Propuesta de un flujograma de trabajo en consultas de regulación menstrual (página 2)

• Este proceder nos permite diagnosticar precozmente el embarazo ectópico antes de complicarse con la rotura pudiendo provocar la muerte de inmediato. Esto es posible por la especificidad en la detección de la fracción Beta de la hCG.(12-16)

Nuestro país está enfrascado en mejorar las condiciones de los servicios de aborto y perfeccionar la técnica empleada para minimizar los riesgos y de esto no quedan excluidas las consultas de RM, el Grupo Nacional ha dado pasos en este sentido y se está proyectando hacia la incorporación de los diagnosticadores en el 100% de las consultas de RM en el país y hacer extensivo hacia ellas la inducción del aborto medicamentoso ,planteándose que el 50% de los abortos ,incluidos la regulaciones menstruales ,se realicen por este método(17).

El uso de la regulación menstrual para interrumpir un embarazo por voluntad de la mujer e indicación médica, excede las necesidades reales de acuerdo a la confirmación diagnóstica y puede contribuir a causar daños a la salud general, sexual y reproductiva de la población por lo que hay que considerar medidas pertinentes dirigidas a reducir la práctica de las regulaciones menstruales por sospecha de embarazos, a partir de la disponibilidad de medios diagnósticos que permitan su más precisa indicación por esta causa.

La disminución de las tasas de regulación menstrual es un propósito principal de la promoción de salud y prevención de complicaciones en salud sexual y reproductiva, cuidando no sustituir la misma por la práctica del aborto de más de 45 días de amenorrea, que tiene más costo, más complejidad y mayores riesgos (17). Como es sabido, al realizarse un legrado a una paciente portadora de amenorrea por embarazo poco avanzado, a pesar de realizarse en un centro hospitalario con todos los requisitos de asepsia y antisepsia y la asistencia de un personal calificado en la operación, no se ha logrado evitar totalmente la morbilidad materna.

En Cuba, el aborto, incluyendo las fallecidas por embarazo ectópico es la primera causa de muerte materna directa en el primer semestre del 2006, seis de ellas corresponden al primer trimestre del año, el 83.3% han sido en embarazos de la primera mitad, tres de ellas relacionadas con embarazo ectópico y dos ligadas a abortos espontáneos donde hubo demora en el diagnóstico de la complicación séptica (17). Con la incorporación de los test de embarazo a las consultas de regulación menstrual se pretende acercar el diagnóstico del embarazo ectópico a la atención primaria de salud y que este sea lo más precoz posible.

La provincia de Sancti-Spíritus y nuestro Municipio Yaguajay no está exenta de esta situación, tiene una población en edad fértil de 15120 mujeres, realizándose un promedio anual de 825 RM si se tienen en cuenta los últimos 5 años. Se intervienen quirúrgicamente aproximadamente 30 embarazos ectópicos (incluyendo los operados en el Hospital Materno Provincial y el Hospital Clínico Quirúrgico) y ocurrió además una muerte materna directa en el año 2006 por embarazo ectópico, por lo que constituye un problema de salud.

Además se conoce, según datos del Departamento de estadística del Hospital Materno Provincial, que los ingresos en el servicio de ginecología al cierre de Mayo alcanzaron las 1 413 pacientes, el 4.2% fue por enfermedad inflamatoria pélvica, señalando la literatura que un porciento importante de las mismas son la consecuencia de maniobras invasivas incluyendo la regulación menstrual (10), riesgo que se pretende modificar con la metodología de trabajo.

Por lo anterior se puede plantear como problema:

¿Cómo intervenir positivamente en la salud reproductiva de las pacientes que acuden a los servicios de regulación menstrual minimizando los riesgos de este proceder?

Planteándose como objetivo general:

Evaluar la propuesta de un flujograma de trabajo diseñado en las consultas de regulación menstrual, que incluye el uso de la tira HeberFastLine Embarazo® para elevar la calidad de la atención integral a la mujer en la provincia de Sancti-Spíritus y en nuestro Municipio de Yaguajay en el período comprendido desde el 1 de julio del 2006 al 31 de enero del 2007.

Objetivos específicos

• Identificar la proporción de pacientes atendidas con el uso de las tiras de diagnóstico de embarazos en este tipo de consulta en el tiempo planificado.

• Determinar el número de adolescentes atendidas en estas consultas y cuantas de ellas resultaron beneficiadas directamente evitando el proceder.

• Determinar el número de pacientes con interrupciones previas a repetición y/o antecedentes patológicos personales de enfermedad inflamatoria pélvica que no tuvieron que someterse al proceder.

• Analizar la utilidad de la metodología establecida en la investigación para la obtención de otros diagnósticos de amenorrea secundaria no relacionadas con el embarazo y otras entidades ginecológicas.

• Determinar el porciento de diagnóstico precoz de embarazo ectópico en la Atención Primaria de Salud a través de la metodología empleada.

• Identificar las complicaciones inmediatas así como los efectos indeseables de la regulación menstrual.

En la facultad de ciencias médicas de la provincia está situado el centro de Ingeniería Genética y Biotecnología de Sancti Spíritus que se encarga de la producción y comercialización de HeberFastLine Embarazo® para el diagnóstico precoz del embarazo, cuya eficacia está validada en un trabajo publicado en Rev. Cubana Med. 1998; 37(3):131-5 por el Lic. Edel Torres y cols.

HeberFastLine Embarazo® es un método cualitativo rápido, de un paso, para la detección de la hCG en orina, disponible en el 100% de las consultas de regulación menstrual de la provincia, como parte de la utilización de los avances de la biotecnología en función de mejorar la salud reproductiva de la mujer cubana minimizando los riesgos del aborto, de ahí su aporte social; además del aporte práctico que tiene en el adecuado manejo de las pacientes que acuden a estas consultas ,así como para el personal que labora en las mismas dada la propuesta del flujograma de trabajo diseñado.

La novedad científica de este trabajo es que el flujograma propuesto se realiza en la Atención Primaria de Salud fundamentalmente, influyendo positivamente en el resultado de las pacientes que acuden a las consultas municipales de regulación menstrual. Además en nuestro medio no existen estudios que definan la cantidad de regulaciones realizadas sin existir embarazo, dado que hasta el momento no ha habido disponibilidad de métodos diagnósticos sensibles aplicados al total de pacientes previo al proceder, esto motiva la realización de este trabajo.

El trabajo está estructurado en introducción, tres capítulos, conclusiones, recomendaciones y anexos, con el objetivo de facilitar su comprensión.

En el capítulo I, se hace un resumen de la bibliografía consultada en la preparación previa del investigador que contribuye al marco teórico del trabajo.

En el capítulo II, se refiere a la planificación de la investigación mediante los métodos, procedimientos y técnicas utilizadas para la ejecución del trabajo.

En el capítulo III, se muestran los resultados obtenidos mediante tablas y la discusión de los mismos.

Se presentan las conclusiones producto del análisis de los resultados y son las respuestas a los objetivos trazados, planteando recomendaciones acorde a las mismas.

Los anexos recogen toda la información adicional necesaria para la comprensión del estudio y aportan los elementos que permiten su reproducción.

Capítulo I:

Consideraciones Teóricas acerca del proceder de la regulación menstrual

1.1 Reseña histórica

La interrupción del embarazo está presente en la Historia de la Humanidad desde sus primeros tiempos. En 1927, Bykov realiza por vez primera la interrupción del embarazo por aspiración uterina, mientras que un médico soviético, en 1937, aplicó presión negativa a la cavidad uterina en la fase menstrual por medio de un tubo rígido, el cual diseñó llevando su nombre Melk. Recomendó que el proceder debería aplicarse como método anticonceptivo, sin embargo no es hasta 21 años después, en 1958, cuando se reporta en China por Wu-Yuen-Tai y Wuhsi-Chen que descubrieron la aspiración por un aparato eléctrico de vacío, para el abordaje del útero gestante; posteriormente en 1961 se introduce en la URSS y Europa Oriental(18).

Con el desarrollo científico técnico el psicólogo Harvey Karman (1972) diseña una cánula y una jeringuilla de 50 ml para que esta sirva como fuente de presión negativa, cuya utilización constituirá un medio simple de evacuación uterina, método al que se le ha llamado ""REGULACION MENSTRUAL" y que constituye la técnica actual de menor morbilidad en el mundo (18). Método aceptado fácilmente por la mujer, al liberarlas del estado de ansiedad a que se encuentran expuestas si se aplica la interrupción tardíamente.

1.2 El aborto y la regulación menstrual como problema de salud.

Las acciones relacionadas con la planificación familiar, la prevención y atención al riesgo reproductivo y los servicios de aborto voluntarios, son ejecutadas, esencialmente dentro de las actividades integrales de la atención primaria de salud, estimándose que más del 60% de la anticoncepción es a este nivel (17).

Las actividades vinculadas al aborto voluntario (interrupciones) están encaminadas básicamente a su prevención, por actividades de educación sexual y anticoncepción al riesgo .La indicación estratégica principal para el aborto, en cualquiera de sus formas es disminuirlo.

La morbilidad y mortalidad relacionadas con el aborto tienen consecuencias mayormente en la salud materna, así como en los recursos destinados al cuidado de la salud, sobre todo en los países en desarrollo. Las opciones más efectivas para la disminución de la morbilidad y la mortalidad están dadas por la prevención de los embarazos no deseados, que se logra a través del desarrollo del acceso a la información y servicios de planificación familiar, así como la disponibilidad de servicios donde se practique el aborto en las mejores condiciones y con poco tiempo de embarazo (19).

El problema aborto incluida la regulación menstrual, es señalado como un problema de salud en el programa nacional de atención materno infantil, se sitúa como:

• Utilizado inadecuadamente por un número elevado de mujeres o parejas entre ellas mujeres menores de 20 años .Muchas reiteran el procedimiento en un mismo período de 12 meses (17).

• Utilizado como método de regulación de la fecundidad.

• Con repercusión desfavorable sobre la salud reproductiva.

• Causa importante de morbilidad y mortalidad en la mujer.

En Cuba después de la institucionalización del aborto en 1969, la tasa de mortalidad materna por esta causa descendió de 25.2 por 100 000 mujeres en edad reproductiva a 3.4 por 100 000 mujeres en 1979.Pero no podemos creer que el solo hecho de practicar un aborto en las mejores condiciones elimina sus complicaciones. Si bien es cierto que la mortalidad se ha reducido drásticamente ,no podemos afirmar lo mismo con la morbilidad :secuelas como los embarazos ectópicos ,los procesos inflamatorios pélvicos crónicos y la infertilidad se han convertido en un lastre para estas mujeres y han afectado seriamente su salud reproductiva ,lo que se acentúa aún más en las adolescentes (19,20).

Las nuevas regulaciones sobre la práctica del aborto en Cuba, produjeron un impacto inmediato en los niveles de salud reproductiva de la población femenina cubana.

Por otra parte, en 1988, se incorporan los servicios de regulación menstrual, procedimiento por el que se aspiran contenidos de la cavidad uterina por succión, con el objetivo de regular la menstruación. Se indica a mujeres de hasta 42 días de amenorrea por causas no bien determinadas, donde la sospecha de un embarazo, que la mujer desea interrumpir, es la más frecuente. El diagnóstico de embarazo, no necesita ser confirmado como para la indicación del aborto, incluso si la mujer que demanda el servicio es menor de edad, no requiere del consentimiento de los padres (19,21).

• Conceptualización

La interrupción de embarazos no deseados, por aborto o por regulación menstrual , solicitado por la mujer e indicado por el médico, se expresan como métodos de regulación de la fecundidad de amplio uso en nuestro medio, que se inserta por demás en una cultura que acepta y tolera su práctica y que proviene del siglo pasado trasmitida entre las generaciones. La infraestructura de los servicios que se ofrecen para ello se sustenta en regulaciones y leyes que tienden a proteger la salud de la mujer y garantizan el ejercicio de sus derechos reproductivos para regular su fecundidad.

En los países latinoamericanos donde el aborto está prohibido la regulación menstrual es enérgicamente criticada y definida como el término engañoso en el cual se usan aparatos abortivos de succión sin confirmar el embarazo para así burlar las leyes que prohiben el aborto. La regulación menstrual es el procedimiento más seguro para la terminación de un embarazo: no existen pruebas de que existió un embarazo, a menos que el tejido removido del útero sea sometido a un análisis microscópico. En efecto, para poder penalizar un aborto procurado, tiene que haber una prueba del embarazo. Pero si se lleva a cabo este procedimiento sin confirmar el embarazo, entonces no hay prueba segura de que se llevó a cabo un aborto. El manual de planificación de la familia para médicos de la IPPF ("IPPF Family Planning Handbook for Doctors) (22) describe así este procedimiento:

"La regulación menstrual se define comúnmente como la evacuación del contenido del útero de una mujer a quien se le ha retrasado su período menstrual 14 días o menos, que antes tuvo siempre períodos regulares y que ha estado en riesgo de concebir. Puede llevarse a cabo antes de la prueba de embarazo (…) Puede usarse con distintos fines: (1) curetaje diagnóstico o terapéutico; (2) tratamiento del aborto incompleto; (3) evacuación uterina antes de ligar las trompas, cuando la ligadura se realiza en la segunda mitad del ciclo menstrual y se quiere asegurar que la mujer no quede embarazada; y (4) evacuación uterina en caso de sospecha de embarazo. Por todo lo anteriormente expuesto consideramos que la utilización de este método tiene gran valor en la ginecobstetricia por ser muy simple para la evacuación del contenido de la cavidad uterina. Para ello se utiliza una pequeña cánula flexible de plástico ó metal en combinación con un vacum como fuente de aspiración (18). 

"En algunos países, la regulación menstrual ha llegado a ser muy popular y los médicos privados a veces realizan miles de estos procedimientos al año. En muchos países la regulación menstrual es legal, aún cuando el aborto terapéutico es ilegal, como sucede en bastantes países de Latinoamérica, donde para poder encausar a un abortista se requiere un resultado positivo de la prueba de embarazo". (22)

1.4 La regulación menstrual como método de regulación de la fecundidad.

La regulación menstrual es una técnica menos agresiva que el aborto, pero no está exenta de riesgos; su práctica ha sido objeto de atención por las autoridades sanitarias desde sus inicios. Se plantea que las dos terceras partes de las regulaciones menstruales corresponden a la interrupción de un embarazo. (20,23) Por ello, el observar sólo los indicadores de aborto sin considerar la práctica de la regulación menstrual, resulta una mirada insuficiente a la problemática de la interrupción del embarazo como método de regulación de la fecundidad.

La reducción de la complejidad del procedimiento, riesgos y medidas menos restrictivas para su práctica, ha propiciado un importante uso del método para la interrupción de un embarazo no deseado.

Si bien la práctica de ambos procedimientos en el país es elevada, dada la cobertura y calidad de los servicios que para ellos se dispone, no es frecuente que la muerte acontezca por su realización.(20,23) La organización de los servicios de aborto y de regulación menstrual en Cuba, tienen como propósito proteger a la mujer y contribuir a reducir la morbilidad y la mortalidad materna; su práctica, aun en condiciones seguras, se considera un problema de salud, en el que la intención es su máxima reducción (20,24,25).

La prevención del embarazo no deseado por medio de la anticoncepción en el país, si bien se ha incrementado utilizando los recursos y servicios disponibles en cada momento y educando en la práctica de "precaver" como la mejor opción de regular la fecundidad, tropieza con dificultades tales como: la insuficiente cantidad, calidad, diversidad y satisfacción de la demanda de métodos anticonceptivos por razones económicas, de capacidad y calidad de los servicios, de atraso tecnológico para la producción nacional de métodos modernos y dificultades para la importación. Ello dificulta las acciones de planificación familiar y propicia altos niveles de interrupción de embarazos (20,26).

Con relación a la información estadística continua sobre aborto y anticoncepción en Cuba, desde 1968 se dispone de estadísticas confiables sobre el número de abortos realizados, anterior a esa fecha sólo existen estimaciones. A partir de 1989 se registran estadísticas sobre regulaciones menstruales, aunque estas no se consideran como método alternativo para la interrupción de un embarazo, por otra parte, la información sobre cobertura de métodos anticonceptivos, la provee anualmente la Sociedad Científica Cubana para el Desarrollo de la Familia (SOCUDEF). No se dispone de información estadística continua sobre variables socio-culturales relacionadas con la interrupción del embarazo o con su prevención por la anticoncepción (20, 27,28).

Actualmente en Cuba, con una fecundidad baja y prácticamente constante, se aprecia la reducción de las tasas de aborto por cada 1000 mujeres en edad fértil, en el descenso de esta tasa, ha influido la entrada del proceder de las regulaciones menstruales, hacia donde se desplazan en gran medida las interrupciones de embarazos y cuya tendencia es al aumento y la elevación de la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos (MAC). (20).

La actividad de los servicios de interrupción de embarazo o anticoncepción en Cuba, han sido objeto de monitoreo, vigilancia y evaluación sistemática a fin de conocer su marcha, propiciando hacer los ajustes oportunos en el proceso administrativo de las diferentes direcciones del sector salud y de los demás sectores que intervienen en ellos.

La tasa de regulaciones menstruales, por cada 1000 mujeres en edad reproductiva, se incrementó desde el año de inicio del sistema de reporte (1989) hasta el año 1996, en que alcanzó su mayor valor, descendiendo en los dos años posteriores, a partir de los cuales se producen descensos y ascensos discretos en los últimos cuatro años (20).

En el elevado uso de la regulación menstrual, puede estar incidiendo también, la seguridad que ofrecen los servicios de abortos y regulaciones menstruales en el país, lo que contribuye a una baja percepción del riesgo acerca del procedimiento por las mujeres e incluso por los proveedores del servicio ya que complicaciones graves e incluso fatales son infrecuentes, siendo las menos graves apenas conocidas en cuanto a su impacto negativo en la salud reproductiva de la población. Además la facilidad de la indicación médica de una regulación menstrual para interrumpir un posible embarazo no deseado por la mujer, la no necesidad ni apenas posibilidad de confirmar diagnóstico y la amplia infraestructura y calidad del servicio, resultan características que pueden contribuir a su elevada práctica.

El desplazamiento del aborto a las regulaciones menstruales ocurre de manera general y se expresa en el indicador nacional y por territorios. En algunas provincias las tasas se presentan en niveles similares y en otras, a tasas bajas de aborto le corresponde una tasa de regulación menstrual usualmente más elevada, como por ejemplo se aprecia de manera más relevante en Pinar del Río, Villa Clara y en las provincias de la región sur oriental (20).

Suele suceder que la mujer acude a los servicios de aborto y regulación menstrual ante una amenorrea inusual, que le hace sospechar un embarazo. El médico, ante esta situación, indica por lo general el procedimiento para regular la menstruación, con la dificultad para hacer un diagnóstico preciso de embarazo dado el corto tiempo de posible gestación, donde el examen médico habitual, apenas aporta. De ello resulta que en la cuarta parte de los casos, la regulación menstrual se realizó innecesariamente. Así, la mujer se somete con frecuencia a un proceder agresivo y riesgoso sin un motivo comprobado, ante la dificultad de disponer de un diagnóstico definitivo o más certero.

El encontrar un porcentaje más elevado de positividad a embarazo, reflejaría mayor calidad en el servicio con beneficio para la salud de las mujeres y requeriría, entre otras, de disponer de medios diagnósticos accesibles y de suficiente cobertura, que permitan al médico e incluso a la propia mujer, conocer realmente si está o no embarazada, antes de someterse al procedimiento.

1. 5 Riesgos y complicaciones de la regulación menstrual

Si bien la regulación menstrual es menos agresiva y conlleva menos riesgos que el aborto, no está exenta de ellos, por tal razón, complicaciones o secuelas de una regulación menstrual, suceden en no pocas ocasiones, por tanto, como procedimiento para interrumpir un embarazo, es un método más inocuo si se compara con el aborto inducido.

En Cuba no se cuantifican sistemáticamente los eventos adversos de la regulación menstrual ni del aborto, que transcurren mayoritariamente en el nivel ambulatorio, lo que representa una importante área carente de información, para lo cual, como se ha mencionado, sería beneficioso disponer de un sistema de información estadístico continuo o periódico que permitiera su conocimiento.

Aunque la morbilidad hospitalaria sí se capta y tabula por un sistema propio, poco se conoce sobre secuelas del procedimiento por esta vía, por las razones mencionadas.

Algunos países desarrollados, como por ejemplo Canadá, captan este tipo de información en función de la vigilancia, la administración de los servicios y el análisis de calidad de los mismos. Entre las complicaciones que reportan, la mayoría no son graves, pero sí capaces de comprometer la salud reproductiva de las mujeres (29).

Como con cualquier procedimiento médico, con el aborto legal existen posibles riesgos y complicaciones. En los EEUU, el riesgo de una complicación en caso de aborto durante el primer trimestre es aproximadamente 1% (30).

Mientras más tardío sea el aborto, mayor es el riesgo de las complicaciones. Los signos de una complicación aparecen generalmente a los pocos días después del aborto.

Los listados a continuación son los posibles riesgos y complicaciones de los abortos por aspiración incluyendo el proceder de la Regulación menstrual:

1.5.1 Infección y retención de tejidos

La infección es una de las complicaciones que se presentan, aún cuando se usen instrumentos esterilizados y antisépticos, es un proceder que al permeabilizar el cérvix se ponen en contacto la vagina que es sucia con la cavidad uterina y los gérmenes ascienden.

Los signos de una infección son fiebre de 38.05 grados Celsius o más alta, dolores fuertes y/o descarga vaginal con mal olor, dado en ocasiones por retención de tejido o secundario a un cuadro de endometritis que pudiera complicarse causando la esterilidad, e incluso la muerte(30) .

Como quien realiza la intervención no puede ver realmente dentro del útero durante el aborto, ocasionalmente queda algún tejido dentro. Los signos de la retención de tejido incluyen sangrado, pasaje de grandes coágulos de sangre, fuertes cólicos, sangrado por más de tres semanas. El tejido que permanece dentro del útero es propenso a infectarse.

El departamento de estadística del Hospital Materno Provincial reporta un total de 33 ingresos en el servicio de legrado por restos post Regulación menstrual al cierre del 2006, lo que representa un 2.3% del total de ingresos en el servicio de ginecología.

1.5.2 Perforación

La perforación ocurre cuando un instrumento atraviesa la pared del útero. Existe mayor riesgo de perforación en un legrado, que en una Regulación menstrual. Al utilizar instrumentos flexibles, hay menos riesgo de perforar el útero, y se evitan los problemas que pueden resultar de la dilatación de la cérvix. El útero es un músculo muy fuerte y frecuentemente sana rápidamente por sí mismo. Sin embargo, esta complicación requiere ingreso hospitalario y tratamiento. Si el aborto no ha sido completado cuando ocurre la perforación, por lo general, éste se termina en un hospital.

1.5.3 Hemorragia

La hemorragia uterina (sangramiento excesivo), Algunas veces el sangrado excesivo puede ser un signo de retención de tejido, perforación, o fallo del útero al contraerse.

1.5.4 Laceración cervical (desgarro)

Hay riesgo de que el cérvix sea lastimado durante el pinzamiento labio anterior. Un desgarramiento puede no sentirse cuando sucede, pero quien hace la intervención debe informarlo y registrarlo. Un desgarramiento pequeño sana sin tratamiento, uno más serio puede requerir puntos, y provocar alguna pérdida de sangre.

1.5.5 Aborto fallido-continuación del embarazo

En muy raras ocasiones, aunque algún tejido haya sido extraído, la mujer continúa embarazada. Esto sucede con mayor frecuencia en el embarazo temprano (menos de 4 semanas después de la concepción). Si esto sucede, las señales de embarazo pueden continuar. Como el procedimiento se realiza en etapas precoces del embarazo y, en esos momentos el óvulo fertilizado está anidado en el espesor del endometrio, es posible que la cánula de aspiración no pase por ese sitio y continúe el embarazo. Esta complicación ha sido señalada entre el 0,3% y el 5,7% de los casos. Por eso, se recomienda practicar una ecosonografía posterior a la aspiración con el fin de confirmar que el útero está vacío (30).

1.6 Gonadotropina Coriónica Humana (hCG) y su detección con diagnosticadores para la atención integral a la mujer.

Los años de función reproductiva de la mujer se caracterizan por cambios rítmicos en las tasas de secreción de las hormonas femeninas y cambios correspondientes en los órganos sexuales. Las funciones sexuales y reproductivas en la mujer pueden dividirse en dos fases principales; primera: la preparación del cuerpo para la concepción y la segunda: el periodo de gestación o embarazo.

Durante el periodo de gestación en la mujer se producen grandes cantidades de estas hormonas: Gonadotropina Coriónica Humana, Estrógenos, Progesterona, y somatotropina Coriónica, ya que sus niveles son esenciales para la supervisión del Embarazo. ([1]5)

La hCG es una hormona producida por las células Trofoblásticas, formadas inmediatamente después de la fecundación y que posteriormente dan origen a la placenta.

Una de las funciones más importante es la de prevenir la involución normal del cuerpo lúteo al final del ciclo sexual femenino. El cuerpo lúteo aparte de secretar esta hormona secreta también progesterona y estrógenos. El aumento de hCG da lugar a que el endometrio continúe su crecimiento y almacene grandes cantidades de nutrientes adicionales en lugar de perderlos en forma de líquido menstrual. Si desaparece el cuerpo lúteo antes de la séptima a oncena semana de embarazo se presenta un aborto espontáneo, después de este tiempo la placenta secreta cantidades suficientes para mantener la gestación. (31)

En 1927 Aschheim y Zondek identifican la primera hormona glucoproteica en orina de mujeres embarazadas, la hCG, que tenía propiedades gonadotrópicas y describen las reacciones de los ovarios del ratón hembra cuando se trata con inyecciones de orina de mujeres presuntamente embarazadas,lo que originó las llamadas pruebas biológicas de embarazo. Con este mismo principio se describen numerosas variantes así Friedman utiliza la coneja no madura y Houssay y Galli Mainini orientaron sus investigaciones utilizando el macho de la rana Sculenta,el Bufo vulgaris y la rana Catesbiana. Las llamadas pruebas inmunológicas las utilizaron por primera vez Wide y Gemzell en Tel Aviv .En la actualidad existen gran cantidad de variantes (pregnosticón, Gravimun etc) estas son de utilidad en la práctica pues se realizan en pocos minutos y resultan suficiente para diagnosticar embarazo. (19,31).

En la década de 1960 se logró aislar e identificar la estructura de esta hormona. El peso molecular se calcula que ésta entre 36000-40000 daltons y sus propiedades inmunológicas y biológicas son similares a las de la hormona luteinizante hipofisaria (LH) ya que 97 de sus 145 aminoácidos son similares. Una tercera parte aproximadamente de su peso molecular es de carbohidratos que poseen un peso de 36700 daltons y punto isoelèctrico 4.5. Se sintetiza en ribosomas de la membrana del sincitiotrofoblasto,por mecanismos de traducción y es introducida en retículo endoplasmàtico rugoso. El sincitio es el principal regulador de transporte y sitio de síntesis de hormonas placentarias. (31)

La hCG presenta dos subunidades (alfa y beta) con unión no covalente que se observan en la orina, se traducen en ARN separados. En el primer trimestre de la gestación el ARNm sintetiza 6 veces más subunidad alfa que beta, mientas que una vez superadas las 37 semanas de amenorrea, elabora 8 veces menos cantidad de subunidad alfa y cantidades mínimas de subunidad beta. La disponibilidad ilimitada de cadena beta explica también la disminución de la hCG circundante, junto con el aumento de la ración alfa libre después del primer trimestre de embarazo. Por el contrario, la hGC libre no se encuentra normalmente, o se detecta en concentraciones muy bajas en el suero de la embarazada. El predominio de las subunidades alfa y beta es una característica no solo de la placenta sino también de la hipófisis.

Además de las subunidades alfa y beta propias de la hGC, la placenta puede tener un precursor o una protohormona de la subunidad alfa, que se ha encontrado en estractos obtenidos en el segundo trimestre, con un peso molecular mayor que el normal. Un aspecto que hay que destacar es la identificación de factores de liberación de la LH (LH-RH) y de la tirotropia placentaria que plantea la posibilidad de que estas sustancias sean otro mecanismo de control de biosíntesis de hGC.

En la orina, las subunidades alfa y beta están presentes en concentraciones elevadas, junto con la hCG completa. La mayor parte de la hCG purificada es heterogénea, tanto en su contenido de hidratos de carbono como secreciones de aminoácidos hecho que se piensa que esté en relación con ciertas proteínas presentes en sangre y en la orina (32).

La subunidad alfa es idéntica a LH, FSH, y TSH, esta cadena contiene 92 aminoácidos y un peso molécula de 1600 daltons La subunidad beta es la que proporciona especificidad para cada hormona. Es la responsable de las propiedades biológicas de la hormona Tiene un peso molecular de 22 200 daltons y 145 aminoácidos, contiene 30 aminoácidos adicionales en la secuencia de su carbono terminal, ricos en prolina. Los 28 a 30 aminoácidos terminales el extremo carboxilo de la subunidad beta de hCG no se encuentra en ninguna otra subunidad beta de glucoproteínas. (31)

Utilizando la subunidad beta para radioinmunovaloración (RIA) de hGC se han descubierto niveles mensurables de hGC en fase temprana como 8 días después de la concepción que aumenta con rapidez hasta alcanzar su máximo en el primer trimestre de embarazo y puede contribuir a provocar náuseas y vómitos que suelen estar asociados al embarazo, después desciende. No se observa en sangre materna antes de la implantación, sino uno o dos días después, (10 dìas después de la ovulación). Por lo tanto empleando RIA sensible para la subunidad beta se descubren valores de hGC poco después de la implantación del blastocisto. La síntesis máxima de hGC por la célula se logra entre las 4 a 10 semanas de gestación hasta 80 dìas despùes de la fertilizaciòn. En esta última semana el pico es de 25 a 50 Mg./24h. Desde la semana 10 a la 18 de embarazo los niveles sèricos de hGC comienzan a disminuir con lentitud a final del segundo trimestre se observa una caída de su concentración (en un 90%) y no se recupera a lo largo del embarazo con el consiguiente descenso en la última mitad del embarazo los niveles se mantienen en 1mg/24h, este último nivel se mantiene durante el resto del embarazo (32).

Específicamente en la primera parte del embarazo, los valores plasmáticos de hGC aumentan rápidamente con un tiempo de duplicación de 1.7 a 2 por días y alcanzan una concentración sèrica de aproximadamente 100ml al cabo de unos 16 días de gestación. Los valores plasmáticos de hGC varían entre 70000 y 200000 mul/ml entre los días 40 y 90 del embarazo, pero caen hasta una meseta de 20000mul/ml.

Existen diferentes métodos cuantitativos de laboratorio para determinar la presencia y niveles de ésta hormona ya que con los años se han actualizado y purificado para el estudio, valoración y diferenciación de diversos diagnósticos. (31)

El monitoreo de HCG. se realiza en los siguientes padecimientos:

• Periodo de gestación o embarazo: valora la etapa y si existe algún riesgo para tratarlo oportunamente, como en el caso de los embarazos ectópicos.

El embarazo ectópico (EE) es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. En un inicio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos, ya que la fecundación se produce en el tercio externo de la trompa. Aproximadamente el 2 % de todos los embarazos se desarrollan fuera del útero. (31)

• En caso de eclampsia y pre-eclampsia: donde se ha demostrado un incremento importante en sus valores, lo que refleja el estado placentario.

Existen dos formas de valorar la presencia de hCG. en el laboratorio: en sangre y en orina.

Las pruebas rápidas de embarazo en orina se basan en la identificación de HCG. pero no la cuantifican. Aunque la mayoría de las pruebas tienen gran sensibilidad, su especificidad sí varía, por lo que se recomienda que la paciente se presente después de 8 días de retraso de su periodo menstrual. La orina puede ser, cualquiera emitida durante el día, pero debe ser preferentemente la primera de la mañana por su mayor concentración.

Todas las pruebas bioquímicas de laboratorio se hacen con anticuerpos que detectan la presencia de Gonadotropina Coriónica Humana (hCG) en la orina de la mujer o en una muestra de sangre. Las pruebas de embarazo se pueden dividir en dos grupos:a) Prueba de inhibición de la hemaglutinación, y b) Pruebas inmunométricas y de radioinmunoensayo, que son más sensibles y más específicas que las de inhibición de la hemaglutinación, pero más caras (6-8).

Las Pruebas de inhibición de la hemaglutinación (en laminilla) son baratas, son fáciles de utilizar y detectan confiablemente el embarazo unas 6 semanas de la última regla, o dos semanas después de haber faltado la regla. Dado que las mujeres generalmente solicitan una prueba de embarazo sólo después de haber perdido una regla, las pruebas de hemaglutinación suelen ser suficientes para la mayoría de los casos. Los anticuerpos anti-hCG se unen a la hCG presente en una muestra de orina de la mujer, dando un resultado positivo a embarazo. Debido a que estos anticuerpos no son específicos para la sub-unidad beta de la hCG, existe la posibilidad de una reacción cruzada con LH, FSH, o tirotropina. Para evitar resultados falsos positivos se ha calibrado la sensibilidad de estas pruebas (alrededor de 2000 m UI de hCG por ml) de tal manera que se necesitan concentraciones altas de HCG para positivizar el resultado, y así disminuir la posibilidad de que hayan resultados cruzados. Estas pruebas son apropiadas para confirmar un embarazo, entre 6 y 16 semanas de amenorrea. Puede haber resultados falsos negativos con concentraciones bajas de hCG como las que se dan en el embarazo temprano, después de 16-20 semanas de embarazo, en un embarazo Ectópico o en un aborto inminente (8).

Las pruebas inmunométricas y de radioinmunoensayo detectan confiablemente concentraciones bajas de HCG, y por lo tanto son apropiadas para detectar embarazos tempranos inclusive embarazos ectópicos. Estas pruebas son específicas para la sub-unidad beta, por lo que no tienen reacciones cruzadas con otras hormonas. Las pruebas inmunométricas pueden detectar concentraciones bajas de hCG desde 5-50 m UI/ml en una muestra de orina. Estas pruebas ya están disponibles en juegos listos para uso doméstico o clínico. Estas pruebas resultan positivas a un 98% de las mujeres embarazadas.

Las pruebas por radioinmunoensayo utilizan hCG en suero, por lo que generalmente se hacen en los laboratorios de los Hospitales. Proporcionan resultados precisos con 5m UI de HCG/ml, unos 7 días después de la fertilización (8).

La hCG hiperglicosilada (antígeno trofoblástico invasivo) o H-hCG es la forma predominante en los inicios del embarazo (durante y 2 semanas después de la implantación) es producida por el citotrofoblastos y tiene función autocrina (implantación del blastocisto) cuya detección evita el diagnóstico de los embarazos "bioquímicos"y mejora el diagnóstico del Embarazo Ectópico y de los abortos espontáneos.

La clarificación de la H-hCG es más rápida que la hCG, después de un parto normal a término, de un aborto, del tratamiento exitoso de un embarazo Ectópico o después de la evacuación de una mola hidatidiforme.

1.6.1 HeberFastLine Embarazo® para la detección de la HCG en orina

HeberFastLine Embarazo® es un ensayo cualitativo rápido, de un paso, para la detección de la HCG en orina. Basado en la tecnología de la tira cromatográfica y en el uso de anticuerpos monoclonales específicos contra la HCG y oro coloidal como marcador. La prueba detecta sólo la hormona intacta, en concentraciones de 20 UI/L o superiores, por lo que es capaz de detectar un posible embarazo, a partir del primer día de amenorrea en un tiempo de 5 a 10 minutos.

Limitaciones de la prueba:

• Además de estar presente durante el proceso gestacional, la HCG se ha encontrado en pacientes con Enfermedades Trofoblásticas gestacionales o no, incluyendo los coriocarcinomas y las masas hidatiformes, por lo que este tipo de prueba da resultados positivos en estas condiciones, ofreciendo así mismo un diagnóstico suplementario muy importante.

• El embarazo Ectópico y los quistes ováricos con frecuencia brindan resultados positivos con esta prueba.

• Un embarazo muy temprano, que contenga una concentración muy baja de HCG, puede brindar resultados negativos con esta prueba .En estos casos debe repetirse la prueba con otra muestra tomada al menos 48 horas después de la primera.

• Los niveles de HCG pueden permanecer lo suficientemente elevados como para ser detectados por esta prueba 1 ó 2 semanas después de un parto normal o por cesárea, o de un aborto espontáneo o terapéutico.

• Como cualquier otro procedimiento de diagnóstico, el médico no debe valerse sólo de los resultados de esta prueba sino de un conjunto de evidencias clínicas y de laboratorio.

Al introducir uno de los extremos de la tira reactiva en la orina, esta comienza a desplazarse en su interior reaccionando la HCG con el conjugado de anticuerpo monoclonal marcado con oro coloidal, formando un complejo antígeno-anticuerpo .Este inmunocomplejo se mueve hacia la ventana de resultados de la tira reactiva y reacciona con un segundo anticuerpo monoclonal anti-HCG fijado a la fase sólida, formándose una primera banda horizontal coloreada (Banda POSITIVA) .En ausencia de HCG en la muestra de orina esta banda positiva no se forma. Al mismo tiempo el exceso de conjugado no atrapado en la banda positiva, continúa moviéndose y es capturado por moléculas de un polímero específico a partículas de oro (Poli L-Lisina), fijados a la fase sólida formándose una segunda banda horizontal coloreada (Banda CONTROL) como demostración de que los reactivos han funcionado correctamente .La banda Control se forma tanto con las muestras que contengan HCG como con las negativas.

En dos evaluaciones del desempeño de esta prueba, realizadas de forma independiente, se obtuvieron valores ponderados de un 100% de sensibilidad (1 550 muestras positivas) y un 99.8% de especificidad (2 004 muestras negativas).Se evaluó la especificidad del ensayo por la hCG, añadiéndole a muestras de orina negativa, diferentes concentraciones de las Glicohormonas relacionadas (LH, FSH, TSH), no observándose interferencia de ninguna de estas glicoproteinas. Asimismo el resultado de la prueba no se afecta por el uso de contraceptivos orales o intrauterinos, analgésicos y antibióticos (30).

Capítulo II

Diseño metodológico

Se realizó un estudio de interventivo para evaluar la propuesta de un flujograma de trabajo diseñado para el funcionamiento de las consultas de regulación menstrual, que incluye el diagnóstico de la gestación con la tira HeberFastLine Embarazo®, en la provincia de Sancti Spíritus y en nuestro municipio de Yaguajay durante el período comprendido de Julio 2006 a Enero 2007. El universo estuvo conformado por la totalidad de las pacientes que asistieron a la consulta de RM de nuestro municipio con amenorrea como diagnóstico presuntivo de embarazo para la interrupción del mismo y que consintieron participar en el estudio. (Ver Anexo #1)

Toda la información se obtuvo del registro habilitado para este fin (Anexo #2) en la consultas de RM y de las anotaciones hechas por los especialistas responsables de este proyecto en la consultas. Según el criterio de especialistas, se seleccionaron las variables que se relacionan a continuación con las que se conformó dicho registro.

2.1 Operacionalización de las variables

Las muestras de orina de las pacientes utilizadas en el estudio se obtuvieron de la primera micción de la mañana, dado que es la más abundante en hCG y la prueba se realiza según refiere el fabricante. (Ver Anexo #4)

2.2 La metodología utilizada en cada consulta de regulación menstrual se explica en el siguiente flujograma:

El análisis de la información es fundamentalmente descriptivo y se presentan los resultados relevantes en tablas. Al tratarse de un estudio de tipo descriptivo se utilizaron variables como tasas, medias, porcentajes y similares que permitieron describir las características de la muestra.

Capítulo III

Resultados

Tabla 1: Resultado del diagnosticador en pacientes atendidas en las consultas de regulación menstrual. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

Del total de 1000 pacientes atendidas en los 7 meses del estudio 415 (para un 41.5%) resultaron negativas al diagnosticador. Solamente 9 tiras fueron no válidas (0.9% de los casos).

Tabla 2: Resultado del diagnosticador en pacientes adolescentes atendidas en las consultas de regulación menstrual. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

El 25,4% de las pacientes atendidas (254) fueron adolescentes y de ellas el 36,6 % tuvo resultados negativos a embarazo.

Tabla 3: Relación entre el antecedente de EIPA y el resultado negativo de la tira. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

En nuestro universo de estudio se recopiló información sobre 112 pacientes (11.2% del total) con antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Pélvica, resultando un 47,3% de ellas con diagnóstico negativo a embarazo.

Tabla 4: Relación entre el antecedente de interrupciones previas y el resultado negativo de la tira. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

En el 59,8% de las pacientes se recoge el antecedente de interrupciones previas, prevaleciendo las Regulaciones Menstruales (72.7% de las que refieren el antecedente). De ellas se obtuvo resultado negativo en el diagnóstico de embarazo en 245 (40.9% del total).

Tabla 5: Conducta tomada según resultado de la tira y/o del proceder. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

A la mitad de los casos (50.7%) que acudió a la consulta se le practicó una Regulación menstrual y el 41.5% recibió el alta de la consulta sin someterse al proceder.

Tabla 6: Diagnósticos clínicos y Ultrasonográficos realizados en la consulta de RM. Municipio Yaguajay. Julio 2006-Enero 2007.

Entre los 15 diagnósticos realizados como resultado de la metodología de trabajo establecida resaltan 4 casos con embarazo Ectópico (26,6%) e igual cantidad con quistes de ovario.

Tabla # 7: Complicaciones inmediatas y efectos indeseables de la regulación menstrual. Municipio Yaguajay. Año 2006.

Al analizar las complicaciones inmediatas y efectos indeseables de la Regulación menstrual encontramos un 90.7% de pacientes que percibieron algún grado de dolor durante y posteriormente a la realización del proceder y el 7% de las mismas tuvieron manifestaciones vagales relacionadas con el mismo. Las complicaciones inmediatas detectadas no fueron relevantes.

Las anotaciones y opiniones tomadas entre el personal médico especializado y de enfermería que laboró en las consultas arrojan alto grado de satisfacción con la utilización del diagnosticador. Entre los elementos referidos se plantean: