Caso clínico Ascitis

INTRODUCCION

La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis con una frecuencia de hasta el 50% a los 10 años. Se desarrolla como consecuencia de una hipertensión portal clínicamente significativa (gradiente de presión venosa hepática > 12 mmHg) y de una vasodilatación arterial esplácnica. Esta vasodilatación produce por un lado una hipovolemia efectiva con activación del SRAA, el sistema nervioso simpático y la HAD que llevan a retención hidrosalina e hiponatremia y además provoca un aumento de la permeabilidad capilar y de la producción de linfa de los órganos esplácnicos que supera la capacidad de drenaje del conducto torácico. La retención hidrosalina y la hiperproducción de linfa son responsables de la producción continua de ascitis.

La patología como tal requiere de un cuidado específico y sistemático para restituir al usuario, de manera que se logre satisfacer sus necesidades interferidas llevando a cabo un detallado plan de cuidado obtedido con todos los datos obtenidos durante la valoración del proceso de enfermería.

Cada una de las acciones de enfermería a realizar deben estar sustentadas con base teórica que en este caso será mediante la teorista Virginia Henderson.

OBJETIVO GENERAL

Proceso de enfermería aplicado a usuaria con Dx medico síndrome ascítico hospitalizada en la unidad clínica de medicina interna del hospital Dr Raúl Leoni

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Valorar al usuario mediante los patrones funcionales de salud y el examen físico

• Clasificar las necesidades alteradas de acuerdo a los patrones funcionales de salud

• Enunciar diagnosticos de enfermería según las necesidades alteradas

• Diseñar planes de cuidado dirigidos a satisfacer todas aquellas necesidades que se hallen alteradas.

• Implementar planes de cuidado

• Evaluar el estado de salud del paciente después de la ejecución de los cuidados establecidos

Marco teórico:

Fisiopatología del síndrome ascítico.

En medicina, ascitis es la presencia de líquido seroso en el espacio que existe entre el peritoneo visceral y el peritoneo parietal.

Etiología

Suele ser una consecuencia de una enfermedad hepática, sobre todo la cirrosis hepática. El mecanismo de formación de ascitis más frecuente es la hipertensión portal consecuencia de cirrosis hepática alcohólica, cirrosis por hepatitis crónicas víricas de larga evolución como las causadas por el virus de la hepatitis B y por el virus de la hepatitis C o esquistosomiasis y se diagnostica clínicamente con el signo de la matidez cambiante, si bien la técnica más útil y reproducible es la ecografía abdominal.

La ascitis también puede presentarse en enfermedades no relacionadas con el hígado tales como hipoalbuminemia, el cáncer, la pancreatitis, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, síndrome nefrótico y la tuberculosis. Otras causas menos frecuentes son las infecciones por clamidia/gonococo (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ), lupus eritematoso y el síndrome de Meigs (tumor del ovario). En los pacientes con enfermedades hepáticas, el líquido sale de la superficie del hígado y del intestino.

Sintomatología

En general, si la acumulación del líquido en el abdomen es escasa, no se producen síntomas, pero puede provocar distensión abdominal y acidez estomacal, indigestión y dolor en la espalda baja entre L2;L5, además de las dificultades respiratorias (disnea). En algunos pacientes con ascitis, los tobillos se hinchan (edema ) a causa del peso del exceso de líquido sobre los grandes vasos inguinales. El dolor no es un síntoma característico en la ascitis. La hipertensión portal causa que se produzca circulación colateral apareciendo nuevas y prominentes venas abdominales superficiales.

Diagnóstico

La ascitis en la cirrosis se clasifica según el Club Internacional de la

Ascitis dependiendo de su volumen en:

Grado 1: ascitis mínima, sólo detectable por ecografía,

Grado 2: ascitis moderada y

Grado 3: ascitis de gran volumen

Una vez diagnosticada la ascitis, clínica o ecograficamente (gold standad), debe realizarse una paracentesis para el estudio del líquido.

La paracentesis es un procedimiento sencillo de realizar, con pocas complicaciones y que no requiere corrección del coagulograma y el número de plaquetas, alteraciones que a menudo presentan los pacientes cirróticos. El punto habitual de punción es en la línea que une la EIAS izquierda con el ombligo, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos. Si embargo pueden punzarse otros sitios, generalmente guiado por ecografía.

Se deben obtener muestras para el estudio físico químico, que incluye: el recuento celular total y diferencial, glucosa, proteínas, albúmina, LDH (tubo lila) cultivo (10 ml en frasco de hemocultivo).

Tratamiento

El tratamiento del síndrome ascítico edematoso depende básicamente del grado de ascitis y de la presencia o no de edemas.

En la ascitis mínima no se requiere ningún tratamiento específico. Se debe realizar seguimiento estricto y restricción de sodio.

En la ascitis moderada generalmente se requiere iniciar tratamiento diurético para hacer balance negativo de sodio y agua.

La espironolactona es el diurético de primera elección ya que estos pacientes retienen sodio principalmente en los túbulos distales y colectores debidos al hiperaldosteronismo secundario. La espironolactona, por su naturaleza esteroidea y su mecanismo de acción a nivel comienza a actuar recién a las 48 hs del comienzo de la administración. En lugar de espironolactona se puede utilizar amiloride (5-10 mg). Si se desea un efecto natriurético más rápido se puede iniciar conjuntamente tratamiento con un diurético de asa (Furosemida 40 mg/día). La dosis inicial de espironolactona (Aldactone?) es de 100 a 200 mg/día, en una sola toma diaria y con las comidas para aumentar su absorción.

Otra medida importante para el tratamiento de la ascitis es el reposo en cama, ya que la posición supina aumenta los mecanismo que perpetúan la retención hidrosalina.

Complicaciones

• Peritonitis bacteriana espontánea (una infección del líquido ascítico potencialmente mortal)

• Síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)

• Pérdida de peso y desnutrición en cuanto a proteínas

• Confusión mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma (encefalopatía hepática)

• Otras complicaciones de cirrosis hepática

Cardiopatía hipertensiva

Se refiere a problemas cardíacos que ocurren debido a la hipertensión arterial. Estos problemas abarcan:

• Arteriopatía coronaria y angina

• Insuficiencia cardíaca

• Engrosamiento del miocardio (llamado hipertrofia)

Causas

Tener hipertensión arterial significa que la presión dentro de los vasos sanguíneos (llamados arterias) es muy alta. A medida que el corazón bombea contra esta presión, tiene que trabajar más arduamente. Con el tiempo, esto lleva a que el músculo cardíaco se engruese.

Sin tratamiento, se pueden presentar síntomas de insuficiencia cardíaca. Algunas veces, el músculo puede estar tan grueso que no recibe suficiente oxígeno, lo cual puede causar angina (dolor torácico).

La hipertensión arterial también contribuye con el engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos. Cuando se combina con depósitos de colesterol en los vasos sanguíneos, aumenta el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.

La cardiopatía hipertensiva es la principal causa de enfermedad y muerte por hipertensión arterial.

Síndrome de meigs

El síndrome de Meigs es la asociación de ascitis, derrame pleural y un tumor de ovario benigno (un fibroma),  que se soluciona tras la resección del tumor. Por razones que se desconocen, el derrame pleural suele aparecer en el pulmón derecho. El epónimo proviene de Joe Vincent Meigs, quien lo describió en 1934.

Diagnostico

Este síndrome puede similar otras patologías. Debido a la aparición del derrame pleural de tipo trasudado, el diagnóstico diferencial debe incluir el fallo hepático (cirrosis), insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades renal y tumores metastásicos en la superficie peritoneal. Estas entidades deben ser excluidas para poder diagnosticar un síndrome de Meigs.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de Meigs consiste en toracocentesis y paracentesis para evacuar el derrame pleural y la ascitis respectivamente. El tratamiento definitivo pasa por la resección quirúrgica del tumor causante del cuadro.

Toracocentesis

La toracocentesis es un procedimiento invasivo para extraer líquido o aire del espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se realiza mediante una cánula, o aguja hueca, introducida cuidadosamente en el tórax a través de la piel, generalmente después de la administración deanestesia local. Cuando el estado cardiopulmonar se ve comprometido (es decir, cuando el líquido o el aire tienen repercusión en la función del corazón y los pulmones), debido al aire (neumotórax significativo), líquido (derrame pleural) o sangre (hemotórax) fuera del pulmón, a continuación, este procedimiento suele ser reemplazado con tubo de toracotomía (la colocación de un tubo más grande en el espacio pleural para facilitar el drenaje).

La ubicación recomendada de la punción varía dependiendo de la localización del líquido o aire acumulado, generalmente se realiza en la línea axilar media entre el sexto y el noveno espacio intercostal. Es crítico que el paciente mantenga su respiración, para evitar la perforación del pulmón.

Paracentesis

La paracentesis es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica hecha en una cavidad orgánica para evacuar la serosidad acumulada.

En el interior del abdomen, en ocasiones se acumula líquido en la cavidad peritoneal. La abdominocentesis es el procedimiento médico por el cual se punciona el abdomen para extraer una muestra de ese líquido y poder así analizarlo.1 También existe la paracentesis evacuadora, que lo que busca es extraer el líquido, cuando este es muy abundante, para aliviar el estado del paciente. Este término se emplea preferentemente al hablar de la ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal que aparece sobre todo en algunas enfermedades del hígado, como la cirrosis.

FICHA FARMACOLOGICA

TEORIA DE ENFERMERIA APLICADO AL CASO

VIRGINIA AVENEL HENDERSON (1897-1996)

TENDENCIA Y MODELO

El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo para la acción de enfermería. Pertenece a la Tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niñez, vejez), fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teoría en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia.

PRINCIPALES CONCEPTOS Y DEFINICIONES

La teoría de Virginia Henderson es considerada como una filosofía definitoria de enfermería, se basa en las necesidades básicas humanas. La función de la enfermera es atender al sano o enfermo (o ayudar a una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla. Suobjetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus necesidades básicas, el cuidado de enfermería se aplica a través del plan de cuidado.

Definición de Enfermería

Tiene como única función ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuya a su salud o recuperación (o una muerte tranquila) que realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, voluntad o conocimiento necesario, haciéndolo de tal modo que se le facilite su independencia lo más rápido posible.

Salud

Es la calidad de salud más que la propia vida, es ese margen de vigor físico y mental lo que permite a una persona trabajar con su máxima efectividad y alcanzar un nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.

Entorno

Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afecten a la vida y al desarrollo de un individuo.

Persona (paciente)

Es un individuo que necesita ayuda para recuperar su salud, independencia o una muerte tranquila, el cuerpo y el alma son inseparables. Contempla al paciente y a la familia como una unidad.

Necesidades

Señala catorce necesidades básicas y estas son:

• Respirar normalmente.

• Comer y beber de forma adecuada.

• Evacuar los desechos corporales.

• Moverse y mantener una postura adecuada.

• Dormir y descansar.

• Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).

• Mantener una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales.

• Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia física.

• Evitar peligros y no dañar a los demás.

• Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones.

• Profesar su fe.

• Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo.

• Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas.

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles.

AFIRMACIONES TEORICAS

Relación enfermera – paciente:

Se establecen tres niveles en la relación enfermera paciente y estos son:

• La enfermera como sustituta del paciente: este se da siempre que el paciente tenga una enfermedad grave, aquí la enfermera es un sustituto de las carencias del paciente debido a su falta de fortaleza física, voluntad o conocimiento.

• La enfermera como auxiliar del paciente: durante los periodos de convalecencia la enfermera ayuda al paciente para que recupere su independencia.

• La enfermera como compañera del paciente: la enfermera supervisa y educa al paciente pero es él quien realiza su propio cuidado.

Relación enfermera – médico:

La enfermera tiene una función especial, diferente al de los médicos, su trabajo es independiente, aunque existe una gran relación entre uno y otro dentro del trabajo, hasta el punto de que algunas de sus funciones se superponen.

Relación enfermera – equipo de salud:

La enfermera trabaja en forma independiente con respecto a otros profesionales de salud. Todos se ayudan mutuamente para completar el programa de cuidado al paciente pero no deben realizar las tareas ajenas.

METODO LOGICO

Henderson utilizó el método deductivo de razonamiento lógico para desarrollar su teoría. Dedujo esta definición y las catorce necesidades de su modelo de los principios psicológicos y fisiológicos.

MARCO METODOLOGICO

PROCESO DE ENFERMERIA

Descripción de la enfermedad:

Se trata de paciente de sexo femenino, natural y procedente del estado Sucre, quien acude al servicio de emergencia del hospital por presentar, fiebre, dolor en región abdominal y acumulación de liquido(edema )

Diagnosticos Medicos:

• Síndrome Ascítico

• Cardiopatía hipertensiva descompensada

• Síndrome de meigs

Antecedentes personales

• Hipertensión arterial

• Asa bronquial

• Retención de liquido (edema)

Antecedentes familiares:

• Madre viva hipertensa

• Padre fallecido, desconoce

Evaluación por patrones funcionales de salud

• 1. Mantenimiento y percepción de la salud

Usuaria refiere tomar líquidos en abundancia, no realiza ningún habito insano, padeció anteriormente retención de liquido, asma, y es hipertensa, tiene malestar general por no poder dormir bien.

• 2. Nutrición y metabólico

Usuaria refiere consumir todo tipo de alimentos, preferencia la avena, ha disminuido de peso, no requiere ayuda para comer, siente la piel muy cambiada reseca, con manchas y retiene líquido.

• 3. Eliminación

Usuaria refiere orinar y evacuar varias veces al día, sin estreñimiento, sin dolor, orina mucho.

• 4. Actividad y ejercicio

Usuaria refiere hacer manualidades como oficio, tiene dificultad para caminar con fatiga y dificultad respiratoria al caminar, no tiene limitaciones para vestirse o ir al baño.

• 5. Sueño y descanso

Usuaria refiere dormir solo 2 horas y no descansar, no puede dormir por la incomodidad,, pero no utiliza somníferos.

• 6. Cognitivo – perceptual

Usuaria refiere no tener deficiencias auditiva, olfativa, visual o táctil, siente vértigo,, el dolor es desesperante, posee capacidad para leer y escribir.

• 7. Auto-percepcion

Usuaria refiere que su preocupación actual es su salud, es muy poco alegre, se siente diferente desde la enfermedad y quiere recuperarse para salir pronto

• 8. Rol – relación

Usuaria refiere no tener problemas para comunicarse, entiende y se expresa bien, vive actualmente con su esposo que es plomero de profesión e hijo que es estudiante de bachillerato, no tiene problemas con relación familiar, nunca tomo drogas ni alcohol y toma decisiones sola.

• 9. Sexualidad

Usuaria refiere tener 1 hijo, su menarquía la tuvo a los 9 años, no es menopáusica pero hace un año no tiene regla, tiene conocimiento de la función sexual

• 10. Afrontamiento – tolerancia al estrés

Usuaria refiere tomar decisiones sola, es muy clara en sus asuntos, no le gustaría cambiar nada de su vida, se mudo de casa alquilada por comprar una nueva, y duerme cuando esta estresada.

• 11. Creencias – valores

Usuaria refiere ser cristiana, practicante.

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

Aspecto general, constantes vitales:

Talla: 1,55m Peso:76Kg Temperatura:37,4 Pulso:85ppm

Respiraciones: 26rpm TA: 140/100mmhg

• Sistema neurológico

Orientada en lugar tiempo y espacio. Memoria y lenguaje coherente, consciente

• Sistema Respiratorio

Tórax simétrico, murmullo bronco vesicular audible en ambos pulmones con ruidos agregados (sibilantes), 26rpm(taquipnea)

• Sistema cardiovascular

Pulso central y periférico presentes, 85ppm, TA:140/100mmhg, sonido rítmico sin arritmia.

• Sistema gastrointestinal

Abdomen aumentado, duro, color y textura normal, presencia de cicatrices, estrías, dolor a la palpación en mesogastrio y flanco derecho.

• Sistema genitourinario

No se observó.

• Sistema musculo esquelético

Miembro superior sin lesiones con presencia de estrías.

Miembros inferiores con edema presencia de fóvea. Dificultad respiratoria durante la marcha.

• Sistema tegumentario (piel)

Edema en abdomen y miembros inferiores, lesión en región tibial posterior izquierda. Temperatura cuantificada en 37.4ºc.

Exámenes de laboratorio

EXAMENES ESPECIALES

LISTADO DE PROBLEMAS Y NECESIDADES

• DOLOR / CONTROL DE LA ANSIEDAD

• DIFICULTAD RESPIRATORIA / RESPIRAR CON NORMALIDAD

• TOS CON SECRECIONES / PALMOPERCION PARA EXPECTORAR

• INSOMNIO / LOGRAR CONFORT Y AUMENTO DE DESCANSO

• FATIGA / DESCANSO Y AUMENTO DE LA COMODIDAD

• RETENCION DE LIQUIDO / DISMINUIR Y CONTROLAR AUMENTO

LISTA DE DIAGNOSTICOS

• 1. DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS FISICOS M/P ANSIEDAD E INQUIETUD

• 2. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DOLOR M/P DISNEA Y ORTOPNEA.

• 3. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AREAS R/C SECRECIONES BRONQUIALES M/P RUIDOS RESPIRATORIOS AÑADIDOS

• 4. DEPRIVACION DE SUEÑO R/C MALESTAR FISICO M/P CANSANCIO

• 5. FATIGA R/C MALESTAR FISICO M/P AUMENTO DE LAS MOLESTIAS FISICAS

• 6. EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/C ALTERACION DE LOS MECANISMOS REGULADORES M/P EDEMA

PLAN DE CUIDADO

PLAN DE CUIDADOS

PLAN DE CUIDADO

CONCLUSIONES

• 1. En medicina, ascitis es la presencia de líquido seroso en el espacio que existe entre el peritoneo visceral y el peritoneo parietal

• 2. Cardiopatía hipertensiva Se refiere a problemas cardíacos que ocurren debido a la hipertensión arterial

• 3. El síndrome de Meigs es la asociación de ascitis, derrame pleural y un tumor de ovario benigno (un fibroma),  que se soluciona tras la resección del tumor. Por razones que se desconocen, el derrame pleural suele aparecer en el pulmón derecho. El epónimo proviene de Joe Vincent Meigs, quien lo describió en 1934.

• 4. Todas las acciones de enfermería planificadas para cada necesidad interferida logró arrojar resultados positivos que se evidenciaron en la evolución del usuario durante el curso de la patología y la estadía en dicho centro hospitalario.

• 5. La acción para el dolor agudo que presentaba la usuaria disminuyo lenta pero progresivamente a medida que se realizaron las acciones pertinentes

• 6. Para la limpieza ineficaz de las vías aéreas además de los cuidados y acciones propias para esa necesidad especifica se educa y orienta a la usuaria de manera que tenga conocimientos de cómo sobrellevar y solventar las dificultades respiratorias que se le presente.

Partes: 1, 2