Caracterización clínico-epidemiológica de la injuria pulmonar aguda

• Resumen

Se realizó un estudio observacional analítico transversal utilizando datos actualizados del Registro de transfusiones del Banco de sangre y de los Expedientes clínicos, Hospital General Docente "Comandante Pinares", en el período Enero 2009- Diciembre 2010. El propósito del estudio fue la Caracterización de la insuficiencia respiratoria aguda desde el punto de vista clínico – epidemiológico y su relación con la transfusión en la unidad de atención al grave.

Se confeccionó historia transfusional al paciente, que recogió el número de unidades transfundidas así como tipificar el donante en femenino y masculino, se realizó tamizaje de anticuerpos antileucocitario (HLA) y antineutrófilo específico (HNA).. Los resultados mostraron que los hombres de color de la piel blanca predominaron en nuestro estudio, siendo el grupo de edades mayor de 60 años los más frecuentes encontrados, solo 19 pacientes fueron transfundidos, el concentrado de glóbulos fue el componente sanguíneo más utilizado no se encontró positividad en la determinación de los anticuerpos antileucocitarios y antineutrofilos ,asi como en la prueba de crossmatch en el estudio de los donantes que aportaron los componentes sanguíneos transfundidos.

Palabras clave : insuficiencia respiratoria aguda, clínico-epidemiológico, trasfusión, cuidados intensivos.

• Consideraciones generales

El término de injuria pulmonar aguda (IPA) es relativamente novedoso en la literatura médica, más bien se trata de un concepto que abarca al edema no cardiogénico y al síndrome respiratorio del adulto, hoy denominado "agudo" por consenso europeo-americano.(1)

Dado que las causas desencadenantes de este cuadro son muy variadas, puede considerarse de interés para varias especialidades médicas que incluyen a internistas, cirujanos, pediatras, obstetras, caumatólogos y otros; aunque por ser un proceso agudo y que amenaza la vida, adquiere mayor relevancia para los intensivistas.(2) La insuficiencia respiratoria aguda constituye uno de los motivos más frecuentes de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por lo que es de vital importancia el correcto manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda para lograr resultados satisfactorios.(2,3)

El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto se observa con frecuencia en pacientes que tenían pulmones normales, pero que sufrieron infección grave, trauma o enfermedad sistémica (3). En Estados Unidos anualmente cerca de 150 mil personas lo presentan; la mortalidad es de 50 % a pesar de la terapia de sostenimiento respiratorio (4).

Ante un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda debe considerarse la posible relación con la transfusión.El médico del servicio de medicina transfusional debe instaurar un seguimiento de las transfusiones aplicadas en pacientes quirúrgicos y de cuidados intensivos, para identificar qué componente está relacionado con el síndrome de insuficiencia respiratoria, detectar a los donantes involucrados y aclarar si el componente sanguíneo contiene anticuerpos antileucocitos (5).

La injuria pulmonar aguda asociada a transfusión, (conocido como TRALI, por sus siglas en inglés: transfusión-related acute lung injury)(6) es un síndrome clínico que se caracteriza por hipoxemia aguda severa. Si bien su incidencia es relativamente baja (1 en 5.000 transfusiones), La mortalidad asociada es de alrededor de un 6% y hoy en día se considera la principal causa de muerte asociada a transfusión.(7,8).

La patogénesis de TRALI ha intentado ser explicada por 2 teorías. El primer evento produciría activación del endotelio capilar pulmonar y esto llevaría al secuestro de polimorfonucleares en los pulmones. El segundo evento activaría polimorfonucleares a través de sustancias biológicamente activas (lípidos neutros y lisofosfatidilcolinas) que se generan durante el almacenamiento de productos sanguíneos, cuatro condiciones clínicas que se corresponderían con el primer evento: cirugía mayor reciente (dentro de las 72 hs), infección activa (bacteriana o viral), transfusión masiva y administración de citoquinas, factor estimulante de colonias granulocíticas o granulo-monocítica (G-CSF o GMSF).(9) Otros autores concuerdan que estas condiciones aumentan la susceptibilidad a desarrollar TRALI .El mecanismo de producción más común es por anticuerpos presentes en el donante que reaccionan específicamente con los granulocitos del receptor (89%). (9-10)

Prácticamente todos los productos sanguíneos están implicados en el TRALI La mayoría de casos se observan durante el proceso de transfusión ó en las primeras seis horas después de concluida, la severidad del proceso pulmonar no se relaciona con el volumen de sangre transfundido. (11)

El TRALI se caracteriza por inicio súbito de taquipnea, cianosis, disnea y fiebre (1ºC o mayor); también se ha reportado hipotensión arterial en la mayoría de pacientes. El examen físico revela crepitantes pulmonares difusos y disminución de los ruidos respiratorios, especialmente en las áreas afectadas. Los hallazgos fisiológicos comprenden hipoxemia aguda con relación presión arterial de oxígeno y fracción inspiratoria de oxígeno (Pa02/Fi02) menor de 300 mmHg y disminución de la compliance pulmonar, con función cardiaca normal. La radiografía del tórax muestra tenues infiltrados alveolares difusos, consistente con edema pulmonar. (12).

El diagnóstico clínico de TRALI es idéntico al de injuria o lesión pulmonar aguda. (ALI); excepto que TRALI se relaciona temporalmente y en forma mecánica a la transfusión de sangre o compuestos sanguíneos (12,13).

Dado que el TRALI constituye la primera causa de muerte en el mundo moderno y que nuestra población muestra un cuadro epidemiológico similar (13), nos motivamos a llevar a cabo una investigación para identificar los aspectos relacionados con la incidencia del evento, determinar el o los componentes sanguíneos que se asocian con mayor frecuencia a TRALI, y las características demográficas de este evento.

• Objetivos

El Objetivo general es: Caracterizar la insuficiencia respiratoria aguda desde el punto de vista clínico epidemiológico y su relación con la transfusión en la unidad de atención al grave.

Los Objetivos específicos son:

• Definir el sexo y raza más frecuente en nuestro estudio.

• Identificar el grupo de edades en que más se presenta esta entidad.

• Determinar la dependencia de la causa de insuficiencia respiratoria aguda con relación al antecedente de transfusión.

• Identificar que componente sanguíneo se utilizó en pacientes que desarrollaron síndrome de insuficiencia respiratoria.

• Identificar la presencia de anticuerpos antileucocitarios y antineutrofilos en donantes de los componentes sanguíneos transfundidos.

Hipótesis

Si identificáramos los elementos clínicos y epidemiológicos relacionados con la insuficiencia respiratoria aguda y su asociación con la transfusión de componentes sanguíneos en los servicios de atención al grave del Hospital General Docente Comandante Pinares, permitirá trazar estrategias de diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Se lograría disminuir el número de pacientes que desarrollan injuria pulmonar aguda, con todas las complicaciones e incluyendo la muerte que van aparejadas a la misma y disminuir la presentación de esta grave complicación.

• Marco Teórico

La injuria pulmonar aguda (IPA) es una respuesta del pulmón a múltiples estímulos sistémicos o locales, cuyo expectro abarca el edema pulmonar no cardiogénico y al síndrome de distrés respiratorio agudo (14).

La IPA es la respuesta de origen inflamatoria del pulmón a diferentes estímulos; unos de origen sistémicos o extrapulmonares y otros locales o pulmonares.

Recientemente se ha considerado que los macrófagos fijos del tejido pulmonar inician la respuesta inflamatoria con la producción y liberación del factor de necrosis tumoral (FNT) e interleuquina I (IL-I), activando los sistemas de coagulación, complemento fibrinolítico kinina-kali-kreinas, y la peroxidación lipídica.(15,16) Los productos de degradación del ácido araquidónico (peroxidación lipídica) y los metabolitos de los sistemas activados, conjuntamente con las citoquinas actúan como agentes quimiotáxicos para los neutrófilos que son atrapados en la circulación pulmonar agregándose y adhiriéndose a través de las moléculas de adhesión (ICAM–I, ICAM-2, VCAM-1), la célula endotelial y junto a los macrófagos producen sustancias proteolíticas, radicales libres de O2 y citoquinas amplificando la respuesta y produciendo daño hístico, con la resultante final de edema, consolidación y fibrosis pulmonar.(2,4,6,11) Trabajos más actuales han señalado que la interleuquina-8, una citoquina de vida media más prolongada que actúa como un superagente, desempeña una función muy importante como agente quimiotáxico y activador de los neutrófilos en la IPA. Esta citoquina se produce por acción del FNT y la IL-I.(17)

El hallazgo de microtrombos de plaquetas en pacientes fallecidos por distrés respiratorio agudo, ha permitido conocer que éstas al agregarse y adherirse en la circulación pulmonar, ejercen un efecto quimiotáxico sobre los neutrófilos y los fibroblastos, estimulando la producción de elastasa por las primeras, enzima proteolítica a la que se le atribuye una importante función en la patogénesis de la lesión pulmonar.(18)

El edema pulmonar es definido como la acumulación de cantidades anormales de líquido y solutos en el espacio extravascular de los pulmones. El movimiento de líquido del espacio vascular a los alveolos no es debido a una simple transferencia entre el espacio vascular y el alveolar, sino que participan los 4 comportamientos anatómicos del pulmón.(19)

Las alteraciones en los componentes de la ley o principio de Starling que rige el movimiento de los líquidos a través de las membranas,(20) explica la fisiopatología del edema pulmonar en el caso de la IPA. Los trastornos de permeabilidad y del coeficiente de refracción de las proteínas dan lugar al libre movimiento de líquido y proteína al espacio intersticial, incrementando la presión coloidoosmótica de este compartimiento causando edema pulmonar no cardiogénico o de baja presión, que se diferencia del cardiogénico o de alta presión, porque en este último existe un aumento del gradiente de presión hidrostática como problema básico más que por trastornos de permeabilidad.(21,22)

Ha sido demostrado experimentalmente las consecuencias del incremento del agua extravascular con la producción de efusión pleural y edema alveolar. El edema alveolar origina serios trastornos de ventilación-perfusión (alveolos perfundidos pero no ventilados) con hipoxemia severa que se hace refractaria a la oxigenoterapia.(23,24)

La IPA se desarrolla como consecuencia de una gran variedad de insultos, enfermedades y factores de riesgo; entre las principales condiciones sistémicas o extrapulmonares se han señalado las siguientes: (25)

• Sepsis.

• Politraumatismo.

• Pancreatitis.

• Intoxicaciones.

• Quemaduras.

• Transfusiones masivas.

• Lesiones del sistema nervioso central.

Las causas pulmonares más frecuentemente asociadas con IPA son (26)

• Neumonía.

• Contusión pulmonar.

• Broncoaspiración.

• Ahogamiento incompleto.

• Asma bronquial.

• Radiaciones.

Se describe un cuadro clínico de origen multivariado caracterizado por taquipnea de comienzo agudo, hipoxemia, disminución de la compliance y un infiltrado pulmonar difuso y originalmente lo llamó síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Posteriormente con el advenimiento de la caterización pulmonar y el conocimiento más amplio de las condiciones clínicas que actuaban como factores predisponentes, se introdujeron a los anteriores 2 nuevos requerimientos (27,28)

a) La presencia de un factor de riesgo.

b) Presión de llenado de ventrículo izquierdo normal.

La valoración del paciente con insuficiencia respiratoria es un enfoque organizado y dirigido que permite definir la extensión y el compromiso del daño pulmonar así como la severidad del deterioro del recambio gaseoso y la severidad de la enfermedad del paciente a fin de determinar rápidamente el riesgo de mortalidad y sus necesidades de soporte y tratamiento(29).

Valoración clínica

Historia clínica

Trabajo respiratorio

Relación I : E

Frecuencia respiratoria

Los hallazgos clínicos importantes en pacientes con insuficiencia respiratoria se enumeran de acuerdo a(30)

Valoración radiológica

Valoración funcional

Evaluación del recambio gaseoso

Espirometría

Capacidad vital (CV)

Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)

Tasa de Flujo Espiratorio Pico (PEFR)

Valoración de la severidad

Valoración de la Injuria Pulmonar (VIP)

El TRALI es una complicación de la hemoterapia que suele ocurrir en las primeras 6 horas después de la transfusión,(31)en ausencia de otras causas aparentes, (32,33)aunque algunos pacientes pueden desarrollarlo 48 horas después de la transfusión, denominándose TRALI atípico.(6,8,11,32) Disnea, tos, hipotensión, taquicardia, fiebre ? 1 oC, escalofríos, cianosis, hipoxemia y edema pulmonar bilateral son los síntomas y signos que pueden presentarse. El Rx de tórax puede mostrar áreas radiopacas difusas en ambos campos pulmonares, que se corresponden con los infiltrados celulares alveolares e intersticiales. Estos infiltrados pulmonares aparecen al mismo tiempo en que se produce la reacción postransfusional y pueden desaparecer a las 96 horas (4 días) después de instalado el cuadro, en el 80 % de los pacientes afectados.(6,8)

Este cuadro es indistinguible del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) debido a otras causas,(33) con la diferencia de que el TRALI tiene una mortalidad entre el 5-20 %(34)y el SDRA del 50 %.(11)El diagnóstico diferencial de TRALI comprende la sobrecarga de volumen circulatorio, reacción anafiláctica y sepsis bacteriana asociada a la transfusión.(35)

Aunque el cuadro clínico de la reacción hemolítica transfusional inmediata puede sobreponerse al TRALI, aquella puede detectarse fácilmente por la presencia de hemólisis. (36). En general, en cuanto aparezcan los síntomas de una reacción adversa se debe interrumpir de inmediato la transfusión sanguínea y avisar al banco de sangre. (36,37)

En el caso de TRALI es necesario identificar al donante involucrado en la reacción y excluirlo de futuras donaciones. Se ha mencionado que alrededor del 25% de mujeres multíparas tienen leucoaglutininas y linfotoxinas que pueden causar estas reacciones. (37). El diagnóstico puede confirmarse buscando en el plasma del donante los anticuerpos anti-HLA (38).

El tratamiento es de soporte, consiste en apoyo ventilatorio agresivo con oxígeno suplementario o ventilación mecánica y uso de inotrópicos. No hay indicaciones para el uso de corticosteroides o diuréticos; en caso grave se utilizó exitosamente la oxigenación con membrana extracorpórea (33)

La mortalidad del TRALI varía del 5 al 25%, la mayoría de los pacientes se recuperan durante las primeras 72 horas; pero se piensa que los datos sobre morbimortalidad debido a este proceso pueden estar subestimados por falta de reconocimiento y reporte (38)

Los estudios de autopsia revelan hallazgos pulmonares consistentes con el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA): gran infiltración leucocitaria con edema alveolar e intersticial, presencia de membrana hialina y destrucción del parénquima pulmonar normal (39).

Por definición, la observación de la inmunomodulación por transfusión implica la aplicación de este recurso terapéutico en pacientes que lo requieren porque sufren de una patología que en teoría puede ser atenuada mediante el uso de componentes de la sangre. Las circunstancias clínicas pueden ser en el entorno de la cirugía o del sufrimiento clínico por diversas patologías que generalmente implican daño tisular inflamatorio.(40)

Las áreas de inflamación se caracterizan por un aumento del flujo sanguíneo y de la

permeabilidad capilar promovidos por mediadores del plasma: las cininas, siendo las más importantes las aminas vasoactivas y los eicosanoides, componentes del complemento y células endoteliales, polimorfonucleadas, macrófagos y linfocitos activados. En el sitio de la inflamación se activan las células y las propiedades microbicidas de macrófagos y neutrófilos aumentan.Finalmente, en su caso, los antígenos extraños son transportados hacia los órganos linfoides y se inicia la respuesta inmunológica antígenoespecífica (inmunidad adaptativa).

La reacción inicial de las células con el antígeno (linfocitos T y macrófagos) estimula la producción de mediadores solubles que promueven el reclutamiento de mayor número de células que pueden dar lugar a una reacción de hipersensibilidad, esto es, un estado de reactividad alterada en el cual el organismo, que se ha defendido contra un agente agresor, puede reaccionar con una respuesta inflamatoria intensa a la exposición de cantidades pequeñas de una sustancia ajena. Se han descrito cuatro tipos de hipersensibilidad.(38,40)

I. Inmediata, relacionada con Acs IgE. Ejemplo:

Anafilaxia.

II. C itotóxica, producida por la acción de inmunoglobulinas con el complemento o mediante células citotóxicas. Ejemplo: Lesión vascular endotelial, anemia hemolítica.

III. Subaguda, producida por complejos inmunológicos que atraen complemento y producen daño tisular.

IV. Tardía, que involucra células T sensibilizadas que reaccionan contra antígenos de las células y liberan citocinas que atraen células mononucleares y causan daño tisular.

.La transfusión de componentes aporta cininas en el plasma sobrenadante y células mononucleares, que pueden estar presentes aun después de la leucorreducción por filtración.

Las cininas se acumulan en razón del tiempo de almacenamiento de los componentes; las células mononucleares, como se mencionó anteriormente, permanecen viables por 25 días y en gran número en los componentes almacenados. (15,16)

Se puede plantear que los pacientes que requieren transfusiones sufren de un estado inflamatorio de hipersensibilidad originado por su circunstancia clínica, la cirugía o el traumatismo, una infección microbiana o viral, un padecimiento tumoral maligno u otras patologías que pueden dar lugar a inflamación.(41)

El planteamiento del fenómeno de Sanarelli Shwartzman, que es un fenómeno inflamatorio trombótico producido por la inyección de toxinas en dos secuencias relativamente próximas,(18) es similar al planteamiento de Silliman,19 en que para el síndrome TRALI propone que su patogenia puede ser producto de dos agresiones, de las cuales la segunda, que actúa sobre el tejido inflamado, puede ser producida por sustancias contenidas en el plasma como lípidos activados.

Recientemente (2008), Bilgin YM y Brand AE(20) han planteado también un posible mecanismo de dos agresiones como patogenia en la inmunomodulación relacionada con transfusión.

Las células mononucleares disminuyen paulatinamente con el almacenamiento los linfocitos T4 y T8, en mayor proporción que los macrófagos y las células B, aunque la calidad inmunomoduladora de la sangre almacenada persiste.

La mayoría de las veces el aparato inmunológico del receptor rechaza los mononucleares de la sangre del donador.(16) Es importante recordar que el empleo de los filtros en el prealmacenamiento de la sangre no retiene totalmente las células mononucleares,(21,22) lo que probablemente explica la observación de mayor proporción de mortalidad con sangre filtrada que con la no leucorreducida(22)

Se ha planteado la hipótesis del microquimerismo como uno de los mecanismos que operan en la inmunomodulación por transfusión; el parecido HLA entre el receptor y el donador lo favorece; este microquimerismo de células mononucleares amplía los límites de tolerancia o de anergia del receptor.(23)

El empleo de la transfusión alogénica en el trasplante de riñón demostró que los donadores al azar no siempre producen efecto tolerogénico;en cambio, la de donador relacionado es más efectiva.(24)

Los antígenos HLA de clase II favorecen el trasplante de los mononucleares; esto se ha sugerido porque cuando en el cultivo mixto de linfocitos los antígenos de clase II son iguales,la respuesta es mínima, aun en ausencia de antígenos HLA I diferentes.(23)

El quimerismo es un fenómeno biológico en el que en una persona puede haber presencia de células nucleadas genéticamente distintas,originadas en otro individuo. Esto se ha observado en transfusión sanguínea desde la primera mitad del siglo XX, en pacientes sometidos a cirugía de corazón abierto.(24,40) El fenómeno puede ocurrir durante la gestación, ya sea por el paso de células de la madre al feto o del feto a la madre. En estos dos casos se les considera como microquimerismo.25 En el caso de trasplante de médula ósea y de trasplante de órganos hay un franco quimerismo.

El microquimerismo por transfusión teóricamente ocurre transitoriamente en tanto la necesidad clínica es el suministro de células: eritrocitos o plaquetas, o de elementos de plasma: factores de coagulación; estos componentes tienen una vida limitada y una vez que se ha logrado la mejoría de su función específica, son eliminados fisiológicamente. No es así en el caso de las células nucleadas; los polimorfonucleares son de una vida media muy corta y su uso en transfusión es poco frecuente; los mononucleares , en cambio, están presentes en la transfusión de PGR y de CP y pueden dar lugar a aloinmunización ye rechazo o a tolerancia y microquimerismo(40) o p Medigraphic

Éste puede persistir por años sin manifestación clínica aparente. En algunos pacientes, la transfusión puede dar lugar a EICH con un pronóstico mortal a corto plazo. Los mononucleares son células con vida media fisiológica de varias semanas a varios años; probablemente esto facilita su microquimerismo que en algunos pacientes puede causar inmunomodulación.(26,40)

El microquimerismo puede visualizarse como una situación intermedia entre la aloinmunización y la EICH:(23)

I. Aloinmunización o rechazo

II. Tolerancia

III. Microquimerismo (equilibrio)

IV. EICH en transfusión.

Starzl27,(28) y Schlitt(29) demostraron la presencia de células del donador en sangre circulante,ganglio linfático, bazo, piel, corazón y otros tejidos después de trasplante de órganos sólidos.

En base a estas observaciones, podemos plantear varias formas de inmunomodulación

por transfusión:

• Tolerancia al trasplante de órganos (riñón).

• Mayor número de infecciones en el postoperatorio de pacientes con cirugía de corazón abierto.

• Aumento en la mortalidad hospitalaria a 30 días en cirugía de corazón abierto y en las UCI.

• Microquimerismo sin daño clínico.

• TRALI por transfusión de citocinas o por microquimerismo.

• Microquimerismo con daño letal (EICH).

La leucorreducción es eficiente para la prevención de inmunización contra los antígenos HLA leucocitarios, contra las RFNH y para evitar la infección por citomegalovirus. La leucorreducción no es garantía de prevención de RFNH por transfusión de PGR o CP; en tanto, estos filtrados prealmacenamiento la producen.(30) Así, la acumulación de citocinas en el plasma, durante el almacenamiento, adquiere preponderancia;Muylle y Peetermans,(12 )en 1994, encontraron acumulación significativa de TNF-a: 120 ± 131ng/mL e interleucina 6: 988 ± 494 ng/mL en CP almacenados por 5 días; en los obtenidos con filtración realmacenamiento y en los obtenidos con técnica de separación de la capa de leucocitos (buffy coat), el TNF-a fue de 14.4ng/L en los filtrados y de 8.2 ± 2 ng/L en los de buffy coat. Yaser, en 2004,(31) además de observar una disminución significativa de la RFNH con la filtración prealmacenamiento, observó una reducción significativa en TRALI.

Los efectos de la transfusión en la respuesta inmunológica, no son sólo sobre la vía celular sino también sobre la vía humoral. En 1969,Pirofsky(24) menciona la presencia transitoria de anemia hemolítica autoinmune atribuible a linfocitos «viajeros» contenidos en el componente transfundido.

La inmunomodulación sobre la vía celular es la causante de la EICH por transfusión, resultado de la transfusión de células mononucleares inmunocompetentes que se implantan en el receptor produciendo grave daño en el tejido hematopoyético, en el mecanismo de la inmunidad celular, en la piel, en el tubo digestivo y en el hígado(28,40).

En los últimos 20 años se ha reportado el síndrome de daño pulmonar atribuible a la

transfusión (TRALI); su mecanismo de producción ha sido relacionado con la presencia de anticuerpos antileucocitos en el plasma del componente transfundido; también se ha atribuido a la presencia de lípidos acumulados en el componente sanguíneo almacenado por más de 72 horas,(19)y con CD 40L contenido en los concentrados plaquetarios.(26,41)

El paciente que puede sufrir TRALI está en un estado de hipersensibilidad que puede corresponder a los tipos II y III de la clasificación de Coombs y Gal. La transfusión puede ser el disparador (segundo estímulo) que dé lugar al síndrome.

Probablemente, fenómenos de hipersensibilidad de tipo y grado distintos (ver clasificación mencionada anteriormente) pueden relacionarse con la transfusión, como segunda agresión en los siguientes síndromes:

• Reacción febril no hemolítica (RFNH)

• Anafilaxia

• Síndrome de insuficiencia respiratoria pulmonar del adulto (SIRPA)

• Enfermedad de injerto contra hospedero

(EICH) aguda post-transfusión

• Síndrome de falla orgánica múltiple (SFOM)

Afortunadamente, en el caso de EICH por transfusión se ha demostrado la eficacia de la irradiación de los componentes celulares para prevenirla; este recurso y el empleo de componentes con almacenamiento menor a 72 horas son recomendables en los siguientes pacientes propensos a este síndrome.(41)

• Candidatos a cirugía de corazón

• Pacientes con hematopatías malignas, sometidos a quimioterapia

• Pacientes con afectación de órganos muy vascularizados

• Pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos.

Lo deseable es la prevención de los efectos inmunomoduladores de la transfusión alogénica que obligan a continuar su investigación y a considerar la aplicación de medidas como la leucorreducción universal(32) y la irradiación de los componentes celulares por transfundir.(33)

La inflamación (hipersensibilidad) en pacientes críticos favorece el inicio de los efectos inmunomodulatorios desencadenados por la transfusión alogénica, que afecta endotelio de órganos muy vascularizados. Ejemplo: pulmón,riñón. El daño vascular puede originar la falla orgánica múltiple. Es deseable, también, una actitud más prudente antes de indicar la transfusión en los pacientes que no la requieren de urgencia.

TRALI ha sido identificada como una causa importante de morbilidad y mortalidad por transfusión. Los reportes de la Food and Drug Administration de 1976 a 1998 la colocan como la tercera causa de muerte por transfusión (13 %), después de la hemólisis y la contaminación bacteriana. (27)

El diagnóstico no se hace frecuentemente porque los especialistas en medicina transfusional no llevan a cabo un seguimiento clínico rutinario de los pacientes transfundidos (8) además, en algunos pacientes y situaciones clínicas el diagnóstico se enmascara por la complejidad del padecimiento y de su evolución.

El síndrome es un cuadro respiratorio que aparece durante las primeras seis horas siguientes a una transfusión; se caracteriza por súbita disnea acompañada de secreción bronquial que puede llegar a ser muy abundante y signos de hipoxia cianosis.(27,41)

En la radiografía de tórax se observa imagen de infiltrado pulmonar. También cursa con hipoxemia, (descenso de la presión parcial de O2 y de CO2).

La mayoría de los pacientes se recupera en un lapso de 48 a 72 horas con oxigenoterapia y apoyo a la ventilación pulmonar. Se ha reportado una incidencia de 0.02 por unidad transfundida, 0.16 por paciente y 0.2 bajo anestesia, y entre 6 a 10 % de mortalidad.(41)

Se ha indicado que el daño pulmonar es producido por anticuerpos antileucocitos HLA de clase I o II, o antigranulocitos específicos contenidos en el componente de la sangre transfundida contra antígenos de las células del paciente receptor.(21,40) También se ha atribuido a lípidos acumulados en el plasma del componente sanguíneo durante el almacenamiento;estos lípidos han sido identificados como una mezcla de lisofosfatidilcolinas;(36) en ambos casos se produce activación de los polimorfonucleares (PMN).

El daño tisular se produce por activación del endotelio vascular pulmonar, liberación de citocinas, aumento de moléculas de adhesión en la superficie endotelial, hay atracción y fijación de los PMN a la superficie endotelial y liberación de las lisozimas.(36) Aunque en todos los casos hay relación directa con la transfusión, la importancia de la reacción varía y en ello influyen factores predisponentes en el paciente y la concentración de los anticuerpos anti-HLA o de los lípidos activadores de los PMN.

Los enfermos con hemopatías malignas y en periodo de inducción de la quimioterapia, así como con cardiopatía que requiere cirugía con circulación extracorpórea, son más frecuentemente afectados. (41) La concentración de activadores en el plasma modifica la respuesta biológica del paciente en grado variable. Davoren y colaboradores señalan que tres de cuatro casos tuvieron una caída importante de la concentración sérica de albúmina; en cuatro de

seis observaron elevación constante de la concentración de hemoglobina; en nueve el componente transfundido fue plasma fresco congelado; al identificar a los donantes todos eran del sexo femenino y habían parido incluso 10 años antes.(41) Otra observación fue que no todos los componentes transfundidos dan lugar a la reacción, si bien ésta es más común cuando el almacenamiento del componente es de dos a cinco días .(37,41)

En la mayoría de las investigaciones se considera al plasma como el principal componente que origina complicaciones de esta naturaleza (1 por cada 7900 transfusiones) ;(42) en un estudio prospectivo se analizó la frecuencia relativa según el componente transfundido.

Win al estudiar la transfusión de componentes de la sangre provenientes de seis mujeres donantes, encontró relación en seis casos confirmados de TRALI.(39)Anteriormente 141 componentes de dichas donantes fueron suministrados sin reporte de reacción. Entre éstos, 43 fueron evaluados durante un periodo de cinco años y 16 correspondieron a concentrados de glóbulos rojos; 17 a concentrados plaquetarios (cinco en pool y 12 de aféresis); 10 a plasmas frescos congelados. En 38 la nota del hematólogo no indicó reacción transfusional.

La hipoalbuminemia (32) no es explicable sólo por el edema pulmonar y puede evidenciar que el daño vascular afecta otros tejidos, (29) lo cual puede guardar relación con la falla orgánica múltiple (incluyendo la pulmonar) en pacientes politraumatizados transfundidos con componentes viejos de sangre. (33)

• Diseño Metodológico

5.1 Aspectos Generales del estudio.

Se realizó un estudio observacional analítico transversal utilizando datos actualizados del registro de transfusiones del banco de sangre y de los expedientes clínicos, Hospital General Docente "Comandante Pinares", en el período enero 2009- diciembre 2010.

5.2 Universo y muestra.

UNIVERSO: Todos los pacientes diagnosticados con Insuficiencia Respiratoria Aguda que fueron ingresados en el servicio de Atención al Grave del Hospital General Comandante Pinares en el periodo Enero 2009–Diciembre 2010.( 199 pacientes)

MUESTRA: Total de pacientes ingresados en el servicio de Atención al Grave del Hospital General Comandante Pinares en el periodo comprendido enero 2009 – diciembre 2010 que fueron tratados con algún componente sanguíneo por indicación médica que cumplieron los siguientes Criterios. (19 pacientes).

• 1. Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

• 2. Ingresados en el servicio de Atención al Grave del Hospital General Comandante Pinares en el periodo Enero 2009–Diciembre 2010

• 3. Que den su consentimiento informado para recibir tratamiento con componentes sanguíneos (Anexo I).

Se excluyeron los que no cumplian estos requisitos.

5.3 Operacionalizacion de las variables.

5.4. Métodos de recolección de la información.

Para la recolección de la información se confeccionó una Hoja de Recolección de datos que se obtuvieron de la revisión de las Historias Clínicas Individuales (ver ANEXO 1).

RECOLECCIÓN DE DATOS:

Se realizó historia transfusional al paciente, que recogió el número de unidades transfundidas así como tipificar el donante en femenino y masculino, se realizó tamizaje de anticuerpos antileucocitario (HLA) y antineutrófilo específico (HNA). Si estos anticuerpos resultan negativos el donante no está implicado en TRALI, si los anticuerpos resultan positivos se realizan acciones específicas:

• 1- Identificar especificidad del anticuerpo.

• 2- Tipaje de anticuerpo antileucocitario (HLA) y antineutrófilo específico (HNA).

• 3- Realizar prueba de Crossmatch (pareo cruzado), (por el método establecido internacionalmente) que consiste en enfrentar el suero del Donante con Leucocitos del paciente.

• 4- Si la prueba de Crossmatch resulta negativo todavía puede ser TRALI no mediado por anticuerpos leucocitarios. Si resulta positivo confirma el diagnóstico de esta enfermedad. (Anexo II)

• Análisis estadísticos.

Para cumplimentar los objetivos propuestos, se analizaron las variables seleccionadas mediante el cálculo del porcentaje (%) y la tasa como medidas de resumen para variables cualitativas.