Resultados de Citología Cervical en Mujeres menores de 25 años, San Cristóbal, 2008-2011

Resumen

Se realizó un estudio analítico, longitudinal y prospectivo en el municipio de San Cristóbal entre enero 2008 – noviembre 2011, con el objetivo de evaluar los factores de riesgo asociados al cáncer cervicouterino en menores de 25 años. El universo lo integró las pacientes que asistieron a consulta de ginecología del Policlínico "Camilo Cienfuegos", que resultaron 2058 y la muestra quedó constituida por 771 menores de 25 años, que accedieron a realizarse citología orgánica, previo consentimiento informado considerándose como criterio de inclusión, edad menor de 25 años y vivir en San Cristóbal, excluyéndose de la muestra las pacientes que refirieron ser vírgenes y las que no accedieron realizarse citología orgánica. Con todos los datos recogidos, se creó una base de datos en Microsoft Excel, a partir de la cual se construyeron tablas de distribución de frecuencia y de contingencia para un mejor análisis, los estadígrafos utilizados fueron el porciento y Chi Cuadrado para un nivel de significación de a = 0,05 para ello se utilizó el paquete estadístico de Piloto. Como conclusiones en nuestro universo aproximadamente la quinta parte de las féminas presentan lesiones cervicales uterinas. Las lesiones cervicouterinas se observan desde los 15 años y cronológicamente van ganando en intensidad y frecuencia. El comienzo precoz de las relaciones sexuales copulativas y la presencia del HPV inciden directamente en la génesis de las lesiones premalignas cervicouterinas, existiendo relación directa entre resultados citológicos y biopsias por ponche.

Palabras claves: citología orgánica, enfermedades de transmisión sexual, biopsia por poche, lesiones premalignas cervicouterinas.

Consideraciones generales

El cáncer cervicouterino constituye un importante problema de salud pública, correspondiendo a la segunda neoplasia más prevalente en mujeres a nivel mundial y a la quinta causa de muerte por cáncer en esta población (1,2). La incidencia de la entidad y de sus etapas precursoras es elevada, principalmente en países en vías de desarrollo (1). Cada año, 470.000 nuevos casos de cáncer cervical son diagnosticados en todo el mundo, de los cuales aproximadamente la mitad morirá. El ochenta por ciento (80%) de estos casos se presenta en países en vías de desarrollo donde unas 200.000 mujeres mueren a causa del cáncer cervical todos los años (3).

Las cifras para las naciones desarrolladas son inferiores, pero no obstante el cáncer cervical todavía es una causa principal de morbilidad y mortalidad entre las mujeres. El cáncer de cuello uterino constituye uno de los ejemplos claros de inequidad en salud y la carga de la enfermedad difiere ampliamente entre países y en regiones dentro de los mismos. Esta entidad solía ser la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres en Estados Unidos. Sin embargo, en los últimos 40 años, el número de casos de cáncer de cuello uterino y las muertes relacionadas con este han disminuido significativamente. Esta disminución se debe en gran parte a que muchas mujeres están haciéndose pruebas de Papanicolaou periódicamente, lo que permite identificar células precancerosas en el cuello uterino antes de que se conviertan en cáncer. En el 2007 12.280 mujeres en los Estados Unidos recibieron un diagnóstico de cáncer de cuello uterino y 4.021 mujeres murieron por esta enfermedad. En el Reino Unido, por ejemplo, el cáncer cervical afecta a poco más de 4.000 mujeres cada año y causa 1.400 muertes (1, 4, 5). En España la tasa anual ajustada de cáncer de cérvix, excluido el carcinoma in situ, es 7,2 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de 2,7 por 100.000 mujeres (6).

En América Latina y el Caribe, el cáncer cervicouterino es la lesión maligna del aparato genital femenino más frecuente, es la causa más importante de años de vida perdidos (por cáncer) donde se concentra 13% de los casos y 12% de las muertes que ocurren anualmente en el mundo, se calcula que cada año se presentan alrededor de 68.000 casos nuevos (8).

En Chile, ocupa el quinto lugar como causa de muerte por tumores malignos en la mujer. Se estima una incidencia de 14,4 casos por 100.000 mujeres y una tasa de mortalidad de 6,6 casos en 100.000 mujeres, en el año 2006 (7). Según datos del Departamento de Estadísticas e Informaciones de Salud, la mortalidad en el año 2007 fue de 6,1 por 100.000 mujeres con 638 defunciones por esta causa (3). En la Región de La Araucanía, constituye la tercera causa de muerte por cáncer, desplazando al cáncer de mama al cuarto lugar. En México constituye la primera causa de morbimortalidad en el sexo femenino (9, 10).

Cuba es uno de los países de América Latina y el Tercer Mundo con mayor tasa de incidencia de cáncer, en el año 1998 la tasa de cáncer de cuello uterino fue de 6,6 por 100 000 mujeres. En el año 2003, fue el tercer cáncer más frecuente, superado por el de mama y piel, y en el 2006 la cuarta causa de muerte solo antecedida por aparato respiratorio, mama e intestino, excepto recto. En el 2010 la incidencia en pacientes menores de 29 años fue de 83 pacientes con una tasa de 7.4 ocupando el primer lugar aunque la mortalidad ocupó el tercer lugar precedido por mama, piel y pulmón con una tasa de 29.0 (11 – 14).

La citología orgánica se realiza en la población femenina de 25 a 59 años que haya tenido vida sexual activa, con periodicidad cada 3 años. La unidad de detección se cumple en los Consultorios de Médicos de Familia, en los Policlínicos con Médicos de Familia o en los Hospitales Rurales que realicen acciones primarias de salud.Todas las mujeres tienen riesgo de contraer cáncer de cuello uterino, pero es poco común en las menores de 30 años. El Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cervico Uterino (PNDPCCU) en Cuba ha regido eficientemente por años ese vulnerable eslabón de la salud, comprendiendo a las mujeres mayores de 25 años pero, como antes refiero, es vulnerable, pues el rápido desarrollo social en el mundo contemporáneo ha hecho más frecuentes los factores de riesgos que favorecen el desarrollo del cáncer cervicouterino .La precocidad en las relaciones sexuales, la promiscuidad y las enfermedades de transmisión sexual son variables comunes en el mundo de hoy y consideradas de mucha importancia en la etiología de cáncer, dato que se puede palpar, pues en nuestras consultas cada día son más frecuentes las jóvenes, incluso con el diagnóstico de carcinomas infiltrantes (15).

O sea varios factores de riesgo aumentan su probabilidad de padecer cáncer de cuello uterino. Las mujeres sin estos factores de riesgo raramente padecen dicha enfermedad. Aunque estos factores de riesgo aumentan las probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres que los tienen, no lo padecen. Cuando una mujer tiene cáncer de cuello uterino o cambios precancerosos, puede que no sea posible decir con seguridad que un factor de riesgo en particular haya sido la causa. Al considerar estos factores de riesgo, es útil enfocarse en los que se pueden cambiar o evitar (tales como fumar o una infección con el virus del papiloma humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden (tales como su edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue siendo vital conocer los factores de riesgo que no se pueden cambiar ya que resulta aún más importante para las mujeres que tienen estos factores hacerse la prueba de Papanicolaou para detectar el cáncer de cuello uterino en las primeras etapas (2, 10, 15).

Situación problémica

En ninguna de las variedades del cáncer, se comprueban los notables efectos de la prevención, del diagnóstico precoz y el tratamiento curativo sobre la tasa de mortalidad, como en el cáncer de cuello uterino.

Se realizó un pesquizaje en pacientes menores de 25 años que accedieron a realizarse el estudio citológico de cuello uterino en el municipio de San Cristóbal donde aproximadamente la quinta parte de las féminas menores de 25 años presentan lesiones cervicales uterinas. La dirección de salud consideró este incremento en la incidencia del cáncer cervicouterino un problema de salud importante es por esto que se desarrolló la presente investigación en el área de salud del policlínico ¨ Camilo Cienfuegos ¨ del Municipio de San Cristóbal, desde enero del 2008 hasta noviembre del 2011, con los propósitos de conocer la magnitud y los factores de riesgo asociados al cáncer cervicouterino en las mujeres menores de 25 años, contando a su vez con el personal y los recursos necesarios, apoyo del gobierno municipal y de la dirección municipal de salud y de esta manera validar nuestro PNDPCCU y poder extender nuestra experiencia al resto del país, reconociendo que se trata de un grupo poblacional de vital importancia en la vida política, social, cultural y económica.

Es una realidad que existe pacientes, menores de 25 años, con lesiones premalignas y malignas cervicouterinas.

Hipótesis.

Se pueden diagnosticar precozmente, con la citología orgánica, las lesiones premalignas y malignas cervicouterinas, en las mujeres menores de 25 años.

Existen factores de riesgo que favorecen la aparición de lesiones malignas cervicouterinas

Marco teórico

El cáncer ocurre cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Las células normales se dividen y crecen de manera ordenada, pero no las células del cáncer, que continúan creciendo y desplazando a las células normales. Aunque hay muchos tipos de cáncer, todos tienen en común este crecimiento descontrolado de las células. Los diferentes tipos de cáncer se pueden comportar de maneras distintas. Por ejemplo, el cáncer del pulmón y el cáncer del seno son dos enfermedades muy distintas que crecen a diferentes velocidades y responden a tratamientos distintos (16). Esas diferencias hacen que las personas con cáncer requieran tratamientos específicos dirigidos a su tipo de cáncer particular. Aun cuando el cáncer se haya propagado a otra parte del cuerpo, se sigue llamando como la parte del cuerpo en la que comenzó. Por ejemplo, si el cáncer de la próstata se propaga a los huesos, se sigue llamando cáncer de la próstata. Si el cáncer del seno se propaga a los pulmones, se continúa llamando cáncer del seno (17).

El cáncer que le regresa a una persona que parecía estar ya libre de la enfermedad después del tratamiento se conoce como recurrencia. El cáncer del cuello uterino comienza en la membrana que recubre el cuello uterino (también conocido como cérvix). El cuello uterino es la parte inferior de la matriz (útero). El útero tiene dos partes: el cuerpo del útero, localizado en la parte superior, que es donde se desarrollan los bebés, y el cuello uterino, localizado en la parte inferior que conecta el cuerpo del útero con la vagina, llamada también canal del nacimiento (18, 19). El cáncer del cuello uterino no se forma repentinamente. En sus inicios, algunas células comienzan a convertirse de células normales en células precancerosas, y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar varios años, aunque a veces sucede con mayor rapidez. Para algunas mujeres, los cambios precancerosos pueden desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo más común es que se requiera tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero cáncer (16, 20).

Existen dos tipos principales de cáncer del cuello uterino: entre el 85% y el 90% de los casos son carcinoma de células escamosas y entre el 10% y 15% son adenocarcinomas. Si el cáncer tiene características de ambos tipos se conoce como carcinoma mixto (18).

El examen regular con el frotis de Papanicolaou comenzó en la década de los años cincuenta y se ha convertido en el estándar de asistencia en la mayoría de los países desarrollados, lo que ha conducido a un incremento en el diagnóstico y tratamiento de neoplasia intraepitelial cervical precursora del cáncer de cérvix (17). Este método sencillo de toma de muestra para citología orgánica se basa en aprovechar la exfoliación inducida o espontánea de las células del cuello uterino para la detección de las lesiones cervicales preinvasoras, por lo que su uso se extendió rápidamente (18, 21).

Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad. Algunos factores de riesgo, como fumar, pueden controlarse otros, como la edad o la raza de la persona, no pueden cambiarse. Varios factores de riesgo aumentan las probabilidades de que una mujer contraiga cáncer del cuello uterino. Cuando se considera el asunto de los factores de riesgo, es útil concentrarse mayormente en aquellos que pueden cambiarse. Sin embargo, los que no se pueden cambiar también pueden servir para recordarles a las mujeres la importancia de hacerse una prueba de Papanicolaou (22).

El factor de riesgo principal del cáncer del cuello uterino es la infección con el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés). Esta enfermedad se puede transmitir de una persona a otra durante las relaciones sexuales. El sostener relaciones sexuales sin protección, especialmente a una edad temprana, hace que sea más probable infectarse con el virus de HPV. Además, las mujeres que tienen muchas parejas sexuales (o que han tenido relaciones sexuales con hombres que, a su vez, han tenido muchas parejas) tienen un riesgo mayor de contraer HPV. Por otra parte, la infección con el virus del VIH (el virus que causa el sida) también puede ser un factor de riesgo del cáncer del cuello uterino. El ser portadora del virus del VIH hace que el sistema inmunológico sea menos capaz de luchar tanto contra el virus como contra los cánceres en etapas iniciales (3, 23).

La dieta también podría desempeñar una función en este sentido. Una alimentación baja en alimentos de origen vegetal, como ensaladas, frutas y verduras, se asocia con un aumento en el riesgo de cáncer del cuello uterino y otros tipos de cáncer.

Edad: el riesgo de contraer este cáncer es muy bajo entre las niñas menores de quince años, pero aumenta entre los últimos años de la adolescencia y la mitad de la tercera década de vida. A diferencia de muchos otros tipos de cáncer, que rara vez afectan a las mujeres adultas jóvenes, el cáncer del cuello uterino puede afectar a las jóvenes en su tercera década de vida e incluso a las adolescentes. Aunque el riesgo de cáncer del cuello uterino no aumenta mucho después de los 40, tampoco disminuye. Muchas mujeres maduras no saben que tienen el más alto riesgo de contraer cáncer del cuello uterino y que es importante que continúen haciéndose la prueba de Papanicolaou (16, 23).

Raza y etnia: en varios grupos raciales y étnicos se presenta una mayor tasa de mortalidad por cáncer del cuello uterino. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad por cáncer del cuello uterino en las mujeres de raza negra es más del doble del promedio nacional, mientras que en las hispanas y las indias americanas también está por encima del promedio nacional. Las mujeres pobres tienen un riesgo mayor de contraer cáncer del cuello uterino. Una posible razón para esto es que no pueden pagar los costos de las pruebas regulares de Papanicolaou (18).

La mayoría de los casos de cáncer del cuello uterino puede prevenirse. Hay dos formas de prevenir esta enfermedad. La primera es prevenir los precánceres, y la mejor forma de hacer esto es evitando los factores de riesgo. Las jóvenes pueden aplazar el comienzo de las relaciones sexuales para cuando sean adultas. Las mujeres de todas las edades pueden protegerse para no contraer una infección por HPV si limitan el número de compañeros sexuales y si evitan tener relaciones con hombres que hayan tenido muchas compañeras sexuales. El HPV no siempre produce verrugas u otros síntomas, y, por eso, es difícil saber si una persona está infectada. Los condones (preservativos) protegen contra el HPV, de esta forma ayudan a protegerse de la infección por el HIV, es decir, ayudan a protegerse del sida y de otras enfermedades. La segunda forma de prevenir el cáncer del cuello uterino es hacerse regularmente la prueba de Papanicolaou. La prueba de Papanicolaou puede detectar las infecciones por HPV y los precánceres. El tratamiento de estos problemas puede detener el cáncer del cuello uterino antes de que se convierta completamente en cáncer invasivo (18,19).

La adolescencia fue considerada por largo tiempo como una etapa de tránsito entre la niñez y la adultez, y, por lo tanto, se le dedicaba escasa atención. En la medida en que las sociedades se han ido desarrollando, la "adolescencia" ha ido adquiriendo cada vez mayor importancia; esto está dado, entre otras cosas, por el incremento de años de vida de los individuos que deberán ser dedicados a la instrucción y el estudio, lo que prolonga que alcancen su independencia económica y social, por lo que el porcentaje de población en estos grupos de edades aumenta y se convierte en una cifra importante. Por todo lo antes expuesto es que se considera actualmente la adolescencia como una etapa de la vida bien definida con características propias (24). La Organización Mundial de la Salud la ha definido de la forma siguiente:

Biológico: progreso del individuo desde el inicio del desarrollo puberal hasta la madurez sexual y la plena capacidad reproductiva.

Psicológico: transformación de los procesos psicológicos y pautas de identificación desde los del niño hasta los del adulto.

Social: transición del estado de dependencia socioeconómica total a una relativa independencia (4).

La actual epidemia de infecciones de transmisión sexual (ITS) es la mayor amenaza para la salud de los adolescentes; esto incluye el riesgo de infertilidad, cáncer y muerte. Las ITS representan la más diseminada y devastadora enfermedad que enfrentan los jóvenes hoy día. Este grupo de población tiene un mayor riesgo de contraer una ITS, dado fundamentalmente por sus conductas sexuales, aunque algunos de estos factores son atribuibles a sus características biológicas (16-25).

Se conoce que las células de la vagina y el cérvix son más susceptibles a la infección en la niña y la joven. Estas células y el medio vaginal van a sufrir cambios durante la adolescencia, los cuales provocan que al final de ese período exista una mayor resistencia a las infecciones. Esto hace que las adolescentes, sobre todo en los estadios más precoces, tengan mayor riesgo de contraer una ITS que una mujer adulta cuando tiene relaciones sexuales con un hombre infestado. La lesión intraepitelial se refiere a lesiones confinadas al epitelio cervical parcial o total, cuyas células con diversos grados de anomalías de diferenciación y maduración tienen características morfológicas, genéticas y metabólicas similares a las células cancerosas. Este término incluye desde el punto de vista histológico, según la clasificación de Richard a las NIC I, II y III (18).

El cáncer cervical es claramente una enfermedad multifactorial y los virus del papiloma no son suficientes en sí mismos para la inducción del tumor, siendo necesarios otros factores y cofactores adicionales como el tabaquismo, algunos microorganismos, deficiencias nutritivas, antioxidantes, retinoides y de modo muy específico la deficiencia del sistema inmunológico, algunos de estos al actuar sinérgicamente podrían en un tiempo de alrededor de 25 años, evolucionar hasta la enfermedad maligna pasando por las lesiones intraepiteliales (17 – 20).

Desde 1968 el Ministerio de Salud Pública con la colaboración de las organizaciones de masas desarrollan un Programa para el Diagnóstico Precoz del Cáncer del Cuello del Útero en Cuba. Durante los años transcurridos millones de mujeres han sido sometidas al estudio de citología cervicovaginal y miles han sido beneficiadas con el diagnóstico temprano de la enfermedad; este programa tiene como propósito el de contribuir a elevar el nivel de salud de la población mediante acciones de prevención, promoción y protección (15).

¿Cómo repercutirán los factores de riesgo asociados al cáncer cervicouterino en mujeres menores de 25 años?

Objetivos.

5.1. Objetivo General.

Evaluar los resultados citológicos en las mujeres menores de 25 años atendidas en el Policlínico Camilo Cienfuegos de San Cristóbal.

5.2. Objetivos Específicos.

• Valorar los factores de riesgos conocidos relacionados con las lesiones premalignas cervicouterinas en menores 25 años.

• Determinar la relación entre edad ginecológica y el incremento de las lesiones premalignas cervicouterinas en menores de 25 años.

• Evaluar si existe relación entre la citología alterada y el resultado del ponche de cuello en las menores de 25 años.

Control Semántico.

Menarquia: Primer sangrado menstrual.

Edad Ginecológica: Tiempo en años desde la menarquia hasta el desarrollo del evento a medir posterior.

ITS: Infección de transmisión sexual

HPV: Virus del papiloma humano (siglas en ingles).

NIC: Neoplasia intraepitelial cervical.

CIS: Carcinoma in situ.

Frotis de Papanicolau: Muestra citológica cervicouterina.

Colposcopia: Observación ampliada con lentes del cuello uterino.

Leucoplasia: Tejido blanco.

EBA: Epitelio Blanco al ácido acético.

PNDPCCU: Programa Nacional de Detención Precoz del Cáncer Cervicouterino

Diseño Metodológico

Tipo de Proyecto: Investigativo

Tipo de estudio realizado: analítico, longitudinal y prospectivo.

Tiempo y espacio: El estudio se realizó en el municipio de San Cristóbal en el período comprendido entre enero del 2008 y noviembre del 2011.

Universo y Muestra: El universo se integró por todas las pacientes que asistieron a la consulta de ginecología del policlínico universitario "Camilo Cienfuegos", que resultaron 2058 y la muestra quedó constituida por 771 menores de 25 años, que accedieron realizarse la citología orgánica en el momento oportuno, previo consentimiento informado(ver anexo I) y que cumplieron los siguientes criterios:

Criterio de inclusión: se consideró, tener una edad menor de 25 años, vivir en el municipio de San Cristóbal y acceder realizarse citología orgánica.

Criterio de exclusión: solo se excluyeron de la muestra las pacientes que refirieron ser vírgenes y las que no accedieron realizarse citología orgánica

• Operacionalización de las variables:

Procedimiento.

• A todas las pacientes se les realizó personalmente una entrevista donde se le preguntó todos los datos de las boletas de citologías, (anexo I) que corresponden con las variables antes expuestas.

• Previo consentimiento informado, (anexo II) se realiza examen.

• El examen de Papanicolaou consiste en la obtención de un cepillado o raspado de células del cuello uterino, el cual se pone en una laminilla portaobjetos de laboratorio. Esta muestra se toma por lo general durante un examen pélvico, aunque no todo examen pélvico incluye un frotis de Papanicolau.

7.2. Procesamiento estadístico.

Con todos los datos recogidos, se creo una base de datos en Microsoft Excel, a partir de la cual se construyeron tablas de distribución de frecuencia y de contingencia para un mejor análisis, los estadígrafos utilizados fueron el porciento y Chi Cuadrado para un nivel de significación de a = 0,05 para ello se utilizó el paquete estadístico de Piloto.

7.3. Aspectos éticos.

Los aspectos éticos en nuestra investigación fueron valorados directamente con la comisión de ética del centro a desarrollar con pacientes y familiares, dadas las características de las pacientes (la mayoría adolescentes), quienes firmaron en conjunto la carta de autorizo a realizar los exámenes y preguntas (modelo empleado en Anexos).

Análisis y discusión de los resultados

TABLA I: Distribución de casos según resultados de pruebas citológicas.

Se realiza prueba citológica a un total de 771 casos y su resultado se refleja en la tabla I, encontrando que en 143 pacientes fueron positivos siendo más frecuentes el NIC I (8.04%) y II (4.93%), pero mayor relevancia aun es la confirmación de estados de carcinomas in situ en el grupo de estudio, que sin un pronto diagnóstico comprometen la salud reproductiva y general de la paciente.

Estudios epidemiológicos nacionales e internacionales concuerdan con nuestros resultados, pero en mujeres de mayor edad. Aunque en menores de 25 años existen pocas referencias al respecto, encontramos estudios como el realizado por Martínez y Sarduy en el Hospital González Coro diagnosticándose 32 adolescentes con neoplasia intraepitelial cervical (26). Ortiz y colaboradores en una serie de 2206 mujeres mayores de 18 años encontraron que existía mayor probabilidad de neoplasia en las mayores de 21 años pero a la vez reportaron menores índices de realización de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino (27). La accesibilidad del cuello uterino al estudio celular e histológico, así como a la exploración física directa es una de las razones que permite el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino. Aunque el conocimiento médico sobre este tumor es aún incompleto, la mayoría de las investigaciones actuales coinciden en que estas lesiones pueden tener un inicio gradual con precursores preinvasores en fase latente durante años, pero también en ocasiones su evolución puede adoptar un comportamiento agresivo (18).

Es importante la realización de la citología vaginal mediante la técnica de Papanicolaou, para el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino. El diagnóstico puede hacerse en períodos donde las lesiones son todavía intraepiteliales y así evitar su progresión al cáncer clínicamente invasor. El uso de la prueba de Papanicolaou ha resultado en una disminución considerable de casos de cáncer de cuello uterino y muertes en las décadas recientes. En los Estados Unidos, la no realización de pruebas de detección del cáncer de cuello uterino es el predictor más importante de esta enfermedad; por ende, las disparidades en la cobertura de las pruebas de Papanicolaou tienen un efecto en las disparidades en el cáncer de cuello uterino. Se cree que el frotis de Papanicolau ha reducido la tasa de mortalidad por esta enfermedad en un 70% desde cuando se introdujo en 1941. Si el resultado del frotis de Papanicolaou sugiere una displasia o si la apariencia del cuello uterino es anormal, por lo general el examen del cuello uterino se realiza con lentes de aumento (colposcopia) y se toman biopsias. Estos pequeños fragmentos de tejido cervical examinados en el laboratorio, pueden mostrar si existen signos de lesión precancerosa o de cáncer (27-29).

TABLA II: Distribución de casos según factores de riesgo de CCU.

En la tabla II se reflejan los factores de riesgos estudiados en las pacientes con citología positiva donde el HPV está presente en el 99.2% de ellas seguido de otras enfermedades de transmisión sexual y de las pacientes con más de 4 parejas sexuales con 95.8% y 93.0% respectivamente resultados estos que se relacionan con la literatura estudiada (19, 20, 22, 29, 30).

La expresión de los factores de riesgo puede variar en el tiempo y de acuerdo al desempeño de los medios diagnósticos. Son múltiples los autores que coinciden en afirmar que las gestaciones previas, sexarquia precoz, cervicitis, la infección por papiloma viral humano (HPV), el hábito de fumar, la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), la sepsis vaginal, la leucoplasia y el desgarro cervical constituyen los factores de mayor influencia sobre la aparición de la enfermedad (29).

Los virus oncogénicos desempeñan un papel etiológico de extrema importancia en varios de los tumores malignos que afectan al hombre. El VPH ha sido identificado como el factor etiológico fundamental en el desarrollo del cáncer de cuello uterino. En el 90-100 % de los casos diagnosticados con cáncer cervicouterino se ha identificado el ADN transcrito y los productos proteicos de este virus, con una prevalencia del 5-20 %. Han sido aislados, secuenciados y clonados al menos 100 tipos, y de ellos, 50 están asociados con el tracto genital femenino. Este virus ha sido clasificado según el grado de transformación maligna que ocasiona en la célula infectada en VPH de alto riesgo y/o de bajo riesgo (30, 31).  La infección genital por HPV atrae en el momento actual el interés de los ginecólogos por dos razones fundamentales: su altísima frecuencia y su relación con el cáncer del tracto inferior del aparato genital femenino, especialmente el cuello. El incremento de esta infección es algo incuestionable y constatado en las tres últimas décadas, por lo que se hace evidente que la relación sexual es la principal forma de transmisión del HPV. Se clasifican según su potencialidad o riesgo oncogénico en: bajo riesgo (6, 11, 41, 42,43 y 44), riesgo medio (31, 33, 35, 39, 51 y 52) y alto riesgo (16, 18, 45, y 56). De ellos, según los estudios realizados los tipos 16 y 18 parecen los más potencialmente peligrosos. Ya desde 1981 una larga lista de publicaciones sobre la implicación del HPV en el cáncer de cérvix ha sobrepasado cualquier expectativa (32 – 34).

Hoy día se considera el tabaquismo un factor de riesgo de carcinoma de cuello uterino, ya que existe un incremento del riesgo tanto de enfermedades preinvasoras como invasoras entre las fumadoras actuales; las que tienen historia de tabaquismo prolongado, las fumadoras de gran intensidad y las que fuman cigarrillos sin filtros. Diversos estudios han encontrado mutágenos en el moco cervical, algunos a concentraciones muy superiores a las sanguíneas, lo que sugiere un efecto carcinogénico directo, causando modificaciones del ADN adultos en el epitelio cervical, que se incrementa en las fumadoras, encontrando un riesgo relativo de morir por cáncer cervical dos veces superior en las fumadoras comparadas con las que no fumaban (10, 27, 29).

TABLA III: Grupos etáreos y resultados de citología cervicouterina

?2 = 1,66 p =0,166 a = 0,05

* El porciento calculado es respecto a los casos que resultaron positivos y el total según el grupo etáreo.

No hay asociación significativa entre la edad y los resultados de las pruebas citológicas

En la tabla III se muestra la proporción por grupos etáreos, comprobando que en la medida que avanza la edad se incrementa el riesgo progresivamente, resultando alarmante el elevado porciento (18.55) del total de pacientes estudiadas que obtuvo resultados positivos, en la citología orgánica.