Comportamiento de la sepsis en cuidados intensivos pediátricos (página 2)

• Para dar salida al objetivo 4 se estudiaron las siguientes variables:

• Para dar salida al objetivo 5 se estudiaron las siguientes variables:

• Para dar salida al objetivo 6 se estudiaron las siguientes variables:

• Para dar salida al objetivo 7 se estudiaron las siguientes variables:

• Para dar salida al objetivo 8 se estudiaron las siguientes variables:

6. 8. Consideraciones bioéticas.

Dada la necesaria participación directa de los sujetos de investigación en el desarrollo de la misma y teniendo en cuenta el cumplimiento de los principios estipulados en el Código de Nuremberg (1947) y la Declaración de Helsinki (1964, 1975, 1983, 1989), la cual contiene las Recomendaciones a los Médicos en la Investigación Biomédica en Seres Humanos y cumpliendo con los principios de la ética médica, solicitamos el consentimiento informado explícito (ver ANEXO 2) de los pacientes, de ser tomados como miembros de una investigación, luego de ser informados correctamente sobre qué, por qué y para qué hacemos el estudio, y decirle que es libre de elegir su participación en la misma.

• Resultados y Discusión

La presencia de sepsis se reconoce como un importante factor determinante del desenlace en pacientes que requieren atención en UCIP y estas son la causa más frecuente de muerte en pacientes hospitalizados en estas unidades.

Cuadro 1 Pacientes con estadíos de sepsis según sexo y edad. UCIP. Hospital "Comandante Pinares", 2010

El Cuadro 1 muestra que los lactantes fueron los mayormente afectados por los procesos sépticos, 45.4 % y en sentido general en menores de 5 años con un 62.8%, mientras que el sexo predominante fue el masculino (63.6 %).

Con respecto al predominio en el menor de un año, esto es consecuencia de su inmadurez fisioinmunológica, pues a pesar de que en etapas tempranas del embarazo comienzan a desarrollarse los mecanismos defensivos del hombre, aún en los primeros años de vida, tanto la quimiotaxis neutrófila como la actividad bactericida intracelular y de la vía alterna del complemento, incluida la síntesis de inmunoglobulinas, están disminuidas. Existe inmadurez para la formación de anticuerpos IgG con propiedades opsonizantes y las funciones de las células T son insuficientes, de manera que la madurez se logra a los 5 años aproximadamente (28),

Los resultados coinciden con otros investigadores revisados, como un estudio realizado en el 2010 en Santiago de Cuba (5), donde igual predominó la mayor incidencia de sepsis en lactantes y del sexo masculino y Legón (29) en un estudio similar encontró que el 70 % eran menores de un año y con respecto al sexo plantea que en los últimos años se ha determinado que existe una mayor afectación del sexo masculino en gran número de afecciones. En investigaciones realizadas (7, 29) de prevalencia de sexo en cuanto a mortalidad infantil se han encontrado cifras superiores de mortalidad en los varones.

En la bibliografía revisada (30) encontramos que es conocido que el varón es más susceptible a las infecciones que las hembras sobre todo en el primer año de vida e incluso hasta la edad de 15 años. Planteándose en otro estudio (31) que en ellos pueden ocurrir hasta el 80% de todas las patologías que corresponden a inmunodeficiencias; esto pudiera deberse a que los procesos más graves están ligados a la presencia del cromosoma Y, y a factores asociados con la síntesis de inmunoglobulinas, confiriendo la fórmula XX una mayor protección a la hembra, la cual tiene a su favor este factor de tipo inmunológico.

La bacteriemia en niños y niñas menores de un año constituye un importante factor de riesgo a tener en cuenta en los pacientes más expuestos a sufrir sepsis, Watson et al (32) lo reportan en cerca de la mitad de los lactantes estudiados por ellos y además en diversos hospitales cubanos (33, 34), se ha comunicado el hallazgo de sepsis en el 75 a 80 % de menores de 0 a 5 años; resultados similares a los encontrados en la investigación.

El Cuadro 2 representa el sitio donde se realizó el diagnóstico del estadío de sepsis de los pacientes ingresados.

Cuadro 2 Sitio donde se realiza el diagnóstico de la sepsis. Hospital "Comandante Pinares", 2010.

Llama la atención que en la mayoría de los casos (48.5%) se les realizó el diagnóstico ya en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, es decir los pacientes fueron trasladados a la sala con la impresión diagnóstica de Neumonía complicada, Meningoencefalitis o Deshidratación Severa por poner algunos ejemplos, pasando desapercibido que igualmente cumplían con los criterios para diagnosticar diferentes estadíos de la sepsis y no es hasta su llegada a la UCIP donde se identificaron como problema a tratar.

Es importante señalar que la comunidad es uno de los marcos donde comienza la sepsis como fase inicial de cualquier proceso infeccioso y al mismo tiempo es el lugar donde se puede actuar de manera preventiva y mediante la promoción de salud sobre factores de riesgo que puedan estar asociados con estas enfermedades. Numerosas bibliografías (16, 35, 36) hablan sobre la rápida evolución de la sepsis y la importancia de su diagnóstico temprano.

Razón por la cual el diagnóstico y el manejo inicial se han desplazado de las UCIP, hacia los cuerpos de guardias, departamentos de emergencias y salas de ingresos de las instituciones hospitalarias, lugares donde estos pacientes manifiestan los signos y síntomas iniciales (37).

Su reconocimiento y manejo temprano es el reto que enfrentan los profesionales, con el objetivo de mejorar su pronóstico.

Llegado a este punto es decisivo incorporar ideas y conceptos que posibiliten el logro de estos objetivos. El de mayor importancia es que el diagnóstico y manejo inicial de la sepsis severa y shock séptico no es privilegio exclusivo de las UCIP, pues muchos de los pacientes portadores de sepsis son atendidos por vez primera en los departamentos de emergencias, estos pacientes desde ese mismo instaste deben ser considerados como "críticamente enfermos" precisando atención médica inmediata para evitar su deterioro clínico (37, 38).

En el Cuadro 3 se muestra la clasificación de los estadíos de la sepsis al ingreso y lo relacionamos con la mortalidad.

Cuadro 3 Clasificación en estadíos de sepsis al ingreso y los fallecidos por esta causa. UCIP. Hospital "Comandante Pinares", 2010.

De los 66 pacientes estudiados, el 51.5% llegaron en estadío de sepsis, 15.1 % con sepsis severa y un 6.0 % con elementos clínicos compatibles con un shock séptico, con respecto a la mortalidad se puede observar que el por ciento de fallecidos aumento en la medida que llegaron en un estadío más avanzado de la sepsis, hasta un 25%, de los que llegaron en franco shock séptico.

López-Herce (39) plantea que la sepsis es una de las patologías más importantes en la edad pediátrica, con una incidencia y mortalidad elevadas. En un estudio neonatal han ࣡lculado que cerca de 3000 bebés al año desarrollan sepsis de aparición temprana (40) .Otros plantean (41, 42) que un 23 % del total de los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis, un 4 % sepsis grave y un 2 % shock séptico, mientras que la mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al shock séptico, variando según los estudios entre un 5 y un 55 %, aunque la supervivencia es tres veces mayor al compararla con la de pacientes adultos en 1999 (9% contra 27%).

En un estudio prospectivo desarrollado en Estados Unidos de Norteamérica sobre sepsis (43), se encontró una mortalidad de 16%; 20% y 40 % a causa de sepsis, sepsis severa y shock séptico, respectivamente, mientras que en una investigación realizada en Santiago de Cuba (5), la mortalidad fue de 4,5 % en los casos de shock séptico, sin que murieran niños con otros estadíos de menor gravedad. La evolución satisfactoria de los pacientes ingresados con procesos sépticos menos graves, muestra que la clave del éxito radica en el diagnóstico precoz de los estadíos.

De igual manera en neonatos se reporta que la sepsis grave se asocia con mortalidad y morbilidad altas, incluso con el tratamiento actual de cuidados intensivos (44).

A pesar de la significativa reducción de la mortalidad por sepsis en la población pediátrica (97 % en 1960 a 9 % en los inicios de los 90), comparado con un 28 %

en los adultos en igual período, la sepsis severa sigue siendo la principal causa de mortalidad en dicha población, según los reportes internacionales (32).

La sepsis severa y el shock séptico son parte del espectro de una misma entidad, dadas por la respuesta inflamatoria del organismo ante una injuria de causa infecciosa, y donde está instaurada una disfunción de órganos. Estas entidades son clasificadas tiempo dependiente, dependiendo su pronóstico de la precocidad con que se realice el diagnóstico y se instaure el tratamiento inicial.

El paciente pediátrico tiene sus particularidades con respecto al adulto, que deben ser tenidas en cuenta si se pretende mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes. Un incremento en el conocimiento de estos elementos por los profesionales, y la instauración de protocolos de acción en cada institución que propicien su diagnóstico y manejo temprano es la única vía de mejorar el pronóstico final (38).

La patología infecciosa es motivo de consulta habitual en Pediatría y suele resolverse favorablemente. Sin embargo, algunos factores como la edad, el patógeno y condiciones especiales del huésped pueden suponer un riesgo de sepsis grave con compromiso vital por lo que numerosos investigadores han relacionado el fenómeno séptico con diferentes factores de riesgo que predisponen al desarrollo de estos eventos, la investigación no estuvo exenta de esto, y así se refleja en el Cuadro 4,

Cuadro 4 Factores de riesgo asociados a la sepsis. UCIP. Hospital "Comandante Pinares", 2010.

En cuanto a los factores de riesgo biológico se halló que 45.4 % eran niños menores de un año, les siguieron en orden de frecuencia, la malnutrición proteico energética con 36.4 %, los portadores de enfermedades crónicas y los que recibían lactancia materna incompleta o ninguna, 30.3 y 27.3 % respectivamente.

Es válido señalar que en los 4 niños fallecidos, concomitaron la presencia de uno o más factores de riesgo como fue, Enfermedad de Werding Hoffmam en lactante de 6 meses de edad, Parálisis Cerebral con Displasia Broncopulmonar y Malnutrición por defecto asociada, Síndrome de Lennox Gastaut, y Lactante de 10 meses con destete precoz. Los niños que se hallan en el ciclo desnutrición e infección pueden empeorar con consecuencias potencialmente fatales, pues la desnutrición afecta el funcionamiento de los principales mecanismos de reacción inmunológica (5).

Los resultados de la investigación coinciden con lo encontrado por Valverde (5), donde predominó la malnutrición proteico energética, la ausencia de lactancia materna exclusiva y las enfermedades crónicas, con un 28.4%, 25.4% y 25.4% respectivamente. Legón et al, (29) en el Hospital Pediátrico de Centro Habana, hallaron 12,9 % de desnutridos, en tanto Machado (45) encontró que 35,45 % de sus pacientes estaban desnutridos o delgados. En otro estudio cubano (38), de 79 pacientes ingresados con sepsis en la UCIP, 29,1 % presentó malnutrición como factor de riesgo. Montalván en artículos de actualización en shock séptico (42, 46) plantea que las tasas de mortalidad oscilan entre un 0% a 5% en niños previamente sanos, y de un 10% en niños con enfermedades crónicas.

En este estudio, las enfermedades crónicas presentaron un porcentaje inferior al notificado en el Hospital "Julio Aristegui" de Cárdenas (47), donde 41,6 % de 79 pacientes las padecían.

Por otro lado los niños alimentados con lactancia artificial tienen un riesgo 10 veces mayor de contraer infecciones bacterianas (respiratorias, gastroenteritis y meningitis) y se considera un factor de riesgo con alta repercusión sobre la mortalidad infantil (31, 48).

Cuadro 5 Diagnóstico etiológico de la sepsis en la UCIP. Hospital "Comandante Pinares", 2010.

Con respecto al diagnóstico etiológico de la sepsis (Cuadro 5), fueron las enfermedades respiratorias agudas (48.5%), en particular las neumonías, las entidades clínicas que más llevaron a los estadíos de sepsis, constituyeron a su vez el primer motivo de consulta por enfermedades infecciosas en este territorio. Igual frecuencia se registra en diversos trabajos relacionados con la localización inicial del proceso séptico en los pulmones (neumonía) (49-52).

Otros (53, 54) aseveran que la mayor mortalidad en términos absolutos se produce en aquéllos que desarrollan un Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA) en el contexto de un síndrome séptico, con una mortalidad de un 70%.

Pierre-Francois (41) en un estudio del 2008 encontró que las neumonías en las UCIP, están relacionadas con un alto grado de mortalidad, alrededor de un 30%.

De hecho, las infecciones respiratorias constituyen una de las primeras causas de sepsis en todo el mundo, específicamente las neumonías. Investigaciones realizadas en América Latina (4, 18) desde 1990 hasta el 2010 dan fe de que aún se producen más de 100 000 muertes anuales de niños menores de un año, atribuibles en un porcentaje elevado a procesos neumónicos, los cuales se han mantenido por más de una década entre las primeras 5 causas de defunción de lactantes menores de un año en la provincia de Santiago de Cuba (5), donde además las infecciones respiratorias agudas devinieron en 2007, el motivo de consulta de 25 400 pacientes menores de un año y de 71 594 de 1 a 4 años; hallazgo este último que coincide con los de otros colegas.(54, 55)

En el Cuadro 6 se representan los diferentes estadíos de la sepsis desde su ingreso y su evolución en la UCIP.

Cuadro 6 Progresión de los Estadíos de la Sepsis.

UCIP Hospital "Comandante Pinares", 2010.

En la investigación se encontró que del total de niños que ingresaron con el diagnóstico de SRIS, el 50% resultó ser de etiología infecciosa por lo que se cambió de denominación a sepsis, de los 34 niños ingresados con diagnóstico de sepsis , solo uno evolucionó a estadíos más avanzados (shock séptico) para un 2.9 % , de los 10 niños ingresados como sepsis severa, un 20% evolucionó a estadíos más graves como Shock Séptico y Disfunción Múltiple de Órganos (DMO), 10% respectivamente; y un 25% de los admitidos como Shock Séptico evoluciono fatalmente a la DMO.

Es válido señalar que la mayoría de los niños que ingresaron en estadíos precoces de la sepsis tuvieron una evolución satisfactoria.

Los resultados de la investigación se corresponden con los encontrados por Valverde (5) en su estudio epidemiológico sobre sepsis, donde al interrelacionar los estadíos de sepsis al ingreso y su evolución, se constató que 53,0 % de los pacientes eran portadores de sepsis severa y 31,9 % de sepsis; pero fue evidente que la mayoría de los niños ingresados en etapas tempranas de la sepsis, evolucionaron hacia la recuperación (85,7% con sepsis y 91,4 % con sepsis severa sin DMO) y que 50 % de los ingresados con sepsis severa y DMO, se agravaron con shock séptico e insuficiencia multiorgánica. De los pacientes que llegaron al hospital en estado de shock séptico con DMO, 28,5 % se recuperaron y 78,5 % fallecieron. La mortalidad fue de 4,5 %, atribuible siempre al estadio de shock séptico, pues ninguna otra condición patológica resultó mortal.

Otro estudio realizado en Cuba (56), revela que tanto en niños como en adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al shock séptico.

En el Cuadro 7 se plasmó la estadía hospitalaria donde el mayor por ciento permaneció hospitalizado menos de 5 días, lo cual está en correspondencia con que la mayoría de los pacientes llegaron en los estadíos de SRIS y sepsis, sin embargo, un 12.1% lo hizo por más de 10 días lo que trajo aparejado un incremento de los gastos hospitalarios. Siendo su promedio 6.1 días.

Cuadro 7 Estadía Hospitalaria. UCIP. Hospital "Comandante Pinares", 2010.

En 2005, los hospitales de los SESA registraron 7,866,870 días de estancia y 2,058,580 egresos hospitalarios, dando un total de 3.82 días de estancia por cada egreso. De acuerdo a datos del IMSS (57), es esperable que este valor se encuentre entre 3.96 y 4.24 para hospitales de segundo nivel y entre 5.85 y 6.41 para hospitales de tercer nivel.

La sepsis en el paciente pediátrico constituye unas de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, representando un gran agobio para los sistemas de salud y la sociedad y a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatología, una mejora en su pronóstico no descansa en la esperanza del descubrimiento de nuevas terapéuticas, sino en el uso más efectivo y puntual de las ya existentes, situando al diagnóstico y tratamiento precoz como los pilares principales de su manejo, así el reconocimiento y manejo temprano es el reto que enfrentan los profesionales, con el objetivo de mejorar su pronóstico. Es por eso que precisamos los principales problemas que acontecieron en la institución con respecto al diagnóstico y manejo precoz del paciente séptico, que se reflejan en el Cuadro 8.

Cuadro 8 Problemas detectados en el diagnóstico y manejo de los pacientes con estadíos de sepsis. UCIP. Hospital "Comandante Pinares", 2010.

Se puedo constatar que las mayores dificultades fueron la no percepción de manera precoz de los diferentes estadios de la sepsis, así como la no toma de muestra para Hemocultivo antes del inicio de la antibiótico terapia, lo cual se detectó en el 36.3% y 34.8% de los pacientes estudiados respectivamente. Existiendo también dificultades con la instauración rápida de la terapéutica antimicrobiana en la primera hora del diagnóstico.

Carcillo (37), plantea que es de vital importancia comprender que el diagnóstico y manejo inicial de la sepsis severa y shock séptico no es privilegio exclusivo de las unidades de cuidados intensivos, pues muchos de los pacientes portadores de sepsis son atendidos por vez primera en los departamentos de emergencias, estos pacientes desde ese mismo instaste deben ser considerados como "críticamente enfermos" precisando atención médica inmediata para evitar su deterioro clínico

Con respecto a la obtención de hemocultivos y terapéutica antibiótica, estudios recientes (58, 59) refieren que la toma de al menos un hemocultivo antes del comienzo del tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis grave y shock séptico aumenta las probabilidades de detectar el patógeno causal. El tratamiento antibiótico inicial siempre por vía intravenosa, es casi siempre empírico, pues se desconoce el agente causal; es por ello que la política antibiótica inicial debe tener en cuenta importantes factores como las características individuales del paciente (edad, comorbilidad) y el lugar de adquisición del patógeno en la comunidad o el hospital. El tratamiento antibiótico precoz puede ser definido como la piedra angular del tratamiento de la sepsis.

Por otro lado varios estudios científicos (60-62) avalan que el sello distintivo de la sepsis severa y el shock séptico es la reducción del volumen intravascular, por lo tanto la resucitación inicial con fluidos es considerada la terapéutica ideal.

Mucho de lo que se ha avanzado en estos últimos años en relación a la entidad ha sido posible gracias al impulso que la campaña internacional "Sobreviviendo a la Sepsis" (10), ha imprimido a la investigación, el conocimiento, la divulgación y el manejo de este tipo especial de paciente. Campaña patrocinada por importantes sociedades científicas que tiene como objetivo mejorar el pronóstico final de estos pacientes. La aplicación de las intervenciones recomendadas en las Guías de Prácticas Clínicas, de esta Campaña requiere de una cuidadosa atención, pues de

ello dependerá la puesta en práctica de los cuidados especiales en el manejo del paciente portador de sepsis severa y shock séptico. En esta Campaña se plantea que "implementar" los avances científicos significa incorporarlos al proceso asistencial, lo que requiere la adopción de una metodología de trabajo. Cualquier plan de mejora comienza con la identificación del problema y la especificación de un objetivo, para cuya consecución se propone la aplicación de una serie de medidas consideradas eficaces (10).

Teniendo como propósito estructurar cambios que contribuyan a edificar una armazón conceptual, que permita la eliminación progresiva de toda una gama de dificultades o problemas y aplicaciones erróneas e inapropiadas en los cuidados al paciente con sepsis, nos propusimos realizar una intervención donde se realice un programa de capacitación a todo el personal médico y de enfermería de atención pediátrica (Cuerpo de guardia, Emergencia Pediátrica, Salas Clínicas, Salón de Operaciones), con el objetivo final de garantizar el cumplimiento de todas las intervenciones que han demostrado mejorar la supervivencia del paciente con sepsis severa y shock séptico, para así mejorar el pronóstico final de estos pacientes, al mejorar la mortalidad y la calidad de vida.

Para lo cual se elaboró la siguiente propuesta de capacitación. (Ver Anexo 3).

• Conclusiones

Se determinó el comportamiento de la sepsis en los Cuidados Intensivos Pediátricos, del Hospital "Comandante Pinares", predominando en el sexo masculino y en el menor de un año, prevaleció el ingreso en estadíos precoces de la sepsis, los factores de riesgo más frecuentes encontrados fueron los menores de un año, la malnutrición proteica energética y las enfermedades crónicas. Predominó el diagnóstico en la UCIP y dentro de ellos se constató un predominio de las infecciones respiratorias agudas, los niños que evolucionaron a estadíos mas graves habían llegado en sepsis severa y shock séptico e influyeron en la letalidad. El promedio de estadía fue de 6.1 días. Prevaleció la no percepción de manera precoz de los diferentes estadíos de la sepsis, así como la falta de toma de muestra para Hemocultivo antes del inicio de la antibiótico terapia. Se confeccionó una propuesta de Capacitación dirigida a los profesionales de la atención primaria y secundaria de salud, la que elevará conocimientos y desarrollará habilidades para la asistencia pediátrica en el diagnóstico y manejo de la sepsis, lo que redundará en un mejor pronóstico de estos pacientes y mejor calidad de vida.

• Recomendaciones

• 1. Elevar la propuesta de capacitación confeccionada para su puesta en práctica y validación al Grupo Provincial Pediatría, Grupo Provincial de Medicina General Integral y Grupo Provincial Materno-Infantil, lo que en un futuro puede extenderse para su divulgación y generalización en otros municipios de la provincia.

• 2.  Dar a conocer a través de la publicación de una monografía los resultados obtenidos en la presente investigación.

• 3. Elaborar y presentar un proyecto de investigación institucional que tenga como temática de investigación la aplicación y efectividad de la propuesta de capacitación confeccionada.

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• 42. Carcillo JA. Multiple Organ System Extracorporeal Support in Critically Ill Children. Pediatr Clin N Am 55 .2008; 617–646

• 43. Kylat RI, Ohlsson A. Proteína C activada recombinante humana para la sepsis grave en neonatos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

• 44. Machado Betarte Cl. Sepsis. Enfoque actual en una unidad de terapia intensiva pediátrica [versión en CD-ROM]. Bayamo. III Congreso Internacional URGRAV, 2004.

• 45.  Montalván González Gl Conocimientos y percepción sobre la sepsis en pediatría. Rev. Med. Electrón.2009࠳1ਸ਼)࠼b>

• 46. Chávez La Rosa Y, González Arencibia A. Comportamiento de la sepsis en el niño. Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202005/vol2%202005/tema01.htm

• 47. Valverde Torres Y. Fundamentos epidemiológicos, fisiopatológicos y clínicos de la sepsis en la población infantil. MEDISAN 2011;15ਸ)ĩsponible en:਴tp://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol15_08_11/san15811.htm

• 48. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, Frei C, Anzueto A: A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Chest 2008, 133:610-61

• 49. Gando S, Kameue T, Morimoto Y, Matsuda N, Hayakawa M, Kemmotsu O: Tissue factor production not balanced by tissue factor pathway inhibitor in sepsis promotes poor prognosis. Crit Care Med 2008, 30:1729-1734.

• 50. Rello J: Demographics, guidelines, and clinical experience in severe community-acquired pneumonia. Crit Care 2008, 12(Suppl 6):S2.

• 51. Poll T: Tissue factor as an initiator of coagulation and inflammation in the lung. Crit Care 2008, 12(Suppl 6):S3.

• 52. Laterre PF: Beyond antibiotics in severe community-acquired pneumonia: the role and rationale for tissue factor pathway inhibition. Crit Care 2008, 12(Suppl 6)

• 53. Montalván González G: Manejo del fallo respiratorio agudo hipoxémico en pediatría. Rev Med Electrónica .2006; 28(4).

• 54. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: MINSAP, 2008.

• 55. Alba Pérez M, Álvarez Peña MA, Iparraguirre Góngora O, Arena Rodríguez M. Influencia del tratamiento empírico inadecuado en la sepsis grave. Rev Cub Med Int Emerg 2010;9(1): 1617-1637

• 56. Jiménez Paneque RE. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios. Una mirada actual. Rev Cubana Salud Pública.2004;30(1):17-36

• 57. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2007; 32 (Suppl.): S495-S512.

• 58. Stroud MH, Prodhan P, Moss MM. Redefining the golden hour in pediatric transport. Pediatr Crit Care Med. 2008; 9(4)

• 59. Carcillo JA, MD; Alan I. Fields, MD; Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30: 1365-1378

• 60. Carcillo JA,Tasker. RC: Fluid Resuscitation of Hypovolemic Shock: Acute Medicine"s Great Triumph for Children. Intensive Care Med 32: 2007,958–961

• 61. Monterde RB. Incidencia estimada y análisis de la sepsis en un área de Valencia. An Pediatr. (Barc). 2007;66(6):573-7.

• Anexos

11.1 Anexo 1.

Hoja de registro de datos.

Datos Generales

1. Número de orden. ___________

2. Nombres y Apellidos ______________________________

3. Edad _____ (años cumplidos)

4. Sexo____________

5. Consentimiento informado ____________ (poner la fecha)

6. Diagnóstico (fecha y hora)___________________________________________

7.Inicio de tratamiento antibiótico (fecha y hora) _______________________________

8. Procedencia del paciente _______________________________

9. Estadío de sepsis en que se recibe________________________

10. Evolución a otros estadíos _______

11. Factores de riesgo asociados _______

12. Toma de muestra para Hemocultivo (fecha y hora) ______________

14 Reposición de volumen (fecha y hora) _______________________

15. Estadía hospitalaria _________________________________

16. Estado al egreso (vivo o fallecido)._____________________________

11.2 Anexo 2.

Consentimiento informado

Yo, _________________________________ y en uso de mis facultades, libre y voluntariamente, declaro que he sido debidamente informado por la investigadora principal acerca del procedimiento a seguir en la investigación. He recibido información verbal durante la entrevista sobre la naturaleza, propósitos, beneficios, y alternativas de esta investigación, así como de los medios con los que se cuenta para realizarla y otorgo mi consentimiento para formar parte de la muestra de dicha investigación. Conozco mi derecho de revocar mi consentimiento en el momento que yo lo considere. Dado a los ______ días del mes de ________________ de 20__.

______________________________

Nombre y Apellidos

11.3 Anexo 3.

Propuesta de capacitación.

PROPUESTA DE CAPACITACION

HOSPITAL GENERAL DOCENTE "COMANDANTE PINARES"

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ARTEMISA

Propuesta de curso de postgrado. Curso taller.

Especialidad: Pediatría.

Titulo: Diagnóstico y manejo adecuado de la sepsis.

Fundamentación: Este estudio muestra las dificultades existentes para llevar a la práctica los protocolos de actuación definidos para el diagnóstico y manejo de la sepsis y cómo es necesario que el proceso de aprendizaje se mantenga a lo largo del tiempo. Los múltiples estudios realizados sobre la implantación de un protocolo de actuación en la sepsis apoyan el beneficio clínico y económico.

Veces de ejecución de la actividad: Dos veces.

Institución que dirige: Hospital General Docente "Comandante Pinares"

Profesionales a los se dirige: Médicos y enfermeros de Atención Primaria y Secundaria de Salud.

Requisitos: Que estén vinculados a la atención pediátrica.

Duración: 40 horas

Plazas: 30 plazas.

Modalidad: Tiempo parcial (Lunes y Viernes 2 horas).

Fecha de inicio: Enero 2012.

Fecha de terminación: Marzo 2012.

Sede: Hospital General Docente "Comandante Pinares"

Profesor principal:

Dr. Rigoberto González Otero

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

Especialista de Primer Grado en Pediatría

Diplomado Cuidados Intensivos Pediátricos y Educación Médica Superior.

Dirección: Edif. 153 Apto 23 Rpto Noel Camaño, San Cristóbal, Artemisa.

CI: 67060105243.

Programa de Actividades.

Objetivo General:

Capacitar a todo el personal médico y de enfermería que realiza labor asistencial en la edad pediátrica en el diagnóstico y manejo adecuado y precoz de la sepsis.

Objetivos Específicos:

• 1. Dar a conocer a los participantes la actualización en cuanto a conceptos y terminología sobre la sepsis.

• 2. Lograr dominio en el diagnóstico precoz de sus diferentes estadíos.

• 3. Unificar criterios en el tratamiento y manejo correcto de la sepsis desde la Atención Primaria hasta las Unidades de Cuidados Intensivos.

Contenidos:

• 1 Generalidades y factores predisponentes de la sepsis.

• 2 Fisiopatología de la sepsis

• 3 Clasificación de los estadíos de la sepsis.

• 4 Diagnóstico de los estadíos de la sepsis.

• 5 Particularidades del shock séptico y la DMO.

• 6 Pilares de tratamiento.

Formas de Organización de la Enseñanza:

Conferencias- 14 horas.

Taller- 12 horas.

Discusión de casos- 8 horas.

Estudio Independiente- 2 horas

Temáticas. Programa docente.

ESTRATEGIA DOCENTE

Medios de enseñanza: Pizarra, retroproyector, computadora, materiales bibliográficos.

Sistema de evaluación: El curso de postgrado utiliza un sistema de calificación en base a una escala de 0 a 100 siendo el porcentaje mínimo para aprobar 70% con las siguientes correspondencias.

Asistencia: La asistencia es obligatoria en un 80 % cualquier inasistencia que exceda esta consideración, deberá ser solicitada por medio de constancia escrita al coordinador del curso. De no realizarse esta constancia se excluirá del curso postgrado.

Evaluación formativa: Se desarrollará a través de controles orales, y en la discusión de los casos clínicos que se realizará a manera de talleres. (60 puntos).

Evaluación diaria: Esta evaluación se realizará en las conferencias, discusiones grupales y talleres donde el estudiante tendrá oportunidad de intercambiar opiniones y criterios entre alumno – alumno y alumno – profesor.

Evaluación final: La evaluación final del curso postgrado se realizará mediante examen cuestionario el último día de actividades.

La evaluación final: Presentación de un trabajo y su discusión (40 puntos).

Calificación final:

• Excelente (90 a 100 puntos).

• Bien (80 a 89 puntos).

• Regular (70 a 79 puntos).

• Suspenso (menos de 70 puntos).

• Bibliografía

(disponibles en la Biblioteca)

Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(1):2–8.

• 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RMH, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655

• 2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538

• 3. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and Members of the International Consensus Conference Panel: International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1):2–8.

• 4. Dellinger RP.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Intensive Care Med. 2008; 34:17–60

• 5. Veitia Cabeza II, Gómez García N, y Martell Betancourt NL. Comunicación. Sepsis grave Medicentro 2011;15(2)

• 6. Montalván GG Shock séptico en pediatría: un acercamiento a su manejo. Rev Cubana Pediatr.ರ08;80਱)࠼/font>

• 7. Montalván G, López O. Parámetros clínicos y soporte hemodinámico en el niño y neonato en shock séptico: actualización. Revista Electrónica de Medicina Intensiva.2009; 9 (4) A 100.

• 8. Montalván González Gl Conocimientos y percepción sobre la sepsis en pediatría. Rev. Med. Electrón.2009࠳1ਸ਼)࠼b>

Antonacci Carvalho PR, Ramos Garcia P, Casado Flores J. Sepsis. En: Ruza Tarrio F. Tratado de cuidados intensivos pediátricos. 3 ed. Madrid: Norma Capitel, 2003:1633-52.

Autores

Msc.Dr. Rigoberto González Otero.

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Especialista de Primer Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal. Artemisa.Cuba.

Msc. Dra. Odalys López Labrador-Piloto.

Especialista de Primer Grado en Pediatría.Máster en Atención Integral al niño.

Profesor Instructor. Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal. Artemisa.Cuba.

Dr. Pedro Mestre Villavicencio

Especialista de Primer Grado en Pediatría.

Especialista de Segundo Grado en Terapia Intensiva Pediátrica.

Profesor Auxiliar. Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal. Artemisa.Cuba.

Dr. Jorge Enrique Padrón Álvarez.

Especialista de Primer Grado en Pediatría.

Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal. Artemisa.Cuba.

Lic. Daimy Delgado Ávila

Licenciada en Educación Especialidad Lengua Inglesa

Profesora Auxiliar en la Filial de Ciencias Medicas: Manuel Piti Fajardo, San Cristóbal, Artemisa, Cuba.