peculiaridades de su uso imponen la realización de estudios de consumo, para conocer los perfiles de utilización y así poder ajustar la producción a las demandas previstas y reales del Fármaco. La labor de prevención de salud debe continuar dirigida a la modificación de factores de riesgo, precipitantes y desencadenantes de trastornos cardiovasculares desde edades tempranas de la vida, para así disminuir su incidencia en edades geriátricas y hacer más confortable y ameno el proceso de envejecimiento. Especial atención debe brindársele a las mujeres después de los 60 años de edad, en consecuencia con los estudios que plantean la pérdida de la función protectora de las hormonas femeninas y el riesgo, incluso superior al de los hombres de igual edad de desencadenar o expresar una afección cardiovascular. Considerando que el Atenolol de 100 mg es el fármaco más prescripto en el estudio, debe concedérsele prioridad absoluta a su producción y distribución por los fabricantes, garantizando el abasto a los consumidores.

Referencias Bibliográficas

1. Gaziano TA, Dorairaj Prabhakaran, Gaziano JM. Repercusión global de las enfermedades Cardiovasculares. En Braunwald"s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10ª ed. Barcelona. Editorial Elsevier, 2015: p.1

2. The Global Burden of Disease: 2004 update, 2008. (www.who.int/evidence/bod).

3. Ford ES, Ajani UA, Croft JB. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000, N Engl J Med 356:2388, 20013.

4. Westfall TC y Westfall DP. Neurotransmisión sistemas nervioso autónomo y motor somático. En: Brunton LL, Chabner BA, Björn C. Knollmann. Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12a ed. México: McGraw-Hill; 2012. p. 171-218.

5. Emilien G, Maloteaux JM. Current therapeutic uses and potential of b-adrenoceptor agonists and antagonists. Eur J Clin Pharmacol 1998, 53: 389-404.

6. Rodríguez López V, Sevillano Torrado C, Woodward MA. Uso de betabloqueantes. A propósito de un caso. Cad Aten Primaria [Internet] 2014, 18(4) [acceso 25 May 2017] Disponible en: http://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/18_4_Parasaber_2_Cadernos.pdf

7. Almendral J, Marín E, Medina O. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardíacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-3678.

8. Tamargo-Menéndez J, Delpón-Mosquera E. Farmacología de los bloqueantes de los receptores beta-adrenérgicos [Internet]. Editores CardioTeca; 2013. [actualizado 22 agosto 2013, acceso 09 May 2017]. Disponible en: www.cardioteca.com/centro-de-recursos-clinicos-bisoprolol/644-farmacologia-clinica-de-los-betabloqueantes.html

9. Black JW, Crowther AF, Shanks RG, Smith LH, Dornhorst AC. A New Adrenergic Betareceptor Antagonist. Lancet. 1964; 1(7342): 1080-1.

10. López de Sá E. Betabloqueantes en el Síndrome Coronario. Curso ßeta 2013 de Actualización en Betabloqueantes. [Internet] 2013 [acceso 20 MAY 2017] Disponible en: http://www.cardioteca.com/images/cardiologia-practica/recursos/bisoprolol/6-betabloqueantes-sindrome-coronario-agudo.pdf

11. Lara Bastanzur C, Calvo Barbados DM. Generalidades del Cuadro Básico de Medicamentos de Cuba en el 2016. Rev Cubana Farm [Internet] 2016 [acceso 27 Nov 2016]; 50(2). http://www.revfarmacia.sld.cu/index.php/far/article/view/19/22

12. Cuadro Básico de Medicamentos 2016. Boletín Información terapéutica para la APS Marzo 2016; No. 37. [Acceso 27 Nov 2016] Disponible en: http://files.sld.cu/cdfc/files/2016/03/boletinapsno37marzo2016web.pdf

13. Colectivo de autores. Programa Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Médicas, La Habana: 2014. [Acceso 27 Nov 2016]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/programa_nacional_medicamentos/indice_p.htm

14. Scott M. Williams, Jonathan H. Consumer Reports Health Best Buy Drugs. OMS.es; 2012 [acceso 19 May 2017]. [aprox. 9 pantallas]. Disponible en: http://google.com/url?q=http://pendientedemigracion.oms.es/info/fmed/medicina.edu/Consumo/arterial.htm&sa=U&ved=0ahUKEwjBwb3ij4XNAhWGHB4KHQDRD2AQFgg3MAY&usg=AFQjCNGdtwV736Vll6dJpmN2WyDXGFnHzQ/

15. Cruz Barrios MA. Elementos para la prescripción racional de los medicamentos. En: Morón Rodríguez FJ, Levy Rodríguez M. Farmacología General. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002: p. 166.

16. Trastornos metabólicos. En: Ríos Hidalgo N. Patología General. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2014: p. 149.

17. Ronald George V. Hipertensión sistémica: mecanismos y diagnóstico. En: Braunwald Tratado de Cardiología, Texto de Medicina Cardiovascular Vol.1. 10a ed. Barcelona: Editorial Elsevier España; 2015: p. 934 – 952.

18. Sheetal Ladva. NICE and BHS launch updated hypertension guideline. National Institute for Health and Clinical Excellence.

Anexos

ANEXO 1.

Selectividad de los diferentes betabloqueadores.

Fuente: López de Sá E. Betabloqueantes en el Síndrome Coronario Agudo. Curso ßeta 2013 de Actualización en Betabloqueantes. [Internet] 2013 [acceso 20 May 2017] Disponible en: http://www.cardioteca.com/images/cardiologia-practica/recursos/bisoprolol/6-betabloqueantes-sindrome-coronario-agudo.pdf

ANEXO 2.

Fuente: Caselles Faardo HL, Silva Bermúdez ER, Nápoles Zaldívar Y. Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardiaca. Apuntes de interés actual. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología. 2016; 22 (3)

Autores:

Yoander Nápoles Zaldívar (*)

Eliannis Riverón Jiménez (**)

(*) Estudiante de Medicina, 4to Año. Alumno Ayudante en Medicina Interna. Contacto: [email protected]

(**) Estudiante de Medicina, 4to Año.

Año 2017