Trastornos de la articulación temporo mandibular

• Planteamiento del problema

• 1.1 Descripción de la realidad problemática

INTRODUCCIÓN

La humanidad, ante la ineludible tarea de satisfacer sus crecientes necesidades relacionadas con la sed de conocimiento, se ha visto obligada a incursionar en cada parte del cuerpo humano, tratando de descifrar el por qué de cada patología; y dentro de este vasto campo, nosotros, que en los últimos 20 años surgió con mayor importancia pero que, sin embargo, la motivación por esta línea de investigación no ha sido la deseada; ya que son escasos los estudios epidemiológicos de estas alteraciones en nuestro país, a pesar de su importancia y repercusión en el funcionamiento del aparato estomatognático; los Trastornos Temporomandibulares (TTM).

El aparato masticatorio es una unidad muy sofisticada constituida por un conjunto de estructuras como los huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos, integradas de tal modo que permiten  realizar diversas actividades funcionales bajo un intrincado sistema de control neurológico. Así pues, su supervivencia y permanencia  depende de la integridad de cada una de sus partes, aunque de producirse una alteración, si ésta es importante, puede superar la tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el sistema, esta respuesta puede observarse en forma de diversos signos clínicos.

Dentro de este sistema, una de las partes más controversiales y la que, con seguridad causa mayor cantidad de signos clínicos, es la ATM, una articulación compleja y a la vez más afectada por problemas funcionales, es por ello que determinar su función o disfunción es una información básica y necesaria que debe obtenerse antes de comenzar cualquier tratamiento.

Nuestro principal objetivo, es el bienestar de nuestros pacientes y proporcionar el mejor trato a su problema, de la forma más efectiva posible, pasando inexorablemente por una premisa fundamental, clave en la solución de todo lo expuesto: el diagnóstico.

Es de vital importancia que los estomatólogos puedan diagnosticar estos TTM, ya que no hay un buen tratamiento sin un buen diagnóstico. El interés creciente del público en este tema, ha incrementado la demanda de tratamiento de desórdenes temporomandibulares. Por ello es importante y válido tener datos epidemiológicos para poder estimar la proporción y distribución de estos desórdenes en la población.

Esta patología pasó por muchas definiciones, desde la primera en 1934 "Síndrome de Costen", hasta la actual definición de "trastornos temporomandibulares" propuesta por la American Dental Association. Según Okeson,   los trastornos temporomandibulares (TTM) son la  serie de signos y síntomas, como el dolor en el área bucofacial (de origen no dental, ni periodontal) y las alteraciones funcionales, fundamentalmente las relacionadas con los ruidos articulares y las limitaciones a los movimientos mandibulares.

Se han descrito gran variedad de índices para medir la presencia de TTM como del grado de severidad de los mismos, e identificar sus signos clínicos. Krogh-Paulsen (1969), Fricton JR and Schiffman (1986), y Helkimo (1974) son ejemplos de estas escalas ampliamente utilizadas. Fuera de nuestro país y en nuestro medio sirvieron de instrumento de trabajo para diversas investigaciones.

El índice de Helkimo a pesar de tener ya 34 años de vigencia, continúa siendo el índice de elección en cuanto al diagnóstico de TTM, por su gran validez y puesto que ningún índice ha podido reemplazarlo; sólo le han ido aumentando puntos más específicos, pero no han podido cambiar su base, por lo que sigue siendo el "gold estandar" en muchas investigaciones. El índice de Disfunción de Helkimo combina un índice anamnésico y clínico de disfunción, arrojando de acuerdo a ellas el grado de severidad de las alteraciones presentes. Muchos estudios revelan que los signos y síntomas tienen una prevalencia de 88% y 57% respectivamente.

Todos los estudios que abordan los TTM evidencian una etiología compleja y multifactorial por lo que aun sigue presentando muchas interrogantes.

No quisiera redundar en la importancia del tema, pero, lo trascendental de los TTM es precisamente su alta prevalencia, estudios epidemiológicos  sobre  estos trastornos  realizados a nivel mundial en población general,  reportan una prevalencia de 70%-90% y una proporción de 8:1 de hombres respecto a mujeres.

Motivada por estos antecedentes me propuse realizar esta investigación que pretende ser un aporte, a través de este estudio descriptivo, el que permitirá poner en evidencia los signos clínicos más prevalentes de los trastornos temporomandibulares según el índice de Helkimo. Los datos obtenidos proveerán de una buena base para comparación con otros estudios y futuras investigaciones en la Universidad Inca Garcilaso de la Vega.

1.2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la prevalencia de los signos clínicos según sexo de los trastornos temporomandibulares presentes en los alumnos del IX ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV que cursan la clínica dental en el período 2008-2?

1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo queda justificado por la necesidad que tenemos en nuestro medio de tener más datos, por ello es que con este trabajo se pretenderá levantar un mapa descriptivo que consigne la evaluación clínica de los TTM y sus tasas de prevalencia para así poder seguir con el avance en este tema y poder esclarecer su tan sonada controversia.

Esta investigación brindará, además, aportes en las diversas áreas, A nivel general, el presente estudio pretende indagar la prevalencia de signos clínicos de los TTM presentes en una población determinada, para poder comprender con mayor claridad el papel del odontólogo. A nivel de investigación, este trabajo permitirá ahondar más en el tema y contribuirá como fundamento y referencia para el desarrollo de nuevos estudios, finalmente aportara nuevas estadísticas relacionadas al TTM.

A nivel institucional, los resultados de este trabajo de investigación servirán como base para sustentar cambios en los contenidos de los cursos que abordan estos temas para garantizar la divulgación actualizada de estos conocimientos y al establecer frecuencias de signos clínicos de TTM, incrementara datos sobre el tema de TTM en nuestro país. A nivel poblacional, esta investigación aportara nuevos datos acerca de la frecuencia de los TTM y así conocer un poco mas de este tema que cada vez va abarcando mayor porcentaje poblacional. A la carrera, a nivel profesional, orientara a los odontólogos generales acerca del reconocimiento de signos clínicos de los TTM que aun en pleno siglo XXI no son posibles de diagnosticar por todos los odontólogos, y esta herramienta diagnostica ayudara a poder implementar el uso de este nuevo método de diagnostico.

1.4 OBJETIVOS

a.- General:

– Determinar los signos clínicos más prevalentes de trastornos temporomandibulares en ambos sexos, en los alumnos del IX ciclo de la facultad de estomatología de la UIGV.

b.- Específicos:

– Identificar en la muestra la frecuencia de los signos clínicos por sexo masculino.

– Identificar en la muestra la frecuencia de los signos clínicos por sexo femenino.

– Determinar los signos clínicos más prevalentes entre ambos sexos.

– Determinar la  severidad de los trastornos temporomandibulares según índice clínico de Helkimo, en la muestra estudiada.

1.5 HIPÓTESIS

La prevalencia de los signos clínicos de los TTM es mayor en los alumnos de sexo femenino del IX ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV, predominando en ellas la disfunción leve.

• Marco teórico

2.1 ANTECEDENTES

Aguirre (2007), en un estudio descriptivo de corte transversal que tuvo como objetivo hallar la relación existente entre signos y síntomas de DTM y posición mandibular empleando el índice de Helkimo, se estudio 257 alumnos de 15-17 años de escuelas secundarias del distrito de Moche, Trujillo, a la muestra se les aplico el índice de Helkimo y la ficha para determinar sintomatología asociada y la posición mandibular.

Se halló una prevalencia de DTM en un 61.86% mujeres mas afectadas con un 40.46%, hubo también un 33.33% de presencia de ruidos articulares 47.29% de limitación de la apertura y 26.05% de dolor a la palpación articular del lado izquierdo y la desviación mandibular en un 47.47% y mas en los varones. La posición mandibular de 2 arcos de cierre es la mas frecuente, en este estudio se concluyo demostrando que los DTM están asociados a la posición mandibular con 2 arcos de cierre.

Alarcón y Paredes (2002), se estudio 85 sujetos basados en el Indice Craneomandibular de Fricton, tratando de determinar la asociación entre los factores oclusales y DTM, luego de un análisis por regresión logística de los factores oclusales se encontró que los contactos oclusales son factores etiológicos para DTM, pero su participación varia de acuerdo al tipo de desorden y asociación con otros factores.

Albuquerque et al. (2005), realizaron una revisión de literatura sobre el índice de Helkimo y Craneomandibular en el cual dijo que estos índices son necesarios para categorizar la severidad del desorden y para ver la prevalencia de dichos factores según Garcia (1998) los síntomas son: dolores en articulaciones y/o al abrir o cerrar la boca, apertura bucal limitada, dificultad de abrir confortablemente la boca, desvio de la mandíbula para un lado, traba al abrir o cerrar la boca, presencia de ruidos, Helkimo fue el pionero en índices para medir severidad de DTM, luego en 2003 Mollo Junior dio una ficha de preguntas con excelente abordaje. Lima et al analizaron 100 pacientes entre 18 y 26 años, 50 % tuvieron síntomas subjetivos y 44% sin signos clínicos, 31% con signos leves , 19% con signos moderados y 6% con signos severos , en este estudio se hace una comparación entre el estudio de Lima que uso Helkimo y el de Gil Ce Nakamae et el que uso índice craneomandibular, donde estudió 102 pacientes entre 18 y 61 años para verificar su efectividad para detectar severidad de DTM y si se detectó según Garcia e Souza (1998)50-60% presentan alguna alteración en ATM, ambos índices son exitosos.

Arenas (2001), estudió 24 pacientes que acudieron a atención medica y quirúrgica entre 2 y 16 años, 14 mujeres y 10 hombres 13 de los cuales(54.2%) fueron de lima, para evaluar prevalencia de anquilosis.

Se determinó que la anquilosis puede ser producida a distintas edades de acuerdo al momento que sen produzca el tratamiento y depende del tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros signos y síntomas hasta el día de su atención, el estrato social que hubo en mayoría fue bajo y medio-bajo(70.8%-29.2%) la etnia mestiza fue mayor (79.2%), causas de la anquilosis fue : caídas 21 casos (87.5%) golpes directos 2 casos (8.3%) y accidentes de transito 1 caso (4.2%) la afección fue unilateral 13 casos (54.2%) y bilateral 11 casos (45.8%), la mayoría de casos 22 casos (91.7%) presentaron hábitos previos, la mayoría de casos (54.2%) fue producida por anquilosis por golpe en el mentón, el 54.2% recibió de tratamiento osteotomía en la zona operatoria , el 25 % artroplastia y el 8.3% quedo sin tratamiento alguno.

Arroyo (1999), en un estudio descriptivo, correlacional, prospectivo, transversal, se evaluó 205 estudiantes de odontología de ambos sexos que cursaban el segundo, tercer y cuarto año de estudio para establecer la relación existente entre discrepancias oclusales y síntomas de trastornos temporomandibulares, se hallo que el 96 pacientes (46.8%) tenían sintomatología mientras el 109(53.2%) no los tuvieron. Agrupados según periodo académico los síntomas fueron ascendentes, segundo año(34.55%)tercer año(45.46%) y cuarto año(63.64%).

En los resultados, según sexo , las mujeres presentaron sintomatología en numero de 45(55%) y los varones en numero de 30(36.6%), en general hubo 109 pacientes (53.20%) asintomático, 40(19.5%) con ruidos, 25(12.2%) con dolor y 31(15.1%) con dolor y ruido, solo el 1.5% de los pacientes con ruidos los presentaron en ambos lados, y 49 pacientes (23.9%) presentaron dolor de cabeza. La frecuencia de dolor a la palpación de músculos masticatorios se presento de la siguiente manera: masetero 24(11.7%) temporal 18(8.8%) músculo del cuello 16(7.8%)pterigoideo externo y facial 1(0.5%) y pterigoideo interno 0 (0%) también se evaluó factores dentarios y se hallo en 46.8% de trastornos temporomandibulares, prevalencia menor a la hallada por Helkimo 88%, Ariano 77.3% Paredes 86% se evaluó frecuencia de deslizamiento en céntrica 81(39.5%), en protusiva 72(35.1%)también, frecuencia de interferencia del lado de no trabajo en ambos lados 12(5.9%) , frecuencia de mordida cruzada parcial 22(10.7%) colapso posterior en mordida en dos pacientes (1%) y se hallo desgaste dentario en 32 pacientes (15.6%).

El síntoma de mayor prevalencia fue el de dolor de cabeza(23.9%), mayor prevalencia en mujeres, y el ruido articular tiene mayor prevalencia de 19.5% acompañado de algún tipo de dolor (articular y/o muscular) 15.1% dando un total de 34.6%. Se encontró asociación significativa entre desgaste dentario y ruido articular, Se demostró que la interferencia en no trabajo y mordida cruzada producen ruidos mas que dolor de ATM o músculo. Un 5.4% presento ruidos del ATM y 23.9 % dolor de cabeza las discrepancias oclusales se presentaron en el siguiente orden: deslizamiento en céntrica (74.6%) interferencia en el lado de no trabajo (30.7%) desgaste dentario (15.6%) mordida cruzada parcial (10.7%) y colapso posterior de mordida (1.0%)

Solo se halló diferencias significativas entre mordida cruzada y sintomatología disfuncional y entre desgaste dentario respecto a sintomatología funcional y dolor a la palpación del músculo masetero y temporal. En este estudio se realizo anamnesis y examen clínico para evaluar ruidos articular y dolor (articular y /o muscular) y se procedió a analizar discrepancias oclusales mediante técnica de Meter Dawson y una cinta celuloide.

Cornejo (1998), en un estudio clínico transversal planea identificar a la persona con enfermedad o disfunción mediante un examen clínico para lo cual se evaluó la sensibilidad y especificidad del test de exploración muscular de Krough-Poulsen teniendo como ¨Gold Stándar¨ el índice validado de Helkimo. Dicho test se utilizó en una muestra de 80 pacientes que acudieron al servicio de odontología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Los músculos masticadores temporales y masetero y los músculos del cuello, nuca y vertex fueron explorados mediante palpación digital externa y los pterigoideos se exploraron mediante técnicas indirectas.

La sensibilidad es del 78% y la especificidad al 100%. Se comprueba la validez de la prueba porque la sumatoria de sensibilidad y especificidad es mayor a 170. La disfunción hallada con mayor frecuencia fue la disfunción leve presente en el 56.3% y la disfunción moderada 20% . Los signos mas comunes y frecuentes de la disfunción fueron desviación en apertura y cierre (77.5%) y dolor en articulación temporomandibular (45%)

De Souza et al.(2008), realizó una revisión de literatura, basándose en Medline, Isi, Cochra Librería y bases de datos computarizadas Scielo desde marzo 1970 hasta junio 2007, 2 investigadores revisaron 30 artículos finales, concluyendo que el DTM es un grupo heterogéneo de disturbios físico- psicológico, cuyos signos mas prevalentes son: sonidos articulares(por palpación) limitación de movimiento mandibular y fatiga muscular y los síntomas: dolor de cabeza, sonidos articulares, bruxismo, dificultad en abrir la boca, dolor articular y muscular. La DTM según Mc Neil se clasifica en : dolor miofacial, dolor del ATM , desplazamiento del disco, enfermedades inflamatorias y degenerativa del ATM.

Los factores contribuyentes son hábitos parafuncionales como bruxismo, mordedura de uñas, o succión no nutritiva. Las DTM más en mujeres y mas en edades mayores. Dentro de la etiología multifactorial encontraron: factor genético, mayor overjet y características faciales alargadas, factores Psicológicos. Bruxismo: fuerza involuntaria sobre superficies dentales: apretamiento y rechinamiento diurno y nocturno.

Las complicaciones: atrición dental, los dolores de cabeza, muscular y de ATM se da por factores patológicos( desordenes del sueño, inmadurez del sistema neuromuscular, cigarro y alcohol) factores psicológicos (stres y personalidad) factores morfológicos ( anatomía dental y esqueleto orofacial) se comprobó asociación de bruxismo con desordenes musculares pero no con desordenes del ATM, lo que determina que el bruxismo aumenta las DTM, pero no causa..

Fricton and Schiffman (1986), en un estudio buscaron determinar la fiabilidad de un índice craneomandibular, el cual lo probaron en 40 pacientes, (20:1 ítem)(13:con 2 ítems)(7:con 3 ítems) y 19 pacientes se evaluaron una vez y a los 7 días, el índice se baso en un índice de disfunción (limitación de movimiento, desviación en movimiento, dolor en movimiento y sonidos) un índice de palpación (palpación intraoral, extraoral de mandíbula y cuello), estos dos darán como resultado el índice craneomandibular.

Se demostró que el índice de diagnostico fue positivo 0.84, y mas positivos en palpación extraoral que intraoral (0.84 y 0.58), los resultados demostraron que el puntaje no cambia de una semana a la otra, tiene validez pero hay que considerar las posibles causas de error: difícil acceso y manipulación del pterigoideo medio, dolor del pterigoideo medio en pacientes normales con falsos positivos, grado de presión con algometro, lugar o área anatómica a palpar estandarizada, y largo del dedo que presiona.

Gamboa (2004), en un estudio de tipo transversal, descriptivo y epidemiológico , evaluó a 120 pacientes entre 18 y 61 años del hospital Nacional Arzobispo Loayza con el fin de determinar la frecuencia del dolor muscular a la palpación en personas con trastornos temporomandibulares, también la frecuencia de interferencias oclusales y nivel de ansiedad asociada al dolor muscular. Para tal efecto se aplico una ficha basada en el Índice de Helkimo donde también se registraron interferencias oclusales y para determinar grado de ansiedad se usó el test de Stai.

Los resultados mostraron que el 99.2% de pacientes tenían Trastornos Temporomandibulares y que el 90.8% tenían el dolor muscular como primer síntoma. El 86.6% de los pacientes con dolor presentaban también interferencias oclusales y una ansiedad moderada o severa. Los músculos mas afectados fueron maseteros (62.5%) temporales (50%) esternocleidomastoideo (60.8%) y vientre posterior del digástrico (54.1%)

Gonzales (1994), en un estudio descriptivo y de corte transversal cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de DTM en 308 escolares entre 6 y 14 años de edad utilizando el índice clínico de disfunción de Helkimo, concluyo que la prevalencia de DTM fue de 31.8% y que este porcentaje aumenta con la edad, el grado de DTM fue leve, el signo clínico mas frecuente entre los niños con DTM fue: limitación en la función del ATM y dolor muscular.

Estos resultados obtenidos indican que los signos de DTM pueden hallarse en edades tempranas y que deben de considerarse como factor de riesgo a desarrollar una DTM más severa teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de las DTM.

Hampton (2008), realizó un estudio en donde de acuerdo a Nacional Institute of Dental and Craneofacial Research, mas de 10 millones de norteamericanos sufren de DTMs y los principales síntomas son: dolor y restricción al movimiento. Los diversos estudios han agrupado a DTM en : dolor muscular mandibular, desarreglo interno y artritis, se vio en el 2007 un estudio llamado OPPERA " Oralfacial Pain, Prospective Evaluation and Risk Assessment" que el estrés, la ansiedad y la sensibilidad basal están relacionadas también al DTM, al no haber una cura conocida, se indica los tratamientos conservadores para mejorar los músculos y articulaciones como placas mío relajantes nocturnas , terapia física, postura, técnicas de relajación , terapias de ultrasonido y hasta antiinflamatorios, relajantes y antidepresivos.

La cirugía es una opción y más desde que Fricton en 1987 en Minesota logro una ley que cubriera incluso DTM como seguro medico, pero aun hay controversia por lo que dice que puede haber perforaciones de implantes, fragmentación o respuesta por cuerpo extraño que resultaba en degeneración progresiva del hueso.

Hernandez (2004), en un estudio transversal , epidemiológico y descriptivo cuyo objetivo fue de conocer la prevalencia de DTM y su relación con las maloclusiones en pacientes de la Clínica Odontológica de la U.N: ¨S.L.G¨Ica en 2001, en una muestra de 309 pacientes de diferentes grupos etéreos. Los resultados en los que concluyeron fue que se encontró con mayor frecuencia DTM leve y mas en jóvenes y en adultos y ligeramente mas en mujeres (92.1%).

Al relacionar tipo de mordida con sexo, se vio que no era significativo habiendo igual cantidad en mujeres y hombres entre mordida abierta, mordida profunda y bis a bis, se hallaron en mujeres el 54% y en hombres 46.7%. La prevalencia y distribución de signos de DTM demostró que el signo mas prevalerte fue desgaste dentario (84.8%) seguido de limitación del movimiento mandibular (79.9%) y luego ruido ATM (63.1%).

El síntoma mas prevalerte fue dolor al movimiento mandibular (9.7%) luego dolor muscular (7.1%). Se concluyo que el 50% tuvo mordida cruzada anterior, el 33.3% bis a bis, ambos tienen afinidad por la DTM leve y el 29.3% tuvo mordida abierta y tuvo afinidad por DTM leve también. Finalmente si existe una relativa asociación entre maloclusion y DTM por lo que estas se consideran factores predisponentes a tener algún tipo de DTM.

Hidalgo López, Ivonne (1994); en un estudio descriptivo, transversal determino la relación entre algunos signos clínicos de DTM y características oclusales en 308 niños de 6-14 años de edad, usando un análisis de oclusión tomado del manual de crecimiento y desarrollo de ortodoncia y se uso en este estudio dos signos: sonidos articulares y sensibilidad muscular, en este estudio se concluye que no existe relación entre sonidos articulares y diferentes tipos de relación molar ni entre sensibilidad muscular y los diferentes tipos de relación molar según edad, se comprobó la relación entre overbite excesivo o negativo y sonidos articulares y entre overjet excesivo o negativo y sensibilidad muscular pero este ultimo solo para el grupo de 6-9 años . Este estudio concluye que aun habiendo encontrado relaciones significativas no se puede precisar que los parámetros oclusales jueguen un papel importante en etiología del DTM.

Jens ( 2002), en una recopilación de información, estudio el dolor orofacial como un reto y una oportunidad, afirma que hay muchas dudas aun sobre el tratamiento del dolor orofacial que llevan a un sobre diagnostico y esto a su vez a innecesarias intervenciones(cirugías para reposicionar el disco o ajustes oclusales) que llevan a iatrogenias clínicas, por lo que entidades importantes como The Internacional Association for the Study of pain and the European Academy of Craneomandibular Disorders han propuesto incluir en la curricula de pre y post-grado programas de dolor orofacial y desordenes temporomandibulares.

L. Van der Weele (2007), realizó un artículo donde discute la validez de los índices que eliminan el índice de Helkimo, por el análisis crítico de que deberían construir otro pero aparte de este. Principios generales de construcción de escalas son aplicadas para comprobar el valor de los cinco síntomas clínicos del índice de Helkimo.

En adición estos principios generales postulan que para identificar pacientes correctamente, una escala normal debe discriminar sujetos normales se concluye que no hay suficiente evidencia que soporte la justificación de la eliminación de dicho índice. Se necesita mas investigaciones al respecto, por esto se sugiere que, ya que el índice de Helkimo contiene varios elementos muy importantes, la discusión debería estar en mejorar dicho índice y no tratar de eliminarlo para construir otro.

Limaylla (2007), en un estudio transversal y descriptivo quiso relacionar los Trastornos Temporomandibulares con la postura cervical, se seleccionó 51 personas de manera no probabilística y por conveniencia. Se realizó el Índice de Krogh Poulsen para evaluar presencia de Trastornos Temporomandibulares y análisis radiográfico con técnica de Penning para alteraciones de postura cervical. Se procesó mediante el Chi-Cuadrado y los resultados indicaron una prevalencia del 50.9% de Trastornos Temporomandibulares con mayor frecuencia en hombres 61.5% y que aumentaba proporcionalmente con la edad.

La frecuencia de postura anormal en pacientes con Trastornos Temporomandibulares fue de 73.1% mientras que en pacientes sin Trastornos Temporomandibulares fue de 56%. Lo que confirma que no se halla relación significativa entre los Trastornos Temporomandibulares y alteraciones posturales de la columna cervical.

Mara de Paiva et al (2006), realizaron un trabajo cuyo objetivo era evaluar la presencia de signos y síntomas de DTM en niños con dolores de cabeza, su muestra fue 50 niños entre 4-18 años divididos en un grupo experimental de 31 niños con dolores de cabeza producto de migrañas, tensiones e inespecíficos y de un grupo de control de 19 niños. Se le realizo un cuestionario sobre trauma, tratamiento ortodontico previo, medicamentos usados, aparte de la cefalea, hábitos parafuncionales( rechinamiento y apretamiento, succión digital, mordedura de uñas u objetos), hubo otra clasificación psicológica en niños tensos o calmados y se realizo un examen físico para ver apertura bucal (menor de 36 se consideró limitada) desviación en apertura mandibular (abriendo y cerrando la boca) palpación de músculos (temporal , masetero y a la articulación) y presencia de ruidos articulares por palpación y etetoscopio: clicking (apertura) reciproco (cierre) crepitación (sonido de contacto de dos superficies óseas en atrición) . Los síntomas fueron medidos en una escala analógica del 1-5 y con diferentes colores: amarillo (1) sin dolor, rojo (5) dolor intenso. Signos del DTM: se considero limitación en apertura bucal, trayectoria mandibular, desviación en apertura y ruido articular. Síntomas del TMD: dolor a la palpación del masetero, temporal y ATM, se uso el click cuadrado.

Se encontró que hubo mas signos y síntomas en pacientes con dolor de cabeza (p menor a 0.005) y pacientes tensos (p menor a 0.05) no hubo diferencias significativas en sexo ni hábitos parafuncionales. Se hallo 67.37% dolor de ATM, 51.61% dolor muscular, 35.48% ruido articular y 41.93% en desviación mandibular.

Montoya (1999), realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, para identificar los tipo mas frecuentes de desarreglos internos de la articulación temporomandibular y asociarlos con variables sexo y edad, se estudio para ello 150 personas seleccionadas divididas en tres grupos etéreos, 15-24, 25-34, 35-65 años, se le hizo una evaluación clínica con datos de historias medicas, y a los seleccionados se les hizo un segundo test de desarreglos internos de la articulación temporomandibular.

Este estudio concluyó que los tipos mas frecuentes de desarreglos internos que se identificaron fueron desplazamientos del disco y mas en mujeres, 79 casos (52.60%), el grupo etáreo mas joven tuvo mayor prevalencia, un 53.3% de los pacientes evaluados presento ruidos articulares, y de ellos el 25.3%(magnitud leve) 16.7(magnitud moderada) 11.3%(magnitud fuerte), la apertura máxima promedio fue igual o mayor de 40 mm, en todos los desarreglos internos excepto para el caso de luxación discal sin reducción que fue 32.5 mm.

Moron et al (2002), estudio 9 sujetos portadores de dentaduras completas con el propósito de establecer la relación entre magnitud y características de ruidos articulares con los movimientos funcionales mandibulares para ello se empleo un examen clínico intraoral, para el examen del ATM se uso el índice de Helkimo y el examen psicológico fu auto evaluativo en base al índice de Zung y el registro sonografico y kinesiografico se uso Myotronic INC Modelo KG-I, Los datos obtenidos se correlacionaron empleando la prueba de correlación de Spearman.

Se concluyó que el número de ruidos articulares por movimiento esta directamente proporcional al desplazamiento vertical en apertura y cierre en masticación de alimentos duros, a la velocidad de apertura para la actividad masticatoria promedio en alimentos duros y blandos y a los ciclos masticatorios unilaterales durante actividad masticatoria promedio. La altura del punto de inicio del ruido articular es directamente proporcional a la amplitud de desplazamiento vertical en apertura y cierre , a la desviación lateral mandibular durante masticación de alimentos blando y duro y a los ciclos masticatorios unilaterales durante actividad masticatoria promedio con alimentos blando y duro. La amplitud del ruido esta directamente proporcional a la velocidad de apertura en apertura y cierre y a la amplitud del desplazamiento vertical durante masticación de alimentos duros e inversamente proporcional a los ciclos masticatorios bilaterales durante masticación de alimentos duros.

Ohashi et al.(2002), en un estudio cuyo fin era de analizar los factores articulares, relacionado con el diagnostico de los DTM, se evaluó a 85 sujetos, en los cuales se evaluó 32 componentes del índice de Fricton y se evaluó la informaciones en un programa estadístico (SPSS9.0). Se comprobó una desviación en S en apertura o cierre (84.71%), una frecuencia de (14.1%) en chasquido reproducible a la apertura y (14.1%) en chasquido en cierre. Se vio positivo de dolor a la palpación de la cápsula lateral derecha (17.6%) y izquierda (15.3%). Finalmente se evaluó todos aquellos signos y síntomas en 4 factores: I) Enfermedades agudas o reagudizadas (enfermedades articulares inflamatorias, capsulitits y sinovitis con limitación al movimiento, dolor a lateralidad y dolor a la palpación de la cápsula articular lateral, superior y posterior) II) Enfermedades crónicas (como alteraciones funcionales, desarreglos internos, chasquidos bilaterales reproducibles en apertura y cierre, crepitación fina, desviación lateral a la apertura y rigidez mandibular) III) Trastornos crónicos de la relación condilo-disco (nombre dado en este trabajo, chasquido bilateral reciproco y chasquido bilateral reproducible en lateralidad, donde el paciente desarrolla una adaptación) IV) Enfermedad crónico – degenerativas, articulares, crepitación gruesa bilateral por lo que hay cambios en la superficie articular.

Se concluyó que los criterios significativos para diagnostico articular de DTM son: desviación lateral a la apertura, dolor a la laterotrusion, limitación del movimiento , rigidez mandibular a la manipulación , chasquido bilateral reciproco , chasquido reproducible bilateral a la apertura, cierre y lateralidad, crepitación bilateral fina y gruesa y dolor a la palpación de la cápsula lateral, posterior y superior.

Ordóñez (1996), en un estudio descriptivo y transversal que tuvo por objetivo establecer los patrones de distribución de los signos y síntomas utilizando el índice de Helkimo en una población de escolares peruanos ,evaluó 309 niños entre 6 y 9 años de los cuales se recogió la frecuencia con la cual se presentaban los signos mas comunes del DTM entre los que tenemos: ruido articular, dolor articular, dolor muscular, desviación a la apertura, limitación en los movimientos mandibulares e interferencias oclusales.

Se encontró 220 sujetos que presentaron por lo menos un signo de DTM y el máximo de signos fue de 5 signos para 2 de los niños. En el único caso en el cual existieron diferencias entre ambos sexos fue para dolor muscular.

Rivasplata (2004), realizó un estudio de tipo exploratorio, descriptivo de corte transversal para determinar la frecuencia con la que se presentan los signos clínicos que la literatura menciona como mas comunes en relación con DTM en 116 sujetos (55 mujeres y 61 hombres) de 4-15 años. Cada sujeto fue examinado clínicamente por el mismo investigador usando el índice clínico de diagnostico de Helkimo y otros para el análisis de interferencias oclusales.

Se encontró 13.5% de dolor al movimiento de apertura máxima, 16.7% de ruido articular (chasquido) 8.8% de sensibilidad a la palpación del temporal anterior, 15.7% al masetero superficial y 23.3% de sensibilidad articular. Por los resultados obtenidos se concluyo que el factor oclusal debe ser considerado como un factor estrechamente relacionado con los trastornos temporomandibulares en niños y adolescentes.

Rodríguez, Paredes (2002), en un estudio de nueve usuarios de prótesis totales entre 65 y 75 años se determinó si existe relación entre componentes del desplazamiento mandibular y músculos masticatorios. Se recorrió los movimientos con ayuda de un kinesiografo y evaluación electromiografica del masetero, temporal anterior y posterior, fascículo anterior del digástrico y se correlacionaron con análisis de Spearman.

Se determinó que la actividad muscular en reposo esta relacionada mas con movimientos de apertura y cierre que con posición de máxima intercuspidacion.

Rosenblatt et al (2006), hicieron un estudio longitudinal cuyo objetivo era evaluar la prevalencia de ruidos articulares y dolor miofacial en jóvenes de 16 y 17 años en la ciudad de Recife y verificar si hay relación existente en cuanto al genero. La muestra fue obtenida aleatoreamente dio 1287 estudiantes de una escuela estatal, se uso un cuestionario basado en el Estudio de Katz y al en el 2002, en el cual se hicieron preguntas tales como: presencia de estallidos en movimientos de apertura y cierre o masticación o su ha presentado dolor en la zona del rostro, todo esto con una antigüedad máxima de seis meses, se uso el chick cuadrado con significado al 50% e intervalo de confianza de 95% y se digito en excel por SAS (Statistical Análisis System).

Se obtuvo como resultado que el 54.9% no presentaban ni dolor miofacial ni ruido articular, por lo que solo el 45.1% presentaba síntomas de DTM de los cuales 11.3% (dolor y ruido) 23.5%(ruido) 10.3% (dolor), en los pacientes con ruidos se dio mas en hombres, con dolor mas en mujeres y con ambos síntomas sigue siendo prevalerte el sexo femenino.

Rubio (2007), en un estudio analítico, retrospectivo, transversal buscó determinar si el buceo es un factor de riesgo a Trastornos Temporomandibulares. Uso 35 personas de la Marina de Guerra del Perú como grupo experimental y 35 personas de grupo de control sumando un total de 70 personas estudiadas. Para dicho fin se uso el Índice de Helkimo para determinar Trastornos Temporomandibulares, para el análisis estadístico ¨Diferencia de Proporciones y se midió el factor de riesgo con ¨ODDS RATIO¨ . El 91.42% de buzos presentaron Trastornos Temporomandibulares, y el 85.71% del grupo control también.

De acuerdo a las estadísticas obtenidas los buzos tienen 1.77 veces mas de posibilidades de presentar Trastornos Temporomandibulares a comparación del grupo control, pero 4.07 veces mas de posibilidades de tener Trastornos Temporomandibulares moderado o severo que dicho grupo. Como conclusión se dice que la actividad de buceo es un factor de riesgo que aumenta el grado de severidad de los Trastornos Temporomandibulares.

Sáenz et al. (1999), reporta en caso de angor y dolor referido en un paciente de 76 años, con dolor en ambas ramas mandibulares, click en ATM izquierda y signos de crepitación ATM derecha, ligera limitación de la apertura, el cual fue diagnosticado como angor inestable, pero previamente había sido tratado como un DTM.

En conclusión hay que tener mucho cuidado a la hora de emitir un diagnostico y establecer un tratamiento por que diversas especialidades se manifiestan en esta área.

Salazar (2003), en un estudio transversal, descriptivo, realizo una investigación para identificar a la ansiedad como uno de los factores de riesgo relacionado con la aparición de trastornos temporomandibulares en estudiantes de odontología de la UNMSM y calcular la magnitud de riesgo para desarrollar trastornos temporomandibulares.

En este estudio se concluyó que la prevalencia de los trastornos temporomandibulares fue de 80% de la muestra y el 20% de la muestra estudiada tenia una función normal, de los 130 alumnos encuestados, 62(48%) se presentaron con características de estado normales, 65% presentaron trastornos leves , 12% moderados y 3% severos . En este estudio se concluyo que si existe una relación entre ansiedad y los trastornos temporomandibulares y que existe también una probabilidad de 8(7.95%) veces mas de presentar un trastorno temporomandibular entre quienes presentan ansiedad que entre los que no la presentan en este estudio se basaron en el índice de Helkimo y el test de Zung (para evaluar ansiedad)

Sánchez (2006), en un estudio descriptivo, transversal cuyo objetivo fue indicar la presencia de signos y síntomas de DTM en 292 niños de 6-11 años de la institución educativa N,- 0620 usando el índice de Helkimo y comparándolo con el indicador de DTM en niños diseñado por Matta, se concluyo que ambos índices tienen cierto grado de concordancia.

La frecuencia de signos y síntomas clínicos según edad y sexo de DTM, según el índice de Helkimo fue alta 92.95% y menor para el indicador de DTM en niños, de 11.0%. E l signo mas frecuente en los niños con DTM fue limitación al movimiento mandibular para los dos índices, pero para el índice de Helkimo más predominantemente en mujeres y para el indicador de Matta más en hombres. La frecuencia de DTM según Helkimo fue DTM leve con 91.104% y mas en mujeres de 9 años y la mayor frecuencia de DTM según el indicador de DTM en niños fue disfunción leve con 7.1% y más en hombres y 11años.

Sereni et al (2006), en un estudio donde el propósito fue identificar individuos con TMD y relacionarlos con el stres del medio ambiente, se estudio a 455 personas: 151(33.2%) estudiantes no graduados, 145(31.9%) alumnos graduados, 126(27.7%) staff y 33 (7.3%) fueron profesores en la universidad estatal de Campinas de Brasil. Los DTM se diagnosticaron usando un cuestionario recomendado por la AAOP (American Academy of Orofacial Pain). El estrés del medio ambiente se diagnostico con SRRS (Social Readjustment Rating Scale) Ambos tests se realizaron de 12 a 2 pm porque es el momento donde acaban de usar su sistema masticatorio y se aprecian mejor los síntomas.

Los resultados arrojaron que mas DTM hubo en el grupo etareo de 25-44(227-49.9%) y mayor estrés y DTM juntos en mujeres con el 22.1%. La presencia de DTM se asocio con la dificultad en masticación o hablar y fatiga muscular moderada o severa. El nivel más alto de estrés se asocio a mayor dolor maxilar y dificultad de apertura, mayor dolor de cabeza y rigidez muscular. Se comprobó la asociación entre estrés y síntomas de DTM más con dolor (mialgia). El 90.9% de pacientes con estrés tienen síntomas severos de DTM.

Stiesch-Scholz et al. (2002), en un estudio donde buscaron determinar el efecto del tratamiento temprano con terapia de placas en 55 pacientes con desplazamiento del disco sin reducción, 19 pacientes con quejas agudas de menos de 3 meses, 19 con quejas subaguda de 3-6 meses y 17 pacientes con quejas crónicas de mas de 6 meses, en Germania entre 1995 y 1998 , los pacientes tuvieron que tener un mínimo de 5-7 criterios: apertura limitada persistente con historia de traba, historia de clicking en articulación que cesa al cierre, deflexión en línea recta con boca abierta al lado afectado, movimiento lateral impar al lado contralateral, dolor en ATM al masticar y abrir la boca, dolor a la palpación de la articulación afectada, evidencia de movimiento condilar restringido en apertura del lado afectado. Antes del tratamiento fueron evaluados en base al índice craniomandibular de Fricton. El tratamiento a seguir fue primero eliminar el bruxismo y otras parafunciones y el uso de placa de Sears 24 horas por 50meses, se evaluó: dolor de músculos, ligamentos, condilos articulares, apertura bucal, máxima lateralidad y protusión, un cuestionario de evaluación subjetiva del dolor de Fink(2001) y una escala analógica (VAS ) de Seymar (1985) libre de dolor 0mm, mejora menor a 10 mm, sin cambios o peor mayor 10 mm sobre la marca anterior.

Dicho estudio demostró que en 40 pacientes (72.7%)los síntomas desaparecieron, 11 pacientes(20.0%)mejoraron, en 4 pacientes (7.3%)los síntomas no sufrieron cambios y ninguno manifestó haber sufrido aumento de síntomas, todos (100%) experimentaron apertura bucal de hasta 45.7mm en promedio luego de usar las placas, 3 pacientes (5.5%)hubo incluso reducción del disco.