Factores relacionados con la mortalidad coronaria en pacientes diabéticos. San Cristóbal 2006-2011

Resumen

La diabetes mellitus es tan antigua como la humanidad. Cada día aumenta considerablemente el número de diabetes en el mundo. Mueren de diferentes complicaciones especialmente la enfermedad coronaria isquémica. Se realizó un estudio observacional descriptivo, transversal y retrospectivo con una muestra de 88 pacientes que fueron el total de fallecidos diabéticos por enfermedad coronaria en los últimos 5 años en el hospital general docente comandante pinares; con el objetivo fundamental de determinar los principales factores de riesgo relacionado con la mortalidad. Resultó que en el sexo femenino, los trastornos del ritmo, los cambios del QRS en el ECG, así como las cifras de glicemia en sangre al ingreso, el tabaquismo, hipertensión arterial fueron los factores más relacionados con la mortalidad en nuestra serie.

Palabras claves: Factores mortalidad coronaria diabetes

Introducción

Enfermedades como la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica son en la actualidad las causas mas frecuentes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo moderno. Grandes epidemias mundiales han sido causas evidentes de estos fenómenos, dentro de ellas la obesidad es la mas representativa, identificada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los principales problemas de la sociedad actual. Baste conocer cifras tales como que en el mundo existen mas de 1000 millones de personas sobre peso contra 800 millones de desnutridos y entre estos hay unos 300 millones (5%) que están clínicamente obesos (1-3).Los cubanos no escapamos a este fenómeno, sin distinción de sexo o edad. La última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular reporta el 42.6% de sobrepeso, superior en el sexo femenino y lo mas alarmante: casi el 13% entre niños entre 1-14 años (4).Existe una relación demostrada entre la diabetes mellitus y la enfermedad isquémica del corazón, ambas entidades se mezclan en su fisiopatología y comparten factores de riesgo comunes.

Existen además criterios muy bien demostrados sobre la enfermedad de arterias coronarias como condición clínica inherente al disturbio metabólico que ocasiona la diabetes y por tanto ya en la actualidad se considera al diabético como un paciente cardiópata per se(3,5-7).La DM tipo 2 plantea un desafío serio para la salud pública en el mundo. Su frecuencia y complicaciones están aumentando a un ritmo alarmante. En las últimas tres décadas se ha comportado como una auténtica epidemia, mas evidente en países subdesarrollados. Este crecimiento explosivo no es atribuido a cambios genéticos pero si mas probablemente a cambios ambientales y estilos de vida, que promueven el incremento creciente y progresivo de la adiposidad corporal y el desarrollo de resistencia a la insulina, lo cual facilita la aparición de la DM tipo 2 en individuos genéticamente susceptibles (2, 3,8-10).

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células ß del páncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas(11).

Los síntomas principales de la diabetes mellitus son emisión excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y pérdida de peso sin razón aparente.6 La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),5 cada una con diferentes causas y con distinta incidencia.

Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes, le confieren un carácter autoinmune, característico de la DM tipo 1, hereditario y resistencia del cuerpo a la acción de la insulina, como ocurre en la DM tipo 2. (4,12)Teniendo en cuenta todos los elementos relacionados con la diabetes y la importancia que para la salud del ser humano moderno tiene su control, es evidente que la prevención constituye la forma más efectiva de combatir la enfermedad y sus complicaciones. (13-14)Nunca serán pocas las investigaciones que se realicen sobre el tema y sobre todo aquellas encaminadas a identificar factores que puedan contribuir a disminuir las cifras de enfermos y la mortalidad.En esta investigación se trata de identificar un grupo de factores relacionados con la mortalidad en el paciente diabético que ingresa en la unidad de atención al grave del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, y con diagnostico de enfermedad coronaria como cauda de muerte.

El informe final de la investigación se estructuró en tres capítulos que consecutivamente incluyen Marco teórico en el Capitulo I donde se hace una revisión amplia de la Diabetes Mellitus, su historia, los datos epidemiológicos más actuales así como elementos relacionados con sus formas clínicas, factores de riesgo y principales complicaciones. El capitulo dos abarca el diseño para esta investigación, donde se hace una exposición detallada del tipo de estudio, el universo y la muestra así como lo relacionada con las variables y su procesamiento estadístico. Finalmente un tercer capítulo abarca los resultados y su discusión en forma comparativa a lo ya conocido en la literatura mundial y nacional.Para el desarrollo de la investigación nos plantearemos el siguiente problema científico:¿Cuáles son los factores que más se relacionan a la mortalidad coronaria del paciente diabético en el Hospital General "Docente Comandante Pinares"?.Para desarrollar la investigación y dar respuesta al problema, proponemos los siguientes objetivos:

Objetivo General-Determinar los factores que más se relacionan a la mortalidad coronaria en pacientes diabéticos fallecidos en el Hospital General Docente "Comandante Pinares" en el período comprendido de enero de 2005 a diciembre de 2010.

Objetivos Específicos

Describir la muestra según edad y sexo.

Determinar los cambios más frecuentes en el electrocardiograma realizado al ingreso relacionados con la edad y el sexo.

Relacionar las cifras media de glicemia y tensión arterial al ingreso con la edad y el sexo.

Determinar los hábitos tóxicos y comorbilidades más frecuentes en estos pacientes relacionados con el sexo.

La diabetes mellitus (DM) es casi tan antigua como la humanidad. Así lo demuestran una serie de documentos, como los escritos de Demetrio de Apomea en el siglo III a.n.e.; y el "papiro de Ebers", 1 550 años a.n.e., en el Imperio de los Faraones, en los cuales se describen los síntomas de la enfermedad y su tratamiento. Areteo de Capadocia (siglo II) fue el primero que utilizó el nombre de diabetes, que significa literalmente "pasar a través de" o "correr a través de un sifón"; refiriéndose al signo más llamativo que es la eliminación exagerada de agua por el riñón, expresando que el agua entraba y salía del organismo del diabético sin fijarse en él (1-4).

La palabra Mellitus (griego mel, "miel") se agregó en 1675 por Thomas Willis cuando notó que la orina de un paciente diabético tenía sabor dulce. Es un trastorno metabólico de etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia crónica con trastornos del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas a causa de la deficiencia en la secreción de insulina por la destrucción de las células beta de los islotes del páncreas y la consecuente ausencia de la hormona o de su acción (por el aumento de la resistencia periférica a la insulina debido a una variedad de causas, no todas conocidas) o de ambas (1,5)

La Diabetes mellitus (DM) está catalogada dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles habiendo incrementado sus tasas de prevalencia y mortalidad en las últimas décadas en todo el mundo. Afecta a unos 239 millones de personas y se estima que para el 2025 existan trescientos millones. Con tales datos se justifica por tanto calificarla de "pandemia mundial" (6, 7).En cuba desde finales de 1960 la DM se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte. Este hecho esta favorecido por cambios en el estilo de vida que incluye el aumento de peso, la resistencia a la insulina y por tanto el desarrollo de la enfermedad con todas sus manifestaciones. La predisposición de padecerla es inherente a la biología del hombre pero el desarrollo y evolución de la misma está en relación con el modo, condiciones de vida y la organización de la Salud Pública (7).

Los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2 se relacionan a su alta prevalencia que no ha dejado de aumentar en las últimas décadas debido a la mayor longevidad de la población, progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo entre muchos grupos sociales, motivados por cambios en sus hábitos de vida; también el tabaquismo contribuye a la producción de insulinorresistencia (5, 6,8).El origen étnico condiciona enormemente su prevalencia, la raza negra y algunas poblaciones de aborígenes norteamericanos (indios Pima), en los que llega a afectar a más de la mitad de los hombres y mujeres de 45 a 75 años; nauranos y hawaianos y otras comunidades diferentes, como esquimales, algunos árabes y méxico-americanos.

La explosión de diabetes en estos individuos probablemente es debida a los cambios alimentarios en un contexto de hiperinsulinismo genéticamente condicionada (9-11).La edad es un factor importante en la prevalencia de diabetes tipo 2. Así, según el Servicio de la Salud Pública de EE.UU., por cada 1.000 habitantes existen (entre los casos diagnosticados y los no diagnosticados) 17 diabéticos en el grupo de edad comprendido entre 20 y 39 años, 64 en el de 40 a 49 años, 126 en el de 50 a 59 años, 188 entre 60 y 74 años y 189 en los mayores de 75 años (7). Es importante la duración de la obesidad, pudiendo aumentar al doble al pasar de 10 a 20 años de duración. Por otra parte, la no participación en actividades deportivas durante la juventud se correlaciona con la posterior prevalencia de diabetes, en cualquiera de los grupos de edad en que se analice, y que el bajo peso al nacer parece aumentar el riesgo de resistencia a la insulina (8,11).Las manifestaciones clínicas que caracterizan a la enfermedad pueden tener un debut brusco como la DM tipo 1 o un comienzo insidioso como es el caso de la DM tipo 2. A su vez, esta afección puede debutar con síntomas y signos generales como la poliuria, la polidipsia, la polifagia, pérdida de peso, infecciones mucocutáneas, retardo en la cicatrización de heridas o con una de sus complicaciones (1, 4,7-10)La DM es una enfermedad multisistémica, es decir, con afectación y expresión clínica en varios sistemas del cuerpo. Teniendo en cuenta esto, las manifestaciones clínicas de dividen en manifestaciones cardiovasculares entre las que están la angina de pecho y el infarto agudo del miocardio, que en estos pacientes puede ser silente, la miocardiopatía diabética, la HTA y la neuropatía autonómica cardiovascular. Las oftalmológicas expresadas en forma de retinopatía diabética como una de las principales causa de ceguera en el mundo, cataratas, blefaritis, conjuntivitis, iritis, entre otras (12). Las complicaciones cutáneas más frecuentes son los furúnculos, abscesos piógenos, vulvovaginitis y balanitis por cándida, onicomicosis y la lipodistrofia insulínica. A nivel renal las infecciosas más frecuente son, la pielonefritis, la cistitis y la papilitis necrotizante. Dentro de las complicaciones renales no infecciosas se describen la nefropatía diabética expresada en forma de síndrome nefrótico o de insuficiencia renal crónica (IRC). Son frecuentes en el paciente diabético las manifestaciones vasculares periféricas como la micro y la macro angiopatía diabética que constituyen una causa importante de amputación de miembros. A nivel neurológico, el principal exponente es la neuropatía diabética, que clínicamente se expresa en un florido cuadro de manifestaciones entre las que se encuentran: la pupila de Argyll Robertsson, la atonía y dilatación gástrica, la enteropatía diabética con mala absorción intestinal, la vejiga neurogénica, la disfunción eréctil, el pie neurodiabético y la artropatía de Charcot (12-16).

Las manifestaciones clínicas por afectación de cada órgano o sistema que se mencionaron con anterioridad constituyen por sí complicaciones de la enfermedad a las que se añaden las complicaciones agudas que son: la cetoacidosis diabética, el coma hiperosmolar no cetósico, la acidosis láctica, la temida hipoglicemia y especialmente la enfermedad coronaria sistémica. Todas relacionadas con una alta mortalidad (16,17-19).La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica cuya morbilidad y mortalidad a largo plazo deriva de las consecuencias del desarrollo de enfermedad vascular aterosclerótica. La DM tipo 2 es la forma más frecuente y su prevalencia está aumentando de manera paralela al incremento de la edad poblacional y a la incidencia de la obesidad e inactividad física en las sociedades de países desarrollados (20-22).La enfermedad cardiovascular representa el mayor azote que afecta a los países industrializados. Al igual que en el caso de azotes anteriores, tales como la peste bubónica, la fiebre amarilla y la viruela; las enfermedades cardiovasculares no solo acaban sin aviso con la vida de una fracción importante de la población sino que también provocan un sufrimiento y una discapacidad prolongados en un número aún mayor (23). Solo en Estados Unidos a pesar de la constatación de disminuciones recientes y alentadoras, las enfermedades del corazón son responsables de prácticamente un millón de muertes al año y más de la mitad de todas las muertes; casi cinco millones de personas afectadas por cardiopatía isquémica son hospitalizadas anualmente. El costo de esta enfermedad en lo que se refiere a sufrimiento humano y recursos materiales es casi incalculable (24).

En Cuba, la situación epidemiológica de la cardiopatía isquémica es semejante a la de los países industrializados. El 17% de nuestra población fallece por una enfermedad cardiaca y de ellos el 80% se debe a una cardiopatía isquémica. Aproximadamente 14 400 cubanos mueren por esta patología cada año (25).

La aterosclerosis de las arterias coronarias es la base fisiopatológica demostrada en la enfermedad isquémica del corazón presentándose con mayor frecuencia en el paciente diabético. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad que se asocia a un riesgo incrementado de enfermedad coronaria y que en la actualidad está adquiriendo el rango de pandemia en nuestra sociedad. Estudios epidemiológicos han demostrado que la resistencia a la insulina y la constelación de alteraciones metabólicas asociadas, como la dislipemia, la hipertensión, la obesidad y la hipercoagulabilidad, influyen en la prematuridad y severidad de la aterosclerosis que desarrollan los pacientes con diabetes mellitus (27-30).

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en pacientes con DM tipo 2.Existen evidencias de que los pacientes diabéticos que no han sufrido un síndrome coronario agudo tienen el mismo riesgo de padecerlo que aquellos no diabéticos que lo han sufrido previamente. Esto sugiere que, subyacente a la DM, puede existir una extensa aterosclerosis coronaria sin una obvia manifestación clínica. Además, el riesgo de muerte por un acontecimiento cardiovascular en los pacientes diabéticos es dos-cuatro veces mayor que en la población no diabética. Este exceso de mortalidad es más elevado en mujeres (cuatro-cinco veces) que en varones (dos-tres veces) (39,40).

En los últimos años se ha constatado una disminución en la mortalidad de causa coronaria debido probablemente a los avances en el tratamiento médico, como el uso de agentes fibrinolíticos, antiagregantes, estatinas, bloqueadores beta, insulinoterapia postinfarto de miocardio y al mejor control de la hiperglucemia. Sin embargo, esta disminución ha tenido menos impacto en pacientes diabéticos. Por estos motivos, la American Heart Association considera la DM no como un simple factor independiente de riesgo, sino como una «verdadera enfermedad cardiovascular» (41).

La enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos suele ser de naturaleza difusa y ocasiona unas arterias coronarias no óptimas para la revascularización. Otra de las características es que por lo general progresa con rapidez, por lo que tanto las angioplastias con o sin stent como los injertos aortocoronarios suelen tener una vida media más corta en pacientes diabéticos que en no diabéticos. Las causas de esta mayor severidad y rápida progresión en enfermos diabéticos no se han esclarecido por completo (39,42).

Diseño.Tipo de estudio.Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo transversal y retrospectivo con pacientes diabéticos fallecidos por enfermedad coronaria en el Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal en el período de tiempo comprendido de enero de 2005 a diciembre de 2010.

Universo: El universo de estudio estuvo constituido por el total de fallecidos en el período de tiempo establecido para la investigación incluyendo los no diabéticos. De ellos se seleccionó una muestra que cumplió con los criterios establecidos para el estudio, siendo estos, ser fallecidos diabético de causa coronaria.

Muestra: Se seleccionó una muestra de 88 pacientes de forma no probabilística que incluyó al total de pacientes fallecidos por enfermedad coronaria y que cumplieron con la condición de ser pacientes diabéticos tipo 1 o tipo 2.Fueron excluidos los pacientes fallecidos en igual período de tiempo sin diagnóstico confirmado de diabetes mellitus y los pacientes diabéticos que murieron por causa no coronaria.

Criterios de inclusión: Pacientes diabéticos tipo 1 o tipo 2 fallecidos por enfermedad coronaria.

Criterios de Exclusión: Pacientes fallecidos en igual periodo de tiempo sin diagnóstico confirmado de diabetes mellitus y los pacientes diabéticos que murieron por causa no coronaria.

Los datos se obtuvieron de forma puramente documental, utilizando las historias clínicas de los pacientes fallecidos, las cuales se encuentran archivadas en el departamento de registros médicos del centro, a partir del día 1 del mes de Junio de 2009 fueron incorporados a una base de datos los 88 pacientes de forma consecutiva que fallecieron en el Hospital "Comandante Pinares", excluyéndose todos aquellos con criterios de exclusión asumidos para esta investigación. No fue necesario el consentimiento informado para esta investigación por ser un estudio observacional donde la obtención de los datos se obtuvo de forma puramente documental utilizando las historias clínicas archivadas en el departamento de registros médicos del centro, no obstante se tuvo en cuenta los principios éticos para las investigaciones con documentos legales y con fallecidos como fue la no utilización de nombres ni la divulgación de datos obtenidos para el estudio, los cuales solo se utilizaron para la obtención de resultados estadísticos, siendo manipulados solo por los autores del trabajo.

Resultados

La mortalidad en pacientes diabéticos fallecidos de causa coronaria en nuestro estudio fue más frecuente en el sexo femenino y en el grupo de edad de más de 50 años.Las alteraciones en el ECG que más se presentaron fueron los trastornos del ritmo y alteraciones del QRS en ambos sexos. Aunque de forma general se presentaron mayor número de alteraciones eléctricas en mujeres que en hombres. Las cifras promedio de glicemia en sangre estuvieron más elevadas en el grupo de edad de más de 60años, estas cifras fueron aún mayores en el sexo femenino. Las cifras promedios de tensión arterial no mostraron elevaciones significativas en ninguno de los sexos. El tabaquismo y la ingestión de café fueron los hábitos tóxicos que con más frecuencia se registraron tanto para hombres como para mujeres con un predominio de estos hábitos en el sexo masculino. La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuentemente encontrada en la serie con un predominio evidente en mujeres.

Conclusiones

Existen factores relacionados con la mortalidad de causa coronaria en los pacientes diabéticos estudiados en nuestra serie, siendo los más importantes el sexo femenino, los trastornos del ritmo y los cambios del QRS en el ECG, las cifras de glicemia en sangre al ingreso, el tabaquismo y la hipertensión arterial.

Recomendaciones

Recomendamos realizar estudios más amplios relacionados con factores de riesgo en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria que nos permita realizar acciones preventivas para disminuir las complicaciones y la mortalidad en este sector de la población.

Referencias bibliográficas

Antman E M, Braunwald E. Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas. En: Braunwald E. Tratado de Cardiología .7 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1141-1162.

Antman E M. Infarto de miocardio con elevación del ST: tratamiento. En: Braunwald E. Tratado de Cardiología .7 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1167-1222.

Benatti FB, Lira FS, Oyama LM, Oller do Nascimento CM, Lancha AH Jr: Strategies for reducing body fat mass: effects of liposuction and exercise on cardiovascular risk factors and adiposity.Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity:Targets and Therapy 2011, 4:141-154. 20 April 2011.

Cuevas-Ramos D, Mehta R, De La Luz-Castro J, Garcia-Rubi E, Aguilar-Salinas CA: Awareness of Abdominal Adiposity as a Cardiometabolic Risk Factor (The 5A Study): Mexico. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:107-117 . 28 March 2011

Cuba, Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estadística. Ciudad de la Habana: MINSAP; 2010.

Costa J, Borges M, David C, Carneiro AV .Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and nondiabetic patients: meta –analysis of randomized trials. BMJ 2006; 332:1115-24

Cano JF. Diabetes care 2010. Publicado On line 8 de junio 2010

Gunasekara P, Hettiarachchi M, Liyanage Ch, et al: Effects of zinc and multimineral vitamin supplementation on glycemic and lipid control in adult diabetes. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:53-60 . 26 January 2011

Gutiérrez D, Massardo T, Jaimovich R, Anzoátegui W, Guzmán A.Utilidad del gatillado precoz en SPECT de percusión miocárdica con tecneciados yvasodilatadores: problemas inherentes y análisis de experiencia preliminar local / Usefulness of gated myocardial perfusion SPECT imaging with technetium and vasodilators:Rev. med. nucl. Alasbimn j; 9(37), July 2007.

H. King, R. E. Aubert W.H. Herman: "Problematica global de diabetes. 1995-2025.Prevalencia, estimados numericos y proyecciones", Diabetes care, 21: 1414-1431,1998.

Hillenbrand A, Weiss M, Knippschild U, et al: Association of adiponectin levels and insulin demand in critically ill patients . Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:45-51 . 26 January 2011

Hannan EL, Racz M, Ryan TJ, Mc Callister BD, Johnson LW, Arani DT, et al. Coronary angioplastic volume-outcome relation-ships for hospitals and operator in New York state: 2004-2006. JAMA 2006; 19(277):892-898.

Kreutz R P, Alloosh M, Mansour K, et al: Morbid obesity and metabolic syndrome in Ossabaw miniature swine are associated with increased platelet reactivity . Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:99-105 . 15 March 2011

Katano S, Nakamura Y, Nakamura A, Murakami Y, Tanaka T, Takebayashi T, Okayama A, Miura K, Okamura T, Ueshima H: Relationship between sleep duration and clustering of metabolic syndrome diagnostic components. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:119-125. 04 April 2011

Kim DS: Increasing effect of body weight perception on suicidal ideation among young Korean women: Findings from the Korea National Healht and Nutrition Examination Survey 2001 and 2005. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:17-22 . 11 January 2011

Lombo B, Carvajal C A, Tafur M, Gómez R. Tomografía computarizada con multidetectores en el diagnóstico de la estenosis coronaria: Rev. colomb. cardiol;14(5):291-298, sept.-oct. 2007.

Maia J de P, Abizaid A, Chaves Á J, Costa J, Ribamar J.Estudo inicial com o stent liberador de 17 beta estradiol (ETHOS R): avaliação clínica, angiográfica e pela ultra-sonografia intracoronária / Clinical, angiographic and ultrassound inicial evaluation of the 17 beta estradiol-eluting stent (ETHOS):Rev. bras. cardiol. invasiva; 15(4):357-362, out.-dez. 2007.

Musaiger AO, Al Hazzaa HM, Al-Qahtani A, et al: Strategy to combat obesity and to promote physical activity in Arab countries . Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:89-97. 08 March 2011

Maynord C, Chapko MK, Every NR, Martin DC, Ritchie JL. Coronary Angioplasty in the healthcare cost and utilization project. Am Jour. Cardiol. 2005; 81: 848-852.

Przemyslaw H, Pawal K: Cost effectiveness and cost utility of the noncoding blood glucose meter CONTOUR® TS. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:79-88. 10 February 2011

Pinar del Río, Sectorial Provincial de Salud Pública. Dpto. de Estadística. Estadística. Pinar del Río: MINSAP; 2010.

Rodriguez AE, Baldi J, Pereira CF, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am CollCardiol 2005;46:582-8.

Rodriguez A, Delgado H, Reviriego J. Risk factors associated with metabolic syndrome in type 2 diabetes mellitus patients according to World Health Organization, Third Report National Cholesterol Education Program, and International Diabetes Federation definitions. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011; 4:1-4

Stack RJ, Bundy C, Elliott RA, New JP, Gibson JM, Noyce PR: Patient perceptions of treatment and illness when prescribed multiple medicines for co-morbid type 2 diabetes . Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:127-135. 11 April 2011

Sibal L, Agarwal Sh C, Home Ph D: Carotid intima-media thickness as a surrogate marker of cardiovascular disease in diabetes. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:23-34 . 19 January 2011

Sánchez M, Cox R A, Rodríguez J M, Pérez C M.Review of clinical characteristics and management of patients with ST segment elevation myocardial infarction at atertiary care center: P. R. health sci. j;25(3):219-224, Sept. 2006.

Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, Jacobs AK, Kern MJ, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2006;113;156-75

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosis. En: Braunwald E. Tratado de Cardiología .7 ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 922-35.

Vaughn WB, McClain AC, Shuger S, et al: Using a technology-based intervention to promote weight loss in sedentary overweight or obese adults: a randomized controlled trial study design. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:67-77 . 04 February 2011

Wexler DJ, Grant RW, Meigs JB, Nathan DM, Cagliero E. Sex disparities in treatment of cardiac risk factors in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:514-20.

Yoshimura E, Kumahara H, Tobina T, et al: Relationships between fat deposition in the liver and skeletal muscle and insulin sensitivity in Japanese individuals: a pilot study. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:35-43. 20 January 2011.

Zhao R, Fuentes-Mattei E, Velazquez-Torres G, et al: Exenatide improves glucocorticoid-induced glucose intolerance in mice. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2011, 4:61-65. 26 January 2011

Zambad Sh P, Munshi S, Dubey A, et al: TRC150094 attenuates progression of nontraditional cardiovascular risk factors associated with obesity and type 2 diabetes in obese ZSF1 rats . Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity:Target and Therapy 2011, 4:5-16. 06 January 2011.

Autor:

Msc. Lic. Beatriz Borrego Rodríguez

Lic. María de Jesus Miranda Gómez

Lic. Tania Martínez Martínez

Lic. Sahily Arrebato Grant

Lic. Mayelin Salazar Alfonso

Lic.Miriam Povea Morejón

Filial Ciencias Medicas "Comandante Manuel Piti Fajardo"

San Cristóbal