Repercusión en la certeza diagnóstica de los errores médicos durante el examen físico (página 2)

Por mala técnica.

De detección del signo.

De detección semiográfica.

De relación afectiva.

Los errores por omisión están dados porque no se le realiza al paciente una maniobra, no se le examina determinada zona que es necesario examinar a partir de la orientación diagnóstica ofrecida por el interrogatorio y por el terreno de riesgo del enfermo. Cabe mencionar, que todos los errores por omisión no tienen el mismo significado para el alcance del diagnóstico integral del enfermo. Es decir, no tiene igual relevancia dejar de examinar el abdomen en el paciente con epigastralgia que en el paciente con trauma del tobillo. Se debe tener claro que no siempre son necesarias todas las maniobras para un mismo fin. Por ejemplo, para qué palpar el bazo en posición de Shuster, si ya se cuenta con todas las características al palpar en decúbito supino en determinado paciente.

Los errores por mala técnica tienen que ver con la forma de realizar la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación y las maniobras combinadas, según el área a explorar y el objetivo del examen. Por ejemplo, no introducir el examen y cada una de sus partes, realizar maniobras superfluas, realizar la maniobra sugiriendo determinadas sensaciones en el paciente, maniobras mal realizadas, no esclarecer las dudas del enfermo durante el examen, no permitir que el paciente se exprese cuando lo necesita durante el examen, un examen demasiado lento o demasiado rápido, desorganización, no conducción adecuada, no solicitar consentimiento, no cuidar la privacidad, no calmar la ansiedad del paciente, priorizar la toma de apuntes durante el examen, no observar al paciente, examen monótono, no aprovechar la información extraverbal, no examinar de acuerdo a las expectativas del paciente, no desarrollar empatía y control excesivo de la exploración.

Los errores de detección de signos tienen relación con la evaluación de los resultados del examen, pues se puede realizar correctamente una maniobra y percibir como normal algo anormal. Esta situación implica varios grados de error, pues lo más sencillo sería diferenciar lo anormal de lo normal, más complejo sería definir la estructura de origen y más complejo todavía definir la alteración anatomopatológica que causa la alteración. Para esto se requiere una buena técnica y la descripción semiográfica de la alteración, pero también conocimiento para interpretar lo encontrado.

Muy relacionado con el error de detección de signos está el de detección de semiografía que se debe independizar.

Los errores de detección semiográfica suelen ser consecuencia de los errores de técnica y a su vez pueden originar errores de detección de signos no ya al nivel de diferenciar lo normal de lo anormal sino al definir el órgano y la alteración anatomopatológica. El médico debe definir características semiográficas como tamaño, localización, consistencia, forma, temperatura, etc.

Los errores de relación afectiva son diversos, pues en el examen físico se pasa la barrera de la integridad del paciente. Se pueden mencionar, la muestra de inseguridad por el examinador, evidenciar prejuicios hacia el enfermo, mostrar mal humor, impaciencia, desconfianza, autosuficiencia, reírse en momento inadecuado, generar desconfianza, caer en falta de respeto y brindar información dañina al paciente durante el examen.

Todos los errores anteriores pueden utilizarse para crear una guía de observación de la calidad del examen físico que llevaría un instructivo para garantizar la confiabilidad de la observación (4).

La ciencia en el examen físico está en la sistematicidad de la exploración y en la precisión de los hallazgos. Para ello es necesario el arte, que está en la perfección y maestría de la semiotecnia.

Dicen Mc Bryde y Blacklow que para el arte de la entrevista no hay sustituto para el interés genuino, no sólo en los problemas del paciente, sino también en el paciente mismo (5). Este interés debe incluir el cuidado en la comunicación extraverbal, que puede trasmitirse por los gestos del médico durante el examen, así como la consideración y el respeto que exigen maniobras que colocan al enfermo en un estado que remeda al de la indefensión ante el dominio de otro. Un examen de esta naturaleza, con este arte, muchas veces termina con algunas barreras o defensas psicológicas que el enfermo había tenido durante el interrogatorio previo, y se altera el orden, y el interrogatorio continúa después del examen físico. En esta flexibilidad del médico para adaptarse a las características individuales de su paciente, hay también arte y ciencia.

Hay que decir, finalmente, que hay arte en la ciencia y ciencia en el arte y que en una actividad tan compleja como la relación médico-paciente no resulta prudente subvalorar la parte humana y exaltar la puramente científica, porque en la clínica existe observación y relación; ambas son interdependientes. Sin una buena relación, la observación se deteriora o resulta incompleta y ello daña al paciente y por supuesto, a la propia ciencia clínica (6).

Objetivos

General.

• 1. Establecer la relación entre los errores en el examen físico y su relación con la certeza diagnóstica.

Material y método

El tipo de investigación a realizar fue descriptivo, en este caso, el análisis del error en el proceso diagnóstico específicamente durante el examen físico y su relación con la certeza diagnóstica.

Criterio de inclusión de pacientes:

• 1. Consentimiento informado favorable.

• 2. Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa, disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma extranjero.

Criterios de salida:

• 1. Decisión del paciente.

• Observación del encuentro médico paciente.

El encuentro médico paciente se realizó en la cama del paciente o aula, según fuese necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se colocaban en diferentes ángulos de observación de forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una guía de observación, de forma que la utilizaban individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el examen físico, la discusión diagnóstica y la indicación de los estudios complementarios y después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.

Después de que el médico termina con la última de las indicaciones los observadores se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos.

Procesamiento de la información.

Los datos se procesaron por computadoras, creándose una base de datos en el Sistema Excel de la Microsoft Office XP. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el sistema Excel ya mencionado y el sistema estadístico INSTAT, versión 3.1.

En todos los procederes se utilizo un nivel de significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se utilizó un intervalo de confianza calculado por el método de Woolf con una confiabilidad del 95%.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.

Discusión de los resultados

Los cinco errores más frecuentemente observados durante el examen físico fueron:

• No explora expectativas al examinar

• Error al examen físico por omisión de acápite

• Desorden al examen físico

• Error al examen físico por mala técnica en la ejecución de maniobras

• Sugiere hallazgos al paciente y No identifica datos semiográficos

De ellos solamente los tres primeros presentaron porcentajes entre 52% y 32%. Los otros tuvieron porcentajes menores siendo de 18% en los dos últimos escritos.

En ninguno de los errores se halló diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de certeza diagnóstica.

Nunca se insistirá lo suficiente en que el conocimiento teórico se obtiene en los libros pero las habilidades únicamente pueden aprenderse ejerciéndolas, practicándolas una y otra vez, decenas y cientos de veces. Durante el examen físico debemos tener presente que si para el médico el interrogatorio es lo más importante, para el paciente lo que más valor tiene es que lo examinen y no perdona al médico que no lo hace (7).

En trabajos realizados por los profesores de nuestra Facultad encontramos que los errores más frecuentes fueron: Omitir peso, talla, tensión arterial, tacto rectal, tacto vaginal, examen neurológico y fondo de ojo, posición incorrecta del médico y del paciente, examinar por encimas de las ropas y deficiente ejecución de muchas maniobra (7). En ocasiones la omisión de algunos esta en relación con carencia de instrumentos de medición, guantes, etc. La información obtenida hablando con el paciente usualmente contribuye más a la solución del problema que la información que brindan el examen físico y los análisis de laboratorio. Para realizarlo debe obtenerse su consentimiento y prepararlo psicológicamente. El acceso del médico al cuerpo de un enfermo es un privilegio único, pues el enfermo se desnuda al médico física, mental y moralmente y se deja someter, por lo general dócilmente, confiado en su capacidad científica y su honestidad, a las pruebas más variadas clínicas e instrumentales (8).

Se pueden definir tres tipos de exámenes físicos según el orden y contenido, estos son el examen físico didáctico, el organizado y el orientado. Cada uno exige un punto de vista diferente cuando se procede a evaluar al estudiante.

El examen físico denominado didáctico, es el que se enseña a los alumnos en el segundo y tercer años y se estructura en general, regional y por aparatos. Asimismo, aparece en las historias clínicas y en el libro de texto de Propedéutica (9). Cuando vamos a enseñar se hace respetando la estructura en que aparece en la historia clínica, el Programa de Propedéutica Clínica y Semiología Médica que va abordando el examen físico en ese orden. Sin embargo, cuando se examina a un enfermo no se sigue este orden, sino que el médico se organiza para no repetir cambios de posiciones al enfermo durante el examen de forma exagerada. Se han visto a estudiantes que hacen levantar, sentar y acostar a un enfermo produciendo cansancio e incomodidad y por tanto indisposición del paciente para participar en las evaluaciones.

El examen físico organizado se realiza evitando esta situación, de la cabeza a los pies, desde que llega el paciente hasta que se va y pasando por las posiciones de sentado, a la camilla o cama, a de pie y finalmente sentado antes de partir de la consulta o dejarlo en su cama de hospitalización.

Cada especialidad médica realiza un examen físico orientado. Y surge aquí uno de los problemas de la medicina actual, determinado por la subespecialización y la atención interdisciplinaria del paciente. En ese caso, un urólogo espera que el clínico se encargue del examen cardiorrespiratorio y el médico del hospital espera a que el del nivel de atención primaria sea el único dedicado a la medicina preventiva con exámenes de pesquisaje. Es evidente que la especialización es una necesidad, pero debe asociarse a la transdisciplinariedad que permita una atención médica personalizada.

El modelo de atención médica centrada en el paciente exige no solo que toda acción tenga en cuenta las necesidades del paciente, expresadas explícitamente por él como dudas, expectativas y sugerencias, sino además, introducir los aportes de la ciencia a esa atención integral, por ejemplo la inclusión de escalas funcionales según el problema clínico del enfermo. Un caso especial son los ancianos, en los que el examen físico debe tener en cuenta sus particularidades debidas al envejecimiento y para los que se han creado innumerables escalas que permiten valorarlos con mayor objetividad e integridad (10).

Los errores en el examen físico son más significativos para el paciente que los errores del interrogatorio ya que este valora este aspecto del trabajo médico como el más importante. La causa más frecuente de error médico por deficiencias en el examen físico es la subvaloración que realizan los médicos como efecto reforzador de la terapéutica de un examen físico que satisfaga al paciente.

La práctica médica ha determinado ser totalmente positivista, considerando al hombre como un ser puramente biológico, desconociendo su esencia social presente en el proceso salud-enfermedad. La práctica médica se orienta a superar las alteraciones de la salud del individuo, es decir, la enfermedad. El punto de partida de cualquier análisis es solamente, el análisis de la enfermedad. Los errores médicos en la práctica médica abordados desde este punto de vista circunscriben al paciente al ámbito individual y únicamente biológico, se olvida así, al hombre como ser social y el marcado carácter humano que debe prevalecer en la atención médica que se sustenta en los principios de la ética médica.

Conclusiones

-Los errores mas frecuentes durante el examen físico fueron:

• 1. No explora expectativas al examinar.

• 2. Error al examen físico por omisión de acápite.

• 3. Desorden al examen físico.

Sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de certeza diagnóstica.

-Los errores en el examen físico son menos frecuentes que en el interrogatorio.

Recomendaciones

Considerar que la correcta realización del examen físico es fundamental para evitar el error medico durante el proceso diagnóstico.

Referencias bibliográficas

• 1. Wiener and Nathanson M. Psysical examination: frequent observed errors. JAM 236(7):852-855, 1976.

• 2. Rodríguez Rivera L. Fundamentación de la necesidad actual del dominio del método clínico. En prensa. OPS, 1995.

• 3. Moreno Rodríguez MA. El método clínico. La Habana Hospital Finlay 1998.

• 4. Blanco AM, Álvarez RA, Suárez RB, et al. Modelo teórico para la evaluación de la calidad del examen físico del paciente. Rev Ed Med Sup 2006; 20 (3).

• 5. Mc Bryde CM, Blacklow RS. Síntomas y signos. 5ta edición. Edit Interamericana, 1973.

• 6. Rodriguez RL. La ciencia y el arte en el examen físico. Ateneo 2000; 1(1):28-31.  

• 7. Bustamante JA. Manual de Psiquiatría. 1 ed. Ciudad de la Habana: Consejo Editorial de la Academia de Ciencias de Cuba, 1974: 11-12.

• 8. Lobaina Rodríguez JR. Estudio-trabajo. Reflexiones filosóficas desde una perspectiva contemporánea en la asignatura cirugía general. Trabajo para la Promoción de Categoría Docente a Profesor Auxiliar. ISCM-H, Facultad "10 de Octubre" Enero, 2006

• 9. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arús Soler E. Propedéutica clínica y fisiopatología. 3ra ed. T.1. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003;p.12.

• 10. Cisneros M, Rodríguez J, Estrada M, Mederos A. Examen neurológico del adulto mayor presuntamente saludable. Rev Cubana Med Milit. 2000;29(1):52-6.

Anexos

ANEXO II. GUÍA DE OBSERVACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO.

• POR OMISIÓN:

Omite maniobras necesarias en un acápite.

Omite acápites del examen físico esenciales.

Omite acápites no esenciales.

• POR MALA TÉCNICA:

Error en la ejecución técnica de maniobras.

Desorden del examen físico.

Conducción inadecuada del paciente.

Da órdenes incorrectas.

Repite maniobras innecesarias.

Realiza maniobras innecesarias.

Sugiere hallazgos en el paciente.

Demasiado lento en el examen.

Examen acelerado.

Prioriza toma de apuntes.

No observa al paciente.

No deja hablar al paciente.

No aprovecha información extraverbal del paciente.

No exploró las expectativas del paciente.

No responde a las dudas del paciente.

No desarrolla empatía.

• DE DETECCIÓN DEL SIGNO:

No identifica signos físicos presentes.

Identifica mal signos físicos.

Detecta signos inexistentes.

• DE DETECCIÓN SEMIOGRÁFICA:

No caracteriza semiografía de valor diagnóstico.

Identifica mal datos semiográficos.

Caracteriza mal la semiografía de un signo.

• DE CARÁCTER ÉTICO:

Utiliza lenguaje incomprensible por el paciente.

No solicita el consentimiento del paciente.

Inseguridad.

Prejuicios hacia el enfermo.

Mal humor.

Impaciencia.

Desconfianza.

Autosuficiencia.

Risa inapropiada.

Genera desconfianza.

Falta de respeto.

Información iatrogénica.

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en medicina interna.

Profesor auxiliar.

Dr. Emilio Morales Jiménez.

Especialista de segundo grado en bioestadística.

Profesor auxiliar.

Dra. Alujy Suárez Rivero.

Especialista de primer grado en medicina general integral.

Instructor.

Dr. Alain Rosell Suárez.

Estudiante de 6to año de medicina.

Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay

Ciudad Habana. Cuba.

2009.