Trastornos de la articulación temporo mandibular (página 3)

La hemartrosis (sangrado en el interior de la articulación) es también otra de las causas de adhesiones, ya que los productos de degradación de la sangre sirven como matriz para las uniones fibrosas de la adherencias y en muchos casos se puede dar calcificaciones. Esta hemartrosis se puede dar por ruptura de los tejidos retrodiscales, por acción de un traumatismo mandibular. Éstas adhesiones pueden formar calcificaciones.

Si la morfología del disco, del cóndilo o de la fosa se altera, la función articular puede deteriorarse, por ejemplo una protuberancia ósea del cóndilo o en la fosa o algún adelgazamiento o perforación del mismo disco. Estos cambios de forma pueden causar chasquidos y enganches de la mandíbula similares a los que se observan en los desplazamientos discales funcionales.

La principal característica clínica que diferencia este tipo de problema de los desplazamientos discales es la presencia constante de síntomas durante el movimiento mandibular, en apertura o cierre estarán presentes siempre a la misma distancia interincisiva, aún a velocidades y fuerzas de apertura variable ya que se dan por alteraciones de forma. Mientras que en los trastornos discales los clicks de apertura y cierre suelen producirse a distancias interincisivas diferentes y estos se modifican también al cambiar la velocidad y la fuerza de la apertura.

En este tipo de trastornos, los movimientos suelen estar disminuidos debido a la obstrucción mecánica y de haber dolor será por la inflamación. Estas alteraciones de forma pueden deberse a trastornos del desarrollo o a traumatismos directos o hasta incluso por trastornos inflamatorios que se describirán más adelante.

Es por ello que en estos cuadros es de vital importancia la historia clínica del paciente donde interrogaremos sobre todos los golpes, accidentes, intervenciones quirúrgicas o traumatismos en general que haya tenido, aunque éstos sean antiguos, es también de suma importancia en estos casos el uso de tomografía axial computarizada o resonancia magnética para confirmar la posición estática de la articulación (Isberg, 2003; De Bont, 1986; Angeles, 2006).

Adhesiones y disco inmóvil:

Se produce cuando una adherencia se prolonga en el tiempo y acaba por cronificarse. Por ejemplo, los ligamentos capsular anterior y colaterales discales, pueden sufrir como consecuencia de una adherencia prolongada disco-fosa, un alargamiento, y así el cóndilo se traslada hacia delante dejando el disco detrás, es lo que se conoce como disco inmóvil o disco fijo, que presenta una apertura normal, pero un cierre sin máxima intercuspidación, y el paciente tiene que realizar movimientos excéntricos para poder llegar a dicha posición. Por todo ello, se piensa que la mayoría de los desplazamientos discales posteriores, son debidos a un problema originario de adherencias.

Subluxación ó hipermovilidad:

La anatomía articular normal permite un movimiento bastante suave del cóndilo en su traslación, sin embargo, la anatomía de algunas articulaciones no permite este movimiento suave y es por eso que en algunas articulaciones se produce una pausa momentánea a la apertura máxima, seguida de un salto brusco hasta la posición de máxima apertura. Este salto no produce un ruido de clic, sino se acompaña de un sonido de golpe sordo y grave.

Entonces, este desplazamiento del cóndilo más allá de los límites normales dentro de la fosa glenoidea y traspasando la cresta de la eminencia en el momento de la máxima apertura, es observado fácilmente por el examinador, ya que durante la apertura máxima, los polos laterales de los cóndilos muestran un salto visible, causando una depresión prearticular apreciable, lo que se denomina subluxación (De Palva, 2006; Bell, 1982).

Esta subluxación no suele ser patológica ni dolorosa, es más probable que se de debido a que la articulación presenta una pendiente posterior inclinada y corta, seguida de una anterior más plana y larga, por lo que el movimiento de rotación máxima del disco se alcanza antes que la traslación máxima del cóndilo, a diferencia de las articulaciones normales donde la rotación posterior máxima del disco y la traslación máxima del cóndilo se alcanzan en el mismo punto del movimiento. O por que los ligamentos y la cápsula articular tienen una hiperlaxitud especial que impide el confinamiento de la articulación dentro de los límites normales del movimiento.

Por esta característica, es que al abrir más la boca, la última parte del movimiento de traslación se produce con un desplazamiento conjunto del cóndilo y el disco formando una unidad, y crea el salto rápido y el golpe seco.

Luxación espontánea (bloqueo abierto)

Es cuando en ocasiones el paciente abre la boca más de su límite normal, la mandíbula se bloquea y el paciente no puede cerrar la boca. Se produce de forma característica en un paciente en el que la anatomía de la fosa permite la subluxación. Se produce igual que una subluxación hasta la apertura máxima, luego, al aplicar una presión para forzar una apertura mayor, la fijación tensa del ligamento capsular anterior causa una rotación del cóndilo y el disco, desplazando a éste más hacia delante y a través del espacio discal, éste colapsa cuando el cóndilo pasa por los tejidos retrodiscales y ello atrapa el disco en una posición avanzada. Otros autores argumentan que se atrapa al disco por detrás, pero en cualquiera de los casos el cóndilo queda atrapado por delante de la cresta de la eminencia articular. Lo normal sería que la lámina retrodiscal impida el desplazamiento del disco hacia delante y que el pterigoideo esté inactivo en esa posición de gran apertura, pero lo cierto, es que en estos pacientes no se da. Esto sucede en momentos como bostezos o intervenciones quirúrgicas que suelen ser prolongadas.

La reacción del paciente al querer cerrar la boca, produce la actividad de los músculos elevadores que hacen que se colapse aún más el espacio discal y se prolongue más la luxación, y produce dolor por la tensión de las fibras de la lámina retrodiscal inferior que no son elásticas (Kai, 1992; Dos Santos, 1995).

Esta luxación tampoco es patológica y no sólo se produce en articulaciones con defectos estructurales, sino que se puede producir en cualquier articulación normal que se ha desplazado más allá de sus límites normales.

La clínica es muy amplia, existe rango excesivo de apertura, apertura no dolorosa y el paciente sólo realiza la apertura máxima en dos tiempos, y al observar al paciente de lado, después de esa pausa momentánea, los polos laterales de los cóndilos brincan bruscamente hacia delante hasta la posición de máxima apertura y causan una depresión prearticular que se puede observar y palpar. El brinco se acompaña de un "pop" fuerte al terminar el movimiento de traslación.

En este caso el médico de atención debe saber como realizar una reducción de la luxación espontánea: colocar los dedos pulgares del clínico envueltos en una gasa sobre los segundos molares del paciente y desde ahí aplicar una fuerza firme hacia abajo mientras los dedos que envuelven la rama horizontal de la mandíbula la traccionan hacia arriba.

Anquilosis:

Movimiento restringido mandibular indoloro con desviación hacia el lado afectado en apertura, que resulta como secuela de un trauma, como fractura mandibular.

Puede ser una anquilosis fibrosa, que presenta limitación del movimiento de apertura, laterotrusión y protusión, si es unilateral, hay deflexión del trayecto hacia el lado afectado durante la apertura y radiográficamente presenta ausencia de la traslación del lado afectado en la apertura. Generalmente se da secundaria a adhesiones por trauma o inflamación de la ATM.

La anquilosis ósea, si es bilateral, produce extrema limitación en el movimiento de apertura y el movimiento de protusión será completamente limitado, si es unilateral, se produce una deflexión del trayecto hacia el lado afectado, se verá limitado la laterotrusión hacia el lado contrario. Radiográficamente se observa la proliferación ósea, con una marcada desviación hacia el lado afectado.

Factores que predisponen a los trastornos de alteración discal

– Inclinación de la eminencia articular; si es plana existe un grado mínimo de rotación posterior del disco sobre el cóndilo durante la apertura, así pues los pacientes con eminencias inclinadas muestran más probabilidades de presentar un mayor movimiento del cóndilo-disco durante la función que podría aumentar el riesgo de elongación de los ligamentos que daría lugar a los trastornos de alteración discal.

– Morfología del cóndilo y la fosa; los cóndilos planos o en forma de tejadillo, que se articulan con componentes temporales en forma de V invertida, parece presentar una mayor incidencia de alteraciones discales y artropatías degenerativas. Al parecer, los cóndilos más planos y anchos distribuyen menos las fuerzas o causan menos problemas de carga (Maeda, 1990).

– Laxitud articular; La calidad e integridad de estas fibras colágenas varían de un paciente a otro, en consecuencia, algunas articulaciones presentaran una libertad de movimiento o una laxitud ligeramente superiores a otras. Las articulaciones de las mujeres son, en general, más flexibles y laxas que las de los varones y que las mujeres con una laxitud general, muestran una incidencia de chasquidos de la ATM mayor que las que no presentan este rasgo.

Otro factor de este tipo puede relacionarse con las modificaciones hormonales que se asocian a la menstruación, ya que hay, en la fase premenstrual, un aumento de la actividad del EMG que se puede asociar con un aumento de síntomas del TTM, en especial el dolor (Dickson-Parnell, 1988).

– Inserción del músculo pterigoideo lateral superior; este músculo se inserta normalmente en el disco articular y en el cuello del cóndilo. Si su inserción es mayor en el cuello del cóndilo, la función muscular influirá menos en la posición del disco y si es mayor en el disco la función muscular influirá más en dicha posición, lo que parece explicar el porque en algunos pacientes los discos parecen desplazarse con rapidez e incluso luxarse.

*Trastornos articulares inflamatorios

Es un grupo de alteraciones en la que diversos tejidos que constituyen la estructura articular se inflaman como resultado de una lesión o una ruptura. A diferencia de los trastornos de alteración discal, en que el dolor suele ser momentáneo y se asocia al movimiento articular, los trastornos inflamatorios se caracterizan por un dolor sordo y constante que se acentúa con el movimiento de la articulación (McNeill, 1992; Bell, 1990; Okesson, 1992).

– Sinovitis:

Es cuando los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco de la articulación se inflaman. Genera un dolor intracapsular constante que se intensifica con el movimiento o palpación articular. No presenta cambios radiográficos y hay movilidad disminuida, a veces hay edema (aumento de volumen fluctuante) que hace que haya una oclusión ipsilateral (que sólo ocluya un lado del sector posterior).

Se suele producir por cualquier trastorno irritante en el interior de la articulación: una función inusual o un traumatismo (más común es el trauma directo: micro y macrotrauma), también por uso excesivo de la mandíbula, degeneración cartilaginosa, una infección o neoplasia. La sinovitis y la capsulitis son imposibles de distinguir clínicamente, sino es a través de artroscopia, pero ello carece de importancia, ya que el tratamiento es similar.

-Capsulitis:

Es cuando se inflama el ligamento capsular, generalmente por elongación brusca de este ligamento. Genera un dolor a la palpación en el polo externo del cóndilo o en posición articular estática y que aumenta con la función, hay una movilidad disminuida, puede llegar a haber edema, con lo que el cóndilo se desplaza hacia abajo desocluyendo los dientes posteriores homolateralmente. Radiográficamente tampoco es observable ya que la cápsula es un tejido blando. El factor etiológico más común es el macrotraumatismo (sobretodo lesiones de boca abierta) unido a los factores etiológicos de la sinovitis.

-Retrodiscitis:

Es la inflamación de los tejidos retrodiscales (zona bilaminar) cuando el cóndilo aplasta el tejido, que es ricamente inervado y vascularizado y no soporta cargas, puede causar una inflamación o ruptura. Este trastorno se caracteriza por un dolor sordo y constante, que dura mientras el cóndilo esté situado en esta posición, situado en el área articular que se suele confundir con una otitis. A menudo aumenta al apretar los dientes, pero no se incrementa cuando muerde fuertemente con un separador bucal, ya que ahí estamos separando el cóndilo del espacio retrodiscal. También presenta una disminución de la movilidad.

Si esta inflamación llega a ser importante, puede haber una hinchazón, que desplace al cóndilo un poco hacia delante y hacia abajo y clínicamente se ve una mal oclusión aguda, cuando hay un desengranaje de los dientes posteriores homolaterales y un contacto intenso de los caninos contralaterales.

Al igual que en la capsulitis, los traumatismos son la principal causa de la retrodiscitis. Los macrotraumas con boca abierta pueden ocasionar un movimiento brusco del cóndilo sobre los tejidos retrodiscales y los microtraumas pueden causar desplazamiento discal, también se pueden producir por sobrecarga y degeneración cartilaginosa. Cuando el disco se adelgaza y los ligamentos se elongan. La primera área afectada es la lámina retrodiscal inferior que permite un desplazamiento discal todavía mayor que de continuar se produce una luxación del disco que fuerza a todo el cóndilo a articularse con los tejidos retrodiscales y puede llevar a una perforación del disco por lo que el cóndilo llega a atravesarlos y se articula con la fosa, incrementando el carácter irreversible de la lesión.

-Artritis:

Son un grupo de trastornos donde se observan alteraciones de destrucción ósea. La más frecuente es la osteoartritis (también llamada artropatía degenerativa) que se trata de un proceso destructivo en que se alteran las superficies articulares óseas del cóndilo y la fosa, en general se considera una respuesta del organismo por sobrecarga en una articulación.

Si las fuerzas de carga persisten y la superficie articular se reblandece (condromalacia) el hueso articular empieza a reabsorberse, también por superficies erosionadas y aplanadas se llega a la aparición posterior de signos radiológicos de osteoartritis (estos signos sólo se aprecian en las fases posteriores de la osteoartritis y puede que no reflejen con exactitud el grado de afectación)

También se puede llegar a osteoartritis por la perforación del disco por un aumento desproporcionado de las cargas o luxación del disco; el cóndilo y fosa contactan entre sí y el rozamiento traumático comienza a lesionar las superficies. La osteoartritis puede ser activa o estable. La osteoartritis activa se caracteriza por el deterioro y abrasión de las superficies de los tejidos articulares.

El cartílago articular experimenta un proceso bioquímico de desintegración que lo debilita y este proceso incluye la formación de hueso secundario. La osteoartritis a menudo es dolorosa, y los síntomas se acentúan con el movimiento mandibular, por lo que la función mandibular queda muy restringida, empeora a última hora del día. Las crepitaciones son poco frecuentes, también pueden haber ruidos múltiples. El paciente presenta dolor a la apertura y desviación hacia el lado afectado.

Este trastorno puede aparecer en cualquier momento en que la articulación sufra un exceso de carga, pero se asocia, más con luxación y perforación del disco. Radiográficamente las superficies presentan un aspecto erosionado y aplanado, queda confirmado por la presencia de osteofitos. Aunque la osteoartritis se clasifique dentro de los trastornos inflamatorios no se trata de una verdadera alteración inflamatoria, ya que a menudo, una vez reducida la carga, el estado artrítico puede pasar a ser adaptativo y denominarse osteoartrosis u osteoartritis estable, donde el paciente ya no refiere sintomatología dolorosa, el pronóstico es excelente, pues hay remodelación de las zonas afectadas. Para algunos autores se debe al desequilibrio fisiológico entre el estrés aplicado a una articulación y la habilidad fisiológica que los tejidos blandos, el cartílago y el hueso, tengan para absorberlo (Stegenga, 1989; Mills, 1994; Helmy, 1988).

También existen otros tipos de artritis, como la poliartritis, que es la inflamación de la articulación y cambios estructurales secundarios a una condición sistémica poliartrítica, incluye varios trastornos como la artritis traumática, infecciosa, reumatoidea, gota, etc.

La artritis traumática, es secundaria a macrotraumatismos, el paciente se queja de artralgias constantes que aumentan con el movimiento, limitación de la apertura mandibular secundaria al dolor y si hay edema, la maloclusión se agudiza.

La artritis infecciosa, es una reacción inflamatoria estéril relacionada con una enfermedad sistémica o una respuesta autoinmune. Cuando es no estéril, es por invasión bacteriana, existe dolor constante acentuado por el movimiento, tumefacción articular y aumento de la temperatura. La artritis reumatoide, es generalmente de etiología desconocida o trastorno fisiopatológico, están afectadas múltiples articulaciones, y el cóndilo mandibular puede llegar a degenerar, por lo que se puede empezar a perder soporte y provocar una maloclusión aguda (mordida abierta anterior y contactos posteriores fuertes).

Todas las poliartritis se suelen producir por etiología fisiopatológica: artritis reumatoide, lupus eritematoso, gota, espóndiloartropatías, también por trastornos autoinmunes o del tejido conectivo, síndrome de Sjogren, etc. y siempre suelen presentar dolor localizado provocado por función, palpación y sobrecarga, crepitación articular (sonido de una rama seca), disminución de la movilidad, mordida abierta anterior y múltiples articulaciones asociadas.

–Tendinitis del temporal:

Es la inflamación del músculo en su inserción en la apófisis coronoides, debido a un aumento de carga y tensión en el cierre bucal, como ocurre en los bruxistas. Presenta limitación de la apertura y dolor a la activación de este músculo (al cierre de la mandíbula) y a la palpación del mismo.

Resumen de la progresión

Los trastornos de la ATM siguen con frecuencia un camino de alteraciones progresivas, que va de los signos iniciales de disfunción a la osteoartritis:

*Articulación sana normal.

*Pérdida de la función cóndilo-disco normal debido a:

-Un microtraumatismo que ha estirado los ligamentos discales.

-Un microtraumatismo que ha provocado cambios en la superficie articular, reduciendo el movimiento.

*Comienza un movimiento de traslación importante entre el disco y el cóndilo que da lugar a un desplazamiento del disco.

*Adelgazamiento del posterior del disco.

*Alargamiento de los ligamentos discales y retrodiscal inferior.

*Comienza el desplazamiento funcional del disco.

-Clic simple.

-Clic recíproco.

*Luxación funcional del disco:

-Luxación con reducción (atrapamiento).

-Luxación sin reducción (bloqueo cerrado).

*Retrodiscitis.

*Osteoartritis.

Esta secuencia es lógica y tiene una base clínica, pero factores como los traumatismos pueden alterarla. Lo que hay que tener en cuenta también es que no todos los pacientes progresan de una fase a la otra, justificándose así la cantidad de casos de pacientes con clics únicos o recíprocos asintomáticos durante muchos años, ello implica también que no todos los pacientes con ruidos articulares requieren una terapia.

2.2.4 TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA DENTADURA

Al igual que los músculos y las articulaciones, la dentadura puede presentar signos y síntomas de trastornos funcionales. Estos signos de alteración de la dentadura son frecuentes, aunque sólo en ocasiones refieren estos síntomas los pacientes (Okeson, 1999).

Movilidad

Se produce cuando la localización de la alteración dental es en las estructuras de soporte de los dientes. Se observa clínicamente por un grado inusual de movimiento del diente dentro de su alveolo óseo. Dos factores pueden motivar una movilidad dentaria:

-La pérdida de soporte óseo: por la enfermedad periodontal crónica.

-Las fuerzas oclusales inusualmente intensas: que generan un tipo de movilidad relacionada con la hiperactividad muscular, y es un signo de alteración funcional del sistema masticatorio. La movilidad clínica depende de la duración y el grado de fuerza que se aplica al diente o dientes. A veces, un diente puede llegar a ser tan móvil que sea desplazado fuera de su trayectoria, permitiendo así que fuerzas excesivas se apliquen a otros dientes.

Una fuerza oclusal intensa mantiene sana la inserción, una vez eliminadas las fuerzas oclusales intensas, el tejido óseo se resuelve y la movilidad disminuye hasta un nivel normal. Pero, cuando la enfermedad periodontal se combina, tienden a producir una perdida más rápida del tejido óseo. A diferencia de la movilidad que tiene lugar sin inflamación, la que se asocia a una perdida ósea es irreversible.

La oclusión traumática primaria es la movilidad debida a fuertes fuerzas oclusales intensas aplicadas a un diente, con una estructura de soporte periodontal normal, suele ser reversible cuando se elimina dicha fuerza.

La oclusión traumática secundaria se debe a fuerzas oclusales que pueden ser normales o rara vez intensas, que actúan sobre una estructura de soporte ya debilitada, en este tipo existe una enfermedad periodontal que debe ser tratada.

Pulpitis

Es causada cuando las fuerzas intensas de una actividad parafuncional se aplica, sobre todo a pocos dientes. Es característico que el paciente refiera una sensibilidad al calor o al frío. Cuando el dolor es de corta duración es una pulpitis reversible, pero en algunos casos el trauma es tan importante que los tejidos de la pulpa lleguan a un punto de irreversibilidad y se produce una necrosis pulpar (Witter, 2007).

Se considera que la sobrecarga de las fuerzas intensas en los dientes pueden alterar el flujo sanguíneo a través del foramen apical, lo cual da síntomas de pulpitis, si la fuerza es lo suficientemente intensa para bloquear por completo la arteria que pasa por el foramen apical, se producirá la necrosis de la pulpa.

También puede deberse a otros factores, como la caries, o intervención odontológica reciente que, se detectan fácilmente por radiografías y exámenes clínicos, y cuando el factor etiológico es el traumatismo oclusal, este podrá ser identificado con una historia clínica detallada.

Desgaste dental

Este se observa en zonas planas brillantes de los dientes que no se ajustan a la forma oclusal natural de estos, un área de desgaste es denominada faceta de desgaste. La etiología deriva casi por completo de las actividades parafuncionales y no de las funcionales por dos factores:

-La dieta típica no contiene una cantidad suficiente de alimentos abrasivos para producir un desgaste de los dientes, por ello es que no podrían presentar un desgaste dental funcional.

-La localización de las facetas de desgaste relacionan de manera concluyente el desgaste dental con la actividad parafuncional, ya que se deben a contactos dentarios excéntricos (bruxismo) y no están en cúspides céntricas y fosas como se debería producir en el desgaste funcional (Witter, 2007).

El desgaste dental puede ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo problemas funcionales, sin embargo, suelen ser asintomático.

2.2.5 OTROS SIGNOS Y SíNTOMAS ASOCIADOS A LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Cefalea

Es uno de los problemas de dolor más frecuentes en el sufrimiento humano. Éste no es un trastorno, sino, un síntoma creado por una alteración, por lo tanto, el clínico debe identificar el trastorno real que causa la cefalea antes de poder instaurar un tratamiento eficaz. Lo importante en cuánto a cefaleas es identificar si tiene su origen en estructuras masticatorias o no, para evitar intervenciones innecesarias (Witter, 2007).

La Internacional Headache Society propuso una clasificación de las cefaleas que incluye 13 categorías.

Algunas son consecuencia directa de problemas de las estructuras craneales como rumor cerebral o un aumento de la presión intracraneal. Son graves y generalmente se asocian a otros síntomas como debilidad muscular, parálisis, parestesia, crisis convulsiva o incluso pérdida del conocimiento. Pero este tipo son muy pocas.

La mayoría se manifiestan por un dolor heterotrópico producido en estructuras asociadas o incuso distantes generalmente:

-Tejidos vasculares: migrañas.

-Los musculares: entran dentro de las cefaleas tensionales, aunque no todas estas se originen en los músculos. Éste es el tipo más común de cefalea con un 80% del total de las cefaleas.

Cefalea vascular (migraña)

Se manifiesta como un dolor intenso, pulsátil y unilateral que es muy debilitante, a menudo va acompañado de náuseas, fotofobia y fonofobia, en su mayoría es unilateral, suele durar entre 4 a 72 horas y suele ceder con el sueño. Algunos pacientes suelen experimentar un aura, 5 a 15 minutos antes de que comience el dolor, esta aura consta de alteraciones visuales o sensaciones luminosas como destellos delante de los ojos (Witter, 2007).

Dentro de la etiología hay muchas hipótesis pero la más aceptada es la de una inflamación neurógena de los vasos cerebrales, por ello que, se le da el nombre de cefalea neurovascular. También parece existir un factor genético que hace que las mujeres lo sufran con más frecuencia que los hombres.

La presencia de una actividad parafuncional como el bruxismo nocturno, se ha relacionado con las migrañas de primera hora de la mañana (Witter, 2007).

Los episodios de cefalea se pueden desencadenar por diversos olores, cigarro, perfume, exposición a ciertos alimentos, chocolate, vino tinto, etc. Otras veces los factores desencadenantes no se pueden controlar como la fatiga, estrés emocional, dolor profundo, menstruación, o incluso a la luz solar.

La única relación que puede existir entre el TTM y la migraña es la forma de mecanismo desencadenante, ya que el dolor musculosquelético asociado a un TTM puede ser un desencadenante para un episodio de migraña. El tratamiento de los TTM no elimina las migrañas, pero, en el mejor de los casos, reduce el número de ataques (Witter, 2007).

Cefalea tensional

Se manifiesta por un dolor sordo, mantenido y constante, que se describe como la sensación de tener una banda opresiva en la cabeza, la mayoría son bilaterales y pueden durar días o semanas, no se acompañan de auras.

Son numerosos los factores etiológicos que producen probablemente la cefalea tensional, pero uno de los orígenes más frecuentes es el dolor miofascial.

Síntomas otológicos

El dolor de oído puede ser de hecho un dolor de la ATM percibido en una localización más posterior. Sólo una zona fina del hueso temporal, separa a la ATM del oído medio, esta proximidad anatómica, junto con su origen filogenético similar, y la inervación nerviosa puede confundir al paciente a la hora de localizar el dolor (Okeson, 1999).

Los pacientes presentan a menudo sensación de plenitud en el oído o de entumecimiento del mismo, acúfenos (ruidos en el oído) y vértigo (sensación de inestabilidad).

La correlación entre los síntomas óticos y los TTM continúa siendo un campo de considerable controversia.

• Materiales y método

3.1 TIPO DE ESTUDIO

El diseño metodológico fue:

-Según el control de variables, no experimental, DESCRIPTIVA, porque describe las asociaciones de los hechos entre variables y los factores que intervienen (Grajale, 1996).

-Según la relación entre hechos y tiempo es TRANSVERSAL porque se recolectaron datos en un solo momento (Grajale, 1996).

3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

3.2.1 Población o universo:

Todos los 148 alumnos del IX ciclo de la facultad de estomatología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega que se encuentren estudiando en el semestre académico 2008-2.

-Tipo de población:

Se trabajó con un grupo de dimensiones contables, definidas, denominada: FINITA que desde un punto de vista conocido, tienen tamaño limitado.

Para obtener la muestra se realizó los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

*Criterios de inclusión:

Para la inclusión de los integrantes de la muestra se consideró a:

– Estudiantes que cursen el IX ciclo de la universidad.

– Estudiantes que no presenten ninguno de los criterios de exclusión.

*Criterios de exclusión:

– Estudiantes que no correspondan al IX ciclo.

– Estudiantes menores de 19 años y mayores de 25 años.

– Estudiantes con enfermedad sistémica aguda o crónica.

-Estudiantes diagnosticado alguna vez con alguna enfermedad sistémica que afecten sistema estomatologico como artritis reumatoidea, osteoartritis, lupus eritematoso, cáncer, fibromialgia, tendinitis temporal, infecciones orofaringeas, obstrucción de las vías aéreas superiores, síndrome de Ernest, NICO (Neuralgia induced cavitational osteonecrosis).

– Estudiantes con enfermedades o alteraciones que se mimetizan con TTM, ya que dada la similitud o proximidad puede llevar a diagnósticos errados , entre las cuales se consideran pericoronitis de tercera molar, otitis, sinusitis, migrañas, neuralgia del trigémino, síndrome de Tagle.

– Estudiantes edentulo parciales con menos de 28 piezas dentales.

– Estudiantes con apiñamiento anterior severo.

– Estudiantes con tratamiento ortodontico, o kinesiologico actual o previo.

-Estudiantes con antecedentes de traumatismos craneocervicales (trauma en músculos de la masticación o del cuello por accidente o por tratamiento odontológico previo).

– Estudiantes con alteraciones físicas o mentales.

3.2.2 Muestra:

-Unidad de muestreo:

129 alumnos del IX ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV cursan la clínica dental en el periodo 2008-2 que resultaron elegidos mediante un muestreo aleatorio simple y que estén dentro de los criterios de inclusión.

-Tipo de muestreo:

Se empleo un muestreo de tipo probabilístico aleatorio simple.

-Tamaño de muestra:

Donde:

– n = tamaño de la muestra

– N = población accesible conocida

– P = proporción de personas afectadas por el problema en estudio

– Q = proporción de personas no afectadas por el problema en estudio

– e = error propuesto

– z = intervalo de confianza

3.3 MATERIALES

1) Ficha de recolección de datos:

Índice de Helkimo, (anexo) el cual evalúa cinco síntomas, cada uno de acuerdo a 3 grados de severidad:

*Movimiento mandibular

*Función del ATM

*Estado muscular

*Estado de la ATM

*Dolor al movimiento mandibular

Instrumental y equipo:

-10 espejos bucales

-1 caja de baja lenguas

-3 cajas de guantes

-1 caja de mascarillas

-1 caja de campos descartables

-1 algodonero

-1 estetoscopio

-1 litro de sablón

-1 litro de alcohol yodado

-1 bolsa de algodón de una libra

-1 millar de papel bond de 80 gr.

-5 Fólderes manila con master

-10 Lapiceros

-5 Lápices

-2 Borradores

3.4 MÉTODOS

La recolección de datos fue realizada mediante una ficha de recolección de datos que consto de dos partes:

-Anamnesis (índice de Helkimo)

-Examen clínico (índice de Helkimo)

Las cuales fueron realizados por la responsable del proyecto, capacitada en el tema, solo se uso un entrevistador-examinador para unificar resultados y para que el criterio diagnostico sea único.

Para la recolección de datos se contó únicamente con la responsable del proyecto.

La presencia de síntomas fue determinada por anamnesis, por referencia del paciente y la presencia de signos fueron determinados por observación directa, en el examen clínico, mediante el índice de Helkimo.

El exámen clínico y la anamnesis se llevaron a cabo en los ambientes de la clínica de diagnostico de la facultad de estomatología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega.

La investigadora coordino con anterioridad con las autoridades pertinentes de la Facultad para que las actividades programadas se realizaran sin interrupción

3.4.1 PROCEDIMIENTOS Y TECNICA

Primero se procedió con el llenado de las fichas realizándose una ficha por cada alumno evaluado, una vez recolectado los datos se reviso cada una de las fichas verificando que estén consignados todos los datos programados y que no existieran omisiones o errores en los mismos. Luego, los datos obtenidos se clasificaron según el indicador y a la vez, se le asignaron un código numérico lo cual permitió su tabulación por computadora. El recuento de datos se realizo manual y electrónicamente, para finalmente presentar esta información por medio de tablas y gráficos.

Se emplearon tablas generales y tablas específicas y como complemento de estas tablas se construyeron graficas (barras)

3.4.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

Procesamiento de datos: Primero se procedió a la recolección manual de los datos y luego al procesamiento estadístico de los mismos que se realizaron recurriendo a la estadística descriptiva y la estadística diferencial no paramétrica. El tipo de estudio (descriptivo) y la naturaleza cualitativa de las variables determinaron las pruebas estadísticas a usar.

Análisis de resultados: El análisis estadístico y los gráficos se realizaron utilizando el programa computacional SPSS (Statistical Package for Social Sciences), también se utilizo el programa Excel para elaborar los cuadros y diseñar gráficos. Para probar la hipótesis se utilizo la T de student y para determinar el tamaño de la muestra se uso el programa STATS que fue corroborado mediante la formula expresada anteriormente.

• Resultados

4.1 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Se evaluaron 130 estudiantes de estomatología, de ambos sexos que cursaban el IX ciclo de estudio con el propósito de determinar los signos clínicos de trastornos temporomandibular más prevalentes, teniendo que 48 (36.92%) eran de sexo masculino y 82 (63.08%) eran de sexo femenino.

Se hallaron los siguientes resultados:

TABLA # 01: Signos clínicos prevalentes de los trastornos temporomandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del IX ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 01

De 130 alumnos examinados, se demuestra que los signos clínicos más prevalentes presentes en el total de la muestra, fue dolor muscular a la palpación con un 45.75%.

GRÁFICO # 01

TABLA # 02: Signos clínicos prevalentes de los trastornos temporomandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del sexo masculino.

TABLA # 02

En lo que respecta al sexo masculino arrojó que el signo de mayor prevalencia fue dolor muscular a la palpación con 38.55%.

GRÁFICO # 02

TABLA # 03: Signos clínicos prevalentes de los trastornos temporomandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del sexo femenino.

TABLA # 03

En el sexo femenino arrojó que el signo de mayor prevalencia fue dolor muscular a la palpación con 50%.

GRÁFICO # 03

TABLA # 04: Signos clínicos de los trastornos mandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 04a

En lo que respecta a signo clínico de movilidad mandibular (tabla # 04a) del total de la muestra (130 alumnos), 76 alumnos (58.50%) presentaron síntomas leves, mientras 50 (38.50%) ausencia de síntomas y solo 4 (3%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 04a

TABLA # 04b

En lo que respecta al signo clínico de función del ATM (tabla # 04b) del total de la muestra, 81 (62.30%) presentaron síntomas leves, 46 (35.40%) ausencia de síntomas y 3 (2.30%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 04b

TABLA # 04c

En lo que respecta al signo clínico de dolor muscular a la palpación (tabla # 04c) del total de la muestra, 107 (82.30%) presentaron síntomas leves, 12 (9.20%) presentaron síntomas severos y solo 11 (8.50%) presentaron ausencia de síntomas.

GRÁFICO # 04c

TABLA # 04d

En lo que respecta al signo clínico de dolor del ATM (tabla # 04d) del total de la muestra, 85 (65.40%) presentaron ausencia de síntomas, 27 (20.80%) presentaron síntomas leves y 18 (13.80%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 04d

TABLA # 04e

En lo que respecta al signo clínico de dolor al movimiento (tabla # 04e) del total de la muestra, 104 (80%) presentaron ausencia de síntomas, 24 (18.50%) presentaron síntomas leves y 2 (1.50%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 04e

TABLA # 05: Signos clínicos de los trastornos mandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del sexo masculino presentes en la muestra.

TABLA # 05a

En la muestra masculina, en lo que respecta al signo clínico de movilidad mandibular: 0 alumnos (0%) presentaron síntomas leves, mientras 48(100%) ausencia de síntomas y solo 0 (0%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 05a

TABLA # 05b

En lo que respecta al signo clínico de función del ATM (tabla # 05b) de los alumnos del sexo masculino, 17 (37.40%) presentaron síntomas leves, 31 (64.60%) ausencia de síntomas y 0 (0%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 05b

TABLA # 05c

En lo que respecta al signo clínico de dolor muscular a la palpación (tabla # 05c) de los alumnos del sexo masculino, 35 (72.90%) presentaron síntomas leves, 2 (4.20%) presentaron síntomas severos y solo 11 (22.90%) presentaron ausencia de síntomas.

GRÁFICO # 05c

TABLA # 05d

En lo que respecta al signo clínico de dolor del ATM (tabla # 05d) de los alumnos del sexo masculino, 48 (100%) presentaron ausencia de síntomas, 0 (0%) presentaron síntomas leves y 0 (0%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 05d

TABLA # 05e

En lo que respecta al signo clínico de dolor al movimiento (tabla # 05e) de los alumnos del sexo masculino, 48 (100%) presentaron ausencia de síntomas, 0 (0%) presentaron síntomas leves y 0 (0%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 05e

TABLA # 06: Signos clínicos de los trastornos mandibulares de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del sexo femenino presentes en la muestra.

TABLA # 06a

Se encontró además, respecto al signo clínico de movilidad mandibular, 76 alumnos (92.70%) presentaron síntomas leves, mientras 2 (2.40%) ausencia de síntomas y solo 4 (4.90%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 06a

TABLA # 06b

En lo que respecta al signo clínico de función del ATM (tabla # 06b) de los alumnos del sexo femenino, 64 (78%) presentaron síntomas leves, 15 (18.30%) ausencia de síntomas y 3 (3.70%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 06b

TABLA # 06c

En lo que respecta al signo clínico de dolor muscular a la palpación (tabla # 06c) de los alumnos del sexo femenino, 72 (87.80%) presentaron síntomas leves, 10 (12.20%) presentaron síntomas severos y ninguno (0%) presentaron ausencia de síntomas.

GRÁFICO # 06c

TABLA # 06d

En lo que respecta al signo clínico de dolor del ATM (tabla # 06d) de los alumnos del sexo femenino, 37 (45.10%) presentaron ausencia de síntomas, 27 (32.90%) presentaron síntomas leves y 18 (22%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 06d

TABLA # 06e

En lo que respecta al signo clínico de dolor al movimiento (tabla # 06e) de los alumnos del sexo femenino, 56 (68.30%) presentaron ausencia de síntomas, 24 (29.30%) presentaron síntomas leves y 2 (2.40%) presentaron síntomas severos.

GRÁFICO # 06e

TABLA # 07: Diagnósticos según índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 07

Se encontró también que del total de 130 alumnos, (tabla # 07) según el diagnostico arrojado por el índice de Helkimo, 4 (3.10%) son sanos, y 126 (96.9%) fueron diagnosticados como disfuncionados, con las siguientes subdivisiones: 95 (73.10%) fueron diagnosticados con disfunción leve, 23 (17.70%) fueron diagnosticados con disfunción moderada, 6 (4.60%) fueron diagnosticados con disfunción severa grado I, 2 (1.50%) fueron diagnosticados con disfunción severa grado II, 0 (0%) fueron diagnosticados con disfunción severa grado III.

GRÁFICO # 07

TABLA # 08: Diagnósticos según el índice de Helkimo en los alumnos del sexo masculino presentes en la muestra.

TABLA # 08

Haciendo la misma clasificación, para el sexo masculino (tabla # 08) se obtuvo un resultado de 4 (8.30%) de alumnos sanos y 44 (91.6%) fueron diagnosticados como disfuncionados, con las siguientes subdivisiones: 40 (83.30%) fueron diagnosticados con disfunción leve, 4 (8.30%) fueron diagnosticados con disfunción moderada, y ninguno (0%) fue diagnosticado con ninguna de las disfunciones severas.

GRÁFICO # 08

TABLA # 09: Diagnósticos según el índice de Helkimo en los alumnos del sexo femenino presentes en la muestra.

TABLA # 09

Para el sexo femenino, (tabla # 09) los resultados variaron considerablemente; se obtuvo 0 (0%) son sanos, y 82 (100%) fueron diagnosticados como disfuncionados, con las siguientes subdivisiones: 55 (67.10%) fueron diagnosticados con disfunción leve, 19 (23.20%) fueron diagnosticados con disfunción moderada, 6 (7.30%) fueron diagnosticados con disfunción severa grado I, 2 (2.40%) fueron diagnosticados con disfunción severa grado II, ninguna fue diagnosticada con disfunción severa grado III.

GRÁFICO # 09

TABLA # 10: Músculos que presentan dolor a la palpación en el lado izquierdo y en el lado derecho de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 10ª

Como hallazgos en este estudio se encontró también que los músculos mas afectados en el signo clínico perteneciente al dolor a la palpación muscular fueron: esternocleidomastoideo superior (tabla # 10a) en 121 estudiantes (93.1%), siendo de este total en 65 estudiantes (50%) en el lado derecho y 56 estudiantes (43.10%) en el lado izquierdo.

GRÁFICO # 10a

TABLA # 10b

También se vio afectado el temporal anterior (tabla # 10b) en 94 estudiantes (72.30%), 51 estudiantes (39.20%) en el lado derecho y 43 estudiantes (33.10%) en el lado izquierdo,

GRÁFICO # 10b

TABLA # 10c

También el músculo masetero profundo (tabla # 10c) en 75 estudiantes (57.7%), 41 estudiantes (31.50%) en el lado derecho y 34 estudiantes (26.2%) en el lado izquierdo,

GRÁFICO # 10c

TABLA # 10d

Finalmente el músculo masetero anterior (tabla # 10d) también se vio afectado ligeramente en 2 estudiantes (1.6%), con igual incidencia en derecha e izquierda de 1 estudiante (0.8%) para cada lado.

GRÁFICO # 10d

TABLA # 11: Alteraciones en la articulación temporomandibular de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 11a

Como otro hallazgos en esta investigación, encontramos ciertas alteraciones de la articulación temporomandibular que valen la pena mencionar, como: existe presencia de ruidos articulares (tabla # 11a) en 102 estudiantes (78.5%),

GRÁFICO # 11a

TABLA # 11b

Encontramos también traba mandibular (tabla # 11b) en 3 estudiante (2.30%)

GRÁFICO # 11b

TABLA # 11c

Y en cuanto a luxación articular (tabla # 11c) no se encontró ningún estudiante (0%).

GRÁFICO # 11c

TABLA # 12: Movimientos dolorosos de acuerdo al índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 12

Como último hallazgo consideré aquellos movimientos dolorosos (tabla # 12), se encontró que 14 estudiantes (10.80%) presentaron dolor al movimiento de lateralidad, 11 estudiantes (8.50%) presentaron dolor al movimiento de protusiva y que solo 5 estudiantes (3.90%) presentaron dolor a la apertura bucal.

GRÁFICO # 12

4.2 CONTRASTACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Para la prueba de hipótesis usamos la t de student para muestras independientes, para comparar uno por uno los cinco signos clínicos que comprenden el índice de Helkimo, comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino, obteniendo por resultado que tanto en movilidad mandibular (tabla # 13a), salieron con mayor incidencia en el sexo femenino.

Media: 11.33 Valor de T: 0.31212

GRÁFICO # 13a

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13b

Media: 11.33 Valor de T: 0.57785

Para la prueba de hipótesis usamos la t de student para comparar uno por uno los cinco signos clínicos que comprenden el índice de Helkimo, comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino, obteniendo por resultado que función del ATM (tabla # 13b), todos, salieron con mayor incidencia en el sexo femenino.

GRÁFICO # 13b

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13c

Media: 11.33 Valor de T: 0.70416

Para la prueba de hipótesis usamos la t de student para comparar uno por uno los cinco signos clínicos que comprenden el índice de Helkimo, comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino, obteniendo por resultado que tanto dolor muscular a la palpación (tabla # 13c), salieron con mayor incidencia en el sexo femenino.

GRÁFICO # 13c

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13d

Media: 11.33 Valor de T: 0.36572

Para la prueba de hipótesis usamos la t de student para comparar uno por uno los cinco signos clínicos que comprenden el índice de Helkimo, comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino, obteniendo por resultado que tanto dolor del ATM (tabla # 13d), todos, salieron con mayor incidencia en el sexo femenino.

GRÁFICO # 13d

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 13e

Media: 11.33 Valor de T: 1.09363

Para la prueba de hipótesis usamos la t de student para comparar uno por uno los cinco signos clínicos que comprenden el índice de Helkimo, comparando cada uno entre el sexo masculino y el sexo femenino, obteniendo por resultado que tanto en dolor al movimiento (tabla # 13e), todos, salieron con mayor incidencia en el sexo femenino.

GRÁFICO # 13e

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo mayor nivel de efectos en la muestra.

TABLA # 14: Diferencia en cuanto al género de los diagnósticos obtenidos según el índice de Helkimo en los alumnos del X ciclo de la facultad de Estomatología de la UIGV.

TABLA # 14

Media: 5.67 Valor de T: 1.3796

Finalmente se encontró, según la t de student, que el sexo femenino también presenta mayor incidencia de disfuncionados (tabla # 14) con relación al sexo masculino.

GRÁFICO # 14

La hipótesis nula se rechaza. A nivel de significación del 5% la incidencia de B (femenino) alcanzo mayor nivel de efectos en la muestra.