La endoscopia de urgencia en el diagnóstico de las afecciones ginecológicas

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal a todas las laparoscopias de urgencias realizadas en el servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristóbal, durante los años 2004 – 2007. Con el objetivo de evaluar la eficacia de la endoscopía de urgencia en el diagnóstico de las diferentes afecciones ginecológicas. Conformaron el universo las 328 endoscopías de urgencia realizadas en ese período. La información recogida se procesó estadísticamente utilizando para su presentación tablas de distribución de frecuencia con cálculos de frecuencia absoluta y relativa expresadas en porcentajes. El diagnóstico clínico de sospecha de las diferentes afecciones ginecológicas presenta una elevada incidencia. Presentando la mayor frecuencia el grupo de edad de 30 – 39 años con el 51.52 %, siendo las metroanexitis agudas y los quistes de ovario las entidades más frecuentes diagnosticadas por endoscopía

Abstract.

A descriptive retrospective and transversal study was performed to all urgent laparoscopies carried out in the Gastroenterology service in Comandante General Hospital in San Cristóbal during the years 2004 to 2007. This investigation was aimed to evaluate the urgent endoscopy efficacy in the diagnosis of different gynecologic affections. The universe was taken out of 328 urgent endoscopies which were made in the period mentioned before. The information was processed through statistics methods and the data were presented in distribution of frequency charts with absolute and relative frequency calculus expressed in percentages. The clinical diagnosis of suspicious in different gynecological affections presents a high incidence in women from 30 to 39 years old showing a 51.52% being the acute oophoritis and the ovarian cyst the most common affections diagnosed by the endoscopy.

Consideraciones generales

La exploración de la cavidad abdominal usando un equipo de endoscopía se reporta por primera vez por Kelling en 1901 quien examinó los órganos abdominales en perros insuflando aire en la cavidad abdominal, utilizando un citoscopio, a este método se le llamó celioscopía (1).

Unos años más tarde, Jacobeus en Estocolmo lo utilizó en el hombre y lo llamó laparoscopía (1),

En nuestro país al inicio de la década del 30 el Doctor Núñez Portuondo realizó numerosas laparoscopías y publicó un trabajo, pero a pesar de su valor, el método cae en el olvido, hasta que años después el Profesor Raimundo Llanio en la década del 50 continua con su realización e introduce ciertas modificaciones en su técnica, lo que hace más factible el proceder y en el año 1956 comienza a realizarlo en enfermedades abdominales agudas , que hasta esos momentos estaban contraindicadas por temor a la diseminación de las infecciones, demostrando su inocuidad y su gran valor en el diagnóstico de los diferentes síndromes abdominales agudos (1-3)..

La aparición y evolución de nuevas formas clínicas en los cuadros agudos abdominales y ginecológicos, así como sus modificaciones sustanciales y la falta de correlación clínica es un hecho diario innegable (2). Las afecciones ginecológicas muchas veces requieren de un diagnóstico precoz como el embarazo ectópico, este constituye uno de los prototipos de las urgencias médicas conjuntamente con otras afecciones que cursan con cuadros abdominopelvianos agudos como la pelvis peritonitis, absceso tuboovárico, quistes de ovarios complicados, enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Sus cuadros clínicos deben ser del dominio de todo médico, aún de aquel no especializado en ginecología ya que algunas presentan una alta letalidad, como el embarazo ectópico, las pelvis peritonitis entre otras (4-7).

En el momento actual se acepta que ha ocurrido un aumento en la incidencia de las afecciones ginecológicas en todo el mundo atribuidos a las frecuentes inflamaciones pélvicas promovidas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, utilización de dispositivos intrauterinos, cirugía ginecológica, uso de contraceptivos orales, la promiscuidad ( 8-13).

El diagnóstico de estas afecciones no resulta fácil y debe realizarse con rapidez y seguridad como establece la secuencia de diagnóstico de los mismos según las Normas de Ginecología (14).

En la mujer es evidente la importancia de la laparoscopía de urgencia como método diagnóstico, no solo para las comprobaciones, sino que en un número importante evita intervenciones quirúrgicas innecesarias (1) (15), por lo que el problema de investigación es:

• Poca correlación entre los síntomas de las afecciones ginecológicas y el diagnóstico clínico.

2. Objeto de Estudio

El proceso de realización de la endoscopía de urgencia en el diagnóstico de las afecciones ginecológicas es un proceder técnico seguro y de probada eficacia que se realiza en todos los centros hospitalarios que cuentan con servicio de endoscopía y con un personal capacitado.

3.Objetivo.

El objetivo general de esta investigación fue evaluar la eficacia de la laparoscopía de urgencia en el diagnóstico de las afecciones ginecológicas en el Hospital General Docente Comandante Pinares durante los años 2004 – 2007.

4. Hipotesis.

A través de la puesta en marcha de una metodología que involucre la docencia, la investigación y la asistencia médica, se mejorará la calidad de las historias clínicas en la atención de urgencia hospitalaria del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, durante enero 2009 diciembre 2010.

Marco Teórico

Las afecciones ginecológicas son tan antiguas como la existencia de la propia humanidad y dentro de ellas se recogen un gran número de entidades que afectan los órganos genitales femeninos. En Atlanta EEUU en 1980 definieron la enfermedad inflamatoria pélvica como un síndrome clínico asociado al ascenso de microorganismos desde la vagina, hasta el endometrio, trompas de Falopio y estructuras contiguas y presentan una gran variedad de formas clínicas (6).

En los Estados Unidos, cerca de 1 millón de mujeres presentan enfermedad inflamatoria pélvica anualmente y se estima que 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas presentarán esta enfermedad antes de los 20 años. Dado que esta afección generalmente no se diagnostica en forma completa, los datos estadísticos probablemente son más altos de lo estimado (7).

Internacionalmente se habla de que una de cada nueve mujeres son tratadas en un año por esta entidad, y en la adolescencia se incrementa a una de cada ocho. No obstante, los cálculos no son muy confiables, porque a veces incluyen solamente las pacientes hospitalizadas, y no a las que se brinda asistencia en la atención primaria, que resultan la mayoría. Aunque en nuestro medio se han realizado estudios, resulta difícil hablar de cifras globales sobre todo atendiendo al sobre diagnóstico que se hace de esta entidad y los factores más frecuentes son los que a continuación detallamos (7-8):

• Actividad sexual durante la adolescencia

• Compañeros sexuales múltiples

• Antecedentes de EIP

• Antecedentes de cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS)

• Inserción de un DIU.

Otras entidades que se presentan con frecuencia son los quistes de ovario definiéndose estos como una tumoración redondeada raramente polilobulada de tamaño variable de 6 – 15 centímetros de diámetro, de superficie lisa, color blanco azul o azul grisáceo, y generalmente pediculado.

Otras afecciones que se observan con frecuencia dentro de las afecciones ginecológicas son los fibromas uterinos, considerados como tumores benignos que pueden ser únicos o múltiples y alcanzar un tamaño y peso variable se observan en una de cada tres mujeres, es el causante del 10 % de los problemas ginecológicos, es la causa aproximadamente del 10 % de infertilidad femenina (15,16).

El embarazo ectópico es una de las patologías ginecológicas que requieren de un diagnóstico precoz por el riesgo que entraña para la paciente este se define como la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de experimentación. Otros autores lo definen como la implantación y posterior desarrollo del producto de la concepción fuera de su lugar habitual dentro de la cavidad uterina, representa una de las causas más importante del abdomen agudo ginecológico y la principal causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, alrededor del 10 %(17-20).

En las últimas décadas se registra un aumento de su incidencia en todo el mundo, en países industrializados como Estados Unidos ha pasado del 4.5 al 19.7 por mil, en otros países como Chile se registran aumentos del 1.4 por ciento y en países de África ascienden de 2 a 4 veces, en nuestro país constituyó el 11.9 por ciento del total de las muertes maternas directas entre 1985 y 1995 y en los últimos 6 años es de alrededor de un 12 % (17-19).

Los embarazos ectópicos se presentaban en 1 de cada 200 a 1 de cada 300 embarazos, actualmente se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos. Este aumento es atribuible a las técnicas de detección precoz como: dosificación de gonadotropina coriónica, la ultrasonografía abdominal y vaginal y la laparoscopias entre otras (17). Y por otra parte al aumento de los factores de riesgo entre la población, como son (21):

• Operaciones sobre las trompas buscando fertilidad.

• Inflamaciones pélvicas anteriores.

• Esterilización tubárica.

• Utilización de dispositivos uterinos.

• Uso de anticonceptivos orales.

• Técnicas de fecundación asistidas.

• Embarazos ectópicos anteriores.

• Anomalías anatómicas o congénitas de las trompas.

• Endocrinopatías.

Esta entidad ha sido estudiada en nuestro medio en diferentes períodos por varios investigadores destacándose el Doctor Dávila Albuerne et al. (1981 – 1986); y el doctor Martín Ojeda et al. (1989 – 1990) y más recientemente el Doctor Fernández Suárez en 1996 quienes encontraron en parte los factores antes señalados (21).

La gravidez ectópica fue descrita por endoscopía (laparoscopia) en 1937 por Hope. Proceder que lleva más de un siglo de utilización por cirujanos y ginecólogos en todo el mundo (1, 2). Que consiste en la inspección de las cavidades abdominal y pelviana y de los órganos contenidos en las mismas y que precisa de la realización previa de un neumoperitoneo, para no dañar las vísceras y ampliar la superficie del área a explorar (1-3). Esta exploración permite examinar la superficie peritoneal y los órganos contenidos en la cavidad abdominopelviana, lo que facilita el diagnóstico y permite realizar maniobras complementarias con fines diagnóstico y terapéutico.

El término laparoscopia es conocido también por endoscopía, celioscopía, peritoneoscopía, pelviscopía (1). Las primeras exploraciones endoscópicas se reportaron por Kelling, Jacobeus y Ott, entre 1901 y 1910 (1).

En 1928, Kalk en Alemania concibe un verdadero laparoscopio y la imagen endoscópica se hace más neta aumentando las posibilidades diagnósticas.

En Cuba, en el año 1932, el doctor Núñez Portuondo practica las primeras laparoscopias y después de hacer algunos casos abandona este proceder, a partir de 1954, el Profesor Llanio comienza a realizar laparoscopias y en 1959 desarrolla plenamente esta técnica, en la cual introduce innovaciones importantes. Se crea así en nuestro país la Escuela Cubana de Endoscopia, que posee la mayor experiencia en el mundo (1-3).

Hasta 1956 este proceder estaba contraindicado en los casos de abdómenes agudos y en esta fecha Llanio comienza a realizar la laparoscopia de urgencia, por lo que es considerado el Pionero de este proceder diagnóstico de incalculable valor para el diagnóstico precoz del embarazo ectópico y otras patologías que cursan con cuadros abdomino pelvianos agudos. Es considerado el fundador del Primer Servicio de endoscopia de Urgencia, a nivel mundial (1, 2).

Este proceder endoscópico tiene tres indicaciones fundamentales:

• Con fines diagnósticos: está indicada en general en todos aquellos casos de afecciones orgánicas principalmente localizadas en regiones anatómicas y órganos accesibles a la laparoscopia. En este estudio en particular a las:

Afecciones de los órganos pelvianos: útero, trompas, ovarios. Reviste un extraordinario interés diagnóstico y ha dado excelente resultado en los casos de diagnóstico clínico difícil o imprecisos.

En los procesos agudos abdomino pelviano, permite precisar el diagnóstico de la causa, su localización y si es susceptible de tratamiento médico o quirúrgico.

• Con fines terapéutico: dado fundamentalmente por:

Laparoscopia operatoria.

Sección de adherencia.

Colocación de anillos y clips para esterilización tubárica.

Electrocoagulación

Punción de quistes.

• Con fines de investigación científica:

Que cada día adquiere mayor importancia la aplicación de este proceder.

Después del triunfo de la Revolución en 1959 el Profesor Llanio hace extensivo el proceder endoscópico a todas las provincias del país, a través de la formación y capacitación de profesionales de la salud. La práctica de la endoscopía comienza en el Hospital General Comandante Pinares en 1982 realizándose anualmente un promedio de 100 procederes endoscópicos de urgencia hasta la actualidad y se han capacitado tres médicos en la realización de dicha técnica.

Diseño Metodológico

6.1 Aspectos Generales del estudio.

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal a todas las laparoscopias de urgencia realizadas en el servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal durante los años 2004 – 2007.

6.2 Universo y muestra.

En el estudio el universo estuvo constituido por las 328 laparoscopías de urgencias realizadas en el período estudiado resultando la muestra coincidente con el universo.

Los métodos utilizados conforme al diseño fueron seleccionados atendiendo al problema, objeto y a la hipótesis.

6.3 Métodos teóricos.

Los métodos teóricos participan en el enfoque general para abordar los problemas de la ciencia intervienen en la interpretación de los datos empíricos y se utilizan en la construcción de la teoría científica.

• Inducción y deducción: Constituyen las estrategias racionales más generales en la lógica de la obtención del proceso científico.

• Análisis y síntesis: para arribar a conclusiones de conocimientos sobre el seguimiento de actividades. Nos permitieron concretar los aspectos teóricos para nuestra investigación, una vez realizada la revisión bibliográfica.

• Histórico y lógico: Nos permite realizar el análisis del comportamiento del problema.

6.4 Métodos empíricos.

Los métodos empíricos posibilitan el reflejo de la realidad y permiten al investigador recoger datos necesarios para verificar la hipótesis.

• Análisis de documento: fueron consultados los libros de texto de Ginecoobstetricia y Gastroenterología, así como otros documentos relacionados con la investigación.

• Entrevistas (consentimiento informado): Con el objetivo de lograr la participación de la paciente de forma voluntaria en el estudio.

• Historia clínica: para recoger toda la información necesaria para realizar el estudio.

6.5 Métodos estadísticos.

En los métodos estadísticos se utilizaron tablas de distribución de frecuencia con calculo de frecuencia absoluta y relativa expresados en porcentajes.

6.6 Procederes utilizados.

El objetivo planteado en el estudio tuvo el perfil de salida mediante la selección de las siguientes variables:

La edad variable cuantitativa continua valorada en una escala 10 – 19, 20 – 29, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, 60 o más, edad biológica expresada en años.

Síntomas variable cualitativa nominal en la escala Vimos el dolor en Hipogástrico, amenorrea, entre otros por las manifestaciones clínicas expresadas por la paciente.

Tipo de proceder variable cuantitativa discreta escala laparoscopía según objetivos del proceder.

Enfermedad variable cualitativa nominal politómica en escala quistes de ovarios, metroanexitis, salpingitis, abscesos tuboovárico entre otros, según resultados de la endoscopia.

A dichas variables se le realizaron cálculos de porcentaje, mostrando sus valores en tablas de distribución de frecuencia.

El estudio estuvo constituido por las 328 laparoscopias de urgencia realizadas previo consentimiento informado de la paciente (Anexo I) en quienes sospechaban cuadros ginecológicos agudos.

A estas pacientes se les practicó laparoscopía según el proceder siguiente:

• Se realiza una buena preparación psicológica de la paciente haciéndole comprender la importancia del exámen para el diagnóstico y asegurándole que se trata de un proceder poco molesto.

• Se desinfecta la piel del abdomen con timerosal y alcohol de 900.

• Se selecciona el punto de punción para la realización del neumoperitoneo y la introducción del laparoscopio, por regla general se hará lo más próximo posible a la línea media de la que estará separada por 1 o 2 centímetros, por debajo del ombligo a la derecha o a la izquierda.

• En el punto escogido, se aplicará anestesia local intradérmica con aguja corta No 27, hasta formar un habón seguidamente se lleva la jeringuilla a posición vertical y se infiltra hasta donde alcance la aguja. A continuación utilizamos una aguja más larga No 22 y se continua la infiltración de todos los planos haciendo aspiraciones cada cierto tiempo, para evitar la inyección intravascular de la anestesia. Como anestésico utilizamos lidocaína al 2 % del que son necesarias de 10 a 20 ml.

• Pasamos a realizar el neumoperitoneo, que es el tiempo más importante y delicado de esta endoscopia, por lo cual deben tomarse todas las precauciones para su correcta realización, para realizarlo utilizamos una aguja de calibre mayor que las usadas para infiltrar (Luer size 18 G/2 pulg); para asegurar que estamos en cavidad peritoneal se inyectan previa aspiración, alrededor de 20 ml de aire, que deben pasar sin resistencia, y se aspira después, con lo cual apreciará un vacío en la jeringuilla si está en cavidad libre. El aire debe ser introducido lentamente sobre todo al comienzo. El desarrollo satisfactorio de este proceder se comprueba desde el principio si el aire se difunde uniformemente y sin dolor en la cavidad. Después de la introducción de 250 a 500 ml notará la desaparición de la matidez hepática y la pared abdominal levantada visiblemente. La cantidad de aire a pasar es variable entre 1500 y 3000 ml, pero nosotros nos guiamos por la distensión abdominal y la tolerancia de la paciente.

• Realizamos una incisión de unos 5 a 10 mm de extensión según el calibre del trócar, en el sitio de introducción de la aguja para el neumoperitoneo, previa su comprobación y nueva anestesia.

• Separamos los distintos planos con una pinza mosquito recta hasta pasar el peritoneo parietal, lo que facilita la introducción del trocar haciéndolo menos molesto, y permite separar las fibras musculares y los vasos sanguíneos para que no se lesionen por la punción.

• Hacemos penetrar el trocar con su vaina lentamente en dirección perpendicular a la superficie de la pared abdominal y empujado por un movimiento continuo de tornillo en media vuelta, hasta atravesar el peritoneo, en este momento se retira de forma parcial el trocar y se hace avanzar la vaina sola en el interior de la cavidad abdominal; acto seguido se retira completamente el trocar; la zona de penetración se cubre con un apósito estéril mojado en alcohol que envuelva la vaina.

• Colocamos un paño hendido estéril que aísle la vaina del resto del campo,

• Introducimos el laparoscopio en la vaina y examinamos toda la cavidad abdominal y pélvica.

• Ya terminado el exámen endoscópico, se extrae el aire de la cavidad y se retira la vaina, se da un punto de seda en la incisión y se cubre con una torunda y esparadrapo.

• Se procede a realizar el informe endoscópico del exámen practicado a la paciente el cual se adjunta a la historia clínica de donde se obtuvieron los datos.

Aspectos Bioéticos

En el trabajo fue imprescindible conversar con la paciente antes de realizar el proceder endoscópico, se le explicó las ventajas que tiene la laparoscopia respecto a la laparotomía exploradora, así como las contraindicaciones y complicaciones que puedan generar las mismas y su grado de efectividad. Solo así y con la total aprobación de la paciente mediante el llenado del modelo establecido de consentimiento informado (Anexo I) se procedió a realizar la laparoscopia de urgencia. Cumpliendo así con los principios éticos establecidos de beneficencia, no maleficencia, justicia y consentimiento informado.

Análisis y Discusión de los resultados

Tabla I. Afecciones Ginecológicas Según Grupos de Edad

Hospital Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

Como se observa en la Tabla I la incidencia de las afecciones ginecológicas según grupos de edad fue mayor en las edades comprendidas entre los 30 – 39 años, con 169 pacientes que representó el 51.52 %, seguido del grupo de 20 – 29 años con 51 paciente, que aportan el 15.54 %, le continua el grupo de 10 – 19 años con 44 pacientes que representó el 13.41 %. El resto de los grupos de edad conservan el orden que aprecian en dicha tabla, resultados estos que concuerdan con la bibliografía revisada.

Existen autores Españoles y Chilenos que plantean que las afecciones ginecológicas se presentan con mayor frecuencia durante el período de vida fértil de la mujer, ya que en este tiempo están sometidas a los efectos de muchos factores de riesgo destacándose el inicio precoz de la actividad coital, y el número de pareja sexuales, las enfermedades de transmisión sexual, Nosotros pensamos que nuestro trabajo concuerda con similitud con numerosos autores estudiosos de estas patologías (7,17,19,22,23).

Tabla II. Síntomas Clínicos Asociados a las Afecciones Ginecológicas.

Hospital Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

En la Tabla II se aprecian los Síntomas Clínicos Asociados a las Afecciones Ginecológicas, creímos oportuno escoger los de mayor importancia referida por la paciente en el motivo de consulta, observando que 123 pacientes referían amenorrea, dolor abdominal y sangrado genital, conformando lo que muchos autores llaman triada clásica ginecológica representando el 37.5 %, seguido del dolor en hipogástrico con 68 pacientes conformando el 20.73 %, le continuaron el sangramiento genital con 17.07 %, la amenorrea 16.46 %, el resto de los síntomas se pueden apreciar en dicha tabla, estos resultados coinciden parcialmente con la mayoría de los autores que han hecho estudios relacionados con enfermedades ginecológicas utilizando el proceder endoscópico (24, 25).

Tabla III. Diagnóstico Clínico de sospecha de las Afecciones Ginecológicas que Motivó la Indicación de la Endoscopía

Hospital Comandante Pinares. Enero 2004 diciembre 2007.

En la Tabla III se observa el diagnóstico clínico de sospecha de las afecciones ginecológicas que motivaron la indicación del proceder endoscópico de urgencia, observando que el embarazo ectópico ocupa el primer lugar con 210 pacientes y representa el 64.02 % del total de pacientes estudiados, entidad que es conocida como la gran simuladora de los procesos ginecológicos y muy temida por el personal médico por el peligro que representa, en la que si no se establece el diagnóstico y tratamiento a tiempo acabaría con la vida de muchas mujeres.

Le sigue en orden de frecuencia los quistes de ovarios complicados con 50 casos que conforman el 15.24 %, entidad que según criterio de muchos autores es más frecuente en la adolescencia y en adultos jóvenes. Continúa en orden de frecuencia las pelvis peritonitis con 12.80 % y los abscesos tuboováricos con el 7.92 %, que en los últimos años se aprecia una tendencia al aumento por el incremento de las enfermedades de transmisión sexual, la promiscuidad y el comienzo precoz de las relaciones sexuales en la adolescencia. En la bibliografía revisada los doctores Agusto Díaz Sánchez y Edgar Gurreonero Briceño hay coincidencia con este estudio, salvo el embarazo ectópico que la incidencia es menor en sus investigaciones respecto a la realizada por este autor (6,15,17,26).