Seguimiento anatomopatológico en recidivas de Hansen (página 2)

• Fiebre, alteraciones del estado hormonal (embarazo, parto, lactancia, pubertad,). Alcoholismo, traumas, enfermedades intercurrentes, vacunación, stress físico o mental, drogas, ioduros y bromuros.

• Drogas antileprosas: Dapsona, Rifampicina, Ofloxacino, Claritromicina. La destrucción del bacilo y la liberación de material antigénico originan la reacción.

• Factores genéticos. Paciente con deficiencia de glucosa–6-fosfato deshidrogenada.

• En pacientes con lepra lepromatosa portadores de moléculas de inmunocomplejo principal de histocompatibilidad tipo HLA-A11. (39, 24)

Clínica

Se caracteriza por lesiones nodulares, eritematosas, dolorosas a la palpación o espontáneamente, llegan a formar placas eritematosas y dolorosas, las cuales pueden volverse hemorrágicas, pustulosas y hasta ulceradas (Eritema nudoso leproso ulcerado o necrotizante).

Ocurren con frecuencia en los miembros superiores e inferiores, tronco y cara, con tendencia a la simetría. En su involución, la descamación y pigmentación son residuales. (42)

Alteraciones sistémicas

Fiebre, astenia, pérdida de peso, cefalea, dolores difusos en el cuerpo, insomnio, depresión. Aparece inflamación en ojos, nariz, testículos, articulaciones y nervios periféricos. (39)

Reacción tipo 3

Fenómeno de lucio o eritema necrotizante

Se presentan en las formas lepromatosas difusas, generalizadas de Lucio y Latapi. Consiste en manchas eritematosas, violáceas, dolorosas, de instalación rápida, con sensación de ardor o quemazón, tendencia a la ulceración necrotizante con fiebre, malestar y escalofríos.

Su mecanismo inmunológico es semejante al eritema nudoso leproso, pero estas células endoteliales contienen abundantes bacilos que reaccionan con los anticuerpos circulantes. Se observas altas concentraciones de la IgG e IgM, de anticuerpos circulantes anti-Mycobacterium leprae y complejos antígeno-anticuerpo. (24, 43)

Incapacidades en Lepra

Grados de discapacidades según clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En manos y pies:

• Grado 0: No hay anestesia, ni deformidad, ni lesión visible.

• Grado 1: Hay anestesia, pero no hay deformidad, ni lesión visible.

• Grado 2: Hay deformidad o lesión visible.

Cada mano y cada pie deben examinarse por separado. Las úlceras, la contractura, la rigidez o desaparición total o parcial de la mano o el pie se incluyen en esta clasificación. (1, 10,19)

Prevención de discapacidades

En 1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS) pauta la multiterapia como tratamiento efectivo contra la lepra, pero las discapacidades y el estigma social restan calidad de vida a estos enfermos. Unos dos millones de personas sufren minusvalías como consecuencia directa de la enfermedad. (44)

Objetivos de la prevención de discapacidades

-Evitar que aparezcan discapacidades después del diagnóstico de la enfermedad.

-No permitir que se agraven las discapacidades existentes en el momento del diagnóstico.

La prevención de discapacidades incluye:

• Exhaustiva evaluación neurológica.

• Adecuado e instantáneo tratamientos de los síntomas de lesión nerviosa.

• Educación sanitaria al paciente para el "autocuidado". (45)

Término de erradicación

Es la detección completa de la transmisión, como resultado de la desaparición total del microorganismo causante de la enfermedad. (46)

Enfermo de lepra con diagnóstico tardío

Es el caso nuevo detectado con incapacidad por el tiempo transcurrido (mayor de un a 1 año) entre el inicio de los síntomas referidos por el paciente y el momento del diagnóstico.

Población central para lepra

Contactos intradomiciliarios: de primer orden y segundo orden

Contactos extradomiciliarios.

Notificación negativa en la lepra

Se sugiere notificar todos los casos con áreas de anestesia cutánea. En el caso que la lepra se considera que la notificación es negativa será de gran utilidad en la etapa de post eliminación, al tener en cuenta que se trabajará con una enfermedad de baja prevalencia. (47)

Descentralización

Nuestro país ha establecido una instancia a nivel local, los consejos populares, que consolidan el desarrollo de las acciones, para lo cual resulta de vital importancia estar adecuadamente preparados. Esa instancia es unos de los usuarios y a la vez participante principal del sistema de vigilancia. (13)

1.3 Programa de control de la lepra- Importancia del diagnóstico histológico en el control y tratamiento de la lepra.

El programa actual de control y tratamiento de la lepra establece como meta lograr el diagnóstico temprano de los casos. Teniendo en cuenta que la lepra no tiene prevención primaria solo en la medida que logremos realizar un diagnóstico suficientemente temprano e imponer tratamiento se irá interrumpiendo la cadena de transmisión y se logrará ir disminuyendo la incidencia.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en los criterios clínicos fundamentalmente, bacteriológicos, histológicos y epidemiológicos. Para su confirmación se discutirá cada caso en colectivo formado por:

• Jefe del servicio de dermatología del hospital que atiende el municipio o del hospital donde se sospechó el caso, quien preside la comisión.

• Dermatólogos que integran el servicio del hospital.

• Dermatólogos y médico de la familia que atienden al enfermo.

• Epidemiólogo del policlínico y municipio.

La biopsia de piel constituye uno de los cuatro pilares del diagnóstico de la lepra. Desempeña un papel importante en el diagnóstico diferencial de las lesiones, en las formas inusuales de reacciones leprosas así como en la evaluación en la respuesta a nuevas drogas. Sus limitaciones están dadas por la dificultad para clasificar la lesión cuando se les pone tratamiento a los niños; porque pueden transformarse en dermatitis inespecíficas rápidamente y en el sesgo producido por la toma de muestra no representativa de las lesiones.

La selección del lugar de la toma de muestra debe ser determinada por el dermatólogo, la lesión debe ser típica y representativa de la forma clínica sospechada. Si hay más de una lesión se deben tomar más de una muestra. Si tiene bordes eritematosos, se toma de esta zona por ser la más activa. Si es una mácula indeterminada, de su parte central. Si tuberculoide del borde de la lesión sin incluir piel normal. Si está diseminada se van necesitar varias biopsias, seleccionar un área grande de infiltración para tomar muestras de la misma lesión. Si hay nódulos tomar más de uno, porque no son comparables entre sí.

Se realizarán cortes elípticos de piel (tajada de melón) de 1,2cm de longitud y profundidad que incluya tejido celular subcutáneo.

Diagnóstico anatomopatológico:

La interpretación del corte se basa en la presencia, carácter y posición del granuloma, estructura infiltrada, severidad en la toma de nervios y anejos, presencia de edemas, estado del colágeno, número y localización de bacilos.

Los filetes nerviosos pueden tener proliferación de las células de Schwann con o sin cambios perineurales. Destacar que su ausencia no significa que hayan sido destruidos.

La selectividad de la lesión es la clave del diagnóstico en orden de importancia la toma neural, músculos piloerectores, epidermis y subepidermis, glándulas sudoríparas y haces neurovasculares. Cualquiera de estos sitios pueden estar afectados por presencia de bacilos en diferentes modos, granuloma e infiltrado celular, en este orden de importancia por ejemplo: es más probable que una muestra corresponda con lepra si hay bacilos en los nervios y es menos probable que si se observa infiltrado celular alrededor de los haces neurovasculares.

Los grados de evidencia histológica pueden estar a favor o en contra de la enfermedad y se sugieren usar de la siguiente manera:

• Concluyente de lepra.

• Buena evidencia de lepra.

• Sugestiva con duda.

• No mucha evidencia.

• Evidencia ligeramente en contra.

• En contra de lepra, a favor de otros diagnósticos.

Las láminas y los bloques histopatológicos, acompañados del resumen de historia clínica y datos de identidad del paciente deberán ser remitidos al laboratorio nacional de referencia del IPK (Instituto "Pedro Kourí"), los que deberán ser devueltos a los archivos de Anatomía Patológica de las provincias con fines diagnósticos.

Para que una biopsia sea considerada como recidiva debe mostrar inflamación intraneural, o presencia de bacilos enteros en los nervios o en los macrófagos, la presencia de macrófagos espumosos sin bacilos o con escasas formas granulosas es considerada lesión residual y no como recidiva.

La lepra no se reactiva globalmente sino en focos aislados que a veces constituyen una sorpresa. Una biopsia de piel sin cambios de lepra, o con signos residuales de la enfermedad no excluye que el paciente tenga una recidiva. Por esta razón es necesario el manejo conjunto de criterios es muy importante y cualquiera de ellos que sea positivo es suficiente para considerar que hay una recurrencia de la enfermedad. (13)

CAPITULO II

Diseño metodológico

Se realizó un estudio retrospectivo y transversal de tipo descriptivo en la provincia Guantánamo, durante el período comprendido de enero 2003 a diciembre 2011, con el propósito de proponer una modificación en el seguimiento de las recidivas de lepra en el Programa de Control y Tratamiento de la enfermedad de Hansen desde el punto de vista anatomopatológico.

UNIVERSO

El universo de la investigación estuvo constituido por 194 pacientes diagnosticados con Enfermedad de Hansen en el período seleccionado para el estudio desde enero de 2003 hasta diciembre 2011.

METÓDICA

Inicialmente se tuvo en cuenta los indicadores de lepra de la provincia durante los últimos 9 años, esto permitió realizar curvas de tendencias, la información fue recogida del Registro Estadístico de la Dirección Provincial de Salud.

Operacionalización de variables

Fueron analizadas las variables que se describen a continuación:

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

De recolección de la información.

El dato primario se obtuvo a través del registro estadístico provincial de lepra, además se obtuvo información relacionada con la incidencia de casos a partir de los registros estadísticos de la Unidad Municipal y el Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología de Guantánamo. Se realizó una revisión bibliográfica en las bibliotecas del Hospital General Docente Dr. A. Agostinho Neto, Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología, así como en las bibliografías encontradas en la red de Internet.

Se estableció coordinación con las redes de apoyo local para la realización de la investigación.

Procesamiento de la información:

Se procesó la información de forma computarizada, para lo cual se creó una base de datos en una computadora Pentium IV, se utilizó como medidas de resumen el número absoluto y el porciento.

Métodos Generales

De nivel Teórico

Histórico-lógico: Se puso de manifiesto al usar las referencias bibliográficas para la actualización del tema. En la forma de redactar los antecedentes de forma lógica y/ o organizada, lo que permitió abordar y revisar el tema de estudio a través de una secuencia lógica.

Inducción-deducción: Se aplicó durante el proceso de investigación a la hora de recolección de datos, lo cual nos posibilitó una mayor veracidad en la información, con el cuidado en la utilización adecuada de los mismos para lograr deducir la veracidad de la información recibida. Por otra parte, se incluyó los nuevos conocimientos sobre el tema y nos condujo a una conclusión lógica sobre los mismos.

Análisis y síntesis: Se aplicó a la hora de procesar la información recogida y resumida para mejor explicación y aplicación de los resultados, los que facilitó el entendimiento, previo análisis pormenorizado de los mismos y la eliminación de cualquier información que proporcionara sesgo, haciendo una síntesis de la información obtenida.

Método Estadístico: Al realizar mediciones mediante la utilización métodos medibles, con el empleo de medidas de resumen, como el por ciento y número absoluto, así como la utilización de tablas de frecuencia simples ya sea de tipo unidimensional, como bidimensional, según el número de variables a representar en ellos, con el fin de presentar de manera resumida y ordenada por filas y columnas los resultados obtenidos.

Del nivel empírico

Observación y observación participante: Al realizar una triangulación metodológica se hace necesario sumar ambos métodos en el proceso de obtención de la información, ya que la fuente de obtención de la información no solo serán datos de archivos u expedientes e historias clínicas sino trabajadores de diferentes rangos tanto en el área de trabajo como en el campo de investigación los cuales se verán directamente.

Entrevista y entrevista en profundidad: Se obtendrá la información mediante el intercambio cara a cara, valiéndonos de otros métodos para dilucidar la veracidad de la información ofrecida por los interrogados en la entrevistas.

Análisis- Documental: utilizado para la elevación de la fundamentación teórica de la investigación, en tal sentido se utilizaron literaturas especializadas como textos básicos, artículos, documentos bajados de Internet, análisis de situación de salud y otros.

Del nivel matemático-estadístico:

Técnica de procesamiento y síntesis: Los datos obtenidos fueron procesados a través de un computador Pentium 4 se reportaron en tablas de distribución de frecuencia de una y doble entrada, con la utilización de valores numéricos y porcentuales para resumir la información.

Técnicas de análisis y discusión: El análisis y discusión se realizó mediante la descripción de cada tabla, se compararon los resultados obtenidos en la investigación con la información y hallazgos de autores encontrados en las bibliografías revisadas y sobre la base de los conocimientos teóricos del autor, lo que permitió arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

ASPECTOS DE LA BIOÉTICA CONSIDERADOS EN LA INVESTIGACIÓN.

En la 47ª Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud celebrada en Bali, Indonesia, en el mes de septiembre de 1995 se adoptaron acuerdos importantes relacionados con la ética en los procederes médicos.

En tal sentido en nuestra investigación se han considerado los siguientes aspectos:

El deber ético y la responsabilidad profesional de velar por los mejores intereses de los pacientes y familiares en todo momento e integrar dicha responsabilidad a una preocupación mayor y compromiso para promover y asegurar la salud del público.

La bioética ha avanzado extraordinariamente durante los últimos treinta años en los países desarrollados y está despertando gran interés en el resto del mundo. Todo lo concerniente a la salud se ha convertido en un tema de creciente interés público a medida que se acentúa el matiz tecnológico y político de la medicina, ello se debe en parte a la revolución producida por la informática y los medios de comunicación, que posibilitan la divulgación de los adelantos de la ciencia, pero no podemos dejar de tener en cuenta la ética profesional que fundamenta las acciones de salud; es el principio más preciado.

La medicina y la salud son hoy y serán siempre prácticas sociales con profundo e imprescindible sentido humanístico y moral. (48)

En la medida que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para intervenir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las sociedades el trabajo en el área de la atención médica en especial en el campo de la epidemiología y la identificación de los problemas que afectan a las personas nunca deben influir en la vida privada de éstas.

Para que se desarrolle adecuadamente este proceso higiénico epidemiológico tienen los profesionales que basarse en la información facilitada por la comunicación y en este marco de la ética médica, la comunicación y la información son elementos que contribuyen a la obtención de los datos que se necesitarán para realizar las investigaciones, sin causar perjuicios a la vida de los pacientes.

CAPÍTULO III:

Análisis de los resultados

La lepra ha sido considerada una enfermedad mutilante, incurable, repulsiva y estigmatizante, lo que ha generado un trato inhumano hacia las personas que la padecen, constituyendo aún hoy un problema de salud importante para algunos países. (49)

En Cuba, se ha hecho gran énfasis en la búsqueda de los posibles casos de lepra por parte del Médico de Familia, porque este es el personal técnico mejor calificado con el que habría mayor probabilidad de diagnósticos; sin embargo, en nuestras condiciones de post eliminación, sumado a la necesidad de enfrentar la pesquisa de otras enfermedades crónicas o trasmisibles de mayor prevalencia y letalidad, se ha evidenciado una influencia negativamente en cuanto a la detección de esta enfermedad de bajas tasas de incidencia, y ha convertido en hecho el viejo adagio de la medicina que reza: "enfermedad que no se piensa no se diagnostica." En la base de esta falta de sospecha clínica de los médicos, está el desconocimiento de las cuestiones mínimas necesarias para efectuar su diagnóstico presuntivo. (50)

En la tabla 1 se pone de manifiesto que durante los 9 años en que se realizó el estudio, predominaron los pacientes del sexo masculino con 121 casos lo que representó un 62,4% del total de las 194 personas diagnosticadas con lepra. Es también apreciable en cuanto a la edad, que hubo una mayor afectación en los pacientes de 30 a 59 años con 108 afectados que representaron el 55,7% de los enfermos. Hay que señalar como elemento negativo en el programa que aparecen 5 menores de 15 años diagnosticados como enfermos, resultado probablemente de una falla en el diagnóstico oportuno, en el tratamiento o del seguimiento a un adulto, posible fuente de infección en estos casos.

Tabla 1. Distribución de los casos de lepra según edad y sexo. Guantánamo. 2003-2011.

Fuente: Departamento de estadísticas provincial de salud.

En cuanto a la distribución de los casos según los municipios de residencia por grupos de edades; existen 110 pacientes (57,9%) residentes del municipio cabecera de la provincia, seguidos del municipio El Salvador con un 13,8% y Baracoa con 10,3%. Lugares estos donde la tasa de prevalencia de la enfermedad; a pesar de ser baja, ofrece todavía un riesgo importante de padecimiento y de trasmisión de la enfermedad.

En la tabla No. 2, se observa que en cuanto a la clasificación de Madrid de 1962, hubo 124 casos de Lepra Lepromatosa (LL), lo que representó el 63,9% del total de casos, elemento importante ya que es la que mayor periodo de incubación tiene, motivo por el cual durante los controles de foco se debe realizar una búsqueda exhaustiva de la fuente de infección, la realización de un buen examen dermatoneurológico, así como el seguimiento periódico de los contactos. A continuación le sigue la Lepra Dimorfa (LD) con 40 pacientes (20,6%).

En este estudio también se puede apreciar que según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), predominó la forma multibacilar con 164 casos de Hansen lo que representó el 84,5% de los pacientes. Si se tiene en cuenta que los multibacilares son los casos bacilíferos de la enfermedad, es alarmante esta cifra ya que por sí sola habla de trasmisión de la enfermedad en la comunidad. Elemento este que avala que las acciones a desarrollar en el programa deben de ser mucho más enérgicas si se quiere eliminar la lepra como un problema de salud en la provincia. Se debe destacar que 176 pacientes (90,7%) fueron diagnosticados precozmente, sin embargo existe un número nada despreciable del 9,3% de los casos que aún se diagnostican tardíamente y tener en cuenta que estos fueron multibacilares.

Tabla 2. Clasificación de Madrid de los casos según edad.

Fuente: Departamento de estadísticas provincial de salud.

En la Tabla 3 se muestra que predominaron los resultados de baciloscopías positivas, con 132 muestras (68,04% del total de muestras) y dentro de las positivas en primer lugar el tipo lepromatoso con 91 (73,2%) muestras, seguidos de la dimorfa con 28 (70,0%). El mayor porcentaje de baciloscopías negativas fue en las indeterminadas con un 66,7% de las muestras.

Tabla 3. Resultado de la baciloscopia según formas clínicas.

Fuente: Departamento de estadísticas provincial de salud.

Como se puede observar en la tabla 4 predominaron los contactos extradomiciliarios con 8945 contactos lo que representó un 84% seguido de los intradomiciliarios de segundo orden. Predominando los contactos en la forma bacilífera de la enfermedad con 10076 personas con riesgo. Destacando que las personas que conviven con el enfermo (tanto las más cercanas así como otros familiares), el 17,1% estuvo en contacto con la forma más infecciosa de la enfermedad. Lo que favorece la trasmisión de la enfermedad en la relación de los casos con la posible fuente de infección.

Tabla 4. Distribución de los contactos según clasificación de sanitaria.

Fuente: Departamento de estadísticas provincial de salud.

En la investigación realizada se pudo observar que predominaron los casos donde la fuente de infección provenía de poblaciones de riesgo de portar enfermedad de Hansen.

Durante el período analizado se pudo encontrar solamente en 119 casos la fuente de infección, como se aprecia en la tabla No. 5 predominando en 69 casos para un 58% como fuente de infección un vecino, le continuó aquella donde el contacto no fue intradomiciliario de 1er orden como esposo o hijos sino de otro tipo, tíos, primos, etc con 29 para un 24,4%. En la forma tuberculoide la fuente de infección más frecuente fueron los vecinos con un 66,7%, lo que evidencia el poco control en el seguimiento de las fuentes por parte del médico de asistencia, le siguieron en orden de frecuencia la dimorfa 63,6% y la lepromatosa 56,8%.

Es necesario destacar que solamente el 17,7% de los casos donde se encontró la fuente de infección (21 pacientes) fueron contactos intradomiciliarios de primer orden sin embargo en un número bien considerable de pacientes no se pudo encontrar la fuente de infección (75 los que representaron el 38,6%) si se tiene en cuenta lo anteriormente planteado es posible pensar que existe un subregistro importante de casos.

También es interesante destacar que de los casos estudiados, 116 acudieron de forma espontánea y 42 su modo de detección fue en estudio de población de riesgo. Lo que permite inferir que la labor preventiva y la búsqueda activa de casos por parte del equipo básico de salud fueron insuficientes.

Tabla 5. Fuente de infección según diagnóstico de lepra.

Fuente: Departamento de estadísticas provincial de salud.

Es muy importante destacar que el 100% de los casos que fueron diagnosticados en todo el período de estudio no fueron estudiados con biopsia al final de su tratamiento. Pero además muchos de los pacientes diagnosticados tuvieron relación con casos anteriormente diagnosticados. Poniendo de manifiesto importantes brechas en los propósitos fundamentales de la vigilancia de la enfermedad.

En la tabla 6 se puede apreciar la distribución de pacientes que presentaron recidivas después de un año de tratamiento, con terapia multidroga según la clasificación de Madrid. Se puede apreciar que 11 pacientes reaccionaron en la baciloscopía al concluir el tratamiento, lo que representó al 6,7% de los casos, destacando que todos fueron casos con Hansen en su forma multibacilar.

Esto es un aspecto negativo también en el programa, ya que no debería suceder cuando existe un control adecuado de estos pacientes en cuanto al tratamiento directamente supervisado.

Tabla 6. Pacientes con recidivas según formas clínicas.

Fuente: Departamento de estadísticas provincial de salud.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La lepra es de particular importancia para los médicos porque las diferentes respuestas del huésped plantean un problema diagnóstico desafiante, lo cual provoca innegables dificultades en su detección debido a su diversidad de expresiones clínicas y su baja prevalencia, que contribuye a que especialistas poco entrenados puedan hacer diagnósticos erróneos, pues no piensan en la lepra como un posible diagnóstico.

Es bueno señalar que el sexo masculino es el más afectado por la lepra, lo que se atribuye en gran medida a su mayor movilidad y con ello mayor posibilidad de contagio; también se ha podido demostrar que los tabúes sociales hacen que la exploración en las mujeres sea menos minuciosa que en los hombres. (3, 42,47)

Hay autores como Iñiguez, Molina y otros en sus investigaciones que atribuyen esta diferencia a factores ambientales del tipo biológico y genético. (49, 50)

Gil Suárez y Gómez señalan en sus estudios que entre ambos sexos existe una diferencia de 2:1 entre varón y hembra. (51, 52)

Montenegro, en su estudio plantea que tanto la incidencia como la prevalencia es más alta en los varones que en las hembras en la mayor parte de las regiones del mundo, con excepción de determinadas áreas de África, en la que se han observado tasas mayores entre las mujeres, demostrándose una mayor susceptibilidad en este sexo.(53,54)

Otros autores plantean que no existe un criterio aceptado universalmente en cuanto a la relación entre sexo y formas clínicas de la enfermedad, infiriéndose que la lepra es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Estos factores realmente influyen de forma directa en la enfermedad, con mayores posibilidades para el hombre que para las mujeres por ponerse más en contacto con el reservorio y fuente de infección. (3, 17, 28,50)

Parece existir una mayor unidad en el criterio que una de las formas clínicas afecta más a los hombres, por ser el sexo femenino más resistente, lo que apunta hacia un franco predominio de la lepra lepromatosa en los hombres y la tuberculoide en las mujeres, esto también fue atribuido sin confirmación a factores de resistencia y el predominio general del hombre sobre las mujeres a la limitación de contactos con irregularidades especiales. (52,53)

Se plantea que al sexo masculino se le atribuye el más importante papel en la transmisión, a pesar de que el período de tiempo entre la infección subclínica y las manifestaciones es más largo. (3, 18,49)

En investigaciones realizadas en España y otras localidades se señala que la prevalencia no es buen indicador para determinar precozmente la regresión de la endemia. Sin duda el mejor indicador epidemiológico para evaluar los resultados de los programas de lucha contra esta enfermedad, es el descenso de casos nuevos anualmente. (55)

Con relación a la edad, se detectó que el mayor número de enfermos de la muestra se encuentran en las edades comprendidas entre los 30 y los 59 años y, de éstos, el mayor porcentaje se ubica entre los 40 y los 49 años. Esta información podría producir varias interpretaciones. En primer lugar, que el promedio de edad de los pacientes indica que el grupo más afectado se encuentra en el período más productivo de la vida, tanto desde el punto de vista físico como intelectual y emocional; en segundo lugar, que estos pacientes han sido infectados en edades tempranas y su permanencia en el tratamiento podría significar desarreglos importantes en términos de su rendimiento cotidiano, lo cual, tratándose como ya se dijo de grupos de edades más productivas, podría contribuir a acentuar los elementos socio-culturales asociados a la lepra.

En tercer lugar, se constata lo que en los últimos años se ha venido observando en Cuba, con relación a la reducción de la participación infantil (menores de 15 años) entre los casos de lepra registrados. Esta información coincide con la que aportan Rojas, en el sentido de que en las regiones de baja prevalencia, la mayor proporción de enfermos se encuentra entre los individuos de mayor edad. (56)

Sin embargo, conviene acotar que tal patrón de distribución etaria no coincide con lo observado en países tales como, Burma, India, Noruega y Filipinas, donde "las tasas de incidencia generalmente aumentan hasta un máximo entre los 10 y los 20 años de edad y después declinan".(57)

En relación con la clasificación clínica de la lepra, Rabello fue uno de los primeros en establecer el concepto de formas polares. A partir de la lepra indeterminada, los pacientes sin tratamiento evolucionan a la forma lepromatosa si no tienen resistencia (Mitsuda negativos) o para la forma tuberculoide si tienen buena resistencia (Mitsuda positivos). (58)

En el Congreso de leprología de Madrid de 1953 se mantuvieron los criterios de Rabello y se definió un nuevo grupo de pacientes a los que se denominó «bordeline o dimorfos». Este grupo también evolucionaba a partir de una forma indeterminada, pero no presentaba aspectos clínicos de las formas polares tuberculoides o lepro-matosas y eran, por tanto, interpolares. En aquella época fueron definidos como un grupo inestable con tendencia a la evolución hacia la forma lepromatosa si no eran tratados. Ridley y Jopling, manteniendo las formas polares, propusieron en los años sesenta una modificación de la clasificación de Madrid, subdividiendo a los bordelines o dimorfos en dimorfos tuberculoides, dimorfos dimorfos y dimorfos lepromatosos. (59)

Desde el punto de vista operacional, la clasificación adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) contempla dos categorías: la lepra paucibacilar, que engloba los pacientes con lepra indeterminada, tuberculoide y la mayoría de los dimorfos tuberculoides siempre que tengan la baciloscopía negativa, y la lepra multibacilar, que comprende los pacientes dimorfos dimorfos, dimorfos lepromatosos y lepromatosos, todos ellos con baciloscopía positiva, sin que importe su intensidad.

Relacionado con las formas clínicas de la enfermedad y su respuesta inmune, los pacientes que presentan fuerte respuesta inmune celular desarrollan la forma localizada de la enfermedad, su sistema inmune es capaz de destruir gran número de bacilos, y la enfermedad es paucibacilar; estos pacientes se encuentran en el polo tuberculoide (TT) del espectro (lesiones granulomatosas). En el polo opuesto, en la lepra lepromatosa (LL), la reactividad específica inmune celular está prácticamente ausente, por lo que los bacilos se multiplican en los macrófagos y en otras células; la enfermedad es multibacilar, se infiltra en los nervios periféricos y se extiende a casi toda la piel. Las células leprosas o espumosas contienen gran número de bacilos y se acumulan para formar nódulos. Entre esos dos polos opuestos existe un amplio espectro de manifestaciones limítrofes en la línea de borde (BT y BL). El grupo de casos indeterminados usualmente presentan una o varias manchas hipopigmentadas siempre hipoestésicas y anhidróticas, y se les considera como la forma más temprana de la enfermedad. Más de las dos terceras partes de las personas infectadas pueden curarse espontáneamente; algunas permanecen en el mismo estado paucibacilar y progresan hacia las formas BT, BL y LL. (60)

Se demuestra de esta manera que los casos multibacilares son los más representativos, lo que se corresponde con estudios realizados en otros países de diferentes latitudes, que al existir un mayor control del programa se disminuyen las formas paucibacilares, se notifican de forma precoz todos los casos nuevos que puedan aparecer y que inmunológicamente tienen pocas defensas. (61,62)

La baciloscopía para lepra se utiliza para la clasificación bacteriológica de los pacientes con lepra en: paucibacilares (índice bacilar igual a 0) y multibacilares (índice bacilar mayor a 0). En la baciloscopía para lepra, se deben tomar 5 muestras como mínimo: moco nasal, linfa de oreja derecha, linfa de oreja izquierda, linfa de 2 lesiones si existen o linfa de codos, rodillas o falange proximal del dedo del corazón tanto derecho como izquierdo. Las 5 muestras tomadas se colocan en la misma lámina, se hacen las 5 baciloscopías y se saca el INDICE BACILAR, informando para ello el resultado de cada una de las 5 baciloscopías realizadas, anotando el número de cruces de cada sitio para poder obtener el índice bacilar (I.B), el cual es igual a la suma de las cruces dividido por el número de sitios tomados. Este índice cuando se toman 5 muestras puede oscilar entre 0.2 y 3 para los multibacilares y para los paucibacilares será 0. (63)

La baciloscopía para lepra se utiliza para la clasificación bacteriológica de los pacientes con lepra en: paucibacilares (índice bacilar igual a 0) y multibacilares (índice bacilar mayor a 0), este dato junto con la clínica y la histopatología permitirá ubicar a los enfermos en el grupo de lepra indeterminada, tuberculoide, dimorfa o lepromatosa; en el control del tratamiento a administrar; desde el punto de vista epidemiológico ya que permite conocer si aumentan o disminuyen las fuentes de infección, previniendo la aparición de nuevas fuentes como son las evoluciones de formas indeterminadas a formas lepromatosas; en la evaluación del programa ya que cuantificando la proporción de casos nuevos clasificados bacteriológicamente, la proporción de pacientes multibacilares sometidos a control bacteriológico durante el tratamiento y la vigilancia, se puede determinar el funcionamiento del programa en una región. (63)

La bacteriología es la técnica que nos permite confirmar el diagnóstico, determinar los pronósticos, realizar la clasificación de los pacientes según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y además comprueba la efectividad del tratamiento. Es realizada en todas las parte del mundo donde exista lepra, es de fácil manejo, pero resulta cruenta en la extracción de la muestra. (4, 16,17)

En esta investigación observamos que el mayor número de casos multibacilares fueron bacteriológicamente positivos en el momento del diagnóstico, lo que coincide con estudio realizado de Brazil que señala que las formas multibacilares (MB) muestran la presencia de muchos bacilos circulante en la linfa. La cantidad de bacilos existente son los que originan la infiltración y las lesiones observadas en la lepra lepromatosa y dimorfa (MB) así como las alteraciones neurológicas. (64)

El estudio bacteriológico es un indicador de mucha importancia pues señala que la fuente de infección permanece activa, o sea aún se está trasmitiendo la enfermedad. Se considera que el ser humano enfermo es la única fuente de infección, la enfermedad se transmite de persona enferma bacilífera a persona sanas susceptibles. La capacidad de infección de los casos multibacilares es de 4 a 11 veces más grande que la de los casos paucibacilares. (17)

La principal fuente de infección la constituyen los casos no tratados, que eliminan grandes cantidades de bacilos a través de las secreciones nasales. La eliminación por lesiones ulceradas es mucho menor y prácticamente nula por la piel no lesionada, dado que los bacilos se ubican por debajo de la epidermis. (23)

A pesar de que el número de casos ha disminuido, aún en nuestra provincia la transmisión se mantiene y por ende seguirán apareciendo enfermos con lepra. (4)

En literaturas revisadas, sobre poliquimioterapia se plantea que existen ideas muy amplias acerca de la negativización del índice bacteriológico, se dice que esta lo acelera, pero esto no es sustancial, debido a que no existen evidencias de las tasas de aclaramiento del bacilo bajo la terapia medicamentosa, según el comité de expertos de la organización mundial de la salud señala que la tasa de depuración del bacilo en la terapia multidrogas es aproximadamente de 0.6 – 1 logaritmo por año. (65)

Noorden, en relación con el riesgo de adquirir lepra para el contacto conyugal de un enfermo, señala la baja rata de transmisión entre esposos, que oscila entre el 0,3% en Japón, 5,5% en India y 7,8% en Brasil (66). En México fue del 3% (67) y representó el 5,4% de los casos en nuestro estudio, lo que no debe confundirse con la frecuencia de la lepra entre cónyuges, uno sano y otro enfermo, investigación que no pudimos realizar. La baja patogenicidad de M. leprae y la alta resistencia de los adultos ante la bacteria, conducen a que pocos cónyuges contraigan la enfermedad, a pesar del contacto íntimo, repetido y directo. Varios estudios de seguimiento de contactos muestran la ocurrencia de lepra en casos secundarios como hijos o hermanos, pero muy poco se menciona al cónyuge (66,68). En 98 familias con un miembro enfermo de lepra, sólo existía un caso de lepra conyugal (69); entre 410 contactos de 120 casos índices seguidos durante 5 años, 14 personas desarrollaron la enfermedad y en ese grupo sólo 2 eran esposos (70). En Cuba, en cinco años de seguimiento, no se detectaron cónyuges como fuente de infección, pero si un familiar como el padre o la madre (71). Resulta de gran relevancia educar en todo lo concerniente a este importante problema de salud, para evitar el diagnóstico tardío y, por ende, las complicaciones, además de contribuir a la disminución de la morbilidad por dicha afección.

La quimioterapia de la lepra comenzó en el 1941 con derivados de sulfonas. En 1982 la OMS recomendó terapia combinada con diamino-difenil-sulfona (DDS), rifampicina (RMP) y clofazimina (CLO) por 2 años para las multibacilares y con RMP y DDS por 6 meses para las paucibacilares. Esta poliquimioterapia a permitido curar alrededor de 12 000 000 de enfermos e impedir entre 2 y 3 millones de discapacidades considerado como un avance significativo en la medicina para el bienestar del hombre y permitiendo un 90% de la reducción de la prevalencia mundial desde el 1985 hasta el 2000 (de 12 a 1,2 x 10 000 hab). (72)

En el 1991 se propuso la Organización Mundial de la Salud (OMS) la eliminación global de la lepra para el año 2000, posponiéndose hasta el 2005 ya que en 27 países de los de mayor endemia la incidencia no disminuyó en ese período y en 6 de estos el número de caso nuevos incrementó, con un 15 % de casos en niños, lo que indica que la transmisión activa persiste. La OMS ha estimado que el porcentaje de recidivas postratamiento es de 0,1% por año en pacientes multibacilares y seguidos por pocos años. Reportes del instituto de Marchoux en Bakamo registraron inicialmente recaídas de 2,9% o 0,8% por 100 pacientes-año en pacientes multibacilares tratados durante 2 años. Cuando el seguimiento se prolongó por más de 2,5 años las recidivas subieron al 20% o 3,3 por 100 pacientes-año. (73, 74)

Teniendo como premisa estos antecedentes la OMS ha planteado la necesidad de vigilar la emergencia de la resistencia a los antimicrobianos, principalmente a la rifampicina, ya que esto puede reducir significativamente la eficacia del tratamiento y obstaculizar la erradicación de la lepra. (73)

Guantánamo no cuenta con un banco de patrones de biopsias realizadas después de un año de tratamiento, así como de patrones histológicos que pudieran contribuir al diagnóstico de las recidivas en los casos Hansen, elementos estos que pudieran ayudar al momento de la definición de un caso que después de recibir tratamiento con las drogas establecidas en el programa, no ha resuelto su curación, no obstante éstas han sido observadas por médicos dedicados al manejo de la lepra.

Según refirieron algunos especialistas en la materia en conversaciones realizadas fuera del marco de esta investigación, en su experiencia profesional no cuentan con patrones histológicos en los casos de recidivas, por lo que no existen evidencias histológicas de estos casos. Fundamentado esto en que, el Programa para el control y tratamiento de la lepra no establece biopsiar la recidiva y mucho menos al final del tratamiento de la enfermedad a pesar de ser el criterio histológico uno de los pilares para el diagnóstico por lo que es posible proponer una intervención en el programa que permita rebiopsiar los casos que tengan recidivas al final del tratamiento y que esta se realice teniendo en cuenta el sitio de la toma de muestra durante la biopsia realizada para la notificación del caso como nuevo. (75)

Debido a que se ha observado la recidiva de lepra en pacientes tratados con monoterapia de dapsona durante años es recomendable realizar un seguimiento clínico y baciloscópico anual a fin de detectarla tempranamente. (17)

La lepra no se reactiva globalmente sino en focos aislados que a veces constituyen una sorpresa.

La biopsia de piel sin cambios de lepra o con signos residuales de la enfermedad, no excluye que el paciente tenga recidiva, por esta razón, el manejo conjunto de los criterios de recidiva es muy importante, y cualquiera de ellos que sea positivo es suficiente para pensar que haya una recurrencia de la enfermedad.

Las recidivas en la lepra puede ser secundaria a la persistencia del agente viable en los nervios, ganglios linfáticos o en la piel, a M. Leprae resistente a la monoterapia (equivalente al mal empleo de la poliquimioterapia establecida por programa) o a la reinfección, factor éste muy difícil de diferenciar de aquel de la persistencia bacilar. (76, 77)

Es evidente que con estos fundamentos independientemente de que el programa de control y tratamiento de lepra actual esté diseñado para lograr impactar exitosamente en el reto que representa el mantener eliminada la lepra, reducir aún más la incidencia y lograr un accionar temprano, así como una percepción mayor del riesgo en los grupos vulnerables, en este sentido se hace necesario diseñar un flujograma de seguimiento que permita rebiopsiar las recidivas de la enfermedad contribuyendo de esta manera a bajar el indicador por debajo del 0,1% de los casos según establece la OMS.

Basado en esto se confeccionó el siguiente flujograma de seguimiento, con una actuación multidisciplinaria, constituyendo el Aporte Práctico de la investigación.

3.2 Propuesta de flujograma para el seguimiento de las lesiones dermatológicas sospechosas en la Atención Primaria de Salud.

Conclusiones

• Al abordar los antecedentes históricos tendenciales de la lepra permitió una visión amplia del problema que representa la misma para el mundo, Cuba y la provincia Guantánamo. En su fundamentación teórica se analizaron a profundidad los presupuestos relacionados con la enfermedad, lo que permitió tener elementos actualizados para el desarrollo de esta investigación.

• Predominaron los pacientes enfermos de lepra del sexo masculino, en el grupo de edades de 30 a 59 años de edad, con forma clínica lepromatosa y dimorfa y desde el punto de vista sanitario las multibacilares. Se encontró mayor porcentaje de los contactos extradomiciliarios en la forma bacilífera de la enfermedad con dificultades en el hallazgo de la fuente de infección.

• La lepra en la provincia Guantánamo en los últimos años ha tenido un incremento en cuanto el número de casos, existiendo dificultades con el seguimiento de ellos, con la consecuente aparición de recidivas de la enfermedad.

• Se elaboró un flujograma de seguimiento desde el punto de vista anatomopatológico de los casos de lepra sustentado en los elementos teóricos y metodológicos que rige el Programa Nacional de Control y Tratamiento de la enfermedad, como modalidad al seguimiento de los casos con recidivas de Hansen.

Recomendaciones

Realizar una intervención en el programa desde el punto de vista anatomopatológico que permita establecer patrones histológicos en la recidiva de los casos contribuyendo al diagnóstico.

Referencias bibliográficas

• 1- González Prender, M, A. Historia de la lepra en Cuba, cuaderno de historia de la salud pública. La Habana: S.E, 1963 p: 19.

• 2- Organización de Mundial de la Salud guía para la eliminación de la lepra como problema de salud publica .1 ed. GINEBRA. Organización Mundial de la Salud, 1995.

• 3- OMS. Reporte de las discusiones técnicas de la XXI Asamblea General. La vigilancia de las enfermedades transmisibles. Cron OMS, 2000; 22:10

• 4- Centro Provincial de Higiene Epidemiología y Microbiología. Guantánamo. Información Estadística de Lepra municipio Guantánamo. 2010.

• 5- Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud: Eliminación de la lepra de las Américas. Lepra al día, boletín 8,2000

• 6- OMS. Reporte de las discusiones técnicas de la XXI Asamblea General. La vigilancia de las enfermedades trasmisibles. Cron OMS, 2000; 22:10.

• 7- Souza M. Historia y Geografía de la Lepra. Curso de Epidemiología un Lepra. Brasil; 1942.

• 8- OPS/OMS. Proyecto Lepra. Informe de la Reunión Técnica OPS-OMS de consulta sobre la eliminación de la lepra como problema de salud pública a nivel sub-nacional poseliminación de la lepra. La Habana: OPS/OMS; 1998.

• 9- OPS/OMS. Informe Conferencia OPS-OMS sobre la Eliminación de la Lepra en las Américas. Brasilia: OPS/OMS; 1996:27-9.

• 10- González Prendes MA. Historia de la lepra en Cuba. La Habana: Empresa Consolidada de Artes Gráficas; 1963.p.39.

• 11- Portuondo F. Historia de Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1973.

Partes: 1, 2, 3