DIABETES

Indice1. Introducción 2. Insulina humana 3. Tipos de diabetes 4. Síntomas de la diabetes 5. Complicaciones de la diabetes descompensada 6. Estado De Coma 7. Tratamientos actuales para la diabetes 8. Biología molecular y diabetes 9. Conclusión 10. Bibliografía

1. Introducción

Este trabajo tiene como objetivo presentar a la diabetes en la mayoría de sus aspectos. La primera parte trata de las características generales de la enfermedad, las complicaciones que acarrea su desarrollo en un individuo y los tratamientos actuales. La segunda parte del trabajo estudia los distintos caminos que se están buscando y descubriendo para conocer más sobre la enfermedad y así proponer nuevos tratamientos, y por qué no, la cura definitiva. También está incluida la posibilidad de detección precoz con el objetivo de evitar directamente su desarrollo. La información es muy variada, por tratar distintos temas. Es una recopilación de datos de fuentes diferentes, y, en la segunda parte, toda la información es de fines del año 1999 a la fecha actual, ya que los descubrimientos en biología molecular y medicina son constantes, y cada vez más completos. La diabetes es una enfermedad muy compleja, y que tiene muchas clasificaciones internas. Yo me limito en este informe a la diabetes tipo I (insulino-depediente), porque aunque no es la más común, es la que más complicaciones produce y la más difícil de controlar. Además, los factores que la provocan son principalmente a nivel genético, por lo cual es inevitable todavía. De todas formas describo también a los otros tipos, pero en la parte de investigación me remito sólo a los datos relevantes para la tipo I.

¿Qué es la diabetes? La diabetes mellitus humana es una compleja enfermedad metabólica en la que el organismo afectado no es capaz de asimilar en medida suficiente la glucosa aportada por la nutrición, por lo que los niveles sanguíneos de este azúcar se elevan por encima de los límites fisiológicos normales, con la consiguiente manifestación de síntomas de mayor o menor gravedad. Es una enfermedad crónica, actualmente incurable y, generalmente evolutiva. Sin embargo puede ser abordada con un tratamiento constante, que bien llevado, permite al paciente una vida plena y útil. Si la diabetes no es controlada adecuadamente, puede llevar a serias complicaciones médicas como enfermedades cardíacas, problemas circulatorios, nerviosos y problemas renales, en los ojos y en los miembros, entre otros. La forma de evitar estas complicaciones es el control diario de la enfermedad. Más que una entidad única, la diabetes es un grupo de procesos con causas múltiples, que hasta pueden afectar la psicología del enfermo. Ese déficit puede ser mínimo o puede ser total, con todos los grados intermedios. Pero todos, en mayor o menor cuantía, tienen comprometida su salud, sus posibilidades de vivir sin padecimientos físicos y probablemente ver acortada su existencia. Todas estas posibilidades negativas pueden ser corregidas con un tratamiento adecuado y una conducta disciplinada.

¿Qué es ser diabético? Es diabético todo aquel individuo en el que su organismo no dispone de suficiente acción de una hormona, la insulina, por un período más o menos largo de tiempo y que muchas veces es permanente. Por lo tanto, es un individuo que ha perdido en mayor o menor grado su capacidad de utilizar apropiadamente, en cantidad y oportunidad, los nutrientes indispensables para una correcta función orgánica. No es por falta de aporte de estos nutrientes, sino por carecer de la coordinación adecuada y el estímulo suficiente, para el uso correcto las de los mencionados alimentos.

Glucosa: Los hidratos de carbono son utilizados por las células en forma de glucosa, un azúcar monosacárido de fórmula C6H12O6. La glucosa es la principal fuente de energía del organismo. Se encuentra en la miel, en el jugo de numerosas frutas y en la sangre de los animales. Es un sólido cristalino de color blanco, algo menos dulce que el azúcar destinado al consumo. Las disoluciones de glucosa giran el plano de polarización de la luz a la derecha; de ahí el otro nombre alternativo dextrosa (del latín dexter, 'derecha'). La glucosa cristaliza en tres formas diferentes y cada una de ellas gira el plano de polarización de la luz en distinto grado. Tras su absorción desde el intestino delgado, la glucosa se procesa en el hígado, que almacena una parte como glucógeno, (polisacárido de reserva y equivalente al almidón de las células vegetales), y el resto pasa a la corriente sanguínea.

Páncreas: El páncreas es una glándula sólida en forma de pez, localizada transversalmente sobre la pared posterior del abdomen, detrás del estómago. Su longitud oscila entre los 15 y 20 centímetros, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 cm. Pesa 85gr, y está dividido en una cabeza (localizada en la concavidad del duodeno llamada asa duodenal), un cuerpo y la cola. El páncreas tiene una secreción exocrina y una endocrina. La secreción exocrina está compuesta por un conjunto de enzimas que se liberan en el intestino para ayudar en la digestión: es el jugo pancreático. La secreción endocrina, la insulina, es fundamental en el metabolismo de glúcidos en el organismo. La insulina se produce en el páncreas en grupos pequeños de células especializadas denominados Islotes de Langerhans. El páncreas humano segrega una hormona denominada insulina que facilita la entrada de la glucosa a las células de todos los tejidos del organismo, como fuente de energía. En un diabético, hay un déficit en la cantidad de insulina que produce el páncreas, o una alteración de los receptores de insulina de las células, dificultando el paso de glucosa. De este modo aumenta la concentración de glucosa en la sangre y ésta se excreta en la orina.

2. Insulina humana

La insulina es un polipéptido (proteína) de 51 aminoácidos y de un peso molecular de 6000. Es un dímero porque está compuesta por dos cadenas polipeptídicas. Es una hormona que es producida y segregada por las células beta, que se encuentran agrupadas en el páncreas (grupos de un millón de células aproximadamente) bajo el nombre de Islotes de Langerhans. Se la denominó insulina por el latín insula, "isla", ya que se produce en los islotes de Langerhans. En el organismo normal, la insulina mantiene la glucosa sanguínea a un nivel satisfactorio (normoglucemia), previene su aumento o lo corrige, e influye en la producción y el consumo de glucosa. Cuando las concentraciones de azúcar en la sangre son bajas, el páncreas libera glucagón, que actúa contrariamente a la insulina, estimulando la degradación de glucógeno y la liberación de glucosa del hígado. Cuando las concentraciones de glucosa en la sangre son elevadas, el páncreas libera insulina, que elimina la glucosa del torrente sanguíneo. Influye en el consumo de glucosa estimulando a los receptores de las células a captarla.

Acciones de la insulina:

• Produce hipoglucemia, mantiene la normoglucemia y previene y corrige la hiperglucemia y los estados diabéticos.
• Incrementa la utilización de la glucosa de los tejidos.
• Acrecienta la transferencia de la glucosa al interior de las células.
• Aumenta la formación de grasas (glucosa a ácidos grasos), e inhibe el pasaje de grasas a ácidos grasos.
• Transforma la glucosa en glucógeno hepático (anticetogénesis) y muscular y acelera el proceso (efecto glucogenético).
• Permite la síntesis de péptidos (proteínas) a partir de aminoácidos.
• Disminuye la gluconeogénesis proteica.
• Hace descender el fósforo inorgánico y el potasio del suero.

Los diabéticos carecen de insulina, por lo que no se producen las anteriores acciones. Por falta de insulina en el organismo diabético se establece:

• Impedimento para que la glucosa pase a dióxido de carbono y agua;
• Dificultad para el pasaje de glucosa a ácidos grasos;
• Disminución de la formación de glucógeno hepático y muscular.

Hay un porcentaje de diabéticos que carece absolutamente de la capacidad de producir insulina por sí mismos. El aprovechamiento de los glúcidos es primordial en el organismo ya que es nuestra forma de energía, por lo que la falta de insulina es totalmente incompatible con la vida. Es por eso que estos diabéticos son llamados insulinodependientes, ya que requieren obligatoriamente la aplicación de dosis inyectables de insulina, elaboradas a partir de páncreas vacunos.

Etiología (causas): En general, puede afirmarse que los factores que intervienen en la génesis de la diabetes son múltiples, complejos, y que a menudo se asocian con características variables de acuerdo con su acción e intensidad, ya que actúan en gran medida en función del tiempo.

Prediabetes (predisposición genética): El estado prediabético está ante todo íntimamente relacionado con el grado de predisposición genética, que puede asumir varios aspectos. Las anomalías y enfermedades hereditarias pueden deberse a diferentes causas. Destacan entre ellas las variaciones en el número y estructura de los cromosomas. También pueden registrarse mutaciones aparecidas espontáneamente en hijos de personas sanas tales mutaciones pueden dar lugar a la mayoría de las enfermedades hereditarias, propiamente dichas). Por último ha de considerarse también la coexistencia desfavorable de varios genes, ninguno de los cuales por sí solo es patógeno. En este último grupo se incluyen las heredopatías complejas o multifactoriales, en el que está incluida la diabetes. Es posible decir que no se trata de una sola entidad, sino de un grupo de trastornos genéticamente heterogéneos cuya característica común es la intolerancia a la glucosa. El concepto de heterogeneidad genética significa que diferentes factores etiológicos genéticos (a los que de alguna forma modifica el ambiente) dan lugar al mismo fenotipo. Existen más de 60 alteraciones genéticas entre cuyas manifestaciones figura la intolerancia a la glucosa y, en algunos casos, la diabetes clínica, lo que demuestra que las mutaciones en diferentes locus puede producir intolerancia a la glucosa. La diabetes puede originarse en la herencia de una mezcla de genes "predispuestos", particularmente cuando se combinan con factores exógenos, como la dieta y la falta de actividad física con obesidad consiguiente (la obesidad puede desempeñar un papel negativo en la estimulación de la aparición de esta enfermedad). Si como se admite generalmente, la tendencia a la diabetes se hereda como un gen recesivo mendeliano, el hijo de dos padres diabéticos (homozigotos) o el gemelo monocondrial o univitelino (gemelo idéntico) de un individuo diabético serían ya de entrada prediabéticos y si vivieran largo tiempo manifestarían su diabetes. La diabetes puede afectar a toda una familia. Es más probable que se diagnostique una diabetes en el hermano o hermana de una persona diabética que en el resto de la población. Las posibilidades de que se desarrolle la enfermedad son del 60 % cuando solamente es diabético uno de los padres y un abuelo o un tío; del 40 % cuando un padre es diabético y también lo es un primo de primer grado; del 22 % cuando uno solo de los padres es diabético o son diabéticos los abuelos; del 14 % si sólo es diabético un abuelo, y del 9 % si es diabético un primo hermano.

Obesidad: La diabetes está relacionada con la obesidad debido a la gran frecuencia de la enfermedad entre adultos obesos. Un 70% a 80% de los diabéticos mayores de cuarenta años han sido obesos antes del comienzo de la enfermedad. Esta situación exige una mayor secreción de insulina, ya que los obesos ingieren una mayor cantidad de carbohidratos, lo que conduce al agotamiento de las células de los Islotes de Langerhans, quedando el trastorno como definitivo. La diabetes es diez veces más frecuente entre personas con un 25% de sobrepeso. La predisposición aumenta con el grado de obesidad.

Destrucción del páncreas: La destrucción progresiva de los Islotes de Langerhans puede ocasionar diabetes. Asimismo la diabetes puede sobrevenir como secuela de necrosis pancreáticas agudas, o de pancreatitis subagudas o crónicas a repetición. Los siguientes son agentes agresivos para los Islotes:

• Aloxano: es una sustancia derivada de la pirimidina, que produce una lesión química selectiva de las células beta.
• Mantenimiento de una elevada concentración de azúcar en sangre por tiempos prolongados.
• Ácido dehidroascórbico.

Factor inmunitario: La diabetes tipo I, es considerada un trastorno autoinmunitario crónico porque las células beta se convierten en blancos del sistema inmune, es decir, la enfermedad es un caso en el cual el sistema inmune reacciona contra las células naturales del cuerpo. Alteraciones en la función inmunitaria y en la liberación de insulina preceden al desarrollo abrupto del síndrome diabético en pacientes con predisposición genética.

3. Tipos de diabetes

Modernamente se diferencian dos tipos de diabetes fundamentales, la mellitus o mélitus y la insípida, junto con algunas variedades secundarias. En este trabajo sólo voy a concentrarme en la diabetes mellitus, que es la más común en la población moderna.

Diabetes mellitus: Existen cuatro tipos principales de diabetes mellitus: tipo I o insulino-depediente; tipo II o no-insulino-dependiente; tipo III o diabetes gestacional; y la de tipo IV, que incluye otros tipos de diabetes relacionadas con enfermedades del páncreas, cambios hormonales, efectos secundarios de ciertas drogas o defectos genéticos.

Diabetes Tipo I: Insulino-Dependiente Se llama así ya que el paciente depende exclusivamente de la insulina administrada para existir y actuar eficientemente. Se debe a la falta absoluta de insulina por la carencia total de células beta. Un tejido insulino-dependiente es aquel que requiere la estimulación de insulina para la entrada de glucosa a la célula y su posterior utilización. Así, la insulina estimula la obtención de energía mediante la glucólisis y el Ciclo de Krebs, la formación de NADPH por el shunt de las pentosas y la glucogenogénesis y por otro lado, inhibe la gluconeogénesis. En los tejidos insulinoindependientes, en cambio, el ingreso de la glucosa a la célula es libre y así también lo es su metabolización. La inyección de insulina tiene por finalidad reemplazar la que le falta al organismo. La insulina debe utilizarse en forma inyectable para que ejerza su acción. El requerimiento insulínico del niño diabético aumenta a medida que éste crece y generalmente se estabiliza cuando llega a la adultez. Se aconseja efectuar la insulinoterapia con insulina de acción intermedia en dos dosis: una a la hora del desayuno y la segunda antes de la cena. Se la encuentra en niños y jóvenes. En la inmensa mayoría de los casos, la diabetes en el niño es insulino-dependiente. También se halla en una pequeña proporción de diabéticos que comienzan su enfermedad como adultos. La diabetes insulino-depediente una vez instalada, rara vez retrocede, y puede aparecer bruscamente, dando lugar a la manifestación clínica del trastorno en poco tiempo. Puede aparecer en pacientes sin antecedentes familiares de diabetes y sus manifestaciones clínicas son llamativas desde el comienzo. Los síntomas de poliuria, polifagia y polidipsia son los que hacen que el paciente recurra al médico, porque son demasiado intensos. Tiene tendencia a la acidosis, coma e hipoglucemia. La tendencia a la hipoglucemia se debe a que son insulinosensibles, es decir que un leve cambio en la dosis insulínica puede producir grandes perturbaciones. En los diabéticos juveniles, con grandes variaciones de la glucemia en el curso del día, es prácticamente imposible impedir la hipoglucemia si no se mantiene constante el factor dieta. Es necesario que hagan una distribución estricta de los alimentos en las cuatro comidas diarias, y complementarlas con pequeñas cantidades (entre 10 y 20 g) de glúcidos para evitar la hipoglucemia. Esta colación se puede dar a media mañana o a última hora de la noche, para evitar una descompensación durante el sueño.

La aparición de complicaciones es más común en los diabéticos graves. Es indispensable que el diabético lleve consigo siempre una tarjeta o medalla que lo identifique como tal. Esta simple medida facilitará su tratamiento en situaciones de emergencia donde por pérdida de sensorio no pueda resolver por sí mismo su descompensación.

Diabetes no-insulino-dependiente: En este tipo de diabetes, la carencia de acción insulínica no es absoluta, sino relativa. La producción o la liberación de insulina existe, pero en cantidades menores que las necesarias para una correcta función del organismo (llegan a alcanzar un valor medio de, aproximadamente, el 70 % del valor normal), o en forma tal que no puede ser aprovechada como corresponde. Desde el punto de vista histológico, el páncreas posee aún un buen número de células beta, aunque apenas se muestren activas o sean menos sensibles a sus estímulos normales. Esta insuficiencia insulínica es parcial en las siguientes circunstancias:

1. Cuando la secreción está disminuida pero no abolida por completo.
2. Cuando la secreción es normal pero el requerimiento de insulina está aumentado.
3. Cuando existe "resistencia a la insulina" por factores que interfieren o bloquean extracelular o intracelularmente, su acción fisiológica.

Se ha encontrado que la diabetes de los adultos frecuentemente resulta de una disminución en el número de sitios receptores de insulina en las membranas, y no de una escasez de insulina. Estos pacientes se tratan más eficientemente con una dieta.

Diabetes gestacional: La diabetes gestacional se desarrolla durante el embarazo y desaparece casi inmediatamente después del parto. Al igual que en otras formas de diabetes, los niveles de glucosa en la sangre son elevados porque la mujer no metaboliza los carbohidratos de manera adecuada, ya sea por insuficiencia de insulina o por alguna incapacidad para utilizar adecuadamente la hormona. Cuando los niveles de glucosa en la sangre de la madre son muy altos, el feto produce insulina adicional que actúa como una hormona del crecimiento durante el desarrollo fetal. El resultado es un bebé muy grande y enfermizo. El exceso de insulina fetal también interfiere en el metabolismo del potasio, lo cual puede causar arritmias potencialmente fatales, o bien un ritmo cardíaco irregular. La diabetes gestacional es la causa más común de mortinatos o de muerte fetal tardía. El trastorno también aumenta la posibilidad de defectos congénitos. Entre los factores que contribuyen al riesgo de diabetes gestacional está el embarazo después de los 35 años, la obesidad y haber tenido un hijo previo con un peso superior a 4 kilogramos. Las mujeres que pesaron más de 4 kilogramos al nacer también tienen mayor incidencia de diabetes gestacional, que a su vez implica desarrollar, tarde o temprano, cualquiera de los otros tipos de diabetes.

Evolución del embarazo en las diabéticas: El embarazo presenta una serie de hechos que conviene analizar detalladamente:

• Mayor cantidad de abortos. La frecuencia de abortos espontáneos varía con las estadísticas, del 10% al 25%. Depende directamente del grado de compensación de la diabetes y por lo tanto es menor si la enferma esta bien controlada desde el principio del embarazo. El aborto se puede producir aún en presencia de acidosis. La determinación inicial de la amenaza de abortos mediante la colpocitología y urocitograma es muy útil.
• Gigantismo fetal. Un tercio de los hijos de diabéticas pesan más de 4.000 gramos y es común encontrar niños de hasta 6.000 gramos. El peso de estos niños es menor si se tiene en cuenta que son prematuros.
• La mortalidad materna es una circunstancia rara en el embarazo de las diabéticas, pues las cifras estadísticas la ubican en proporción inferior al 1%. Pero esto rige como cierto cuando el embarazo está correctamente dirigido y el nacimiento lo atiende un equipo idóneo.

La mortalidad perinatal (muerte en e último mes de vida intrauterina y en las primeras 48 horas posteriores al parto), sólo se corrigió en parte con el descubrimiento de la insulina. En el embarazo de las diabéticas hay un primer trimestre peligroso por la facilidad de que sobrevengan abortos espontáneos y por el desequilibrio frecuente de la diabetes que obliga a un período de reajuste de la insulina y de la dieta, siendo usual la aparición de acidosis e hipoglucemias. La presencia de vómitos complica la dietoterapia, pues es necesario llegar a veces a la alimentación parenteral. El segundo trimestre es tranquilo. Durante el tercer trimestre el embarazo puede complicarse o no con toxemia gravídica, y es posible que aparezca polihidramnios. El problema mayor es el riesgo grande para el feto. A partir de la semana 35 el embarazo, a menudo en diabéticas bien compensadas, sin vasculopatías, aún sin alto requerimiento insulínico, sin toxemia que complique el embarazo y sin signos clínicos premonitores, se produce la muerte adentro del útero.

Diabetes insípida: Otra clase de diabetes menos frecuente, es la diabetes insípida. Se debe esta enfermedad a carencias en la síntesis de la llamada hormona antidiurética, ADH o vasopresina, o bien a un bloqueo en su acción, o una falla en los riñones para responder al ADH. Esta sustancia es secretada por la neurohipófisis y tiene como principal misión regular y limitar la eliminación de agua a través de la orina y actúa en el túbulo renal, impidiendo de esta forma la eventual deshidratación del organismo. Si se registra una disfunción o destrucción de los núcleos hipotalámicos (centros cerebrales donde se sintetiza la ADH), o de los conductos a través de los cuales se conduce la ADH, tiene lugar el desarrollo de la diabetes insípida. Si la producción de la hormona es normal y son los túbulos renales los que no responden a la acción de la vasopresina, se produce la diabetes insípida nefrogénica. En cualquiera de los dos casos se registra una gran poliuria, llegándose a eliminar hasta quince litros de orina por día, cuando los niveles normales no superan los dos litros diarios. Al mismo tiempo, los pacientes padecen una intensa sensación de sed y existe riesgo de deshidratación. A diferencia de la diabetes mellitus en este proceso no se detecta exceso de glucosa en sangre ni orina; de ahí el nombre de insípida. En muchos casos el tratamiento no es necesario, pero pueden administrarse hormonas de composición afín a la vasopresina, drogas para ayudar a los riñones a que respondan al ADH, o administrarse fármacos diuréticos.

4. Síntomas de la diabetes

Pocas afecciones producen tantos cambios patológicos y tan diseminados como la diabetes. Alteraciones funcionales:

• Poliuria: excesiva eliminación de orina (los diabéticos no tratados eliminan de 2 a 5 litros de orina por día).
• Polidipsia: ingestión de grandes cantidades de líquidos, debido a la sed que experimenta el individuo, como conducta de defensa contra una deshidratación.
• Polifagia: ingestión de grandes cantidades de alimento.

Alteraciones de tipo bioquímicas: La diabetes se diagnostica mediante un análisis de la sangre y la orina del paciente. La base de las pruebas simples de diabetes son los siguientes síntomas:

1. Análisis de orina:

• Cetonuria: aparición en sangre y orina de cuerpos cetónicos como consecuencia del catabolismo (degradación metabólica) de las grasas en los tejidos, especialmente en el hígado.
• Glucosuria: aparición de glucosa abundante en la orina.

1. Análisis de sangre:

• Hiperglucemia: excesiva cantidad de glucosa en la sangre (nivel superior a 120 después de una comida o superior a 80 después de un ayuno).
• Disminución de la reserva alcalina por debajo del 55 vol. %.

A los 120 minutos, en una persona normal los valores son inferiores a 120 mg %. En un diabético los resultados superan los 130 mg %.

Alteraciones generales:

• Pérdida de peso:

La pérdida de peso se debe a que el organismo utiliza las grasas ingeridas ya que no es capaz de utilizar los azúcares. La insulina, al promover la entrada de glucosa a la célula, provee las condiciones necesarias para la formación y depósito de grasa. Pero al no haber insulina, hay menor lipogénesis (formación de grasa) y mayor lipólisis (degradación de grasa). Y como la glucosa es eliminada por la orina, no queda almacenada en el organismo ninguna sustancia que pueda provocar aumento de peso.

• Acidosis e hipercolesterolemia:

Imposibilitado para utilizar glucosa como fuente de energía, el diabético recurre en mayor proporción que las personas normales al consumo de ácidos grasos. Se incrementan, los ácidos grasos libres circulantes. También aumenta la oxidación de éstos; en consecuencia se engendra acetil-CoA en cantidad. Pero como éste no puede ser oxidado eficientemente en el ciclo de Krebs, ni ser utilizado en la síntesis de ácidos grasos, se acumula un excedente de acetatos que es derivado hacia la síntesis de cuerpos cetónicos y colesterol. El paciente diabético descompensado presenta aumento de los niveles de estos compuestos. El incremento en la concentración de cuerpos cetónicos en los tejidos y líquidos corporales lleva a la acidosis, la cual produce cetonemia, cetonuria y cetoacidosis.

• Astenia:

Se llama astenia a la pérdida o disminución de las fuerzas, evidenciada por debilidad general y fatigabilidad muscular. La astenia es física, psíquica y sexual, y en general, persiste mientras dura la glucosuria. La pérdida de fuerzas e impotencia motora se produce por la deshidratación, el balance nitrogenado negativo y la acidosis.

• Prurito:

Sensación procedente de la piel que produce el deseo de rascado.

• Xantoma diabético:

Aparecen protuberancias o chichones amarillos en la piel, pero desaparecen cuando la enfermedad está bajo control.

5. Complicaciones de la diabetes descompensada

Cualquiera de los tipos de diabetes, si no son tratadas al comienzo de la enfermedad y tienen tiempo suficiente de evolución, aparecen complicaciones, que pueden comprometer la vida en corto plazo, sobre todo derivadas de lesiones de arterias y venas, de mediano y pequeño calibre, que originan trastornos principalmente en el corazón, en los riñones, los ojos y las piernas. También se lesionan los nervios que coordinan los movimientos y la sensibilidad de los miembros y el funcionamiento de órganos como el corazón, el estómago, el intestino, la vejiga y el aparato genital masculino, lo que trae aparejado enfermedades del aparato digestivo, urinario y reproductor. Además el diabético tiene alterado su sistema inmunitario de defensa, por lo cual es más proclive a sufrir infecciones, sobre todo del aparato urinario y tuberculosis pulmonar. Los siguientes males pueden evitarse con un tratamiento precoz y adecuado:

Pie Diabético Es común que los pacientes diabéticos sufran problemas de circulación e infecciones en los pies y en las piernas. Estos problemas, como úlceras en la piel y gangrena, pueden evitarse mediante un especial cuidado de los miembros, examinándolos diariamente, y controlando cualquier irregularidad, como encontrar la piel roja, reseca, con cualquier tipo de callo o ampolla, etc.

Alteraciones Oculares Las principales alteraciones oculares ocurren en la retina, lo que se denomina retinopatía diabética. La retinopatía diabética es un desorden de los vasos sanguíneos en la retina del ojo, provocando la ruptura de éstos. Se produce con más frecuencia en pacientes que poseen diabetes hace mucho tiempo y no la controlan debidamente. Puede presentarse en enfermos insulinodependientes o insulinoindependientes.

La repetida hemorragia puede resultar en una ceguera parcial o total. El tratamiento a esta afección es con rayos láser, lo que se llama fotocoagulación. La amaurosis diabética es también una ceguera relacionada con la diabetes. Las cataratas son también comunes en las diabetes de tipo I y II. Se presenta con mayor frecuencia en los diabéticos que en los no diabéticos, y puede producir una disminución total o parcial de la visión. Aparece cuando la enfermedad está mal controlada, ya que cuanto mayor sea la hiperglucemia se instala más rápidamente. Investigaciones llevadas a cabo en Inglaterra y Estados Unidos han demostrado que la aspirina puede reducir el riesgo de ceguera en la diabetes. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) aconseja que a los diabéticos tomar de 81mg a 325mg de aspirina por día para minimizar el riesgo de ceguera y paros cardíacos.

Impotencia Sexual Masculina La impotencia sexual masculina es una complicación frecuente en los diabéticos mayores de 35 años. Su intensidad es variable. La diabetes mellitus predispone a los hombres a manifestar disfunción eréctil, y aproximadamente la mitad de ellos padece impotencia. Existe una escala variable que va desde la astenia sexual hasta la impotencia completa. A menudo coexiste con la nefropatía que complica a los diabéticos juveniles en la cuarta década de su vida. La impotencia puede deberse a una menor secreción hormonal de gonadotropinas, en función de una menor cantidad de fructuosa en el líquido seminal.

Vasculopatías La vasculopatía es la principal causa de mortalidad en los diabéticos. Hay menor frecuencia de lesiones vasculares en los grupos de diabéticos controlados, con normoglucemia. Existen dos grandes tipos de vasculopatías diabéticas: la arteriosclerosis y arterioloesclerosis diabéticas, que no se diferencian de las no diabéticas, y la microangiopatía diabética, que parece afectar específicamente a los diabéticos. En la arteriosclerosis y arterioloesclerosis diabética están afectadas la mayoría de las arterias medianas del miocardio, cerebro, extremidades inferiores y las arteriolas del glomérulo renal y de la retina Se presentan determinadas encefalopatías, coronariopatías o arteriopatías de las extremidades, que constituyen el principal factor de morbilidad y mortalidad en el anciano diabético. La microangiopatía es una lesión que afecta los capilares, las arteriolas y las vénulas y tiene una amplia distribución en el organismo. Se encuentra en los pequeños vasos de la retina, riñón, músculo, piel, placenta, intestino. Se encuentra en enfermos con diabetes iniciada en la infancia y en la adolescencia, pero también puede aparecer en diabetes más tardías. Puede haber microangiopatía durante el período de prediabetes.

Afecciones Renales Las alteraciones renales se producen tanto en el árbol urinario, como en los glomérulos o en los túbulos. La nefropatía rara vez aparece antes de la edad de 25 años, y es independiente del tipo de diabetes, pero la posibilidad de padecerla aumenta con la antigüedad de la enfermedad. En una nefropatía se requiere menos insulina, a menos que se produzcan infecciones urinarias o extraurinarias, lo que aumentará la dosis. En general están asociadas a otras microangiopatías, en especial la retinopatía. La infección urinaria es cuatro veces más frecuente en el diabético que en el no diabético de igual edad. Cuando se obstruye el árbol urinario se produce papilitis necrótica, pero no es específica de la diabetes. En la mayoría de los casos es una lesión de aguda de evolución rápida y mortal. Mediante un régimen adecuado de alimentación es posible adecuar el organismo a la insuficiencia renal. Uno de los detalles es que la cantidad de glúcidos debe ser mayor que lo usual en diabéticos.

Cardiopatías La muerte por cardiopatías es prácticamente dos veces más frecuente en diabéticos que en personas sanas. El infarto de miocardio produce hiperglucemia y aumenta el requerimiento insulínico, o hace que los enfermos tratados con hipoglucemiantes perorales requieran insulina. Si está bien tratado, rara vez llega a la acidosis.

Síndrome Neurológico Diabético Implica cualquier alteración del sistema nervioso central o periférico, que es provocado por la diabetes. La neuropatía diabética puede aparecer con el inicio de la insulinoterapia, pero dura poco tiempo. También es posible que parezca luego de un coma diabético. La neuropatía produce disminución de la sensibilidad, algias localizadas, compresión de las masas musculares, astenia y disminución de la fuerza muscular. Es útil que el diabético mantenga una normoglucemia. En la mayoría de los casos el paciente requiere un aumento en la dosis de insulina. La triopatía es un síndrome integrado por retinopatía, nefropatía y neuropatía que aparece en diabéticos graves, en general insulinodependientes, de entre 20 y 50 años.

6. Estado De Coma

El coma en los diabéticos no es una complicación de la enfermedad, sino una etapa evolutiva de la misma que conduce a la muerte sino es tratada debidamente y a tiempo. Un diabético tratado correctamente no entra en coma. Existen dos tipos de coma, según las causas que lo produzcan. Estos son el coma diabético causado por una hiperglucemia y el coma hiperglucémico.

• Coma hipoglucémico :

La hipoglucemia es un trastorno caracterizado por un descenso excesivamente anormal del nivel de glucosa en la sangre. Signos de sobredosis de insulina:

• Sensación de hormigueo en la boca, en los dedos o en cualquier otra parte del cuerpo.
• Sensación de frío y piel pegajosa.
• Palidez.
• Zumbido en los oídos.
• Sudoración abundante.
• Sensación de debilidad o desmayo.
• Dolor de cabeza.
• Hambre.
• Dolor abdominal.
• Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo.
• Visión deficiente.
• Ritmo cardíaco acelerado y temblores nerviosos.
• Somnolencia repentina.
• Interrupción brusca del sueño, especialmente si va acompañada de alguno de los síntomas anteriores.
• Presencia del signo de Babinski

El tratamiento más eficaz para una hipoglucemia es la administración de azúcar o su equivalente. Si el enfermo está consciente y puede tragar, hay que darle jugo de frutas o infusiones edulcoradas. También se le puede dar la porción de azúcar que éste debe llevar siempre consigo. En el caso de que esté inconsciente, se administra glucosa endovenosa (suero glucosado hipertónico al 50%) en cantidades de 20 a 50 cm3, o se pasan bebidas edulcoradas mediante una sonda gástrica.

• Coma diabético (hiperglucémico):

Se produce por la reducción brusca o supresión de la insulina o intercurrencia infecciosa o traumática.

Se caracteriza por la existencia de un cuadro clínico en el que priva la pérdida del sensorio, de la sensibilidad y la motricidad activa, con persistencia de las funciones vegetativas, y de un cuadro biológico, determinante del anterior, caracterizado por cetoacidosis severa. Puede ser de carácter espontáneo, es decir sin la mediación de factores desencadenantes. Su comienzo es lento, pasando por la acidosis química, acidosis clínica, precoma y coma. El precoma se caracteriza por:

• La respiración de Kussmaul: la sed de aire del paciente es tal que su ritmo respiratorio se altera con producción de inspiraciones profundas y prolongadas seguidas, luego de breve pausa, por una espiración rápida, separada a su vez de la próxima espiración por otra breve pausa.
• Olor manzana en el aliento, producido por la eliminación de acetona, que, como se sabe es el único cuerpo acetónico volátil.
• Síndrome de deshidratación: hipotonía ocular; sequedad de la piel con pérdida de la turgencia y elasticidad, puestas en evidencia por la persistencia de su pliegue después del pellizcamiento; sequedad de las mucosas, con lengua reseca y rojiza.
• Taquicardia
• Cefalea
• Hipotensión arterial
• Inapetencia (anorexia), vómitos, náuseas.
• En el curso de la acidosis diabética suelen producirse manifestaciones dolorosas abdominales, rigidez muscular de la pared abdominal y temperatura elevada.
• Ausencia del signo de Babinski

Alteraciones psicológicas: La diabetes repercute en la circunstancia sociocultural y socioeconómica del paciente. El requerimiento diario de insulina en los diabéticos insulinodependientes requiere una cierta disponibilidad de dinero, ya que es una sustancia cara, y sobre todo en la Argentina (está cuatro veces más cara que en otros países del mundo). También la alimentación es más cara, ya que puede duplicar a la del no diabético. El estrés, las alteraciones emocionales intensas y sostenidas, etc., actúan agravando las diabetes preexistentes al causar hiperglucemias de origen nervioso central. Puede afirmarse sin lugar a dudas que los factores psicológicos actúan habitualmente como elementos desencadenantes del cuadro clínico. La dieta, por ejemplo, es un elemento traumatizante, ya que el paciente debe acostumbrarse a medir y controlar cada que alimento ingiere. En el caso de los diabéticos juveniles, es un gran problema, ya que muchos no quieren aceptar su situación.