Programa de intervención defectológica en pacientes con lesiones medulares (página 2)

C6-C7- Aducción del brazo, flexión del antebrazo, abducción del metacarpo del pulgar, extensión radial de la mano, extensión del pulgar, flexión de la falange proximal del pulgar y oposición del metacarpo del pulgar.

C6-C8- Extensión del indice y de la mano, extensión radial y cubital de la mano, extensión del pulgar, de las falanges del dedo meñique y del antebrazo.

C7-T1-  Flexión cubital de la mano, flexión de las falanges medias de los dedos excepto el pulgar, flexión de la falange terminal del pulgar, el indice y el del medio.

C8-T1-  Flexión de la falange terminal de los dedos anular y meñique y flexión de la mano, aducción del metacarpo del pulgar, oposición del meñique, flexión del meñique y abducción y aducción de los dedos de la mano..M.C altas C1-C4..M.C bajas C5-C7.  (Se producen más).

Al producirse la lesión  se manifiesta una serie  de efectos clínicos  por estadíos.

Inmediatos:  Todos los movimientos voluntarios por debajo de la lesión  se pierden. al igual que la sensibilidad de las partes distales y los reflejos en todos los segmentos de la médula espinal.

Mediatos:  El  primer estadío de la enfermedad puede durar mese y se caracteriza por:

– Pérdida del vaso motor.

– Las extremidades inferiores se hinchan y se enfrían.

– La piel se torna seca y pálida .

-Se produce una contracción de la vejiga y el recto.  La orina se acumula y escapa a gotas.  Las heces fecales se retienen, hay ausencia de peristolsis.

– Los reflejos genitales y la contracción del esfínter del ano quedan abolidos o profundamente deprimidos.

Pasado el primer estadio:

. Comienzan a aparecer reflejos de flexión completa por intervalos, se expulsan por contracción activa del músculo detrusor .

. Los reflejos de retirada son exagerados (espasmos flexores) acompa;ados de sudoración profusa, peloerección y vaciamiento de la vegiga.

. En algunos casos aparecen los reflejos extensores aunque no lleguen a abolir los flexores.

A pesar de todas las afectaciones y limitaciones que tienen esos pacientes se logra desarrollar nuevamente en ellos casi todas las actividades de autovalidismo,  gracias a la capacidad de neuroplasticidad del sistema nervioso ya que esta permite que áreas adyacentes o distantes a un área previamente lesionada o destruida asuman la función de éstas últimas a través de los mecanismos de:

 -  Regeneración axonal y dendritica.

 - Supervivencia prolongada.

 -Desenmascaramiento.

 - Reserva de magnetud consi derable.

 -Reorganización funcional.

 -Patrones de activación.

También se deben tener en cuenta para nuestro trabajo los Diez principios cardinales de rehabilitación señalados por J. C. More.

1-Prevenir la deprivación sensorial.

2-Promover la participación activa.

3-Repetir con y sin variaciones.

4-Lograr que se comprenda la utilidad.

5-Lograr plena motivación del paciente.

6-Forzar el proceso.

7-Seguir las leyes del desarrollo cérvico – céfalo – caudal.

8-Tener presente que la integración subcortical precede a la cortical.

9- Manejar bien la facilitación – inhibición.

10-Tener paciencia y ofrecer una atención sensible y afectuosa.

Además, para comprender el complejo funcionamiento del proceso de formación de las habilidades motrices es preciso conocer que el hábito motor implica actos motores adquiridos individualmente, que se forman sobre la base del mecanismo de los enlaces temporales y son automatizados.También se impone saber que la habilidad motriz constituye el dominio de acciones motrices que permiten una regulación racional de la actividad con ayuda de los conocimientos y hábitos que posee el sujeto.

Los hábitos motores se forman siempre sobre la base de las coordinaciones elaboradas por el organismo y se caracteriza por las relaciones temporales bien fijadas, así el único modo mediante el cual  se pueden desarrollar hábitos motores automáticos lo constituye el hecho de que se realicen en condiciones de excitación algo disminuida de los centros nerviosos.

En su formación el hábito motor atraviesa tres fases: una primera de generalización en la que predominan los movimientos conscientes conjuntamente con movimientos innecesarios, que provocan un gasto energético ; la segunda fase es la concentración elevada de la atención en la ejecución de movimientos, y disminuyen los errores a la vez que se reducen los movimientos innecesarios, aquí se inicia la automatización del movimiento.Ya en la tercera fase de estabilización se alcanza un alto grado de coordinación, la ejecución de los movimientos se realiza con rapidez, precisión, fluidez e integralmente, por tanto hay un gasto energético mínimo y se produce la automatización del movimiento sin que la conciencia deje de fiscalizar.

Al lesionarse algún segmento entre C4 y C8 se pueden delimitar actividades como:

-Agarre de objetos.

-Abrir puertas.

-Encender luces.

-Asearse.

-Vestirse.

-Escribir.

-Comer.

Por lo que nuestro programa estará encaminado a orientar a los especialistas a través de un sistema de actividades organizadas por etapas y por grado de complejidad que harán posible que se produzca una recuperación rápida y con calidad.

Contenido: Sistema de actividades encaminadas al autovalidismo de los pacientes con lesiones cervicales.

Concepto:  Son alteraciones que sufre la médula espinal, raices nerviosas, cubiertas meningeas y cuerpos vertebrales por la acción de un agente vulnerante.

 OBJETIVOS GENERALES DEL PROGRAMA.

– Optimizar y elevar el nivel de calidad de los tratamientos a pacientes con lesiones medulares.

-  Elevar el nivel de independencia de estos pacientes.

ETAPAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL TRABAJO DEFECTOLÓGICO PACIENTES CON LESIONES  MEDULARES

OBJETIVOS GENERALES.

·       Contribuir al aumento de la capacidad física general del paciente.

·       Contribuir al fortalecimiento muscular de las extremidades superiores.

·       Perfeccionamiento y desarrollo de las habilidades básicas cotidianas.

           OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

       .   Lograr agarrar objetos con ambas manos, empleándolas al mismo tiempo o individuales.

       .   Lograr un autovalidismo parcial o total para:

                  – la alimentación.

                  – el aseo personal.

                  - vestirse.

                  – calzarse.

                  -  maquillaje.

          .   Lograr la escritura manuscrita y/o a máquina.

Primera etapa Preparatoria.

Objetivos específicos de esta etapa.

·       Fortalecimiento muscular de las extremidades superiores.

·       Mejoramiento en el rango de amplitud del movimiento.

·       Impulsar o estimular la pinza ideomotriz.

En esta etapa el trabajo defectológico va dirigido a lograr un fortalecimiento muscular e incorporación

de músculos al trabajo rehabilitatorio, mejoramiento de las articulaciones para contribuir al aumento de la amplitud articular garantizándose acciones con mayores posibilidades.  Debe tenerse en cuenta que el trabajo se realizará de la zona proximal a la distal impulsándose finalmente la pinza ideomotriz.

       En esta etapa se determina el empleo de artificios.

Actividades generales.

·       Masoterapia: masaje manual, masaje vibratorio, se aplica en alta frecuencia para estimular puntos motores.  Se aplica en baja frecuencia para relajar la musculatura espástica.

dromasaje.      Kinesiología: movilizaciones pasivas, activas y resistidas.

·       Mecanoterapia: con empleo de rueda de hombro, pesos, sobrepesos, tensores, polea, tableros elásticos, etc.

·       Termoterapia: lámpara infrarroja.

Segunda etapa Prefuncional.

·       Se analiza si es necesario el empleo de artificios.

Objetivos.

·       Continuar el desarrollo de los objetivos propuestos en la primera etapa.

      .  Desarrollar coordinación y precisión en los movimientos logrados.

·       Desarrollo de la mímica corporal correspondiente a las habilidades básicas cotidianas y la escritura.

En esta etapa se va concretando ya, qué se logrará con el paciente.

Se incorpora la coordinación y presición, se reeduca al miembro para que instaure patrones correctos de movimientos, que anteriormente estaban limitados por la espasticidad y el debilitamiento muscular, ya ahora con un fortalecimiento muscular que permita la ejecución del movimiento en un rango normal o casi normal se reeduca este.  Al trabajo con la coordinación se le incorpora peso, trabajándose así fuerza y coordinación.

La mímica corporal juega un papel importante para el desencadenamiento de la ejecución de las H.B.C. y la escritura.

Con relación a la pre-escritura se realizan ejercicios preliminares de psicomotricidad.

Actividades generales.

Se mantienen:  La masoterapia, kinesiología, mecanoterapia,  ejercicios de coordinación y precisión

Materiales:  aparatos de fuerza, tableros especiales para el trabajo con la coordinación y precisión.

Tercera etapa Funcional.

Objetivos específicos.

·       Continuar el desarrollo de los objetivos de la primera y segunda etapas.

·       Desarrollo de las habilidades básicas cotidianas y la escritura.

·       Determinar si se mantiene el uso de artificios o si deben incorporarse otros.

En esta etapa se llega a la integración de todos los objetivos propuestos por fases, evidenciándose en el entrenamiento funcional directo, aquí se entrena, corrige y perfecciona cada acción que garantice el desarrollo de habilidades para el autovalidismo.

Se incluye agarre palmar con objetos de diferentes tamaños y pesos.  (Se trabaja el agarre del vaso con dos manos, pero según las posibilidades se instaura con una sola mano.

·       Empleo de cubiertos:  cuchara, tenedor, cuchillo, manipulación del plato con comida.

·       Peinado.

·       Maquillaje.

·       Afeitado.

·       Aseo bucal.

·       Vestirse.

·       Calzarse.

·       Manejo de teclados, con y sin aditamentos.

·       Escritura.

Actividades generales.

·       Kinesiología.

·       Masoterapia.

·       Electroestimulación.

·       Coordinación y precisión.

En esta etapa es indispensable que se trate al máximo de perfeccionar las habilidades adquiridas en las etapas anteriores y automatizarlas.

Es necesario el análisis sistemático de los niveles de ayuda que le ofrecemos a cada paciente, tratando de disminuirlo siempre que sea posible.

La disminución del uso de artificios puede provocar que el paciente después de haber logrado perfeccionar ciertas actividades pasa a la etapa anterior (prefuncional) esta vez con un nivel de ayuda menor.

Artificios que se proponen para la etapa prefuncional y funcional, si fuera necesario.

·       Soporte de mano plástico de utilidad diversa.

·       Cilindro de diversos diámetros.

·       Didal para lápiz.

·       Férula dinámica y estática.

·       Manillas.

  Métodos a emplear en el tratamiento defectológico.

– Observación.

– Explicativo.

– Demostrativo.

– Entrevista.

-  Ayuda mecánica.

ORIENTACIONES METODOLÓGICAS

INTRODUCCIÓN.

Con el objetivo de elevar el nivel científico del tratamiento a pacientes con lesiones medulares se ela boró el Programa de Intervención Defectológica, a  fin de  que el  especialista esté  mejor preparado para   acometer  con  éxito  la   aplicación  de  dicho   programa   se  han   elaborado  las   presentes  orientaciones   metodológicas,  las  cuales  contienen  las principales  orientaciones,  sugerencias y  recomendaciones metodológicas a seguir en el tratamiento de las actividades reflejadas en cada eta pa del programa.

Masaje.

El  masaje forma parte del tratamiento integral de las lesiones neurológicas y tiene  gran importancia  para  la recuperación (rehabilitación ) de la capacidad trabajo de los pacientes después de los diferentes traumatismos y enfermedades neurológicas.  Este tiene dos formas de aplicación:

– Manual.

– Vibratorio.

En todos los casos de lesiones, el masaje ejerce la siguiente acción:

-Estimula la piel, al tiempo que produce una hiperemia cutánea activa.

– Favorece las contracciones musculares activas.

– Disminuye considerablemente la sensibilidad de los nervios periféricos, y por  tanto el dolor general de la zona lesionada.

– Favorece la afluencia de la sangre a la zona manipulada, con lo que activa los procesos metabólicos en dicha zona.

– Evita la aparición de atrofias, y en caso que estas surjan, favorece su rápida eliminación.

– Acelera la formación del cayo óseo.

– Favorece la reabsorción de las transpiraciones y edemas, infiltraciones y hemorragias.

– Fortalece los músculos y mejora la atrofia de los tejidos.

Las principales manipulaciones en caso de lesiones neurológicas son las mismas que en el masaje general:

     – Fricción.

– Frotación.

     – Amasamiento.

     – Golpeteo.

     – Sacudimiento

     – Movilizaciones pasivas, activas, asistidas y resistidas.

Fricción:  Es el deslizamiento de la mano sin desplazamiento de la piel.

Tipos de fricción.

-Con una mano.

– En forma de espiral.

    a)- Simultánea.

     b)-Alterna.

     c)-Reforzando la presión.

     d)- Combinada.

     e)- Concéntrica.

Frotación:  Deslizamiento de la mano provocando desplazamiento del músculo y la piel.

Tipos de frotación.

– Circular.

      a)- Con yemas de dedos. (Con una o dos manos).

      b)- Reforzando la presión.

      c)- Circular con la base de la palma.

      d)- Con los nudillos.

      e)-En forma de pinzas.

 - Cerrando con el borde cubital de la mano

Amasamiento:  Masaje profundo encaminado a mejorar el aparato neuromuscular, se realiza levantando,  desplazando y comprimiendo una de las fibras musculares, favorece la nutrición de los tejidos y  limpieza.

Tipos de Amasamiento.

– Simultáneo.

– Longitudinal.

– Con reforzamiento.

 Golpeteo o percusión:  Manipulación que consiste en golpes ritmicos y continuos.

Golpes débiles y no continuos provocan vaso-contricción.  Los golpes fuertes y continuos provocan vaso-dilatación.

Tipos de golpeteo.

-Con los puños con la parte cubital de la mano o con los nudillos.

– Macheteo.

– Cajita.

– Cacheteo.

– Digiteo.

   a)- Fuerte.

   b)- Débil.

Sacudimiento:  Esta manipulación es una variante del masaje vibratorio, caracterizada por los movimientos oscilatorio, rápidos, los cuales producen un sacudimiento activo en los tejidos en los  cuales se aplican.

    Fuerte provoca excitación y aumento del tono muscular, débil provoca relajación.

Tipos de sacudimiento.

– Parcial.

– Total.

Movilizaciones pasivas, activas y con resistencia.

Movimientos pasivos:  Previenen la inactividad de las articulaciones, eliminan las contracturas y evitan el anquilosamiento.  La dirección y la amplitud de estos movimientos deben estar en estricta correspondencia con la forma de la articulación.  Bajo la acción de los movimientos pasivos mejora la nutrición de los tejidos blandos que rodean la articulación y se recuperan las funciones de estas.

Movimientos pasivos en la articulación humeral:  El especialista se sitúa detrás del paciente, coloca la mano izquirda en el hombro derecho de éste, mientras que con la otra mano, lo toma por el antebrazo derecho, cerca de la articulación del codo.   Fijando el hombro con la mano izquierda (para evitar movimientos a causa de la movilidad de la escápula), levanta el brazo al frente y al lado hasta el nivel horizontal, también lo lleva hacia atrás hasta formar un ángulo de 60 grados aproximadamente.

Movimientos pasivos en la articulación del codo:

 _Paciente sentado al lado de la mesa sobre la que coloca el antebrazo.  El masajista lo toma con una mano por el antebrazo, lo más cerca posible de la articulación del codo; con la otra mano, por el antebrazo, cerca de la muñeca, y realiza la flexión y extensión más completa posible en la articulación del codo.  Si el sujeto se encuentra acostado, el masajista coloca una mano en la articulación del codo, la otra en la muñeca, y realiza los mismos movomientos.

Pronación y supinación pasiva en el antebrazo:  Estos movimientos se ejecutan con el brazo flexionado en la articulación del codo, formando un ángulo recto.  el especialista toma la mano del sujeto como si fuera a estrechársela (con la mano derecha, toma la mano derecha del sujeto; con la izquierda, toma la  mano izquierda), y las vira hacia arriba y hacia abajo.

Movimientos pasivos en la mano:  El especialista toma con una mano los dedos del sujeto, mientras que con la otra fija el antebrazo, mientras que con la otra fija el antebrazo más arriba de la articulación radiocarpiana, luego realiza la flexión y extensión pasivas de la mano, abducción y aducción, así como también, movimientos circulares a ambos lados.

Movimientos pasivos en los dedos:  El masajista fija con una mano la articulación metacarpiana, con la otra realiza la flexión y extensión de cada dedo en sus tres articulaciones (dos en el caso de los pulgares) unión y desunión de los dedos.

Movilizaciones activas: el objetivo de la aplicación de movimientos activos durante la sesión de masajes, es fortalecer al gunos grupos musculares y prevenir las posibles atrofias musculares (en primer lugar las atrofias por inactividad).  Los movimientos activos tienen gran importancia para mantener la movilidad normal de las articulaciones, prevenir y eliminar las contracturas.

Los movimientos activos los ejecuta el propio paciente por orden del especialista, después del correspondiente masaje de los músculos y las articulaciones.  la duración y la intensidad de los movimientos activos dependen de las tareas y las posibilidades del sujeto en cada caso concreto.

Movimientos con resistencia:  Los movimientos con resitencia suelen ser de dos tipos:

– Cuando éstos son ejecutados por el sujeto, y el especialista es el que ejerce la resistencia;

– Cuando son ejecutados por el masajista, y el sujeto ejerce la resistencia.

Con ayuda de los movimientos con resistencia se puede ejercitar, de forma dosificada cada grupo muscular en cualquier posición inicial, por ejemplo, ejercicios par los músculos de las extremidades superiores, en la posición inicial de sentado, etc; lo que tiene gran importancia en la práctica del masaje terpéutico.

Indicaciones metodológicas. 

1- Los ejercicios pasivos y con resistencia deben ejecutarse de acuerdo con la forma de la articulación y de los ejes, por lo que es posible realizar los movimientos en la articulación.

2-  Los ejercicios deben realizarse despacio y uniformemente.

3-  La carga de los ejercicios debe estar en correspondencia con las posibilidades del sujeto.

4-  Durante la ejecución de los ejercicios con resistencia es necesario considerar la reacción del sujeto ante estos (velar por la frecuencia del pulso y de la respiración).

5-  Los ejercicios pasivos y con resistencia no deben provocar sensaciones dolorosas en el sujeto.  Es necesario velar por esto,sobre todo en el casso de falta de movilidad de las articulaciones.

Masaje vibratorio.

El masaje vibratorio se realiza con la mano del masajista o con aparatos especiales -vibradores-.  Los aparatos de vibromasaje, por su sistema y magnitudes son muy variados y pueden producir pequeños movimientos oscilatorios de diferente fuerza y duración.  Los vibradores son los más difundidos, estos funcionan con un motor eléctrico, y tienen una amplia gama de frecuencia y gran amplitud de oscilaciones.

La acción fisiológica del masaje vibratorio es muy variada, y depende de la fuerza y duración de la vibración aplicada.  Bajo la acción de las vibraciones se activan los procesos metabólicos y regeneradores, se observa una gran afluencia de sangre arterial a la zona manipulada, mejora la nutrición de los tejidos, y se acortan los plazos de formación del callo óseo en los casos de fractura.

En dependencia de la intensidad y duración de la vibración, esta actúa sobre el sistema nervioso de forma exitante o sedante.

Las vibraciones favorecen la activación, y aveces, la recuperación de los reflejos ya extinguidos; ejercen una acción analgésica, e influyen favorablemente sobre los espasmos musculares y paálisis (con una dosificación óptima determinada según el caso).

El masaje vibratorio elimina la fatiga, y acelera los procesos de recuperación de los tejidos.  Las vibraciones también actuan sobre la actividad del corazón:  disminuye el número de latidos por minutos (en caso de palpitaciones), y aumentan la potencia de cada contracción cardíaca.

Masaje en la espalda.

Posición del sujeto:  decúbito prono, brazos extendidos a lo largo del tronco, rodilos colocados debajo de la articulación del tobillo de cada pierna.

Masaje en los extensores de la columna vertebral.  A todo lo largo de la columna vertebral y a ambos lados de la misma, desde la región occipital hasta el sacro, están situados los ejes mmusculares que constan. 

Durante el masaje de estos músculos se emplean la fricción, la frotación y el estrujamiento.  Entre los amasamientos más empleados figura el amasamiento en forma de pinzas y el amasamiento con la yema de un  dedo reforzando la presión ( Método Finés).  El golpeteo y el cacheteo deben ejecutarse con cuidado, sin olvidar la cercanía de la columna vertebral con la médula, que termina en ella.  El masaje excesivamente fuerte en estos músculos puede provocar sensaciones desagradables, por lo que todas las manipulaciones deben alternarse con la fricción.

Masaje en el trapecio.

Posición del sujeto:  decúbito prono, muñecas colocadas debajo de la frente (por el reverso).  El músculo comienza desde el hueso opcipital, ligamento nucal y apófisis espinosa y de todas la vértebras dorsales.  La región superior del músculo está dispuesta de arriba hacia abajo y se fija al extremo humeral de la clavícula; la región media está dispuesta horizontalmente, y se fija a la escápula; la región inferior va diagonalmente hacia arriba, y se fija a la espina de la escápula.  La contracción simultánea de todas las partes del trapecio provoca la adducción de la escápula.

  Las manos del masjista deben moverse en tres direcciones, como si se dirigieran en sentido de las fibras musculares del trapecio.  Se aplican las siguientes manipulaciones:  Fricción, frotación, estrujamiento y amasamiento. 

Durante la fricción el especialista se coloca frente a la nuca del paciente.  En esta misma posición se ejecuta el estrujamiento sin reforzar la presión.  En el caso de la fricción alternando ambas manos, el masajista deberá colocarse a un costado del sujeto.  En esta misma posición se ejecutan los amasmientos circulares dobles y en forma de pinza por el borde superior del trapecio.  En las partes media e inferior del músculo se ejecutan las mismas manipulaciones que en el masaje de los músculos extensores de la columna vertebral.

Todas las manipulaciones en la región superior del músculo se ejecutan desde el nacimiento del cuero cabelludo en dirección a la articulación humeral.

Fricción en el cuello y en el trapecio

Sujeto colocado de cúbito prono, frente apoyada sobre los dedos cruzados.  La fricción comienza al lado de la oreja, en el borde inferior del cabello; luego la mano se desliza hacia abajo en dirección a la región de la articulación humeral, y fricciona ligeramente la región del músculo trapecio con el tenar del pulgar.  Se fricciona la zona alejada del cuello y su parte media.  Si se manipula la zona derecha, entonces, la mano iz­quierdA se desliza con el índice y el pulgar al frente; mientras que la derecha, con el borde cubital y viceversa.

Masaje en el dorsal ancho.

El dorsal ancho comienza en las ramificaciones aristosas de la quinta y sexta vértebra dorsales inferiores, desde todas las vértebras lumbares y sacras superiores y desde la región posterior del hueso ilíaco.  Las fibras musculares están dispuestas hacia arriba y hacia adentro, y se fijan a la cresta del tubérculo menor del húmero.  Posición del paciente:  decúbito prono, la mano cercana colocada por el reverso de la frente, la mano lejana flexionada ligeramente en la articulación del codo, descansa a lo largo del tronco. 

El masajista se coloca a un costado del paciente.  Se ejecutan:  fricción con una y ambas manos (alterna y combinada), frotación y estrujamiento.  El borde del dorsal ancho, que forma el límite posterior de la axila, se extiende lo que da la posibilidad de aplicar en esta región manipulaciones tan efectivas como el amasamiento circular doble.  Durante la ejecución de todas las manipulaciones, el movimiento de la mano del masajista debe estar dirigido dessde las ramificaciones aristosas de las vértebras lumbares y del borde del ilíaco hacia el lugar de unión del músculo con el húmero.  Además de las manipulaciones mencionadas se ejecuta el cacheteo, el hacheteo y  el golpeteo, más arriba de donde están situados los riñones.

Fricción en la espalda

Fricción con una mano.  Sujeto colocado de cúbito prono frente apoyada sobre el reverso de la mano cercana o sobre los dedos cruzados, el rostro virado hacia el lado opuesto a la zona mani­pulada.  El masajista coloca una mano algo más arriba de la cintura, y realiza la fricción del músculo ancho de la espalda en dirección a las glándulas linfáticas axilares.

Fricción en los músculos largos de la espalda.  La mano del masajista realiza el movimiento hacia arriba, parte de la cintu­ra, a lo largo del surco de la espalda, luego termina el movi­miento en el nacimiento el cuello.  Como durante ésta manipula­ción se trata de accionar sobre la mayor superficie posible del cuerpo, el dedo pulgar de la mano del masajista debe estar com­pletamente abducido.  Al terminar la fricción de la zona de los músculos largos de la espalda, el pulgar se une a los demás dedos, y en este momento se procede a la aplicación del masaje en el nacimiento del cuello.

Masaje en las extremidades superiores

Masaje en los dedos y en la mano.  Posición del sujeto:  decúbito supino o sentado al lado de la silla de masaje. La fricción de los dedos se realiza con movimientos rectilíneos y circulares con las yemas de todos los dedos.  También se ejecutan frotaciones rectilíneas, en forma de espiral y circulares.  Las movilizaciones pasivas deben realizarse en todas las articulaciones de los dedos por separado, fijando con una mano la articulación advacente.

La fricción y las frotaciones de la mano se realizan con la palma y el dorso de la mano.  El masjista sostiene con una de sus manos la del sujeto y con la otra mano, realiza al principio la fricción para continuar con la frotación rectilínea y circular con la yema del pulgar, en la región de los espacios intercarpianos, por el dorso de éstos, luego voltea la mano con la palma hacia arriba, y realiza la frotación de los nudillos sobre los músculos.

Masaje en la articulación radiocarpiana. 

Posición del paciente sentado, antebrazo descansando en la mesa de masaje.  El masajista sostiene con una mano los dedos de la mano manipulada, y crea, de ésta forma, una posición estable a la articulación; con la otra mano realiza la fricción de la articulación por todas partes, la frotación, la frotación con la yema del pulgar, y recorre poco a poco, con movimientos circulares, toda la superficie de la articulación.

  Durante la frotación del dorso de la mano se debe flexionar ésta ligeramente, para lograr una mejor influencia sobre la región articular.  Se aplican la frotación con la yema de los cuatro dedos dedos y frotaciones rectilínea y circular con la base de la mano.  Durante la ejecución de las movilizaciones pasivas, que deben ser en todas las direcciones posibles, el masajista debe fijar el antebrazo con su mano libre. 

Masaje en el antebrazo.

Posición del sujeto,decúbito supino.  El masajista sostiene con una mano el brazo, manipulado y flexionado en la articulación del codo, formando un ángulo de de 60 grados.  Se manipulan por separado los grupos de músculos flexores y extensores, para lo cual el masajista coloca la mano del sujeto en pronación o supinación, según convenga.  La fricción se ejecuta con una mano, desde la articulación radiocarpiana hasta la articulación del codo.  Además se ejecutan el estrujamiento sin rreforzar la presión y el amasamiento ordinario, también desde la articulación radiocarpiana hasta la del codo.  Cuando la masa muscular es grande se puede aplicar el hacheteo y el sacudimiento de los grupos de músculos flexores.

Masaje en la articulación del codo

Paciente de cúbito supino, brazos a lo largo del tronco y flexionados en la articulación del codo, bajo un ángulo de 90 grados; o, sentado en la silla con el antebrazo flexionado bajo un ángulo de 110 grado, y descansando sobre la mesa de masje (la flexión en la articulación del codo permite un mejor acceso al aparato ligamentos).  Se ejecutan fricción longitudinal con una mano, la otra mano fija el brazo del sujeto ( la posición de las manos se cambia, ésto permite manipular la articulación por ambos lados);  frotaciones rectilínea y circular con las yemas de los dedos, apoyándose lo mismo en uno que en los cuatro dedos.  Las frtaciones se alternan con las fricciones.  En calidad de movilizaciones pasivas se ejecutan la flexión y extensión en la articulación del codo, así commo también la supinación y la pronación (con el brazo apoyado).

Masaje en el brazo.  

Sujeto decúbito prono, brazos a lo largo del tronco, ligeramente flexionados en la articulación del codo.  Se ejecutan fricciones con una y ambas manos:  alterna y combinada.  En el tríceps braquial se aplican los siguientes amasamientos:  ordinario, circular, largo y Griff doble.

Para lograr una mayor relajación de el tríceps, el masajista debe colocar la mano cercana en la articulación del codo del brazo manipulado, y levantarlo ligeramente.

Cuando se manipula el bíceps braquial, el antebrazo debe colocarse delante de la cabeza del sujeto (éste último debe girar la cabeza hacia el lado contrario del masajista).  Se ejecutan todas las variedades de fricción y amasamiento.  Esta posición inicial propicia la relajación del deltoides y la posibilidad de ejecutar en él los amasamientos, cuyo carácter depende del volumen de éste y del objetivo del masaje.

Masaje en la articulación humeral.

Paciente sentado delante de la mesa de masaje con el antebrazo colocado sobre la mesa.  Después de la fricción de la articulación  se realiza la frotación con la yema del pulgar, con apoyo en los cuatro dedos, o con las yemas de los cuatro dedos apoyadas en el pulgar.  Las movilizaciones pasivas se ejecutan en todos los ejes posibles.  Para manipular profundamente la caja articular de la articulación humeral, se emplean tres posiciones en la mano.  El masajista se sitúa de pie detrás del sujeto que se encuentra sentado.  Lleva el brazo de éste a su espalda, le coloca el dorso de la mano en la cintura la cabeza del húmero lleva hacia adelante la parte anterior de la región articular, y queda ésta última libremente accesible.  El sujeto coloca la mano sobre su brazo contrario; de esta forma al masajista le resulta más cómodo realizar las frotaciones en la parte posterior de la región articular.  El sujeto coloca su brazo extendidosobre el antebrazo del masajista, este último le aplica la frotación circular por los lados de las axilas, de esta forma se manipula la parte inferior de la región articular.

Fricción en las extremidades superiores.

Fricción con una mano.

Masaje gira hacia el lado contrario del brazo manipulado).  En ésta posición se friccionan los extensores del antebrazo y del brazo.

Fricción alternada con ambas manos.  El brazo cercano ligeramente flexionado en la articulación del codo, se coloca a lo largo del tronco con la mano en supinación.  La fricción alterna comienza por la superficie interna del antebrazo y brazo respectivamente.

Indicaciones Metodológicas.

1- En todas las variedades de fricción, los movimientos deben ejecutarse en el sentido de los vasos linfáticos, en dirección a los ganglios linfáticos más cercanos.

2- Las regiones donde se encuentran los ganglioos linfáticos no se manipulan.

3- La fricción debe ejecutarse despacio y de forma rítmica.

4- En el caso de inflamación de los tejidos la fricción debe realizarse más arriba de la zona lesionada para liberar la vía, a fín de que pase la linfa desde la zona situada más abajo.  No deben experimentarse sensaciones dolorosas durante la fricción.

5- Los músculos de la región  donde se aplica el masaje, así como también los de alredor, deben encontrarse relajados al máximo, lo que condiciona el efecto necesario del masaje.

6- El nivel de presión de las manos del masajista durante la fricción depende de las particularidades anatómicas de la zona manipulada, del estado funcional de los órganos y tejidos, del objetivo específico del masje y del tiempo destinado para ésto.

7- La presión de las manos debe aumentar a mitad del movimiento de fricción y disminuir al final de dicho movimiento.  Las manos del masajista deben deslizarse suavemente sobre la superficie de la piel.

9- El masaje comienza y termina por la fricción, además debe aplicarse entre cada manipulación.

Termoterapia.

La termoterapia es la aplicación de agentes físicos con fines terapéuticos, los cuales provocan un aumento de la energía cinética media en las zonas donde se aplica.

Al aplicar calor a los tejidos se producen variaciones circulatorias encaminadas a eliminar el exceso de calor local.  Tiene lugar una vasodilatación de los capilares y una activación de la circulación arterial y venosa. A consecuencia de esta vasodilatación generalizada puede desarrollarse un descenso de la presión arterial, aumento de la sudoración y de la secreción total de la orina, lo que aumenta la producción total de urea y otros productos nitrogenados.

Rayos infrarrojos, al aplicarlos  los rayos deben incidir de forma perpendicular sobre la piel,  la cual debe estar bien seca, y a una distancia entre 50 y 60 centímetros aproximadamente.

Metodología para el agarre.

Materiales.

– Polígonos.

– Duetos.

– Cubos.

– Conos.

– Figuras de encaje.

– Clavijas.

– Vasos.

Se trabajará en todos los tratamientos la pinza ideomotriz.

Pinza ideomotriz:  Esta consiste en colocar correctamente los dedos índice y pulgar, para la realización de la pinza se le explica al paciente que el debe concentrarse en que va a realizar ésta acción y poner su esfuerzo, mientras el defectólogo hace unir estos dos metacarpianos, en la medida que se repita esta actividad los resultados serán mejores, porque se estimula a la contracción muscular de músculos semejantes asumen la tarea , ya sea total o parcial, y se logra una compensacion  de la función digital. La pinza ideomotriz es de suma importancia porque esta sirve de base  para el posterior agarre en pinza y palmar.

Se comienza el desarrollo de la habilidad para el agarre con polígonos, agarrándolo por un extremo, después en la zona del medio, construir torres, desarmarlas, así con todas las figuras. Se trabajará la coordinación con el agarre ; por ejemplo: El objeto tomado en las manos llevarlo a difentes puntos, tanto de la mesa como en el espacio.

El vaso:

1- Agarrarlo y soltarlo sin separarlo de la mesa.

2- Agarrarlo y llevarlo hasta un punto de la mesa.

3- Agarrarlo y llevarlo hasta un punto y luego a la boca.

Se comienza la práctica del vaso con uno plástico y vacio hasta llegar al de cristal.

a) Plástico vacio

b) Plástico con arena o plastilina.

c) Cristal.

d) Cristal con agua.

Se desarrolla el agarre de objetos con una sola mano de no ser posible con ambas.

ACTIVIDAD BÁSICA COTIDIANA "ALIMENTACIÓN".

Para comenzar es necesario la ejercitación de la anteversión con abducción y aducción de hombro, flexión y extensión de codo, pronación de antebrazo  y mano; primero se exige cada movimiento por separado y después se van combinando. Al inicio se realizan de manera activa y finalmente resistido con sobrepesos en el antebrazo.

Se precisa el trabajo de la coordinación y precisión de los movimientos; de izquierda a derecha y viceversa,tocar diferentes puntos. Los movimientos deben ejecutarse secuenciales, alternativos y repetitivos. Se realiza el trabajo de la mímica corporal correspondiente a la activudad de alimentación.

Enseñanza de la técnica para poner y quitar aditamento o simplemente el cubierto.

El aditamento se coloca sobre la mesa y se presiona por el extremo del cubierto con la mano izquierda. La mano derecha  se introduce en el canal del aditamento. En caso de que la manuabilidad sea siniestra la acción se realiza a la inversa.

E n el caso del cubierto se realiza la misma acción pero introduciendo el cabo del mismo entre los dedos.

Empleo de la cuchara.

Materiales.

-Pozuelos.

-Cuchara.

– Mesa.

– Plastilina de diferentes densidades.

-Arena.

-Agua.

Postura.

El paciente debe estar bien sentado frente a la mesa con brazos colocados sobre la misma y con la cuchara colocada en la mano.

Se comienza la práctica de la habilidad de manipulación de la cuchara colocando dos pozuelos sobre la mesa  muy cerca uno del otro y debe pasar el paciente arena de un recipiente a otro,  en la medida que se va adquiriendo habilidad se  varía la distancia entre éstos.  Después se realiza la misma acción pero llevando arena a la boca. Este procedimiento se repite con la arena y con el agua.

Nota:  Se pueden colocar diferentes sobrepesos de diferentes pesos en el antebrazo.

Empleo del tenedor.

Materiales.

-Plastilina de diferentes densidades.

-Tenedor.

– Plato.

– Mesa

Postura.

Correctamente sentado el paciente con manos sobre la mesa y colocado el aditamento o simplemente el tenedor.

Se colocan  pedazos de plastilina sobre la mesa, el paciente debe pinchar suavemente para marcar los puntos del tenedor. Después más fuerte, hasta ya levantar pedazos de plastilina de la mesa, que éstos cada vez más grandes y más pesados.  En dependencia de la habilidad adquirida así como de la fuerza alcanzada en los miembros, se practicará el pinchar y llevar a la boca.

Empleo del cuchillo.

Materiales.

– Plastilina de diferentes densidades.

– Pedazos de pan, etc.

– Cuchillo.

– Plato.

– Mesa.

Postura.

Correctamente sentado el paciente con manos sobre la mesa y colocado el aditamento o simplemente el cuchillo.

Se colocan pedazos de plastilina sobre la mesa o en un plato, el paciente debe marcar con el cuchillo la plastilina  como si fuera a cortarla, ya creada la habilidad debe cortar en diferentes pedazos la plastilina.  Idem  para el pan  u otros alimentos.

ACTIVIDAD BÁSICA COTIDIANA "ASEO".

Habilidades para peinarse, maquillarse, limpiarse  la naríz, los ojos, la boca.

1- Desarrollar amplitud articular en hombro codo y muñeca.

2- Combinación de movimientos repetitivos, simultáneos y alternativos en diferentes articulaciones en el mismo miembro.

3- Desarrollar la coordinación en las extremidades superiores.

4- Desarrollar la coordinación en la mímica corporal.

5-  Desarrollar la coordinación de la mímica corporal con resistencia (sobre pesos).

6-  Se comienza exigiendo la elevación de brazos hacia diferentes puntos corporales.  Ejemplo:

-  Altura de los hombros.

-  Cuello, barbilla, boca, mejillas, naríz, ojos, cejas, frente, pelo.

– Ordenando imitación de rascado, cepillado de dientes, limpiarse los ojos, tocarse la frente, etc.

Para el peinado con aditamento se puede emplear el cepillo redondo con manilla, en la cual el paciente introduce su mano, o la férula con fijación de muñeca condicionada para introducir el cabo del cepillo.

– Cepillo cilíndrico.

-  Cepillo redondo plano con zona para meter los dedos.

Cepillado de los dientes

-  Con aditamento.

-  Cepillo con cabo cilíndrico.

Maquillaje

Puede emplearse o no el didal.

Cuando se hace uso del didal en este se coloca el lápiz labial, la brocha de sombra u otro utencilio de cosmético y se ejecuta la acción.

Cuando es sin didal se puede realizar colocando el delineador, maybelline o creyón de labio entre los dedos índice y del medio,  del medio y anular, o el cabo de estos cosméticos sobre el dedo del medio y pulgar y por debajo del índice; y realizar la actividad con flexión y extensión de las articulaciones metacarpofalángicas de estos dedos. Posteriormente se ejecuta la acción.

Limpiarse los ojos, la nariz y la boca.

– Se toma la servilleta entre el pulgar y el índice, se hace movimientos de extensión de la muñeca, se eleva el brazo y se toca cada punto señalado.

– Se toma la servilleta entre el tercer y cuarto dedo y se ejecuta la acción.   

ACTIVIDAD BÁSICA COTIDIANA " VESTIRSE "

Se comienza con el entrenamiento de todos los movimientos de las articulaciones desde el hombro hasta la muñeca.ol

Ponerse el pullover.

En posición de sedestación se coloca el pullover sobre los muslos con la parte inferior de éste hacia el tronco del paciente.  Este lo toma introduciéndose las dos manos y dirigiendo los brazos hacia las mangas, mientras se elevan poco a poco los brazos, se hace bajar el pullover hasta los hombros, posteriormente introduce la cabeza.  Cuando ya esto está realizado, dirigen el tronco hacia adelante y con las muñecas en extensión toma el borde inferior del pullover y  deja caer éste.

Quitarse el pullover.

Se toma el borde inferior del pullover con los dedos como pinza, después se introducen las manos con las muñecas extendidas, lleva una mano a una manga y ayuda a sacar el brazo contrario, éste se aduce en hombro, se flexiona en codo y se saca de la manga.  Se realiza la misma función con el brazo contrario, finalmente se saca la cabeza.

De otra forma se saca un brazo y después la cabeza, posteriormente el brazo restante.

ACTIVIDAD BÁSICA COTIDIANA "CALZARSE".

Postura.

Paciente correctamente sentado en la silla, sube una de las piernas para cruzarla sobre la otra, para esto se sostiene con un brazo del respaldo de la silla y coloca el antebrazo contrario en la zona posterior de la pierna que se va a subir en la zona posterior de ella y se sube.  Después el paciente toma el zapato desatado y lo introduce en el pie, para que este penetre completamente, se debe presionar o golpear con la parte posterior de la palma de la mano en la zona del calcañar.

Para descalzarse.

Postura idem a la anterior.

Procedimiento el paciente apoya la muñeca en flexión dorsal en la zona posterior del zapato y presiona o golpea hasta que salga.

Para los pacientes con lesiones C7, C8, T1 se practica la metodología para ponerse las medias.

Postura idem a la anterior.

Procedimiento se toma la media por el borde superior, se introducen los pulgares y se ancha esta, se coloca en el pie.

Cuando el paciente tiene espásticas las piernas y debilitado el tronco, proceder de la siguiente manera.

Postura.

Paciente sentado correctamente sostenido del respaldo de la silla toma una cinta en un extremo realiza un lazo, por el otro extremo enrrollar la muñeca y antebrazo y lanzar hacia el pie contrario el extremo del lazo y ensaltar el pie, después debe subir la pierna y colocarla sobre la otra.  Esto lo logra enredando cada vez más la cinta y pueda subir la pierna, finalmente se calza con la metodología anteriormente expuesta.

  ESCRITURA MANUSCRITA.

Instrumentos para realizar trazos:

1- Fibras gruesas

2- Fibras más finas

3- Centropén grueso

4- Centropén fino

5- Bolígrafo grueso

6- Bolígrafo fino

El aditamento se empleará si es necesario.

– Didal

-Anillo

-Lápiz grueso

-Sin aditamento

 PASOS A SEGUIR PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA ESCRITURA MANUSCRITA .

1- Trabajo de coordinación y precisión .

2- Mímica corporal imitando trazos horizontales, verticales, quebrado, o mixtos. Esto se realiza en el aire y en la mesa.

3- Tablero de coordinación para la escritura.

4-Ejercicios de trazado amplio y ángulos a repetición en dos direcciones (derecha a izquierda y viceversa) sobre hoja de papel utilizando lápiz.

5- Trazado de círculos alrededor de puntos previamente marcados.

6- Trazado para ejecutar la orientación del movimiento basado en líneas rectas no combinadas, en formas y posiciones variadas.

7- Movimientos coordinados de líneas onduladas en forma horizontal y vertical (superpuesta).

8- Trazado superpuesto de óvalos en diferentes posiciones.

9- Trazado superpuesto de figuras planas.

10- Completamiento de figuras.

11- Reproducción de figuras.

12- Rellenado de figuras.

13- Realizar trazos en plantilla plástica.

14- Escritura espontánea sin pauta.

15- Escritura espontánea con pauta.

16- Dictado de palabras.

17- Escritura de párrafos.

18- Dictado de párrafos.

TRAZOS BASES PARA LA PREPARACIÓN DE LA ESCRITURA.

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MÁQUINA DE ESCRIBIR.

Materiales.

– Mesa.

– Tableros de madera grande y pequeños.

– Escalera digital.

– Plastilina.

– Lápiz.

– Máquina de escribir.

– Cronómetro.

Postura.

Paciente sentado frente a la mesa correctamente con ambos brazos apoyados sobre ésta.

Se debe comenzar por el desarrollo de habilidades para la coordinación y precisión con ambos brazos.

Se trabajan tres elementos fundamentales velocidad, fuerza y resistencia.

La coordinación y precisión se trabaja con los tableros midiéndo­se la velocidad y los errores que se cometen.

Para trabajar la fuerza se colocan pedazos de plastilina sobre la mesa, el paciente debe tocar los mismos, marcándolos cada vez con mayor profundidad; cuando esta habilidad es vencida se trabaja con la escalera digital, a la cual se le colocan también pedazos de platilina y se procede de igual forma.

Se analiza la posibilidad de entrenar la coordinación bilateral, de lo contrario se hace de forma unilateral.

 ENTRENAMIENTO DIRECTO CON LA MÁQUINA DE ESCRIBIR.

1- Dominio del teclado.

2- Práctica de la coordinación y precisión en el teclado.

3- Conocimiento de la metodología para escribir a máquina.

4- Se exige velocidad y disminución de errores.

En caso que se requiera se empleará como aditamento el didal o anillo de yeso.

Esta metodología se utilizará de la misma forma para el entrena­miento con el Computador.

GLOSARIO

Actividad Básica Cotidiana (ABC) o Actividades de la vida cotidiana (AVD), como también se le denomina:  son el conjunto de actividades necesarias e indispensables  que surgen en el transcurso de un día de vida de todo individuo. 

Habilidad Básica Cotidiana (HBC):  son las capacidades que se desarrollan con las ABC.

Mímica corporal:  consiste en realizar movimientos correspondientes a una acción determinada   Ej:  si se desea que el paciente logre llevar la cuchara a la boca; se realiza entonces como ejercicio de mímica corporal  la imitación de la acción, pero sin el cubierto, aquí se coordina, se precisa y perfecciona el patrón correcto de movimiento y se automatiza.

BIBLIOGRAFÍA

Adams Raymond y otros."Principios de Neurología". Tomo II . Ed. Ciencia y Técnica. C. Habana. Cuba.

Basmajian, J. V.  "Terapéutica por el ejercicio". Ed. Panamricana.1982.

Colectivo de autores.  "Masaje deportivo".  Ed. Pueblo y Educación. l989.

Colectivo de autores:  "Terapia Física y Rehabilitación".

Krusen, F. H. "Medicina Física y Rehabilitación. Ed . Panamericana.Buenos Aires. 1989.

Downie, P. "Neurología para fisioterapeutas". Ed . Medica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. l989.

Estrada, R. "Neuroplasticidad".  Ciudad Habana. Cuba.1988.

Kendall, F.  "Músculos pruebas y funciones".  Ed .  Masón S.A. Barcelona.  España. l987.

González , R. "Orientaciones metodológicas para la enseñanza de la caligrafía".  Ed. Libros para la Educación. 1979.

Trujillo, L. y otros. "Fundamentos de Defectología. C. Habana. Cuba. l986.

Valdés, L. y Ravelo, T. "Sistema de Actividades encaminadas a reeducar la habilidad básica cotidiana de alimentación a pacientes con lesiones medulares cervicales".  Trabajo de Diploma.  1995.

—- "Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas".  Ed.  Científico Técnica. Cuba. 1988.

CENTRO PROVINCIAL DE REHABILITACIÓN INTEGRAL

CIENFUEGOS

CARTA DE SOLICITUD

A :  Comité Académico de la Maesría Atención Integral al Niño.

       Filial Universitaria de la Facultad de Ciencias Médicas.

De: Lic. Heberto Candelario Delgado. Reguera

Por este medio hago solicitud formar a la máxima dirección de esta entidad para matricular la Maestría de Atención Integral al Niño.

Autor:

MSc. Juan Francisco Tejera Concepción

Profesor Auxiliar.

Año 2008