Hemorragia digestiva por ulcera peptica gastroduodenal (página 2)

Un hecho interesantes es que los pacientes que han sangrado una vez, el 30 % sangrará de nuevo en el plazo de los 5 años siguientes y si han sangrado dos veces, el 60% sangrará de nuevo en el mismo plazo (39).

Los sangramientos leves y moderados generalmente son bien tolerados en pacientes sin otra enfermedad, por lo que solo debe iniciarse el tratamiento hemostático, no así frente a una hemorragia masiva donde debe reponerse además la volemia con urgencia. Estudios hematológicos practicados en estos momentos no indicarían con exactitud la cuantía de la pérdida, solo horas después cuando se ha producido la hemodilución compensadora, serán fidedignos.

El enfermo con hipovolemia severa requerirá de una actitud terapéutica vigorosa con el fin de evitar un estado de shock y el consiguiente fallo renal agudo. La cantidad de sangre a transfundir es variable, pero debe ser la suficiente como para mantener el hematocrito superior a 37%, la presión coloidosmótica por encima de 20 mmHg, las proteínas séricas totales superior a 45 gr / l, y las plaquetas superior a 50,000/mm3 (39, 41, 42, 43).

Por ser esta entidad la causa más frecuente de hemorragia digestiva, tener mayor incidencia en pacientes de la tercera edad, lo difícil que resulta realizar la endoscopia diagnóstica e intervencionista de urgencia en las primeras 24 horas del comienzo del sangrado y la escasez de medicamentos de última generación en nuestro centro, me motiva a realizar este estudio.

Marco teórico

La úlcera péptica se define como la perdida circunscrita de tejido de la membrana mucosa que penetra hasta la muscularis mucosae, en aquella zona del tracto digestivo expuesta a la acción del jugo gástrico, producidas por alteraciones en el equilibrio entre factores defensivos y agresivos con predominio de estos últimos ( multifactorial ) (6).

Factores defensivos:

• 1. Barrera mucosa gástrica (7,8).

• 2. Formación y secreción de mucus (9, 10).

• 3. Secreción de bicarbonato (9, 10).

• 4. Regeneración epitelial (11).

• 5. circulación local de la mucosa.

• 6. Prostaglandinas (13,14).

• 7. Mecanismos intrínsecos de secreción gástrica y hormonales (14).

• 8. Estado de salud (13,14).

• 9. Factor básico de crecimiento de los fibroblastos (15).

Factores agresivos:

• 1. Ácido clorhídrico y pepsina (14).

• 2. Alcohol.

• 3. Tabaco (17, 19).

• 4. Café y te (20).

• 5. Estrés (12, 14, 21).

• 6. Drogas ulcerogénicas (AINES) (12,22,23,24,25)

• 7. Estado de enfermedad e inmunológico (14,26,27)

• 8. Helicobacter pylori (15,28,29,30,31)

Factores contribuyentes:

• 1. Geografía (32)

• 2. Sexo (33,34)

• 3. Herencia (13,14, 35)

• 4. Dieta (14,26)

• 5. Estación del año (36)

Entre las drogas con probada acción ulcerogénica se encuentran el ácido acetil salicílico (Aspirina) y los antinflamatorios no esteroideos (AINES) y la indometacina. Esta último disminuye la síntesis de prostaglandinas provocando ruptura de la barrera mucosa (12, 22). Se estima que entre 13 – 35% de las complicaciones de la úlcera péptica son debidos al uso excesivo de estos medicamentos (23).

El helicobacter pylori es otro factor agresivo asociado a la úlcera péptica (29). Se plantea que su presencia ocasiona trastornos en la secreción de ácido gástrico de varias formas: elevando la secreción basal de ácido e incrementando la respuesta a los péptidos, así como aumentando el nivel de ácido gástrico por acción de la gastrina, en resumen produciendo descontrol del sistema de producción de ácido gástrico (30).

La dietoterapia que durante muchos años ocupó un lugar preponderante, hoy tiene escaso papel en el tratamiento de esta enfermedad, no es necesario restringirla. Los lácteos no han demostrado efecto beneficioso sobre el dolor o la cicatrización de la úlcera (14).

Johnsen R and Fonde O H plantean que el consumo de grandes cantidades de leche incrementa el riesgo de padecer úlcera duodenal (26). Se plantea que alrededor del 20 % de los individuos que padecen úlcera péptica tendrán en el transcurso de su enfermedad al menos un episodio hemorrágico (37, 38).

La actuación terapéutica va a depender de la magnitud de la hemorragia, por lo tanto lo primero que debemos hacer es valorar la intensidad del cuadro.

Signos de gravedad

• Taquicardia mayor a 120 pulsaciones por minutos.

• Presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg.

• Signos muy marcados de vasoconstricción periférica.

• Hipotensión ortostática.

• Hemoglobina inferior a 9 g / l.

• Hematocrito menor de 25 %.

• Hematemesis mayor de 1000 cc.

• Sed y oliguria.

Mientras se realiza un interrogatorio conciso y una exploración clínica encausada a calcular las pérdidas hemáticas se procede a:

• Colocar sonda nasogástrica con el objetivo de confirmar la existencia de hemorragias y su persistencia mediante aspiraciones asi como lavados gástricos con suero salino frío para mantener el estomago limpio de sangre y coágulos, lo cual evita que estos estimulen la secreción gástrica que aumentaría el sangrado de la úlcera y además facilita la realización ulterior de la endoscopia diagnóstica e intervencionista de urgencia.

• Colocar un catéter venoso periférico para extraer sangre, realizar pruebas cruzadas, hacer estudio completo de hemoquímica y administrar infusiones de sueros, expansores de plasma, transfusiones sanguíneas, etc.

• Colocar un catéter venenoso central para determinar la PVC imprescindible para una correcta reposición de la volemia.

• Sondaje vesical para control estricto de la diuresis.

• Enemas salinos abundantes para eliminar lo antes posible la sangre acumulada en el colon y evitar así la absorción de proteínas que se originan de la descomposición de la hemoglobina (12).

• La reposición del volumen sanguíneo debe constituir el primer paso en el tratamientote estos enfermos.

• Reposo absoluto físico y mental.

• Leche 120 cc e hidróxido de aluminio dos cucharadas alternando cada una hora, si no existen medicamentos inhibidores de la bomba de protones ó antagonistas H2.

• Balance hidromineral.

• Hemoglobina y hematocrito cada 4 – 6 horas.

Tratamiento Medicamentoso

Ningún estudio ha podido demostrar que la administración de fármacos antagonistas H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina, Mifentidina, Etinidina, Rabetidina, Oximetidina) posean eficacia hemostática en la hemorragia por úlcera péptica. No obstante parece estar demostrado un efecto beneficioso de estos fármacos sobre la recidiva hemorrágica, al igual que los inhibidores de la bomba de protones (Omeprasol, lanzoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol).

La Somatostatina y sus análogos sintéticos (Octreótido, Vapreótido, Lanreótido) son inhibidores de la secreción gástrica mucho más efectivo que la Cimetidina pues inhibe la secreción de Ácido Clorhídrico basal y estimulada, inhibe la secreción de pepsina, del factor intrínseco, la motilidad gastrointestinal, disminuye el flujo esplácnico y estimula la secreción de moco gástrico, su principal inconveniente es el costo (39).

Las prostaglandinas E2 (Misoprostol, Emprostil, Arbaprostil) tienen efecto cito protector sobre la mucosa, al igual que el sucralfato, el subnitrato de bismuto y el Almagato que además aumentan el Ph intragástrico como los antagonistas H2 y los inhibidores de la bomba de protones.

Existen tres razones por las que los fármacos inhibidores de la acidez gástrica pueden ser efectivos en enfermos con hemorragia digestiva alta:

• La acidez gástrica dificulta la cicatrización de la úlcera péptica.

• La pepsina es una enzima que dificulta la agregación plaquetaria. Ella se inactiva cuando el Ph gástrico se hace menos ácido.

• Estudios aseguran que la coagulación es óptima cuando el Ph gástrico es menos ácido.

Tratamiento endoscópico

La obliteración del punto de sangrado por medios aplicados a través de la endoscopia es decisiva e indispensable en las primeras 24 horas del comienzo del sangramiento digestivo alto por úlcera péptica. Su demora disminuye las probabilidades de encontrar la lesión sangrante (39, 40). Además su fiabilidad diagnóstica es altísima con un 99% de diagnóstico positivo (39, 42, 43). No hay hemorragia por pequeña que parezca en la que deba omitirse la endoscopia de urgencia, ya que una recidiva brutal puede sobrevenir en cualquier momento y con mayor gravedad. Por otra parte la cantidad de sangre exteriorizada es difícil de cuantificar, no prejuzgando para nada la que esta retenida en el interior del tubo digestivo, pudiendo estar retardados los signos de shock (39). La endoscopia intervencionista puede llevarse a cabo por métodos químicos, térmicos y mecánicos (con la inyección de sustancias vasoesclerosante, embolización selectiva de la arteria sangrante con Gelfom o gomas de fibrina, infusión de vasopresina, adrenalina, electrocoagulación, fotocoagulación, colocación de clips metálicos, etc.).

Indicaciones para la cirugía de urgencia

• Hemorragia masiva es aquella cuya cuantía es tal que imposibilita la estabilidad hemodinámica del paciente, considerándose sangramiento masivo incontrolable aquel que luego de transfundir 2000 ml de sangre a la velocidad de infusión requerida no logra estabilizar la presión arterial en 100 mmHg, el hematocrito en 27% y la hemoglobina en 8 g/ l ó más en un período mínimo de dos horas y máximo de 24 (39, 41, 42, 43).

• Pérdida de 1500 – 2000 ml de sangre (39, 41,42, 43).

• Pérdida aguda de sangre que ha producido sincope (43).

• Hemorragia recidivante (39, 42 ,43)

• Hemorragia persistente (39,42).

• Escasez de sangre compatible o dificultad de obtenerla (39, 41, 42,43).

• Negativa del paciente a ser transfundido (39).

• Pacientes mayores de 50 años (39, 41, 42,43).

• Pacientes que padecen de una ó más enfermedades crónicas (39, 42,43).

• Enfermos con padecimiento prolongado de síndrome ulceroso, hemorragias previas, dolor intenso o perforación los cuales deben ser operados con rapidez sobre todo si la hemorragia es el síntoma ulceroso inicial (43).

• Sangramientos moderados que se repitan por tercera vez (41).

La base para conseguir un tratamiento correcto de la úlcera péptica sangrante estriba en escoger el momento idóneo para efectuar la cirugía, ya que si bien esta resulta un riesgo por sí misma, también es cierto que la hemorragia y la hipovolemia continuadas sitúan al paciente fundamentalmente el de edad avanzada en un estado de mayor riesgo.

La hemorragia masiva persistente o recidivante esta muy relacionada a una mortalidad elevada (39, 41, 42, 43), también tiene una mayor mortalidad la hemorragia en pacientes mayores de 60 años ó en enfermos con enfermedades crónicas asociadas (cardiopatía, neuropatía, neuropatía, diabetes mellitus, etc)(39, 42,43).

Asi mismo la hemorragia por úlcera gástrica se asocia a una mortalidad superior que la causada por úlcera duodenal (39).

Objetivos

General:

Describir algunas variables asociadas al sangramiento digestivo por úlcera péptica gastroduodenal.

Específicos:

Determinar la frecuencia del sangramiento digestivo por úlcera péptica gastroduodenal, acorde a los rangos de grupos de edades y sexo.

Precisar los antecedentes patológicos personales, hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos ulcerogénicos relacionados con dicha entidad.

Delimitar la frecuencia con que se presentó el shock hipovolémico y el volumen de unidades glóbulos rojos transfundidos para compensarlos.

Encontrar la localización anatómica más frecuente del sitio de sangrado, según endoscopia diagnóstica de urgencia.

Identificar en que momento se realizó la endoscopia diagnóstica de urgencia.

Señalar las modalidades terapéuticas empleadas en nuestra investigación.

Control semántico

Sangramiento digestivo alto: Es el sangramiento procedente del tubo digestivo, desde la boca hasta el ángulo duodenoyeyunal.

Enfermedades asociadas: Son aquellas enfermedades o estados morbosos que acompañan a la enfermedad de base, muy frecuentes en personas de la tercera edad.

Unidad de glóbulos rojos: Son 250 cc de glóbulos rojos extraídos de 500cc de sangre.

Paciente de la tercera edad: Es todo paciente que tenga 60 ó más años de edad

AINES: Antinflamatorio no asteroideo (Droga).

Aspirina: Ácido acetil salicílico (Droga antinflamatoria y antiagregante plaquetario).

Diseño metodológico

Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo con el objetivo de conocer el comportamiento de algunas variables: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, ingestión de medicamentos ulcerogénicos, hábitos tóxicos, presencia de shock hipovolémico, cantidad de unidades de glóbulos rojos transfundidos, localización anatómica más frecuente del sitio de sangrado según endoscopia diagnóstica de urgencia, momento en que se realizó la endoscopia diagnóstica de urgencia después del comienzo del sangramiento y tratamiento aplicado en pacientes ingresados de urgencia con el diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo por úlcera péptica gastroduodenal en el servicio de cirugía general del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre en el período comprometido del 1ro de enero de 1998 al 31 de diciembre del 2002. El universo de esta investigación estuvo constituido por 340 pacientes ingresados de urgencia con el diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo alto de diversas causas, de los que se extrajeron 206 casos por úlcera péptica sangrante, pero debido a la perdida de nueve historias clínicas de los archivos del hospital, la muestra quedó conformada por 197 enfermos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Se incluyeron todos los pacientes ingresados de urgencia con el diagnóstico endoscópico de úlcera péptica sangrante.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Se excluyeron todos los pacientes ingresados de urgencia con el diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo alto de cualquier otra etiología que no sea por úlcera péptica.

• También quedaron excluidos 9 casos ingresados de urgencia por úlcera péptica sangrante que no aparecieron sus historias clínicas en el archivo del hospital.

En esta investigación hubo consentimiento informado de los objetivos del estudio así como de los riesgos – beneficios de la misma en el 100% de los pacientes y se verificó su compresión.

La información quedó bajo protección de confidencialidad y privacidad, además se dio garantía a los mismos del tratamiento a utilizar incluidos la instrumentación endoscópica diagnóstica e intervencionista y se les explico que los logros del estudio se pondrían al alcance de los nuevos pacientes.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:

Operacionalización de los objetivos

Al objetivo 1 se le dio salida a través de las tablas 1 y 2. En la tabla 1 se muestra la distribución por grupos de edades de los pacientes ingresados de urgencias por úlcera péptica sangrante durante el periodo de estudio. La tabla 2 muestra la distribución de la úlcera péptica sangrante según sexo. Se determinaron otras medidas de resúmenes como la media aritmética, la mediana, la moda y la razón como medidas de tendencia según las formulas.

• Media

• Mediana y la moda por observación simple de la serie de datos.

• Razón: a/b.

Al objetivo 2 se le dio salida a través de las tablas 3, 4 y 5. En la tabla 3 se muestra la distribución de los pacientes con úlcera péptica sangrante según antecedentes patológicos personales. En la tabla 4 su relación con ingestión de medicamentos ulcero génicos y la tabla 5 su relación con los hábitos tóxicos.

Al objetivo 3 se le dio salida a través de las tablas 6 y 7. En la tabla 6 relacionamos la úlcera péptica sangrante con la presencia o no de shock hipovolémico y en la tabla 7 se relaciona con la cantidad de unidades de glóbulos transfundidos.

Al objetivo 4 se le dio salida a través de la tabla 8 donde se relaciona momento en que se realizó la endoscopia diagnóstica de urgencia después del comienzo del sangrado.

Y por último al objetivo 6 se le dio salida a través de la tabla 10 donde se relaciona la úlcera péptica sangrante con el tratamiento aplicado.

Recolección y procesamiento de datos

Se utilizaron los materiales de estudio existentes en las bibliotecas del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, la Facultad de Ciencias Médicas de la Habana y también los del Centro de Información y Documentación, mediante los paquetes electrónicos LILACS, MEDLINE e IBECS y otros buscadores en Internet.

Para recolectar los datos se coordinó con el departamento de Archivo y Estadística del Centro, seleccionándose mediante la revisión cautelosa y exhaustiva las historias clínicas e informes endoscópicos y operatorios de todos los casos y vaciando los datos en el cuestionario confeccionado al efecto por el autor, tutor y asesores (anexo).

La información se proceso con el uso del paquete profesional estadístico, los datos se resumieron en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).

Se calculó la media, la mediana y la moda a la variable grupo de edades y la razón a la variable sexo y localización anatómica del sitio de sangrado.

Discusión y síntesis

Se realizó un análisis longitudinal prospectivo y descriptivo de las variables medidas. Los resultados se presentaron en tablas de distribución de frecuencia y datos de asociación así como en gráficos. Se discutieron y compararon con los obtenidos en estudios realizados en Cuba y en el mundo. Se llegó a conclusiones y se hicieron recomendaciones.

DESARROLLO

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

La pérdida de 9 historias clínicas de los archivos de nuestro centro hospitalario, ocasionó una ínfima limitación en este estudio, sin que ello impidiera que se alcanzaran los objetivos trazados en esta investigación.

Resultados

En nuestro estudio de 197 pacientes con diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo por úlcera péptica gastroduodenal, más de la mitad de los casos (69%) tenía 56 ó más años, predominando el grupo de edades de 76-85 con el 28% (55 casos) tabla (1)*. El total de casos estuvo constituido por 124 hombre (63%) y 73 mujeres (37%) tabla (2)* y más de la mitad de los casos padecían de enfermedades asociadas (59%), destacándose las cardiovasculares (27%), seguidas de las osteomioarticulares (19%) y las enfermedades respiratorias (9%) tabla (3)*. El 48% de la muestra consumían medicamentos ulcerogénicos (28% AINES y 20% aspirina); de ellos el 36% por prescripción facultativa y el 12% restante por automedicación (tabla 4)*. También los hábitos tóxicos como factores de riesgo tuvieron una presencia destacada (49%), distribuidos en 34% el tabaquismo y un 15% el alcoholismo (tabla 5)*. El 25% de los enfermos presentaron shock hipovolémico (tabla 6)* y tuvieron que ser tratados con volúmenes de unidades de glóbulos rojos que oscilaron entre 3 y 5 (47 pacientes) y con más de 5 (2 enfermos), además el 100% de los casos fueron transfundidos (tabla 7). La localización anatómica más frecuente de la úlcera péptica sangrante según endoscopia diagnóstica de urgencia fue la duodenal con 66% seguida de la gástrica con el 34% (tabla 8)*. Solo al 15% (30 casos) de la muestra se le realizó endoscopia diagnóstica de urgencia en las primeras 24 horas de comienzo del sangramiento (tabla 9)*. La gran mayoría de nuestros enfermos (77%) recibió tratamiento médico puro, solo un pequeño grupo recibió los beneficios de la endoscopia intervencionista (9%) y un total de 28 pacientes fueron sometidos a diferentes procederes quirúrgicos (tabla 10)*.

* Ver Anexos

Discusión

En este estudio de 197 pacientes con diagnóstico endoscópico de sangramiento digestivo por úlcera péptica gastroduodenal la media fue de 71,75 años, predominando el grupo de edades de 76 a 85 años con el 28% y observándose que la misma se incrementa con la edad. Más de la mitad de la muestra (69%) tenia 56 ó más años de edad. La mediana fue de 63 años de edad y la moda de 80 años (tabla 1) lo que coincide con trabajos revisados (45, 46, 47).

El total de casos estuvo constituido por 124 hombre (63%) y 73 mujeres (37%) y la razón entre ellos fue aproximadamente de 1,7 veces (tabla 2). La mayoría de los autores plantean una prevalecía del sexo masculino, influyendo en esto el régimen de vida de los hombre que los somete a mayor stress y al uso de sustancias irritantes del tubo digestivo (café, tabaco, alcohol, etc.) (48, 50, 53).

En nuestro estudio también más de la mitad de los enfermos tenían enfermedades asociadas (59%), destacándose las cardiovasculares (27%), sin menosprecio de las osteomioarticulares (19%) y las respiratorias (9%) tabla (3) y el 41% restante no tenia aparentemente ninguna enfermedad asociada y ello puede ser debido al número de pacientes que no alcanzaba los 56 años de edad (62 enfermos). Cabe destacar que los 53 casos (27%) que presentaron sangramiento digestivo alto por úlcera péptica asociado a enfermedades cardiovasculares, tenían 56 ó más años de edad, lo que es importante tener en cuenta junto al shock hipovolémico para evaluar el riesgo quirúrgico y anestésico en los mismos. Autores plantean que la morbimortalidad no solo esta relacionada con la edad y/o presencia de shock hipovolémico sino además con enfermedades coexistentes (49, 50, 51, 52). Esto nos hace razonar que un número importante de pacientes estaban sometidos a diferentes regímenes dietéticos y terapéuticos que lo hacían más susceptibles al sangramiento.

Cerca de la mitad de la muestra (48%) consumió medicamentos ulcerogénicos, de ellos 55 enfermos (28%) tomó AINES (21,4 con prescripción facultativa y 6,6% por automedicación) y 40 pacientes (20%) tomó aspirina (14,6% por prescripción médica y 5,4% por automedicación). En resumen del 48% citado, el 36% (71 casos) tomó medicamentos ulcerogénicos por indicación facultativa y el 12% (24 enfermos) restante se automedicó (tabla 4), lo que constituye un factor más de riesgo a tener en cuenta en nuestra población, que con relativa alta frecuencia se automedica. Es de destacar que de los 135 pacientes que tenían 56 ó más años de edad, 95 de ellos ingerían drogas ulcerogénicas. De sobra es conocido como influyen estas drogas en la estimulación de la secreción ácida e inhiben las prostaglandinas por lo tanto agrediendo la mucosa gástrica y constituyendo un factor de riesgo para el sangramiento en el enfermo ulceroso (12, 25, 54, 55, 56). Griffin M R de la universidad médica de Tennesse (57) plantea que la aspirina y las drogas antinflamatorias no esteroides (AINES) son de los medicamentos más usados, fundamentalmente por las personas de la tercera edad. En estudios realizados en Alberta (Canada) y en Tennesse (USA) por este autor, revelan que entre el 27-40% de esta población, recibía al menos una vez al año alguna prescripción de estas drogas o automedicación, debido a padecimientos propios de la edad como osteoartritis, enfermedades músculo esqueléticas, etc. Se estima que del 15-35% de las complicaciones de la úlcera péptica se deben al uso de estos medicamentos (fundamentalmente sangramientos y perforaciones) (57).

Estudios recientes han demostrado que entre los efectos adversos de los AINES se encuentra la inhibición de la ciclo-oxigenasa -1, con la consiguiente inhibición de prostanoides (57) y la disminución de la hemostasia por supresión de la agregación plaquetaria (23, 58, 59). La automedicación y el uso indiscriminado de los AINES sin antes tomar las bondades de la medicina bioenergética y tradicional son un mal moderno,

Se encontró destacada presencia de los hábitos tóxicos (49%) en el estudio (tabaquismo y alcoholismo), distribuidos en 34% (67 pacientes) que fumaban en mayor o menor grado cifra significativa que coinciden con otros autores (52,61).

La acción nociva del tabaco se ha relacionado con la nicotina sobre la presión del esfínter pilórico, la cual disminuye permitiendo el reflujo duodeno-gástrico. Por otra parte la nicotina inhibe la secreción de bicarbonato pancreático lo que disminuye la neutralización del quimo (17,52). Es conocido el papel del alcohol en la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones (52, 55, 60) y en esta serie hubo relación directa con el 15% (30 casos) tabla (5).

Considerable fue el número de casos con presencia de shock hipovolémico (25%) tabla (6) y el número de unidades de glóbulos rojos a transfundir estuvo en relación con este (3 a 5) en 47 pacientes (23,7%) y en 2 enfermos (1,3%) con más de 5 (tabla 7). Hubo 8 casos que por tener grupos sanguíneos difíciles solo se les administró una unidad de glóbulos rojos, completándose su tratamiento con cristaloides y 13 pacientes presentaron reacciones diversas a la sangre transfundida.

A la totalidad de los pacientes se les suministró algún volumen de glóbulos, independientemente de su estado hemodinámico. Varios autores (12, 50, 61, 62) están de acuerdo con esta conducta, ya que en los ancianos y pacientes previamente anémicos, pequeñas pérdidas sanguíneas pueden dar lugar a alteraciones hemodinámicas importantes. A diferencia de pacientes jóvenes en las que las pérdidas inferiores a 500 ml no producen repercusión sistémica. Por el contrario si la hemorragia excede los 500 ml, se suceden en el organismo una serie de alteraciones que tienen por objeto mantener una perfusión tisular eficaz en el cerebro y el corazón. Si la hemorragia continúa, esta reacción orgánica puede conducir a una situación de shock hipovolémico (25, 50, 61, 62, 63).

Las repercusiones hemodinámicas dependen de diversos factores:

• Intensidad y velocidad de producción de la hemorragia.

• Si la hemorragia es persistente o recidivante.

• De los valores de la hemoglobina y el hematocrito previos a la perdida de sangre.

• De los efectos de las enfermedades cardiovasculares o de otro tipo presentes.

Swain y Wilson (64) plantean que le shock es el mejor indicador de la severidad del sangramiento y que el soporte del tratamiento para la hemorragia del tracto gastrointestinal es la transfusión de glóbulos rojos.

La localización anatómica más frecuente de la úlcera péptica sangrante según endoscopia diagnóstica de urgencia fue la duodenal (66%) y 34% la gástrica (tabla 8). Como podemos observar la razón úlcera péptica sangrante duodenal – gástrica es aproximadamente 1,9 lo que se asemeja a resultados de otros autores (2, 3, 4, 12). En otros estudios realizados aseguran que es 3 veces más frecuente (39, 40).

Tan solo a 30 pacientes (15%) de nuestra muestra se le realizó la endoscopia diagnóstica de urgencia en las primeras 24 horas de comienzo del sangramiento (tabla 9).

La endoscopia temprana es la piedra angular para el manejo de los enfermos con hemorragia digestiva alta, tanto para el diagnóstico rápido (fiabilidad altísima de un 99% (39, 42, 43)) como para la terapia endoscópica. Su demora disminuye las posibilidades de encontrar la lesión sangrante (39, 42).

La distribución de enfermos según el tratamiento aplicado de urgencia, mostró que la gran mayoría (77%) fueron atendidos con tratamiento médico puro (tabla 10), es decir se le repusieron los volúmenes de sangre perdidos, se administraron medicamentos bloqueadores H2 (Cimetidina, Ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) y se le aplicaron medidas generales.

Farmacológicamente los medicamentos inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol y Esomeprazol) o los antagonistas H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina, Roxatidina, Mifentidina, Oximetidina, Rabetidina, Etinidina). permiten lograr rápidamente un ph óptimo para el soporte fisiológico de la cascada hemostática

Una infusión continua de 20 mg de omeprazol o pantoprazol luego de una dosis inicial de 40-80 mg, mantiene un ph intragástrico por encima de 6 (67, 68).

Otros fármacos como el sucralfato, el amalgato y el subnitrato de bismuto también elevan el ph intragástrico, a la vez que tienen función citoprotectora. La somatostatina reduce el flujo esplácnico, inhibe la secreción de pepsina y el factor intrínseco, reduce la motilidad gastrointestinal, estimula la secreción de moco gástrico e inhibe la función pancreática.

El misoprostol, Emprostil y Arbaprostil constituido por prostaglandinas inhiben la secreción gástrica y estimulan la producción de moco gástrico (función citoprotectora). Todos ellos pueden ser indicados aquí en el sangramiento digestivo por úlcera péptica sangrante.

Un reducido grupo de 17 pacientes (9%) recibió los beneficios de la endoscopia intervencionista por inyección de sustancia vasoesclerosante, igual porcentaje mostró el estudio de Suárez Echevarria O A (18). Trabajos realizados en países desarrollados reportan cifras superiores (55, 65, 66). La obliteración del punto de sangrado por métodos aplicados a través de la endoscopia (inyección de adrenalina, gomas de fibrina, sustancias vasoesclerosantes (Polidocanol, Oleato de Otalonamina), electrocoagulación, fotocoagulación, colocación de clips metálicos, etc.) es decisivo e indispensable en las primeras 24 horas de comienzo del sangramiento digestivo por úlcera péptica sangrante. Ello puede detener el sangramiento en el 90% de los casos y así mejorar la historia natural de la hemorragia y consecuentemente la mortalidad y la estadía hospitalaria (12, 39, 51, 53, 60).

Un total de 28 enfermos (14%) tuvo que ser sometidos (a pesar del riesgo quirúrgico y anestésico) a algún proceder quirúrgico de urgencia. Años atrás muchos pacientes con úlcera péptica sangrante estaban condenados a la cirugía de urgencia, hoy gracias al descubrimiento de nuevos medicamentos y a la endoscopia intervencionista se ha reducido.

De contar con estas 2 posibilidades terapéuticas el número de casos a tratar por cirugía seria cada vez más reducido, así como la mortalidad y la estadía hospitalaria (16,18).

Conclusiones

• La frecuencia del sangramiento digestivo por úlcera péptica gastroduodenal, se incrementa con la edad y más de la mitad de la muestra en nuestro estudio, tenía 56 ó más años, lo que reafirma que la esperanza de vida de la población cubana es superior a los 78 años. Este envejecimiento poblacional condicionó la aparición de enfermedades asociadas, que requirieron para su control de regímenes dietéticos y terapéuticos (medicamentos ulcerogénicos) que propiciaron la aparición de la complicación más frecuente de la úlcera péptica: el sangramiento.

• Éste fue más frecuente en el sexo masculino y ello puede estar influenciado por el régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor stress y el uso de sustancias irritantes del tubo digestivo (tabaco, alcohol, etc).

• La muestra aportó un número significativo de enfermos con shock hipovolémico que necesitaron de volúmenes importantes de unidades de glóbulos rojos para estabilizar su hemodinamia, lo que nos hace reflexionar acerca de la gran magnitud de la hemorragia en estos casos y la imperiosa necesidad de la realización de la endoscopia diagnóstica e intervencionista de urgencia en las primeras 24 horas de iniciado el sangramiento, que en nuestra serie fue muy pobre.

• La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades asociadas, los hábitos tóxicos, el shock hipovolémico (que aumentan el riesgo quirúrgico y anestésico en nuestros pacientes), así como la demora en la realización de la endoscopia diagnóstica e intervencionista de urgencia en las primeras 24 horas de iniciado el sangrado, obliga al cirujano general ha emplear cada vez más el tratamiento médico, y como consecuencia lógica de esto el aumento de la mortalidad y la estadía hospitalaria.

Recomendaciones

• De contar con la posibilidad de la realización de la endoscopia diagnóstica e intervencionista de urgencia en las primeras 24 horas de comienzo del sangramiento, así como con medicamentos de última generación en nuestro centro, se reduciría el número de casos tratados por cirugía y mejoraría así la historia natural del sangramiento y consecuentemente su mortalidad y estadía hospitalaria.

• La observación endoscópica de hemorragia arterial en la úlcera péptica sangrante, se sugiere como nueva indicación absoluta de cirugía de urgencia, en ausencia de endoscopia intervencionista.

• Los llamados medicamentos ulcerogénicos deben proscribirse o valorar muy bien el riesgo-beneficio en pacientes portadores de úlcera péptica, o mejor aun debe promoverse el uso de la medicina bioenergética y natural asi como las campañas sanitarias.

Referencias bibliográficas

• 1. Bardhan K D. Comparación del método de cimetidina y placebo en el mantenimiento y curación de la úlcera péptica duodenal. Rev Esp Rnf Ap Dig 1980; 5 (1): 85.

• 2. Sánchez Bueno F, González S, Molina J. Hemorragias digestivas altas por úlcera péptica Gastroduodenal. Revisión de 753 casos. Cir Esp. 1984; 38: 388 -394.

• 3. Stevanovic D, Ivanisevic V. Risk factor in the development of bleeding peptic ulcer. Klinicko-bolniski centers "Dr. Dragisa Misovic". Beograd Med 1999; 52 (9-10): 379-84.

• 4. Palmer E D. The rigors approach to upper gastrointestinal trust haemorrhage. A 23 year prospective study of 1400 patients. Jama 1969; 207: 1477-1480.

• 5. Sánchez Bueno F, Aguilar J, Robles R, Ramírez S, Luyan J, Rodríguez J M, et al. Hemorragias Digestivas en el anciano. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Cir Esp 1995; 57: 162-168.

• 6. Llanio R. Úlcera duodenal: Diagnóstico y tratamiento. Manual de procedimiento diagnóstico y tratamiento. Ciudad de La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1989; 63-65.

• 7. Davenport H W. La retrodifusión de ácido a través de la mucosa gástrica y sus consecuencias fisiológicas. Jersey Gloss 1981; 66-89.

• 8. Davenport H W. Destruction of the gastric mucosae barrier by deterges and urea. Gastroenterology 1983; 54: 168-175.

• 9. Garner A, Hirst B C. Gastritis Bicarbonate Secretion and mucosae cell injury and protection. Baltimore: Williams and Wilkins; 1981; 273.

• 10. Silen W. The citoprotective effect of bicarbonate in Harmon. J W (ED). Basic mechanism of gastrointestinal mucosae cell injury and protection. Surgery 1984; 232.

• 11. Arthur W Ham. Tratado de Histología. Ciudad de La Habana. Instituto del Libro; 1985: 538.

• 12. García G A, Pardo G G. Sangramiento digestivo en cirugía. Selección de temas. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003; 388-394.

• 13. Grossman M S. Peptic Ulcer, New Therapist, New disease. Ann Intern med 1981; 95-609.

• 14. Smith–thier. Fisiopatología. Principios biológicos de la enfermedad. 2da ed. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana 1983; 1220-1281.