El proceso de selección de muestra para este estudio, definido dentro de la Muestra, llevo a la separación de un porcentaje de sujetos, debido a que los mismos tenían algunos de los criterios de exclusión. El procedimiento de examen clínico, fue realizado por el mismo investigador permitiendo una mayor confiabilidad en el registro de los datos, similar a los estudios de diversos investigadores. Los diferentes criterios de metodología empleados para el estudio han sido definidos en detalle dentro de los Métodos, los cuales fueron obtenidos de la literatura publicada en relación con los TMD. Si bien el dolor es un síntoma, en el presente estudio el dolor al movimiento mandibular y el dolor a la palpación muscular y dolor del ATM fueron considerados como signos, ya que fueron obtenidos a través de métodos de explicación clínica, entre ellos la palpación y observación, criterio considerado también por otros investigadores para evaluar dichas manifestaciones.
La prevalencia y distribución de signos clínicos demostraron que el signo mas prevalente en la muestra de 130 estudiantes, fue dolor muscular a la palpación con un 45.75% al igual que Gamboa (2004) que también presento el dolor muscular como primer síntoma con un 90.8% de prevalencia.
En la investigación de Hernández (2004), el signo de dolor muscular desciende un poco, ubicándose en el segundo signo con mas prevalencia con un 7.1%, mientras que el primer signo fue dolor al movimiento mandibular 9.7%. Hampton (2008), en su investigación, llega a la conclusión que los principales síntomas son: dolor y restricción al movimiento.
Discrepando con mis resultados, De Souza et al.(2008) y Washington (2001) en sus revisiones literarias encontraron que las principales manifestaciones clínicas fueron los ruidos articulares, esto se debió tal vez que al hacer ellos solo revisión de literatura, es poco probable que hayan tenido mayor rango de error que al evaluar a los pacientes clínicamente.
Dentro del signo de dolor a la palpación muscular, los músculos mas afectados fueron el esternocleidomastoideo superior, afectando a un 93.1% de los estudiantes que presentaban este signo, que fueron resultados similares a los arrojados por Gamboa (2004) que fue de un 60.8%, y, aunque con gran diferencia de porcentajes, también Arroyo (1999) obtuvo este músculo con mayor afección pero con solo un 7.8% de prevalencia.
Como segundo músculo prevalerte, se pudo hallar en esta investigación al músculo temporal anterior con un 72.30% del total de alumnos que presentaron este signo clínico, teniendo resultados parecidos a los de Gamboa (2004), que tuvo 50% de prevalencia, seguidos de Arroyo (1999) con 8.8%, y Rivasplata (2004) con un casi idéntico 8.8% de prevalencia de dolor a la palpación del músculo temporal anterior.
Y como tercer lugar en el orden de prevalencias de dolor muscular, mi estudio mostró una prevalencia del 57.7% del masetero profundo y un 1.6% del masetero anterior, y en total en ambos maseteros fue una prevalencia del 59.3%, lo que se aproxima al resultado de Gamboa (2004), con un 62.5% y aunque no tan próximo, también muestra un tercer lugar en los estudios de Arroyo (1999), con 11.7% y Rivasplata (2004) con 15.7%.
Aunque según nuestros resultados y los de las otras investigaciones, el músculo más afectado sea el esternocleidomastoideo, Okeson señala que: la etiología del dolor miofacial es compleja. Por desgracia, carecemos de un conocimiento completo de este trastorno doloroso miógeno. Resulta difícil, pues, ser específico respecto a todos los factores etiológicos.
En la presente investigación se hallo una prevalencia del 96.9% de trastornos temporomandibulares que fueron respuestas muy similares a las halladas por Sánchez (2006), que obtuvo un 92.95% de prevalencia de trastornos temporomandibulares y a los resultados obtenidos por Gamboa (2004) que fue 99.2%. Aunque otros investigadores no hallaron tan alta prevalencia, también encontraron una prevalencia mayor del 50 %, como fue el caso de Salazar (2003) 80%, Helkimo (1974) 88%, García (2005) 60%, Aguirre (2007) 61.86%. Pero, se encontró también algunos investigadores que encontraron una menor prevalencia de trastornos temporomandibulares, como Arroyo (1999) 46.8%, Rosenblatt (2006) 45.1%, y Gonzales (1994) 31.8%, esta baja prevalencia se explicaría tal vez por la edad de los individuos examinados, ya que la mayoría cubre un amplio rango de edades. En el presente la edad se limito para evitar tener estos rangos tan amplios de variación.
Otro de los datos que pude obtener en este trabajo de investigación fue el porcentaje de pacientes sanos, lo que en mi estudio arrojo un 3.10% de estudiantes que obtuvieron el diagnostico de sanos, este resultado obtenido es considerablemente mas bajo que los hallados por otros investigadores como, Arroyo (1999), con 53.20% y Salazar (2003), presentando un 48% de pacientes sanos.
Así como sanos, también se hallo el porcentaje de pacientes disfuncionados que fue del 96.9% de los estudiantes, teniendo como disfunción mas prevalente la disfunción leve con un 73.10%, esta al ser la mas prevalente concuerda con los trabajos de Gonzales (1994), y Hernández (2004) que también aseguran a la disfunción leve como la mas prevalente, Sánchez (2006) en su investigación le asigna un 91.10% a la disfunción leve, Cornejo (1998), un 56.3% y Salazar (2003), presenta un 65% de este grado de disfunción. Bajando en escala, trabajos como los de Montoya (1999), un 25.3%. Estas variaciones se deberán también a los diferentes grupos etáreos que cada vez se va haciendo más y más numerosos, y cada vez con menos restricciones lo que no nos permite un resulto mas exacto y mas individualizado.
En cuanto a disfunción moderada, mi investigación demostró un 17.70% de disfunción moderada, teniendo con ello resultados casi idénticos a los de Cornejo (1998), con un 20% y Montoya (1999), con 16.7%, además, Salazar (2003), obtuvo un resultado mas bajo aun en su investigación, de tan solo 12% de disfunción moderada. Todos los investigadores mencionados en este acápite, aunque no con los mismos porcentajes, muestran siempre esta clasificación de la disfunción en segundo lugar.
Como ultima clasificación en cuanto a los diagnósticos obtenidos mediante el índice de Helkimo, mi investigación demostró un 4.60% en disfunción severa grado I, 1.50% disfunción severa grado II y 0% disfunción severa grado III, en conclusión, 6.1% en lo que respecta a disfunciones severas, mayor al de Salazar (2003), que fue 3% para disfunciones severas, pero claro esta, que existen otras investigaciones con mayor prevalencia como la de Montoya (1999), que manifiesta un 11.3% de disfunciones severas. En este punto también cabe resaltar que aun sea esta última, una variación significativa, igual muestra un tercer lugar, en prevalencia de disfunciones.
Este estudio se preocupó de comparar, además, los resultados entre ambos sexos, es decir, de hacer una comparación de prevalencia de signos clínicos, en este caso en particular se realizó dicha comparación mediante la t de student, la cual arrojo como resultados que la prevalencia de signos clínicos de trastornos temporomandibulares era mayor en el sexo femenino, comprobando así mi hipótesis y a la vez viendo que estos resultados muestran concordancia con diversos resultados como: los de Aguirre (2007); De Souza et al (2008), Hernández (2004), Rosenblatt (2006) .Sánchez (2006), que, también encontraron que el sexo femenino fue el mas prevalente en signos clínicos de los trastornos temporomandibulares.
También para hacer una distinción mas clara, y poder ahondar un poco mas en cuanto a las diferencias de sexo, se mencionara, el porcentaje obtenido correspondiente a los estudiantes diagnosticados como disfuncionados en mi investigación, y se encontró un porcentaje de 91.6% de estudiantes disfuncionados en lo correspondiente al sexo masculino y un porcentaje del 100 % de disfuncionados en el sexo femenino, mostrando superioridad también, aunque no con tan marcada diferencia, encontramos los estudios realizados por Arroyo (1999), el cual mostró que el sexo femenino en su estudio arrojo un 55% de disfuncionados y el sexo masculino solo un 36.6% de disfuncionados. Las diferencias en cuanto a los porcentajes encontrados, continúan siendo marcadas, pero esto se debe como repito a las diferentes edades usadas para cada investigación.
Entre mis hallazgos de investigación considere un punto muy importante que es la presencia de ruidos articulares, y encontré una prevalencia del 78.5%, encontrando solo dos investigaciones que tienen resultados no tan distantes a los míos, como es el caso de Hernández (2004), que encontró un 63.1% y Montoya (1999), que encontró un 53.3% de prevalencia de ruidos articulares. Sin embargo, también encontré diferencias significativas al comparar mis resultados con los de Aguirre (2007), que obtuvo 33.33%, Arroyo (1999), con un 19.5%, Rosenblatt et al (2006) con un poco mas elevado porcentaje de 23.5% y Rivasplata (2004), con un 16.7% de prevalencia en presencia de ruidos articulares. Esta diferencia marcada puede deberse a diversos factores, como que por ejemplo, el presente estudio, solo se uso estetoscopio y no un aparato más especializado como lo seria un kinesiografo, por lo que se vio un poco limitado el presente estudio.
1) El signo clínico más prevalente de los trastornos temporomandibulares en ambos sexos, del total de 130 alumnos examinados del IX ciclo, se demostró que perteneció al signo de dolor muscular a la palpación con un 45.75%.
2) La frecuencia de los signos clínicos de los trastornos temporomandibulares por sexo masculino, fueron la siguiente;
-Signo clínico de movilidad mandibular: 48 alumnos (100%) ausencia de síntomas.
-Signo clínico de función del ATM: 17 alumnos (37.40%) síntomas leves.
-Signo clínico de dolor muscular a la palpación: 35 alumnos (72.90%) síntomas leves.
-Signo clínico de dolor del ATM: 48 alumnos (100%) ausencia de síntomas.
-Signo clínico de dolor al movimiento: 48 alumnos (100%) ausencia de síntomas.
3) La frecuencia de los signos clínicos de los trastornos temporomandibulares por sexo femenino, fueron la siguiente;
-Signo clínico de movilidad mandibular: 76 alumnos (92.70%) síntomas leves.
-Signo clínico de función del ATM: 64 alumnos (78%) síntomas leves.
-Signo clínico de dolor muscular a la palpación: 72 alumnos (87.80%) síntomas leves.
-Signo clínico de dolor del ATM: 27 alumnos (32.90%) síntomas leves.
-Signo clínico de dolor al movimiento: 24 alumnos (29.30%) síntomas leves.
4) Los signos clínicos más prevalentes en ambos sexos, fueron: En el sexo masculino el dolor muscular a la palpación con 38.55% y en el sexo femenino coincidió ser el mismo signo, dolor muscular a la palpación, pero con un 50%.
5) Se concluyó que la severidad de los trastornos temporomandibulares, según el índice clínico de Helkimo, fueron: 4 alumnos (3.10%) sanos, y 126 alumnos (96.9%) disfuncionados, con las siguientes subdivisiones:
-95 alumnos (73.10%) fueron diagnosticados con disfunción leve,
-23 alumnos (17.70%) con disfunción moderada,
-6 alumnos (4.60%) con disfunción severa grado I,
-2 alumnos (1.50%) con disfunción severa grado II, y finalmente
-0 alumnos (0%) fueron diagnosticados con disfunción severa grado III.
A partir de los resultados de la presente investigación se formula las siguientes recomendaciones:
1.- Basándonos en la alta prevalencia obtenida en este estudio, se recomienda que a nivel de centros hospitalarios públicos y privados se considere a los TTM como trastorno de alta prevalencia tal igual como la caries, enfermedad periodontal y maloclusiones y se brinde servicios masivos de prevención, dándole mayor importancia al diagnostico de TTM para poder dar tratamiento oportuno y con enfoque multidisciplinario (odontológico, psicológico y fisioterapéutico)
2.- Dado que el tipo de TTM leve fue el más frecuente en ambos sexos; se recomienda que a nivel de los servicios de salud publica y privado se implementen programas terapéuticos y preventivos a fin de prevenir y evitar que esta disfunción derive en una TTM severa.
3.- Habiéndose encontrado como primer signo clínico con más prevalencia, el signo clínico de dolor muscular a la palpación, se recomienda dar mayor importancia a este síntoma y evaluar sus características en el examen clínico rutinario.
4.- Se sugiere que los signos de TTM más prevalentes hallados en este estudio sean considerados como referenciales y propios de nuestra naturaleza y realidad local.
4.- Se recomienda que en las Facultades o Escuela de Estomatología y Odontoestomatología implementen o mejoren los sistemas educativos que garanticen una adecuada y eficiente preparación para diagnosticar y prevenir la TTM, así mismo para tratar casos de baja y mediana complejidad.
5.- Realizar estudios radiográficos para tener datos adicionales y compararlos con los datos clínicos, sobretodo se recomienda el uso de imágenes de Resonancia magnética, puesto que este exámen complementario es de mucha utilidad en el diagnóstico de estas patologías en la actualidad.
6.- Se recomienda efectuar estudios que consideren a los diversos factores etiológicos para posteriormente evaluar los grupos de riesgo, con la finalidad de desarrollar una base de conocimientos sobre causas, epidemiología y diagnostico de TTM.
7.- Se recomienda que a partir de la presente investigación se tome en cuenta la ansiedad como variable adicional, pues se considera que esta se presenta en los alumnos al desarrollar sus actividades en la clínica.
8.- Finalmente se recomienda, partiendo del presente trabajo de investigación, realizar otros estudios analíticos y longitudinales referidos a TTM, para ampliar y profundizar el tema respecto a factores predisponentes, condicionantes, desencadenantes y perpetuantes del TTM.
9.- Del mismo modo, se recomienda, investigar las alteraciones, encontradas en el presente trabajo de investigación, pero aplicado a otras poblaciones de diferentes realidades socioculturales.
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ÍNDICE DE HELKIMO Ficha: ______
DIAGNÓSTICO DE LOS TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Nombre: ___________________________________________________
Edad: ___________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________
Turno de clínica: _____________________________________________
Procedencia: ________________________________________________
Sexo: ______________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________
SINTOMATOLOGÍA
1) ¿Tiene la sensación de rigidez y/o cansancio de la mandíbula? Si__ No __
¿En que momento? ____________________________________________
2) ¿Siente que no puede abrir la boca a veces? Si __ No __
3) ¿Ha percibido usted sonidos o crujidos en los ATM? Si __ No __
4) ¿Alguna vez se le ha trabado o luxado la mandíbula? Si __ No __
5) ¿Presenta dolor al movimiento mandibular? Si __ No __
6) Mencione si sufre dolor o molestia en:
NUNCA | A VECES | FRECUENTEMENTE | ||
CABEZA | ||||
CARA | ||||
CUELLO | ||||
NUCA | ||||
HOMBROS | ||||
EXAMEN CLINICO
I) Movilidad mandibular:
-Apertura máxima _____ mm
-Lateralidad derecha _____ mm
-Lateralidad izquierda _____ mm
-Protusion máxima ______mm
II) Función del ATM:
a) Trayectoria mandibular:
APERTURA | CIERRE | |
NORMAL | ||
DESVIADA |
b) Ruidos articulares: SI_____ NO______
SI | NO | ||
DERECHA | |||
IZQUIERDA | |||
c) Traba ______ Luxación _____
III) Dolor muscular a la palpación:
SI _____ NO _____
DERECHA | IZQUIERDA | ||
TEMPORAL: Anterior | |||
Medio | |||
Profundo | |||
MASETERO: Profundo | |||
Anterior | |||
Inferior | |||
PT. INTERNO | |||
PT. EXTERNO: Superior | |||
Inferior | |||
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Superior | |||
Medio | |||
Inferior | |||
IV) Dolor del ATM: SI_____ NO _____
DERECHA | IZQUIERDA | |||
PALPACION AURICULAR LATERAL | ||||
PALPACION AURICULAR POSTERIOR | ||||
V) Dolor al movimiento:
SI | NO | ||||
APERTURA | |||||
CIERRE | |||||
PROTUSIVA | |||||
LATERALIDAD | |||||
PUNTAJE TOTAL:
DIAGNOSTICO DE DISFUNCION:
SANO | ||||||
DISFUNCION LEVE | ||||||
DISFUNCION MODERADA | ||||||
DISFUNCION SEVERA I | ||||||
DISFUNCION SEVERA II | ||||||
DISFUNCION SEVERA III | ||||||
INTERPRETACIÓN DEL INDICE DE HELKIMO
El diagnostico de disfunción craneomandibular se obtiene luego de evaluar 5 síntomas, cada uno de acuerdo a 3 grados de severidad
0= Ausencia de síntomas
1= Síntomas leves
5= Síntomas severos
I) MOVIMIENTO MANDIBULAR:
-Apertura máxima:
>40mm =0
30-39mm =1
<30mm =5
-Lateralidad derecha máxima:
>7mm =0
4-6mm =1
0-3mm =5
-Lateralidad izquierda máxima:
>7mm =0
4-6mm =1
0-3mm =5
-Protusion máxima:
>7mm =0
4-6mm =1
0-3mm =5
Sumar todos los puntajes:
0 = movilidad normal (anote 0)
1-4 = moderado deterioro (anote 1)
5-20 = severo deterioro (anote 5)
II) FUNCION DE ATM:
-Apertura y cierre con desviación de 2 mm y sin ruidos en ATM = 0
-Ruidos articulares o desviación >de 2 mm en apertura y cierre = 1
-Traba y luxación = 5
III) ESTADO MUSCULAR:
-Sin sensibilidad a la palpación = 0
-Sensibilidad a la palpación hasta en 3 áreas (sombreadas) = 1
-Sensibilidad en mas de 3 áreas = 5
IV) ESTADO DE LA ATM
-Sin sensibilidad a la palpacion = 0
-Sensibilidad a la palpación auricular lateral (uni o bilateral) = 1
-Sensibilidad a la palpación auricular posterior (uni o bilateral) = 5
V) DOLOR AL MOVIMIENTO MANDIBULAR
-Movimiento mandibular sin dolor = 0
-Dolor referido a un solo movimiento = 1
-Dolor en 2 o mas movimientos = 5
VALORACION DIAGNOSTICA
0 = Paciente con disfunción normal
1-4 = Paciente con disfunción leve
5-9 = Paciente con disfunción moderada
10-14 = Paciente con disfunción severa grado I
15-19 = Paciente con disyunción severa grado II
20-25 = Paciente con disyunción severa grado III
HOJA DE AUTORIZACIÓN
Yo ___________________________________con DNI __________________ estudiante de odontología del IX ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV, contando con el buen uso de mis facultades físicas y mentales, y con conocimiento de la metodología y técnicas a emplearse este estudio y comprendiendo que el mismo no afecta mi salud física y/o mental: autorizo a que se me realicen los trabajos necesarios como parte de la presente investigación.
Lima, _______________julio de 2008.
_____________________
FIRMA
CUESTIONARIO DE CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Responda si o no a las siguientes a las siguientes interrogantes: SI NO
-¿Es usted alumno del IX ciclo? ____ ____
-¿Tiene usted alguna enfermedad sistémica aguda o crónica? _____ ___
-¿Alguna vez a sido diagnosticado usted con alguna enfermedad
sistémica: artritis reumatoidea, osteoartritis, lupus eritematoso,
cáncer, fibromialgia, tendinitis temporal, infecciones orofaringeas,
obstrucción de las vías aéreas superiores, síndrome de Ernest, NICO
(Neuralgia induced cavitational osteonecrosis)? ____ ____
-¿Tiene usted: pericoronitis de tercera molar, otitis, sinusitis,
migrañas, neuralgia del trigémino, síndrome de Tagle? ____ ____
-¿Ha sufrido usted perdida de alguna pieza dentaria por cualquier
motivo? ____ ____
-¿Tiene usted problemas de alineación dentaria en los dientes de
adelante? ____ ____
-¿Ha tenido o tiene tratamiento ortodontico, o kinesiologico? ____ ____
-¿Ha tenido usted alguna vez algún tipo de traumatismos
craneocervicales (trauma en músculos de la masticación o del
cuello por accidente o por tratamiento odontológico previo)? ____ ____
-¿Tiene usted algún tipo de alteración físicas o mentales? ____ ____
CUALQUIER RESPUESTA AFIRMATIVA ELIMINA AUTOMATICAMENTE AL ALUMNO DEL ESTUDIO.
TABLA DE COMPARACIÓN DE LA T DE STUDENT
Autor:
Carlos Eyzaguirre
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