La hemiplejia (página 2)

Existen muchas más sincinesias de coordinación aunque su aparición dependerá de cada caso.

Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperación del hemipléjico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

• AFASIAS EN EL HEMIPLÉJICO

Según Déjerine la afasia es una perturbación del lenguaje, caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afásico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresión o comprensión.

Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicación cerebral de los centros que tienen relación con la palabra y la escritura; uno de los esquemas más utilizados para esta comprensión es el llamado polígono de Grasset.

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipléjicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo.

Los estudios de las afasias corresponden a Broca y Wernicke por un lado y las teorías de Pierre Marie y Head por otro.

A la vista del polígono de Grasset es fácil comprender que las afasias pueden ser:

• Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar aun teniendo su sistema fónico intacto pero sí conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulación de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el número de sílabas de una determinada palabra. La lectura y la escritura no están alteradas.

• Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresión; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulación de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia. Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programación de un acto motor). Es rara en la hemiplejía.

• Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresión y de comprensión, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad más o menos completa para hablar y existe alteración para la comprensión verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto. Esta es la afasia más frecuente en la hemiplejía.

A la vista de lo anterior, es fácil comprender que la exploración de toda afasia es relativamente fácil investigando sobre la comprensión y la articulación propia de la palabra.

Se explorará la palabra espontánea, la palabra repetida, la comprensión de la palabra, la lectura y la escritura.

Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consideró el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras.

Head define la afasia como un defecto en la expresión y memoria de los símbolos y las clasifica en:

• Afasia verbal: La pronunciación está perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondería a la afasia motriz clásica.

• Afasia nominal: Se olvida de la significación de las palabras.

• Afasia sintáctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.

• Afasia semántica: El enfermo no comprende las frases aunque sí las palabras aisladas.

Tanto la afasia nominal como la sintáctica y la semántica se podrían clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clásica.

• APRAXIAS

Íntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinación.

Las apraxias pueden ser:

• Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita.

• Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una intercepción entre la praxis y el área motora.

• Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora.

Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipléjico y en bastantes ocasiones también se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano. La agrafia sería un trastorno apráxico de la mano de la escritura.

Los trastornos apráxicos en el hemipléjico pueden afectar también a los músculos de la cara existiendo entonces amimia.

• ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA

Este tipo de alteraciones son muy variables de aparición en el enfermo hemipléjico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas.

Las más importantes son:

• Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos. La lesión se encuentra en las áreas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociación. Las agnosias más frecuentes son:

• Agnosias visuales:

-De objetos.

-De símbolos.

• Agnosias auditivas:

-Ruidos en general.

-Símbolos-Palabras (afasia sensorial).

-Hemianopsia: Es la pérdida de visión de una mitad del campo visual. La hemianopsia que acompaña en ocasiones a la hemiplejía es la homónima por lesión que afecta al trayecto intracefálico de las vías ópticas.

(Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstáculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parálisis).

-Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepción del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperación.

-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipléjico "olvida" su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho.

-Dolor talámico: El Tálamo está situado en el mesencéfalo y actúa como centro de recepción y comunicación de los impulsos aferentes que le llegan por las vías sensitivas. Está muy cerca del tercer ventrículo del que forma su pared externa, y del ventrículo lateral del que es suelo, y en vecindad íntima a los ganglios basales y muy próximos a la cápsula interna.

Al tálamo puede atribuirse la percepción de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tálamo también depende la selección de los estímulos sensitivos y el envío a su destino, generalmente la corteza cerebral.

En algunas ocasiones, el enfermo hemipléjico, cursa con un cuadro de dolor talámico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talámico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronóstico de un hemipléjico con dolor talámico es bastante oscuro.

• CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL

El término hemiplejía congénita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este último caso; normalmente la hemiplejía que se la califica de congénita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemiplejía es consecuencia de malformación congénita cerebral o accidente intrauterino.

Por el contrario, la hemiplejía infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiología principalmente infecciosa o traumática.

La hemiplejía congénita se descubre precozmente podo después del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rígidas.

La hemiplejía infantil aparece de forma súbita no siendo raro que curse con convulsiones y pérdidas de conciencia; las convulsiones predominarán en el lado que posteriormente se paralizará. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemiplejía infantil.

Es raro que la hemiplejía infantil comience de forma gradual siendo mucho más común su forma explosiva.

Tanto la congénita como la infantil pueden ir acompañadas de déficit mental.

Este tipo de hemiplejías no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronóstico es más incierto.

CAPÍTULO III

Evaluación y tratamiento de la Hemiplejía

• EVALUACIÓN DE LA HEMIPLEJÍA

Ante un enfermo hemipléjico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipléjico que nos van a ir diciendo cual es la evolución del paciente y sus posibilidades de recuperación.

Toda evaluación en la hemiplejía deber ser continua puesto que se producirán cambios casi a diario. Una vez que se tiene práctica, la evaluación de un hemipléjico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.

No hay que olvidar hacer una pequeña historia de su estado general aparente, así como de los procesos patológicos anteriores.

La evaluación debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuará hasta conseguir la máxima recuperación funcional del paciente.

Los balances que se deben hacer son los siguientes:

• Balance analítico

• Balance ortopédico. Se hará un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parálisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas. Es importante anotar la aparición de dolor articular y a que grados y en qué arcos se produce.

• Balance motor.- Se anotarán los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se hará un balance muscular global por si existiese algún tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.

• Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bíceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior.

Hay que tener en cuenta que la espasticidad varía con el tiempo, emociones, fatiga, posición del paciente, etc. por lo que se precisará cual ha sido la posición de la exploración.

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular varía según los parámetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estímulo.

En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:

• Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contracción.

• Grado 1.- Al estiramiento aparece contracción sólo visible o palpable.

• Grado 2.- Al estímulo de estiramiento se nota un pequeño resalte.

• Grado 3.- Se desencadena una contracción clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.

• Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parámetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es más importante.

En cuanto a la velocidad del estímulo, se emplean tres velocidades: pequeña, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.

• Anotación de las sincinesias.- Se anotará las sincinesias que aparecen así como su tipo.

• Anotación de las alteraciones sensitivas.

• Anotación de las alteraciones de las funciones superiores.

• Balance funcional: Se hará siempre una evaluación de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realización de las actividades de la vida diaria.

Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:

• a) Extremidad inferior

• No puede estar de pie.

• Bipedestación con las dos extremidades apoyadas.

• Levantarse después de sentado (con o sin apoyo de brazos).

• Se desplaza aunque sea patológicamente.

• Marcha normal o casi normal.

• b) Extremidad superior

• Pone el brazo sobre una mesa (dejándolo caer).

• Hace prensión leve (aguanta algo que se le pone en la mano).

• Hace prensión activa pero grosera.

• Hace prensión algo imperfecta.

• Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada número de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estadíos, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende.

Naturalmente, los balances funcionales del hemipléjico pueden y deben ser mucho más complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.

El balance funcional es el más importante de todos en el hemipléjico, ya que será en el que más claramente se reflejará la evolución de la recuperación del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretenderá. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los demás balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluación funcional deberá serlo también y viceversa.

• TRATAMIENTO PARA LA HEMIPLEJIA

El tratamiento de la hemiplejía está dirigido a la recuperación de las funciones corporales, así como de la prevención de complicaciones que puedan surgir. Algunas de estas opciones de tratamiento incluyen:

• Medicamentos recetados.

• Terapia física y ocupacional.

• Dispositivos médicos.

• Intervención quirúrgica.

• Otros tratamientos

• Medicamentos

El tipo de medicamento depende de la extensión de la condición. Los medicamentos más comúnmente utilizados son los analgésicos que se prescriben muy a menudo, sobre todo si tienen migrañas, y los anticoagulantes que se encuentran entre los medicamentos más prescritos para la hemiplejia. Este tipo de medicamento ayuda a prevenir los coágulos de sangre que son propensos para la formación cuando el movimiento del cuerpo es limitado.

Sin embargo, existen varios estudios experimentales que han observado que algunos otros fármacos pueden modular la acción de ciertos neurotransmisores centrales y tener un efecto beneficioso, o perjudicial, sobre la recuperación motora tras una lesión cerebral.

Se ha demostrado que la administración de anfetaminas acelera su recuperación motora. El mecanismo de acción se relaciona con un aumento de la liberación de norepinefrina a nivel central.

Todo comienza en 1988 con Crisostomo quien observa una mejor recuperación motora al administrar una dosis única de 10 mg de anfetamina en un ensayo clínico que incluía a ocho pacientes. Los autores tuvieron que revisar a más de 100 pacientes con ictus para seleccionar los ocho que cumplían los criterios de inclusión-exclusión. Una mejoría apreciable sólo se observó en dos de los cuatro pacientes que tomaron anfetamina.

Walker-Batson publican un estudio aleatorizado, en el que Tardaron 3,5 años y revisaron el historial médico de 400 pacientes, para poder reunir a 10 que cumplieran los criterios de inclusión-exclusión. El fármaco se administró a los 16 y 30 días postictus. Los cinco pacientes que recibieron anfetamina (10 mg), obtuvieron puntuaciones más altas en el índice motor de Fugl-Meyer.

Otros fármacos, cuyo efecto sobre la recuperación motora se ha investigado en los últimos años, son el estimulante metilfenidato y los antidepresivos que favorecen la recaptación de serotonina. En un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego sobre una muestra de 21 pacientes con ictus, aquellos que tomaron metilfenidato durante tres semanas, presentaron una mejor recuperación motora y funcional que el grupo placebo. En el grupo tratado con metilfenidato también disminuyeron los síntomas depresivos.

Se ha publicado dos estudios aleatorizados comparando el efecto de antidepresivos serotoninérgicos con otros antidepresivos de diferente mecanismo de acción y con placebo, durante tres meses. La fluoxetina, maprotilina y placebo en una muestra de 52 pacientes. Observaron mayor recuperación motora en el grupo al que se administró fluoxetina aunque la validez estadística de estos resultados ha sido cuestionada. En otro ensayo clínico aleatorizado se analizó el efecto de tres antidepresivos, fluoxetina, desipramina y trazodona, administrados durante cuatro semanas a 24 pacientes. Los fármacos de acción serotoninérgica se asociaron a una mejor recuperación funcional sin que se observaran diferencias sobre los síntomas depresivos. Recientemente Loubineaux, et al han descrito que en sujetos normales una simple dosis de fluoxetina o de anfetamina modifica significativamente el perfil de activación motora observado en Resonancia Magnética Funcional. Los dos medicamentos inducen una redistribución de la señal observada alrededor del área motora primaria.

• Terapia física

La terapia física es otro tipo de tratamiento muy utilizado en pacientes de hemiplejía. La fisioterapia consiste en ejercitar los músculos afectados con el fin de promover la salud muscular, así como para prevenir la atrofia o atrofia del músculo debido a la falta de usarlo. En los casos en que el paciente no es capaz de mejorar con estos ejercicios, el fisioterapeuta realizará los ejercicios de movimiento y estiramiento de los músculos afectados de forma manual.

Se han propuesto numerosos abordajes para intentar mejorar los déficits motores del hemipléjico. Histórica y conceptualmente se pueden agrupar en tres grandes grupos: técnicas de compensación, técnicas de facilitación y las propuestas más recientes, entre las que destaca el reaprendizaje motor orientado a tareas específicas.

• Técnicas de compensación

Las técnicas de compensación fueron las primeras que se utilizaron. El objetivo del terapeuta es intentar aumentar la independencia en las actividades cotidianas y mejorar la función. El tratamiento se centra en reentrenar las capacidades residuales utilizando sobre todo el hemicuerpo no afectado.

Algunas escuelas de tratamiento, principalmente Bobath, rechazan las técnicas compensadoras por el temor a que esto dificulte y bloquee la recuperación del lado afecto. Aunque hay datos que sugieren que esta preocupación parece lógica para evitar que «olviden» el lado parético puede ser la única forma de mejorar la función una vez que el paciente se ha estabilizado en su recuperación motora. Además, parece ser una alternativa razonable en pacientes con graves déficits motores en los que se prevé un mal pronóstico de recuperación.

• Técnicas de facilitación

A partir de 1940 se desarrollan, de forma independiente, varios métodos de tratamiento cuyo objetivo común era mejorar («facilitar») la calidad del movimiento en el lado afectado. Para desarrollar las técnicas los autores se basaron fundamentalmente en la observación y la experiencia personal con sus pacientes. En todos los casos trataron de interpretar sus hallazgos y propuestas a la luz de los conocimientos neurofisiológicos vigentes en aquella época.

Las técnicas de tratamiento neurofisiológico han tenido un enorme impacto a nivel mundial. Han pasado más de 50 años y, aún hoy, a pesar de que nunca han demostrado su superioridad sobre otras alternativas, se siguen utilizando de forma casi generalizada (sobre todo el método Bobath) en la mayor parte de los países.

Los métodos tradicionales de facilitación son cuatro: el abordaje de Rood, la terapia del Neurodesarrollo (Bobath), la terapia del movimiento de Brunnstrom y la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP). Rood compartió sus ideas a través de enseñanzas clínicas y teóricas pero publicó muy poco. Su método tiene hoy un interés casi puramente histórico. Se describen a continuación los rasgos fundamentales de los otros tres métodos.

• A) Método Bobath. Parte del concepto de que el aumento del tono muscular y de la actividad refleja surge por una falta de inhibición de un mecanismo reflejo postural dañado. El paciente espástico sólo podría llegar a tener una función motora Rehabilitación si se normaliza el tono muscular y se elimina la actividad muscular indeseable. Si se le permite realizar movimientos anormales sólo conseguiremos reforzar los patrones patológicos. Berta Bobath observó que podría influir sobre el tono muscular modificando la posición y el movimiento de las articulaciones proximales del cuerpo.

Los tres pilares básicos del tratamiento serían:

1) disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento utilizando técnicas de inhibición;

2) desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante técnicas de facilitación;

3) incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas, desde las fases más iniciales, para evitar su olvido, restablecer la simetría e integrarlo en movimientos funcionales. El terapeuta se basa en el contacto manual a través de los denominados «puntos clave de control» para mejorar la calidad del movimiento.

• B) Método Brunnstrom. Según Brunnstrom el paciente debe ser alentado y ayudado a obtener el control de las sinergias básicas de los miembros.

Una vez que consiga realizar las sinergias de las extremidades podrá ir adquiriendo combinaciones de movimientos que se derivan de esas sinergias. Lejos de impedir la futura mejoría, como afirmaba Bobath, provocar las sinergias constituiría una fase intermedia necesaria para una futura recuperación. Pensaba, basándose en descripciones previas de Twitchell, que en el paciente hemipléjico las sinergias siempre precedían a la recuperación del movimiento normal.

Los pacientes progresarían de una fase de recuperación a la siguiente de modo ordenado, sin omitir ninguna. La recuperación podría detenerse en cualquiera de las fases. Las sesiones de tratamiento se planifican solicitando sólo tareas que el paciente pueda llegar a realizar. La selección del estímulo aferente depende de la fase de recuperación. En las fases iniciales se utilizan los reflejos tónicos, laberínticos, la estimulación propioceptiva o la resistencia a los movimientos para provocar las sinergias. Posteriormente se intenta facilitar el control voluntario de las sinergias mezclando componentes de diferentes patrones de movimiento e introduciendo actividades cada vez más complejas.

• C) Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) Se basa en utilizar estímulos periféricos de origen superficial (tacto) o profundo (posición articular, estiramiento de músculos y tendones) para estimular el sistema nervioso con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación muscular. Parte del concepto de que los músculos no trabajan aisladamente sino en estrecha y mutua colaboración para realizar cualquier acto motor. El terapeuta no solicita al músculo o músculos débiles de una forma aislada o analítica, sino integrándolos dentro del conjunto muscular en el que están acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de movimiento en diagonal y en espiral, en cuya ejecución el músculo o músculos débiles son ayudados por agonistas o sinergistas más fuertes. Siempre que sea posible se solicita el esfuerzo voluntario del paciente.

La voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento. Se describen diferentes tipos de ejercicios según el objetivo a lograr: potenciación muscular (contracciones repetidas, inversiones lentas…), coordinación (iniciación rítmica), equilibrio (estabilizaciones rítmicas) y relajación (tensión-relajación, contracción-relajación). A diferencia de Brunnstrom no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el movimiento y rechazan la idea de Bobath de «…impedir artificialmente la acción de ciertos grupos musculares bajo el pretexto de evitar compensaciones».

Su objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de reforzar las respuestas motoras. No dedican una atención especial al control de la espasticidad. Asumen además que después de una lesión cerebral es necesario seguir la secuencia ontogénica del desarrollo para conseguir una función neuromuscular normal por lo que planifican las actividades siguiendo las etapas del desarrollo motor infantil.

• Reaprendizaje motor orientado a tareas

Según Carr y Shepherd (1984) el objetivo del tratamiento debe ser un reaprendizaje orientado a tareas específicas, es decir, enseñar al paciente estrategias eficaces para conseguir realizar un movimiento útil funcionalmente.

El principio es simple e intuitivo: uno aprende lo que práctica. Consideran al paciente un participante activo en su recuperación. En vez de «tratar» al paciente, el objetivo es «entrenarlo». Recomiendan forzar la utilización del lado parético evitando el desarrollo de estrategias compensadoras inadecuadas. Proponen que los métodos de entrenamiento deben ser similares a los que se han demostrado eficaces para adquirir nuevas habilidades en gente sana. El terapeuta ha de tener en cuenta la biomecánica del movimiento, las características de los músculos implicados en la acción, el contexto ambiental en el que se desarrolla y la naturaleza de los déficits asociados. Por ejemplo, la acción de alcanzar un objeto dependerá de la posición de la persona (sentado, de pie…), el equilibrio postural, la forma y estabilidad del asiento o superficie de apoyo, la distancia y la posición del objeto y la presencia de obstáculos.

• Terapia del movimiento inducido mediante restricción del lado sano

Es otra técnica reciente que se utiliza para el tratamiento de la extremidad superior del hemipléjico. Tiene su origen en trabajos experimentales realizados en monos. Cuando se les realizaba quirúrgicamente una rizotomía dorsal y se abolía la sensación somática de una extremidad se observaba que ya nunca recuperaban la función espontáneamente. Sin embargo, si se les forzaba a emplear el miembro sin sensibilidad durante varios días, inmovilizando el lado sano, los monos volvían a utilizar el miembro afecto y la recuperación funcional persistía el resto de su vida.

Estos datos sugerían que la pérdida de la función motora era el resultado de una conducta aprendida de supresión que se ha denominado «no uso aprendido». Se postuló que un mecanismo similar podría suceder en pacientes con una hemiparesia leve o moderada. Muchos pacientes con ictus apenas son capaces de utilizar la extremidad afectada a pesar de una aceptable calidad de movimiento.

Esta modalidad de tratamiento es, en realidad, un grupo de técnicas. La más empleada utiliza la restricción motora de la extremidad superior (mediante una ortésis y cabestrillo) y el entrenamiento, en tareas de dificultad progresiva, del brazo parético varias horas al día durante varios días consecutivos (habitualmente 10-14 días). Se asocian métodos basados en el condicionamiento operante: se va aumentando la dificultad motora en pequeños incrementos y se emplean refuerzos positivos cada vez que el paciente logra un objetivo.

Una de las principales limitaciones de la técnica es que sólo se puede aplicar a pacientes con una paresia moderada (al menos 20º de extensión activa de muñeca y 10º de extensión de dedos) y sin problemas cognitivos relevantes. Es la única técnica que se ha demostrado que induce una reorganización cortical en el cerebro del paciente con ictus.

• Programas de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento físico

Durante años se ha prestado una escasa atención a los programas de fortalecimiento muscular. Los abordajes tradicionales se han centrado sobre todo en la espasticidad y la alteración de los reflejos. Entre los terapeutas ha sido muy popular el concepto de «paresia por sustracción», es decir, la disminución de la fuerza por la oposición de los músculos antagonistas espásticos. La falta de fuerza y la incapacidad para realizar un movimiento funcional tienen más relación con una inadecuada activación del músculo agonista que con un incremento de la actividad del antagonista. La influencia de la actividad del músculo antagonista espástico sobre el momento de torsión es débil y este hallazgo se ha confirmado en pacientes ambulatorios con ictus. En resumen, cada vez parece más claro que la debilidad muscular y la pérdida de coordinación de los movimientos influyen mucho más en la incapacidad tras el ictus que el aumento del tono muscular. Existen, además, serias dudas sobre la relevancia clínica de la denominada «paresia por sustracción». Se han publicado varios ensayos clínicos que demuestran que es posible aumentar la fuerza y la capacidad funcional del hemipléjico con ejercicios de musculación contrarresistencia sin provocar efectos adversos.

• Estimulación eléctrica Funcional (EEF)

Se define como la utilización de la EENM como sustitución ortésica. Se basa en el control de músculos inervados para conseguir movimientos funcionales con objetivos concretos. La aplicación más simple, y una de las más utilizadas, es la estimulación del nervio peroneo para conseguir la dorsiflexión del tobillo durante la marcha. Cuando el paciente despega el talón para dar un paso, se activa un interruptor (situado en el tacón del zapato) y se provoca un estímulo sobre el nervio peroneo, a nivel de la cabeza del peroné, mediante dos electrodos de superficie. La estimulación peroneal provoca la dorsiflexión y eversión del pie durante la fase de balanceo evitando el arrastre del pie. Es una alternativa a la utilización de una ortesis antiequino. Tiene la teórica ventaja de que la corrección es activa.

El diseño del aparato hace difícil aplicar y conectar los electrodos con una sola mano y muchos pacientes requieren ayuda de otra persona. Se ha calculado en sólo un 2% los potenciales candidatos que podrían beneficiarse de su utilización. Sorprendentemente no se ha publicado ningún trabajo que la compare con su alternativa natural, la ortesis antiequino. Se han diseñado también aparatos de EEF para el miembro superior Su complejidad y elevado precio han supuesto un freno importante a su utilización.

• Estimulación neuromuscular activada electromiográficamente

Es una de las alternativas más atractivas y con mayor potencial. Combina las ventajas de la EENM y del biofeedback. El paciente inicia el movimiento de forma voluntaria y a partir de un umbral prefijado se activa un estimulador eléctrico. Permitiría el entrenamiento específico, individualizado, repetido y sin necesidad de supervisión directa, de los músculos paréticos. Varios ensayos clínicos controlados apoyan su eficacia

• Posiciones y manejo del paciente hemipléjico

La instrucción cuidadosa y la incorporación de familiares al tratamiento para su manipulación y movilización son de vital ayuda en la recuperación del paciente. El paciente se beneficia si la posición de su cama en la sala o habitación hace que mire a través de su lado afectado hacia la actividad general o elementos de interés, como pudiera ser la televisión. De la misma forma si la mesita se encuentra del lado afectado, deberá cruzar la línea media para tomar un vaso de agua, pañuelos, etc. Igualmente, la posición del paciente en la cama es fundamental. Además la cama ha de tener un colchón firme sobre base sólida y la altura debe ser ajustable. Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado fácil y correcto del paciente a una silla. La posición del paciente debe ser modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias, escaras por decúbito e incomodidad. Es recomendable darle la vuelta dos o tres veces por hora en los primeros estadíos, cuando el paciente está confinado en la cama. Inclusive cuando permanece fuera de la cama durante el día y está más activo.

4 posiciones correctas que el paciente puede tomar en la cama:

• Posición yacente sobre el lado afectado

• La cabeza hacia adelante con el tronco derecho y alineado

• El hombro inferior está extendido con el antebrazo en supinación

• La pierna inferior está extendida a nivel de la cadera y ligeramente flexionada en la rodilla.

• La pierna superior está adelantada sobre una almohada

• No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto estimularía la actividad refleja.

• Posición yacente sobre el lado sano

• Paciente en decúbito lateral total, no intermedio

• La cabeza está hacia adelante, con el tronco derecho y alineado. Si fuera necesaria, una almohada bajo la cintura elongará adicionalmente el lado afectado

• El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia adelante sobre una almohada

• La pierna superior está adelantada sobre una almohada (el pie debe estar completamente apoyado en la almohada y no colgar fuera de ésta en inversión

• Hay una almohada detrás de la espalda

• No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie

• Posición supina

• La cabeza está rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el lado sano

• El tronco está elongado del lado afectado

• El hombro afectado está extendido sobre una almohada con el brazo elevado o derecho al costado

• Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la retracción de la pelvis y la rotación externa de la pierna

• No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie

• En la posición supina se producirá el máximo incremento en el tono anormal, debido a la influencia de la actividad refleja. Esta posición debe ser evitada siempre que sea posible.

• Fase espástica.

Se caracteriza por la hipertonía muscular. Las manifestaciones clínicas son variadas, los reflejos osteotendinosos están exaltados, hay un aumento del área reflexogena, pudiendo dar como resultado la aparición de clonus ante estímulos de estiramiento en rotula, muñeca y tobillo. Existe la presencia de sincinescias, es evidente en menor o mayor grado la presencia del patrón postural que se caracteriza por ser flexor en MMSS (presenta aducción de hombro, flexión de codo, flexión y pronación de muñeca, flexión del dedo pulgar y flexión de los 4 últimos dedos los cuales aprisionan el dedo pulgar) y extensor en MMII (presenta extensión de cadera y rodilla, rotación interna de cadera, aducción, y pie equinovaro)

Se observa en la marcha la denominada marcha espástica, del segador, o helicoidal. Al realizarla movilización pasiva se puede apreciar el signo de la navaja, que se caracteriza por oponer resistencia solo al inicio del movimiento y luego cede. Para relajar y regular el tono en esta etapa el paciente debe estar en decúbito dorsal. Se realizan movimientos circulares a nivel de las cinturas escapular y pélvica en forma lenta hasta obtener la relajación completa de la musculatura. También se realiza de forma segmentaría de forma proximal a distal con los movimientos circulares contra los patrones a medida que se v relajando la musculatura se extiende el miembro superior hasta llegar a una extensión completa y una relajación. En el caso de miembros inferiores se realiza el mismo procedimiento con la diferencia de que llevamos al miembro a una flexión a medida que vamos relajando. Después de la relajación del paciente realizamos propiocepción que debe ser de tipo continua donde debemos evitar tocar el vientre muscular.

Debemos facilitar las actividades motoras voluntarias del paciente siguiendo la secuencia normal de estas actividades que son:

• ROLIDO.- Para realizar el rolido le pedimos al paciente que gire sobre su lado afectado. – Llevamos a una flexión ambos hombros. – Le pedimos que entrelace las manos. – Flexión de la pierna sana sobre la afectada. – Ayudamos al paciente a que realice el movimiento. – Se realiza propiocepcion en la posición de lateral en las zonas del hombro y cadera. – Repetimos esta maniobra hasta que lo aprenda y así poder pasar a la siguiente actividad motora

• APOYO DE CODOS.- – Partiendo desde decúbito ventral. Para lograrlo le pedimos al paciente que: – Flexione el codo del miembro sano. – Ayudamos a flexionar el miembro lesionado colocando una mano sobre el hombro del paciente y la otra mano sobre su muñeca. – Cuando logra llegar a la posición bloqueamos el lado afectado. – Realizamos propicepcion a nivel del hombre en 90º. POSICION

• DE COBRA.- – El paciente extiende completamente el brazo sano. – Ayudamos al lado enfermo. – Bloqueamos a nivel del codo para lograr estabilidad. – Se realiza propiocepcion. – Se puede realizar ejercicios para la transferencia de pesos pedimos al paciente que eleve el miembro sano y apoye todo su peso en el lado enfermo

• 4 PUNTOS.- – El paciente debe preparar la posición con el lado sano. – Ayudamos a llevar el lado enfermo elevando la cadera hacia arriba. – Después de realizado el movimiento brindamos apoyo en el lado afectado – Podemos trabajar en esta posición reacciones automáticas. – También trabajamos transferencias de pesos.

• GATEO.- – El miembro sano se dirige hacia delante Se fija con la mano el codo y con la otra la muñeca. – Levantamos y dirigimos hacia delante. – El miembro inferior se repite lo mismo son el lado sano. – Fijamos la rodilla. – Fijamos el hueso iliaco y lo dirigimos hacia delante con una mano. – Con la otra mano fijamos a nivel del hueco poplíteo elevamos la pierna y la dirigimos hacia delante

• ARRODILLADO.- – Trabajamos del lado enfermo. – Fijamos en hombro y muñeca. – Arrastramos la muñeca hacia la rodilla y la colocamos sobre esta. – El paciente debe entrelazar las manos. – Se le pide que se ponga en posición de rodillas. – Bloquemos a nivel de su cadera. – Para aumentar su base de sustentación lo balanceamos hacia el lado del terapeuta y con la pierna sana aumentar su base de sustentación.

• GALANTEO.- – Pedimos al paciente que cuando lo balanceamos hacia el lado plejico saque su pierna sana en posición de galanteo o semi arrodillado. – Debe entrelazar las manos para realizar la próxima actividad.

• BIPEDESTACION.- – Traccionamos las manos entrelazadas y las colocamos en nuestro cuello. – Sujetamos al paciente de la espalda y lo paramos. – Bloqueamos rodilla y tobillo para que no pierda equilibrio.

• SEDESTACION.- – Paciente en decúbito dorsal. – Gira hacia el lado sano. – Se empuja con el miembro superior sano. – Llega a la posición de enano de jardín. – Ayudamos con una rotación de la pierna enferma sobre la sana. – El paciente logra sentarse. – Colocar una almohada detrás del tronco para brindar mayor estabilidad y comodidad al paciente

Es importante para la determinación pronóstica, el estado mental del paciente, su colaboración, el estado previo del enfermo (haciendo hincapié en las enfermedades cardiovasculares que pueden contraindicar una fisioterapia intensa).

• MOVILIZACIONES

El progreso será más rápido si el paciente es tratado dos o tres veces al día en los primeros estadíos, aunque sea solamente 10 minutos cada vez. La habilidad y la tolerancia del paciente están en relación directa con el lugar y gravedad de la lesión y su estado físico previo a la enfermedad más que con el lapso transcurrido desde el incidente; el tratamiento debe progresar de acuerdo con esto. La mayoría de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a los pocos días y es importante para ellos salir de la sala o habitación, así son estimulados también por el cambio de escenario. Afeitarse, maquillarse y vestir las ropas de todos los días ayudan a sobreponerse al sentimiento de invalidez.

Actividades en decúbito:

• a) Movilización del brazo: a pesar de que la mayor parte de los hemipléjicos con parálisis grave no recuperarán nunca el completo uso funcional del brazo afectado, es importante conservarlo completamente móvil. Un brazo espastico y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana. Se realizará movilización pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; se hará de forma cotidiana, lenta, suave, analítica y sobre todo, sin reacción de estiramiento. Hay que hacer especial hincapié en el hombro y en las articulaciones metacarpofalángicas. En el hombro hay que prevenir dolores, movilizarlo ampliamente (prevención de anquilosis), especialmente la abducción y la rotación externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva a hipertonía y algodistrofia. También el paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y elevándolas hasta la elevación completa, ayudándose del brazo normal para elevar el hemipléjico.

• b) Movilización del miembro inferior: Movilizar la flexión de cadera y rodilla conjuntamente, hacer control de la cadera con el pie sobre la cama, etc.

• c) Cuello y tronco: es importante movilizar el cuello con ejercicios de Kabat y el control del tronco lo puede hacer el propio paciente a través de ejercicios como el puente, giros, etc

Actividades en sedestación: El paciente debe ser movido hacia la posición de sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si no está completamente consciente, para estimular cuanto antes las reacciones de equilibrio. Colocaremos al paciente al borde de la cama y con los pies descalzos planos en el suelo. Al principio el equilibrio de tronco es deficiente por lo que tiende a caer del lado afectado, por lo que tendremos cuidado. Es muy importante que sienta la sensación de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que hará transferencias de peso de una pierna a otra; al principio apoyará el brazo sano en la cama lejos del cuerpo por su problema de equilibrio; poco a poco hemos de procurar que vaya aproximando la mano al cuerpo hasta que no necesite de ese apoyo superfluo. Las trasferencias de peso también se harán con los miembros superiores

Actividades en bipedestación: Colocaremos al paciente en una silla de respaldo vertical elevado y el apoyo del cuerpo repartido simétricamente en los dos miembros inferiores, sin forzar el tronco y los pies en ángulo recto. Así iniciaremos el paso a la bipedestación, que será progresivo, tras un buen control de tronco y apoyando los miembros superiores alrededor del cuello del fisioterapeuta para producir una buena antepulsión de hombros. Se comienza con el pie sano por delante para llevar más apoyo del cuerpo, pero si el paciente lo aguanta se igualarán a la misma altura ambos pies. Los inconvenientes que nos podemos encontrar son que el cuádriceps esté hipertónico y que el paciente (sobre todo al principio) cargue solo sobre el hemicuerpo sano. Una vez puesto en pie, se pueden hacer transferencias de peso de un miembro al afectado; pedirle que suba escalones muy bajitos, etc. Es importante también un buen control de la sedestación, ya desde la posición de pie le pedimos que se siente, controlando su bajada hacia la silla, sin desplomarse sobre ella.

Reeducación de la marcha: La reeducación de la marcha dependerá de varios factores: algunos autores prefieren empezar la marcha en seguida, quizás sin esperar a una recuperación suficiente de los diferentes grupos musculares que intervienen en la misma, sobre todo si se trata de pacientes de elevada edad y/o en los que sabemos que su marcha siempre va a ser deficiente y no demasiado funcional. Se comenzará previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado sano y el enfermo, incluso solo sobre el lado enfermo, se hará flexo-extensión de rodillas y cadera en paralelas o espalderas; la marcha se iniciará en las paralelas, luego progresivamente y evitando que utilice en exceso el cuadrado lumbar y controlando muy bien el cuádriceps y la dorsiflexión del tobillo, salimos con bastones, luego se procede a retirar uno de ellos y ya si es posible, el otro

• Terapia ocupacional

Sin embargo, otra opción de tratamiento para las personas que viven con hemiplejia es la terapia ocupacional. Este tipo de terapia está diseñada para ayudar al paciente con las actividades normales de la vida diaria. El terapeuta ocupacional está equipado para entrenar a los pacientes de manera creativa para ayudarles a cuidar de sí mismos cuando las habilidades motoras se ven comprometidas. La terapia ocupacional puede ser una clave importante en el momento de ayudar al paciente a desarrollar confianza en sí mismos, y autosuficiencia.

• Dispositivos ortopédicos

El uso de dispositivos ortopédicos o férulas puede ayudar a algunos pacientes con hemiplejía a llevar una vida normal. Junto con otras opciones de tratamiento, estos dispositivos pueden ayudar a algunos pacientes ser independientes. Los medicamentos para reducir los espasmos musculares se usan con este tipo de tratamiento.

• Intervención quirúrgica

La intervención quirúrgica puede ser necesaria para los casos más graves. Dependiendo del tipo de lesión puede necesitarse insertar barras en la columna vertebral. También es necesario en algunos casos insertar unos tubos que ayuden a realizar las funciones corporales como la alimentación o la respiración. Aunque estos tratamientos no hacen nada para curar la parálisis, pueden prolongar la vida del paciente mientras se están explorando otras opciones.

• Otros tratamientos

• Electroterapia en la hemiplejía

• Galvanización: La galvanización tiene su uso sobre todo en hemiplejías postraumáticas o postoperatorias; aplicándose descendentemente al sistema nervioso central tiene una acción tranquilizante sobre el tono muscular.

Es necesario que el inicio de la galvanización sea lento ya que de lo contrario pueden aparecer fenómenos excitomotores en forma de sacudidas y contracturas musculares dolorosas. Lo mismo puede suceder en el momento del cese de la aplicación si no se disminuye la intensidad lentamente. El mayor peligro del galvanismo en el hemipléjico es la posibilidad de quemaduras sobre todo si existen alteraciones de la sensibilidad asociadas.

• Faradización: Las corrientes farádicas son empleadas en el enfermo hemipléjico como faradización intencionada con el propósito de reforzar los músculos distendidos debido al aumento de tono de sus antagonistas y que por regla general se trata de músculos denervados; también mediante la faradización se trabaja sobre la propioceptividad.

• Electroterapia monolítica: En hemipléjicos con grandes espasticidades se obtienen buenos resultados mediante la "electroterapia monolítica" que consiste en estimular la contracción de un determinado músculo o grupo muscular y tras un intervalo de cien milisegundos se estimulará la contracción de sus antagonistas consiguiéndose relajaciones bastante duraderas.

• Tetanización: Se emplea para ello trenes ondulantes que consiguen contracciones de largo tiempo con lo que se intenta combatir generalmente la espasticidad de los flexores. La tetanización es una técnica coadyuvante de la facilitación neuromuscular propioceptiva. Es preferible siempre el uso del frío para relajar espasticidades, no obstante, en algunos enfermos en los que no se puede usar la crioterapia resulta indispensable el uso de la tetanización.

• Radarterapia: El empleo de las microondas en el enfermo hemipléjico es de uso preferente en las periartritis escapulohumerales tan frecuentes en estos pacientes; por tanto, no constituye un tratamiento de la hemiplejía en sí, sino de sus complicaciones. En ocasiones se emplea la radarterapia para rigideces y dolores en muñeca y tobillo.

• Ultrasonido: Su empleo, en cuanto a hemiplejías se refiere, sólo está indicado en el tratamiento de las posibles úlceras por decúbito que puedan aparecer en los primeros estadíos de la enfermedad. El U.S. se aplica en los bordes de la herida por medio de globo de agua, o mejor aún, se puede hacer un tratamiento segmentario (al nivel radicular del dermatoma correspondiente) para producir vasodilatación regional

• Termoterapia en la hemiplejía

Las formas de propagación del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres mecanismos:

• Por conducción, el calor se propaga por cesión de energía cinética de las moléculas calientes a las frías adyacentes. El agente térmico debe estar en contacto con la piel.

• La convección tiene importancia en el calentamiento por líquidos y gases.

• La propagación del calor por conducción y convección son las formas de transmisión térmica utilizadas en termoterapia.

• La radiación, por el contrario, constituye la fototerapia que constituiría una forma especial de termoterapia. Dentro de la forma de radiación se incluyen I.R., U.V. (no calóricos), M.O. y O.C.

• Crioterapia en la hemiplejía

La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la acción del frío sobre el organismo. Se considera como frío aquellas aplicaciones terapéuticas de temperatura menor que la del cuerpo humano. El estímulo del frío dependerá de los siguientes factores:

• De la diferencia térmica entre el agente y la piel.

• De la extensión de la superficie estimulada.

• La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general.

• La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al frío de tal forma que un mismo estímulo puede parecer caliente a unos y frío a otros.

• Hidroterapia

La utilización del agua como agente terapéutico en el enfermo hemipléjico ya ha sido comentada al tratar del galvanismo (bañera galvánica) y la utilización de baños fríos (crioterapia) bien locales o totales.

En este apartado será vista la utilización de la hidroterapia por su acción mecánica (cinesiterapia subacuática).

La aplicación del calor mediante baños tiene como objetivo el relajar la musculatura del hemipléjico; esta técnica es muy poco empleada.

• Masoterapia

Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con objeto de provocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos.

Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:

• Frotaciones.

• Fricciones.

• Amasamientos.

• Percusiones.

• Vibraciones.

CAPÍTULO IV

Caso clínico

• DATOS DEL PACIENTE:

Paciente: Ismael Enrique Leòn Morante

Edad: 44 años – Diciembre

Domicilio: Eracio  Patiño 295 –Urb.Latina

Hospital: Luis Heysen Inchaustegui

• TRATAMIENTO

Ya tiene un año en tratamiento.

El derrame en la  parte derecha  presentado  fue producto de la cólera.

Medicamentos que ha adquirido son Bedoyecta inyectable (Ampolla colocada cada vez para el recuerdo)

Bedoyecta es una solución inyectable indicado para tratar pacientes con deficiencia de las Vitaminas B que contiene este fármaco.

Bedoyecta Tri es utilizada para tratar los casos de:

Inflamación de los nervios periféricos (neuritis y polineuritis) causado por alcoholismo, diabetes, mala nutrición o reacción toxica por uso de medicamentos, dicha inflamación es caracterizada por aumento y/o falta de sensibilidad, sensación de hormigueo, ardor, picazón, dolor muscular o atrofia muscular.

Deficiencia de tiamina (Beriberi) por alcoholismo, este problema puede generar desnutrición y mala adsorción de la tiamina. El "Beriberi" pueden generar hormigueo, hinchazón en piernas, movimiento extraño en los ojos, problemas para caminar, dificultad para respirar, confusión mental, entre otros síntomas. Para más información, consulte a su médico.

Ciática, Encefalopatía Wernicke, anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, trastornos metabólicos y en diferentes neuralgias y neuropatías.

En el tratamiento empleado se utilizó:

• Electroterapia

Se fundamenta en el uso de corrientes eléctricas de baja frecuencia que, por tanto, no provocan sensación de calambre o dolor, y que consiguen generar calor en los tejidos blandos sobre los que se aplican.

EENM (Estimulación eléctrica neuromuscular): Para lesión medular, hemiplejia.

• Masoterapia

En el proceso agudo, se empleará el masaje sedante que, al actuar sobre las terminaciones nerviosas de la piel, contribuye a calmar el dolor y evitar el espasmo muscular; esta fricción suave y continuada debe ser de corta duración. En la convalescencia, es necesario estimular no solo la circulación sanguínea y linfática, sino también actuar sobre la piel, tejido celular subcutáneo, masas musculares, inclusive sobre el periostio. La hiperemia producida activa el metabolismo, modifica el quimismo celular y favorece la reabsorción de exudatos, ablanda la retracción fibrosa e influye sobre el tono, elasticidad y contractibilidad muscular.

Los tipos de masajes pueden ser: sedantes, calmantes ("effleurage", fricción superficial y profunda) y estimulantes (amasamiento o "petrissage" y percusión) : a) El "effleurage" se practica aplicando la cara palmar y dedos a flor de la piel, realizando a continuación movimientos muy suaves de desplazamiento sobre la región a masajear. Tiene por objeto calmar el dolor, preparar los tejidos a las otras formas, desempeñando un papel psicológico al permitir ganar la confianza del enfermo preparándolo para etapas ulteriores; se recomienda que sea centrípeto aunque no es indispensable, con una duración mínima de tres minutos sin despertar dolor. Su aplicación puede ser en forma rectilínea, en zigzag, en espiral ó concêntrico, b) La fricción superficial se aplicará en la misma forma que la anterior pero esta vez incrementando el peso de la mano; más profundo, refuerza y completa la acción calmante del "effleurage". del cual debe estar siempre precedido, c) La fricción profunda es de mayor presión que la anterior, en dirección a la circulación de retorno; actúa sobre la piel y planos más profundos, tales como los vasos linfáticos, sanguíneos, filetes nerviosos, glándulas, aponeurosis y músculos, d) El amasamiento ("petrissage") se ejecuta colocando las manos en forma de pinza, con las que se aprisiona las masas musculares, actuando en sentido perpendicular a las fibrillas; es un proceso netamente estimulante, e) En la percusión se aplica golpes secos y rítmicos bien sea con los puños cerrados, con el borde de la mano, ó dedos, etc. Las manos actúan perpendicularmente a las fibras musculares; se aplica siempre después del "petrissage" para refuerzo de su acción estimulante.

• Ejercicios Kinésicos o de movilización

• a) Movimientos de flexión y extensión, inversión y eversión del pie afecto, activa y resistida y posteriormente con sobrepesos y equipo de dorsiflexión.

• b) Movimientos de flexión y extensión de la pierna. De forma activa y resistida, se incorporarán sobrepesos y posteriormente se trabajará en las máquinas de cuádriceps y bíceps femoral.

• c) Realizar ejercicios de flexión y extensión de la cadera, así como abducción y aducción.

• Gimnasio

Conclusiones

El inicio precoz del tratamiento de rehabilitación en pacientes con hemiplejía es de importancia fundamental para el éxito del mismo, lo que se demuestra al observar resultados cuantitativos obtenidos en estudios prospectivos en este grupo de pacientes

También es importante de realizar un registro objetivo y detallado constante de los avances en la rehabilitación de los pacientes, pues así es posible hacer un seguimiento preciso del progreso logrado; asimismo, el progreso del tratamiento está supeditado al compromiso y actitud del paciente hacia éste.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoración de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitirá hacernos una idea clara de la afectación espástica del paciente.

Las alteraciones a nivel nervioso son, las peores afecciones que puede sufrir un ser humano, siendo que cuando nos toca enfrentarnos con ellas en el camino de nuestras vidas siempre dejan una huella, generalmente irreparable, privándonos de usar en totalidad la perfecta herramienta que se nos ha brindado: nuestro cuerpo; lo que sin lugar a dudas también va a repercutir en la psiquis, mente y alma del sujeto, desencadenando un gran conflicto interno, poniendo al individuo en una constante lucha de querer superarse cada día para sortear esto que lo afecta de la mejor manera posible.

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COMPARACIÓN ENTRE

EL SISTEMA PIRAMIDAL Y EL EXTRAPIRAMIDAL

1.- Centro de la memoria de la palabra hablada.

2.- Centro de la memoria de la palabra escrita.

3.- Centro motor de la palabra.

4.- Centro motor de la escritura.

5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).

CORTEZA

CUERPO OVAL

Autor:

Roger Grande Martínez