INTRODUCCION
La malaria (mal aire), paludismo (palus = laguna), fiebre intermitente, fiebre de los pantanos, fiebre palustre, es una enfremedad infecciosa, endéemica en el Perú producida por protozoarios del género Plasmodium (registrado para el Perú sólo las especies: P.Vivac con el 99% de las insidencias, P.Faciparum con el 0.2% de las inudencias P. Malarie con el 0.8% de las insidencias y transmitidas por el mosquito del género Anopheles.
En el país se han descrito de Anofelinos, pero de éstas: 3 son consideradas vectores principales: A. pseudopunctipennis de distribución casi universal puesto que sólo no se le ha encontrado en Selva Baja; A. benerrochi predominante en Selva Baja; A. darlingi en el área fronteriza con brasil; y otras 3 son consideradas vectores secundarios: A. albimanus en Costa Norte, A. rangeli en la Selva Alta y A. oswaldoi en la Selva Baja Sur.
El hombre es el único reservorio importante de la malaria humana aunque los monos de especies superiores pueden albergar el P. malariae. En la naturalezalos monos se infectan con muchas especies de malaria incluídos el P. Knowlesi, P. cynomolgi, P. brasilianum, P. inui, P. Schwetzi y P. simiun, todos los cuales pueden infectar al hombre, pero la transmición habitual no es común.
Por tratarse de una enfermedad endémica para el Perú, la presente recopilación geográfica bibliográfica pretende dar cuenta de la importancia y magnitud de dicha enfermedad que repercute a todos los estratos de la población y que entorpece y dificulta el desarrollo socio – económico del Perú.
Así mismo, pretende dejar sentados algunos lineamientos, atingencias y conclusiones acerca de este mal en el Perú.
ANTECEDENTES
– Los conocimientos con está enfermedad adquirieron especial significación, desde que la "Corteza de la Quina" fue llevada del Perú a España por Ivan Vego en 1963.
– Torti descubrió en el año 1712, las formas pernicrosas del paludismo.
– ADOVARDS,entre los años 1808 y 1823, hizo referencia al vinfarto esplénico, agregando que generalmente se observa en los enfermos palúdicos.
– Entre 1885 Golgi descubre las distintas fases evolutivas del Plasmodium.
– La "reproducción sexual" de los parásitos en los anófelos fue "dificilmente esclarecida" por Manson, Ross, Robert, KOCH.
– GRASSI y FELETTI, con el auxilio de los métodos de coloración o de tinción GIEMSA, describen pomenorizadamente " Plasnodum uway".
– Impaludación o Malarcoterapia iniciada por Wagner Von Jauregg en los albores del presente siglo XX.
– El 06 de Noviembre de 1903, durante el gobierno de Manuel Candamo, se crea en el MInisterio de Fomento, Direcciones de saludridad Pública.
– En el mundo recién se modifican las características de la lucha alrededor de 1950 y en el Perú contemporáneamente, con el éxito que todos conocemos, a partir del Plan Poloto de Mala y de Asia distritos del departamento de Lima y el de lares y la convención.
– Los programas pilotos antes señalads de Asia, Mala , Cañete, lares y convención, asíi como, la erradicación de la malaria iniciada en definitiva en 1958, fueron asesoradas por la Organización Panamericana de la Salud. A través de la oficina Sanitaria Panamericana.
CON RESPECTO A LA PREVENCION Y TRATAMIENTO
– HERDOFO (484 – 425 a.c.) ……. Observó en Egipto gente que vivia en altas torres o se protegía con mosquiteras.
– En el siglo XIII Marco Polo ….. Observó en la India camas encortinadas.
– Mas tarde se penso que los mosquitos ofrecian protección no sólo contra las picaduras sino también contra las exhalaciones miasmáticas (El mal del aire o malaria). que a la sazón se considera la causa del paludismo.
– Nadie sabe durante cuanto tiempo los indicos del Perú conocierán las propiedades de la cinchona o "arbol de la fiere" antes del año 1500, fecha en que un jefe indio ofreció su corteza al misionero jesuita Juan López).
En 1786 un medico recomendo al Rey Carlos II de Españ que la cinchona se vendiera a poco medio a todos los poblados del continente americano.
– El palvoismo constituyo un serio obs taculo para la colonicación de Africa
– 1897 Roos y otros descubren su mostito venta.
– 1880 Lavercan P. malarie).
Grassi y Felitti….. P. vivax)
wech …………… P. falciparum.
CICLO BIOLOGICO
El paludismo se transmite principalmente por la picadura de la hembra del mosquito anopheles infectada por parásitos palúdicos. Solo la hembra pica al hombre y se alimenta con su sangre. El macho solo se alimenta de jugos vegetales y no desempeñan ningun papel en la transmisión de la enfermedad.
La hembra que necesita sangre como fuente de proteinas para el desarrollo y maduración de los huevos; ha desarrollado sus órganos bucales de forma que pueda perforar la piel y los vasos sanguineos para chuparla.
Después de la maduración de los huevos, las hembras se dirigen desde el,lugar de su alimentación a los estanques en que efectúan la puesta de los huevos. La complejidad de los procesos que tienen lugar desde que chupan sangre, hasta que efectúan la puaeta de los huevos, constituye el ciclo gonotrófico de la hembra.
Todo el ciclo de desarrollo del mosquito, desde la fecundación, el desorrollo del huevo, de la larva y la linfa hasta la aparición del mosquito alado, se fectua en el transcurso de 2 a 4 semanas.
El ciclo vital del plasmodium comienza con un cigote en el estómago del mosquito hembra el cigote es el resultado de la fertilización; así, el ciclo en el mosquito es la fase sexual. El cigote es activo y se mueve atravezando el estómago y la pared del intestino medio. El parásito en este caso es un "vermículo viajero" y se llama ooquineto. Bajo el epitelio del intestino, el ooquineto se vuelve redondeado, forma un quiste que se denomina oocisto.
El núcleo del oocisto se divide repetidamente para formar muchos núcleos, cada uno de los cuales, con el citoplasma que lo rodea, se transforma en una célula separada, alargada, y un esporozoito. En consecuencia el oocisto se agranda mucho y finalmente estalla, liberando la masa de esporozoitos en la acvidad del cuerpo. El desarrollo de estos esporozoitos se conoce con el nombre de esporogonia.
Los esporozoitos invaden al mosquito y muchos de ellos llegan a las glandulas salivales y así estan en posición favorable para penetrar en el huésped siguiente cuando el mosquito pica al hombre.
Cuando entran esporozoitos en la corriente sanguinea del hombre por la picadura del mosquito comienzan una serie de ciclos que afectan diferentes células y tejidos. La sangre no es infecciosa durante las primeras etapas iniciales de la infección. Los esporozoitos marcan el final del ciclo sexual.
Estos rapidamente penetran en diversas células de los tejidos, tales como las del parénquima del higado y los macrófagos fijos. Dentro de estas células, el parásito es al principio conocido con el nombre de criptozoito por que no se encontraba en los frontis de sangre y así estaba oculto a la vista.
Su cuerpo aumenta de tamaño y su núcleo se divide varias veces. La segmentación del núcleo es la base para el otro término, el esquisonte, que se refiere a la forma asexual con división múltiple del núcleo pero sin segmentación de la célula parásita.
La división de los núcleos del esquizonte es la esquizongonia. Finalmente, la célula parásita se divide en tantas unidades como núcleos tiene y la célula huésped se rompe liberando los nuevos parásitos. Estos nuevos parásitos son metacriptozoitos (llamados también merozoitos), los cuales penetran en otras células de los tejidos y repiten el ciclo equizogónico. Esta repetición al partecer no ocurre en el ciclo del Plasmodium falciparum. Hasta estos momentos los parásitos no han ebtrado en los eritrozitos; así han estado en la fase exoeritrocítica.
Los metacriptozoitos llegan a la corriente sanguínea y penetran en los eritrocitos y comienza la fase eritrocitica del ciclo vital. En los hematies de la sangre, en los frontis típicamente teñidos, el plasmódium muestra un núcleo teñido de rojo y un citoplasma de forma anular teñido de azul. Este aspecto da origen al nombre anillo de sello para el parásito en este periodo la configuración anular está alterada cuando la célula protozoaria comienza a crecer dentro del eritrozito. En este periodo el plasmodio puede ser activo y se denomina un trofozoito. Estos parásitos intracelulares engloban porciones del citoplasma del huésped.
De nuevo tiene lugar la esquizogonia. El esquizonte está caracterizado por núcleos en división o segmentación, y así algunas veces se denomina un segmento. El plasmodio se segmenta en merozoitos que son comparables a los metacriptozoitos formados anteriormente en el ciclo vital.
Los merozoitos salen de los hematíes de cada uno de ellos puede penetrar a otro eritrocito, o incluso el parénquima del hígado, y repetir el proceso de la esquizogonia. Es interesante observar que las fases fuera de los eritrocitos tienen un índice metabólico mucho más alto que ocurre en el interior de otras células del huésped.
Finalmente algunos de los merozsoitos en los hematíes se transforman en formas sexuales que comienzan con cuerpos sólidos pequeños y se desarrollan hasta formar elementos masculinos microgametocitos o femeninos macrogametocitos. Cuando un mosquito pica al hombre en esta fase ciclo vital los micro y macro gametocitos penetran en el estómago de insecto y allí maduran transformándose en microgametos y macrogamentos. Los microgametos son: proliferaciones con flagelos de los microgametocitos. Se desprenden y se comportan como los espermatozoides en los animales superiores. Tiene lugar ahor la fertilización y el cigote, así transformado completa el ciclo vital.
FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA
Los importantes estudios realizados recientemente sobre la quimioterapia y la inmunología del paludismo han puesto de manifiesto la necesidad de conocer con más detalle la fisiología y bioquímica del parásito.
Un conocimiento más preciso de la respiración, la nutrición y el crecimiento y la reproducción de los plasmodios facilitaría considerablemente la búsqueda nuevos medicamento santipalúdicos, así como el estudio de los antígenos y los anticuerpos formados en el curso de las infecciones eritrocíticas y comprensión del mecanismo de las secuelas patológicas de estaenfermedad. La siguiente reseña muestra la diversidad de los estudios en curso sobre materia. Sin embargo, como en estos estudios se han utilizado numerosas especies de parásitos, importa proceder con suma cautela al extrapolar sus concluciones, incluso las de tipo general, a las cuatro especies que infectan al hombre.
Los mecanismos respiratorios de los parásitos del paludismo distan de estar claros. Las investigaciones bioquímicas y los estudios ultraestructura indican que las mitocondrias, incluso quizá las de as[ecto atípicoque se hallan en ciertas fases del parásito, poseen sistemas enzimáticosdotados de importantes funciones respiratorias. Detodas formas, aún no se sabe hasta qué punto el parásito es autosuficiente o depende de la célula huésped en lo que respecta a ciertos sistemas enzimáticos importantes.
En cuanto los hematíes humanos, es posible que las variaciones de la concentración de trifosfato de adenosina (ATF), sustancia que tiene una intervención importante en la utilización de la glucosa por el parásito, afecta directamente al desarrollo de los trofozoitos de P. falciparum. Incluso se ha pensado que la baja concentración de ATF (asociación posiblemente a la ß-talasemia) puede ser uno de los factores genéticos selectivos que determinan la relativa resistencia de ciertos grupos raciales al paludismo por falciparum.
La hipótesis según la cual una deficiencia hereditaria de glucosa – 6 – fosfatodeshidrogenasa (G6FD) eritrocítica puede constituir una protección contra los posibles efectos letales del paludismo por falciparum ha revivado el interés por el metabolismo de los parásitos.
Recientes estudios han permitido demostrar que esa enzima, así como la vía del pentosa-fosfato en la que realiza la primera etapa, intervienen en el metabolismo parásito/hematíe.
El hecho de que el parásito del paludismo utilica la vía mencionada aclara en parte las relaciones metabólicas entre el parásito y el hematíe huésped y explica los efectos parasiticidas de ciertos medicamentos.
Además, como dicha vía constituye una posible variante del metabolismo de los hidratos de carbono, los parásitos encuentran en ella una posibilidad suplementaria de proseguir normalmente su metabolismo aún en presencia de concentraciones habitualmente letales de fármacos antipalúdicos.
La dificultad de extrpolar los resultados experimentales de una especie a otra se pone de manifiesto cuando se examinan las consecuencias de orivar al parásito de ciertos elementos nutritivos como el ácido p-aminobenzoico. Está perfectamente demostrado que las infecciones P.berghei y otros parásitos de los roedores se pueden suprimir suministrando al ratón huésped un dieta láctea carenet de este ácido; sin embargo, nada prueba que una dieta esclusivamente láctea y carente de ácido p.aminobenzoico redusca apreciablemente la susceptibilidad de los niños recién nacidos a la infección por los parásitos del paludismo humano. Así pues, habrá que investigar si la carencia de ácido p.aminobenzoico tiene los mismo efectos sobre los parásitos del paludismo de distintos mamíferos huéspedes.
De un aforma u otra, el parásito intraritrocítico ingiere el contenidode la célelua huésped, el cual puede consistir sobre todo en hemoglobina,cuando se trata de hamatíes maduros, o en órganulos de hematíes y precursores de la hemoglobina en el caso de los reticulocitos y de los eritroblastos. No se sabe en qué medida las distintas hemoglobinas son aceptables para las diferentes especies de parácitos; así por ejemplo, se ignora si, como se ha puesto, la hemoglobina de los hematíes falciformes es inaceptable para el P. falciparum y si, en caso que se a así, ello se debe a factores químicos o factores meramente físicos.
Durante el crecimiento del parásito se forman productos derivados de su digestión. Algunos de éstos son a veces completamente inocuos, pero otros pueden ser antigénicos (y provocar en el huésped la formación de anticuerpos específicos) e incluso ser claramente nocivos.
Ultimamente despierta un interés mayor el estudio de las ustancias que reducen la actividad respiratoria de las mitocondrias aísladas del hígado del ratón. Estas sustancias se pueden hallar en el suero de sujetos y de animales infectados por diferentes especies de plasmodios.
En los estudios realizados sobre esta matería se ha puesto de manifiesto que el factor inhibidor está constituido por tres elementos, dos de los cuales serían iones de calcio y de fosfato, y el tercero un ácido orgánico formado en gran parte por ácido láctico.
Sin embargo, aún no se ha podido determinar la naturaleza exacta de este factor que interfiere en la fosforación oxidativa, como tampoco se han evaluado plenamente los efectos fisiopatológicos de estas sustancias tóxicas.
Esta revisión, pese a no ser completa, pone de manifiesto la urgente necesidad de proseguir y profundizar las investigaciones sobre los diversos aspectos de la fisiología y la bioquímica de los parásitos.
ESTRUCTURA
La aplicación del microscopio elctrónico al estudio de los parásitos del paludismo ha revolucionado nuestros conocimientos sobre la estructuray la fisiología de estos organismos.
La estructura de las diferentes especies apenas difiere en líneas generales, salvo en ciertos detalles importaciones relativos a las fases eritrocíticas y que corresponden sobre todo a la captación y la digestión de la sangre por el parásito. Aú no se ha aclarado la importancia relativa de la pinocitosis y de la captación a través del citoplasma pero, en cambio, se conoce bien el proceso subsiguiente de digestión de la hemoglobina, con o sin ayuda de las mitocondrias. La formación y la distribución del pigmento dependen de estos procesos; sin embargo, el metabolismo puede alterarse en las cepas de parásitos resistentes a los medicamentos. En las siguientes secciones se resumen los actuales conocimientos sobre la ultraestructura del parásito en las distintas fases de su ciclo biológico.
GAMETOCITOS
En la sangre del huésped vertebrado, el gametocito no presenta más rasgos característicos que la presencia de una membrana con tres capas y de un nucléolo denso en el interior del núcleo. Se han observado citostomas en los gametocitos de los parásitos aviares y de P. coatneyi.
Los macrogametocitos de esta última especie presentan numerosos gránulos de Palade(ribosomas) y toxomnemas (estructuras alargadas situadas en la parte anterior y que probablemente producen enzimas), que en general no se observan en los microgametocitos.
MICROGAMETOS Y EXFLAGELACION
En el microgametocito activado, el núcleo se divide tres veces y aparecen centríolos en el citoplasma. "Cada centriolo emigra hacia la proximidad de un núcleo y se transforma en un cuerpo basal: aparecen entonces 9 + 2 fibrillas que, por la violencia del proceso, rechazan el núcleo y la membrana dando lugar a la formación de los microgametos flagelares, que quedan durante algunos minutos unidos a la estructura matriz".
De todas formas, aú estamos lejos de conocer la naturaleza y las funciones de todos esos elementos
OOQUINETOS
El oonoquineto posee características pecualiares que ni pueden observarse en las fases ulteriores del desarrollo del parásito o que desaparecen rápaidamente en la fase inmediatamente siguiente (ooquiste uninucleado). El critaloide aparece como un objeto preminente de casi 2 μ de diámetro, generalmente único y con partículas en su interior semejantes a virus, posiblemente de caráter proteínico de un diámetro de unas 35 mμ.
Recientes trabajos han permitido aclarar la naturaleza de las estructuras especiales situadas en la extremidad anterior del ooquineto. El aparato polar está formado por una estrecha protuberancia retráctil, que termina en unos anillos de los cuales parten las fibrillas subpeliculares.
Entre estas últimas y la película propiamente dicha hay espacio que parece deberse a un desgarro del plasmalema (membrana superficial) engrosado. A una micra aproximadamente por detrás de la extremidad anterior, la película presenta unos ocho pliegues gruesos que probablemente se abren cuando la extremidad anterior este completamente despegada. En unos de los bordes del núcleo se observa un haz de microtúbulos paralelos que recuerdan algo a las fibras fusiformes del ooquiste.
En el ooquineto se han observado microtúbulos subpeliculares a los que probablemente se deben su escasa movilidad, pero aún no se han visto ni citostomas ni organículos pares bien determinados o estructuras secretoras semejantes, que son probablemente necesarias para que el ooquineto pueda penetrar a la célula epitelial del intestino del mosquito.
OOQUISTE
En preparaciones de P. berghei yoelii en Anopheles stephensi se ha observado recientemente las transformaciones del ooquineto en ooquiste. El parasito está rodeado en su exterior por una membrana basal y por otra membrana más fina que la envuelve totalmente, mientras que la pared propiamente dicha del ooquiste está constituida por la película del ooquineto. Una característica notable del ooquiste de 48-50 horaas son los restos de una protuberancia anterior, con su anillo polar y los microtúbulos anexos; esta parte da la im presión de haberse desprendido en su propia sustancia del ooquiste.
Ofrecen especial interés unas estrucutras que, cortadas transversalmente, parecen centriolos y están contituidas por un túbulo centrtal único rodeado de nueve túbulos periféricos. Debe advertirse que este es el único momento del ciclo biológico del parasito en que tiene lugar una división meiótica del núcleo. Además, al mismo tiempo se han observado unas fibras fusiformes a lo largo del borde lateral del núcleo.
Enlos últimos momentos del desarrollo de los ooquistes del P. berghei se puede observar la morfogénesis de los orgánulos característicos de los esporozoitos en los brotes del esporoblasto. Es evidente que los esporoblastos múltiples se originan en vacuolas y endiduras del citoplasma periférico.
ESPOROZOITOS
Hasta ahora han resultado notablemente similares los esporozoitos de todas las especies estudiadas con microscopio electrónico. El esporozoito posee una gruesa membrana externa cuya extremidad anterior se transforma en una cápsula apical provista de anillos polares y de un conoide. Hacia esta extremidad se dirigen los microtúbulos subpeliculares, los orgánulos, pares y los bastoncitos tortuosos (toxemas).
La disposición de los microtúbulos es caracterítica: todos, salvo uno, están distribuidos a intervalos regulares a lo largo de las dos terceras partes de la circunferencia, aproximadamente, mientras que la única fibrilla se mantiene en el centro del tercio restante.
Es posible que cada especie tenga un número característico de microtúbulos. A la altura del núcleo, siempre en el mismo punto, la membrana superficial esta interrumpida por una profunda depresión circular cerrada en su base por una fina membrana; se trata del citostoma, que antes se denominaba micropilo.
En el esporozoito, este orgánulo puede ser no funcional y casi siempre es único. Además se pueden observar en los esporozoitos un núcleo rodeado de su membrana núclear, mitocondrias y endiplasmas con ribosomas y con otros corpúsculos densos de función desconocida.
ESQUIZONTES EXOERITROCITICOS Y MEROZOITOS
Por ahora sólo en los parásitos de los roedores se ha absorvado la ultraestructura de la face tisular del paludismo de los mamíferos. Recientemente se ha estudiado la esturctura de los esquizontes exoeritrocitos y de los merozoitos de P. berhei yoelii, habiendose descrito las características que ha continuación se exponen.
Al cabo de 50 horas de crecimiento los merozoitos empiezan a brotar en la superficie de los seudocitómeros (islotes que ocupan la mayor parte del citoplasma y que aparecen tachonados de núcleos), que constituyen la característica distintiva de esta face del ciclo biológico del parásito.
La parte distal del brote está constituida por la pelicula engrosada, que luego se diferencia para formar la cápsula apical y el conoide. Inmediatemente por debajo del prote se encuentra el par de orgánulos bien visibles. El núcleo es el último elemento que entra en el brote.
En el momento de la separación, el merozoito aparece como un objeto encogido, en forma de botella cuya extremidad se estrecha para formar la cápsula apical a la que llegan los orgánelos pares.
Ademá de los ribosomas, muy próximos entre sí, el citoplasma contiene un curioso corpúsculo con membranas concéntricas que probablemente es de naturaleza motocondrica. Sólo en muy raras ocasiones se ha encontrado un citostoma.
Los tisulares de parásitos aviares han dado resultaados relativamente buenos y se dispone de descripciones satisfactorias de las formaseritrocoticas de P. fallax. La ultraestructura de los merozoitos consiste en un ápice de tres anillos con un conoide, orgánulos pares y otros corpúsculos densos, una mitocondria que envuelve a un corpúsculo sólido, microtúbulos subpeliculares y una pelicula de doble capa interrumpida por un citostoma no funcional.
Muchos de estos orgánulos desaparecen durante el crecimiento, para reaparecer después en algunos lugares durante el esquizogonia. Merece señalarse el descubrimiento de un conjunto de fibras fusiformes dispuestas en forma de abanico y situadas cerca del poro del núcleo.
El merozoito está recubierto de un fina membrana esterior cuya textura laberíntica es más gruesa que de la membrana interior.Debajo se encuentra los microtúbulos, dispuestos transversalmente y a intervalos regulares; empiezan en el anillo polar exterior y terminan en la extremidad posterior del merozoito.
FASES ASEXUALES ERITROCITICAS
Al entrar en el hematíe, el parásito del paludismo se encuentra en la última fase del desarrollo; muchos de sus orgánulos característicos han desaparecido, al tiempo que aparecen otros, en respuesta probablemente a la necesidad del parásito de encontrar nuevos sistemas de nutrición.
Entre las especies del paludismo aviar y las del paludismo de los mamiferos se han observado algunas diferencias, que probablemente dependen de la presencia o la ausencia del núcleo en el hematíe del huésped.
Se ha demostrado que la fagotropia (pinocitosis) es el proceso por el que el parásito capta el citoplasma de los hemties y digiere después su hemeglobina. Los detalles de este proceso varian en las distintas especies y el pigmento se deposita de distinta manera. La actividad de las mitocondrias pueden depender de orgánulos típicos, como en los parásitos del paludismo aviar, o de estructura de doble membrana concéntrica, como en la mayor parte de las especies que infectan a los mamiferos.
Los alimentos pueden ingerirse a través de l citoplasma, que en esta fasedel ciclo biológico llega a ser plenamente funcional; se ha observado la ingestión por el citoplasma de la célula huésped a través de un citostoma considerablemente agrandado con producción de una gran vacuola alimentaria (que podría ser la vacuola de la fase anular que se ve con el microscopio óptico).
El citoplasma parece más patente en los parásitos del paludismo aviar que en las especies que infectan a los mamiferos.
En el curso de la esquizogonía, los merozoitos brotan del cuerpo residualmente como en el caso de los esquizontes exoeritrocitos o del mismo modo en que los esporozoitos salen del esporoblasto; se diferencia la estructura y en el mismo orden. El microscopio elctrónico ha revelado, al menos parcialmente, la naturaleza de las curiosas granulaciones del hematie producidas por determinadas especies de parásitos.
Ultraesturalmente, las manchas de Maurer en las infeciones por P. falciparum y las lesiones del hematie provocadas por P. coatneyi parecen resistir en estrechas hendiduras de longitud variable y recubiertas por dos membranas.
Se ha pensado que esas estructuras proceden de la pelicula, hipótesis que parece corroborada por la intensa fluorescencia de las manchas en la prueba de los anticuerpos fluorescentes.
El mismo origen se ha atribuido a las inclusiones observadas en los eritrocitos que contienen gametocitos inmaduros de P. falciparum.
CULTIVO
La necesidad de utilizar huéspedes experimentales ha obligado a restringir muchos estudios sobre la bioquímica y fisiología de los parasitos paludísticos a los parasitos de las aves, de los roedores y de los monos; así pues son muy pocas las investigaciones que se han podido hacer sobre los parasitos del paludismo humano.
Urge obtener métodos eficaces para el cultivo de los parasitos del paludismo fuera de sus huéspedes naturales; sim embargo, este objetivo es difícil y los progresos son lentos a causa de la complejidad del ciclo biológico del parasito, que exige el paso sucesivo por diversas células en condiciones distintas.
Para el cultivo in vitro se han propuesto dos técnicas:
1.- Un cultivo de maduración de corta duración, en el que no se esperaba obtener generaciones sucesivas de parásitos.
Los cultivos de este tipo pueden proporcionar fases de desarrollo que no podrían obtenerse fácilmente de otra manera, por ejemplo las dos formas eritrocíticas asexuales tardías de P. falsiparum que normalmente sólo existen en los órganos internos del huésped humano.
Los cultivos de maduración facilirtan los estudios bioquímicos, inmunológicos y quimioterápicos de ciertas formas de desarrollo, pero no pueden reemplazar al huésped.
2.- Cultivos de multiplicación, en los que se trata de reemplazar al huésped natural. Su objetivo consiste en mantener in vitro una fase específica del desarrollo (por ejmplo formas exoeritrocíticas o formas eritrocíticas a sexuadas). Lo ideal sería poder obtener varias generaciones sucesivas y una multiplicación del parásito que permitiera recoger en cantidad suficiente las formas que se desee estudiar.
FORMAS ERITROCITICAS
Por razones evidentes, la mayor parte de los estudios de estos últimos años se han orientado al cultivo de parásitos eritrocíticos Los estudios sobre las necesidades nutricionales (v.g., de ácido pantoténico, de coenzima A y de ciertos aminoácidosde los parásitos aviares en cultivo han aportado muchos datos acerca de las necesidades normales de esas especies. Algunos de los resultados obtenidos han sido confirmados en estudios más recientes sobre los parásitos que infectan a los mamíferos, en los que además se han obtenido informaciones suplementarias sobre las necesidades de lípidos, de ácido p-aminobenzoico y de otros aminoácidos.
Han tenido poco éxito las tentativas de conseguir una multiplicación continua de los parásitos en cultivo. Informes recientes sobre el cultivo de P. falciparum indican que el parásito completa su ciclo de desarrollo asexuado intraeritrocítico durante el período de cultivo y que al cabo de 48 horas los merozoitos penetran en nuevos hematíes; sin embargo, el factor de multiplicación del parásito es sólo de 1,5 a 1,4. La nueva técnica de perfusión parece permitir una multiplicación de función 2, pero aún así el índice de proliferación resulta relativamente bajo. A pesar de sus inperfecciones, el cultivo in vitro a permitido emprender estudios sitemáticos en varios centros y se ha utilizado con éxito para explorar la sensibilidad de las cepas parasitarias a distintos medicamentos antipalúdicos.
FORMAS ERITROCITICAS
En fecha reciente se ha demostrado la posibilidad de cultivar parásitos del paludismo aviar en tejidos embrionarios, tanto in vivo como en explantes
DISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDADES
Los grupos más jóvenes son los que proporcionaron el mayor porcentaje de casos, especialmente los menores de 20 años, que en conjunto dieron el 78% del total de infecciones.
El hecho de que los niños hayan sido atacados fuertemente por la enfermeda, permite deducir que la materia está recuperando su endemicidad inicial.
DISTRIBUCION POR SEXO
Como ocurre en otras latitudes, los hombres fueron más atacados por la enfermedad que las mujeres, en la proporción de 3/2, especialmente en las áreas endémicas. En áreas epidémicas esta proporción fue mayor; y en áreas libres de transmisión ( costa sur) los casos registrados correspondieron a individuos de sexo masculino, caso exclusivamente.
VECTORES
Todas estas especies de mosquitos aún se muestran susceptibles a la acción letal del DDt. Sin embargo, entre las 173 pruebas de susceptibilidad realizadas en la década de los años setenta, en 39 se demostró sobrevivencia de los mosquitos usados en las pruebas, en proporciones que varian entre 3 y 28 porciento, que no invalidan el uso del DDT.
El A.pseudopunctipennis fue el mosquito que mostró sobrevivencia en el mayor número de pruebas, y fue en el valle del río Jequetepeque donde se recotecto la mayoría de mosquitos que mostraron esa sobrevivencia.
En conclusión, la Malarie en el Perú es una enfermedad que desde hace tres años se incrementa y extiende, pero transmisión puede ser interrumpida en el 86% del área inicialmente malárica, mediante racionamientos intradomiciliarios con insecticidas de acción residual, incluso DDt; y en el 14% restante de dicho territorio puede ser controlada en niveles aceptables, combinando 2 ó más métodos de control.
El éxito del Programa Antimalárico debe basarse en: un indesmayable apoyo financiero y en unaórganización ágil y elástica; aparte, claro está, de una clara definición de objetivos, etapas y calendarios, así como una adecuada selección de estrategias y métodos de control, que pueden variar de una región a otra.
EPIDEMIOLOGIA DE LA
MALARIA EN EL PERU
En 1955, la malaria fue la primera causa de morbilidad, y en 1956, se estimó en 400 millones de soles oro, unos 61.5 millones de dólares, las pérdidas económicas generadas por este mal.
Ante situación tan seria el Gobierno Peruano, desde el inicio del presente siglo venía buscando solución al problema, gestionó y obtuvo en 1957, necesariamente ayuda internacional de UNICEF y de OMS para ejecutar un problema de Erradicación de la malaria en todo el territorio nacional. El primer año fue de preparación y en el transcurso del cual se realizó una encuesta malariométrica para definir el universo, se capacitó personas y se organizó el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, con alta operatividad por gozar de cierta elásticidad administrativa y sobre todo por habérsele dotado de los recursos necesarios.
Por la encuesta malariométrica, cuyos resultados se esquematizan. Se pudo además definir que el área Malarígena del país ocupa el 75% del territorio nacional (961,200Km²) y que de ésta quedaban incluidos: la totalidad de los territorios correspondientes tanto a selva baja como a selva alta, el sector de todos los valles de la costa comprendido entre 0 y 2000 m.sn.m y además la parte correspondiente de los valles interandinos que se encuentran por debajo de los 2300 metros de altitud.
Es decir, las áreas donde las altas temperaturas y humedades relativas, con pocas variantes diarias, permiten la supervivencia de los mosquitos y la transmisión de la enfermedad.
EVOLUCION DE LA MALARIA EN EL PERU
En el período 1975 – 1963 como conssecuencia de la aplicación de 3'503,603 rociamientos intradomiciliarios evaluados, entre otras actividades, mediante la recolección de 1'890,392 muestras sanguíneas con una inversión de 216'635,886 soles oro, pudo reducirse la morbilidad y la mortalidad en un 80% el área infectada en un 31% y en un 68% de la población sometida directamente al riesgo de enfermar y morir.
Al término del período 1964 – 1968 los progresos alcanzados por el Programa de Antimalárico fueron manifiestos, el área infectada se había reducido en un 86% y la población sometida directamente al riesgo en 97%.
Para ello tuvo que aplicarse 1'129,429 rociamientos, recolectarse 1'968,746 muestras sanguíneas e invertirse 191'377,171 solesoro. Sin embargo, y a pesar del progreso en lo referente a la reducción del área infectada, pudo identificarse algunos valores negativos, tales como: los aportes gobernamentales comenzaron a retrasarse; la Dirección del Programa perdió categoría al descender en la escala jerárquica de Ministerio de salud; el personal comienza a emigara en busca de mejores condiciones de trabajo; los servicios generales de la salud no participan en la ejecución del programa, por considerar sus miembros, como estrañas a us habituales funciones las acciones de erradicación de la malaria.
En el período 1969 – 1973 el Programa se deterioró como consecuencia de que: los factores ya descritos se acentuaron; el presupuesto ya aprobado para el período sólo cubrió el 77% de las necesidades reales; se impuso al Programa una severa rigidez administrativa que por una parte impidió ejecutar notablemente los presupuestos anuales aprobados y por otra dificultó la ejecución de las acciones de control, surpervisión y evaluación con las consiguiente disminución de la calidad de las restantes acciones de campo; los racionamientos se paralizarón en varias oportunidades por retraso de los aportes de UNIFEC, además de que sólo se pudo ejecutar el 81% de los racionamientos necesarios.
En el período 1974 – 1981 el deterioro se acentuó porque a las dificultades ya descritas, se agregan: el retiro de UNICEF del "Plan Tripartito…"; la virtual desaparición del Programa Antimalárico, al integrarse sus recursos de todo tipo a los servicios Generales de Salud que dispusieron de éstos de acuerdo a sus necesidades apremiantes; el equipo de malariólogos del NIvel Central quedó reducido a unas pocas personas, agrupados en Unidades de Enfermedades Metaxénicas de la Dirección de epidemiología, sin funciones claras.
Las tasas de morbilidad malárica crecieron sucesivamente entre 1957 y 1963, coincidiendo con el buen trabajo realizado por un Programa Antimalárico fuerte; se mantuvieron estacionarias entre 1963 y 1968 pareciendo reflejar la aparición de los primeros factores negativos, y demostrando tendencia claramente a partir de 1969,como consecuencia de la serie de problemas de tipo financiero y administrativo, que a partir de esa fecha dejaron el Programa.
En el período 1978 – 1981 las tasas de morbilidad registradas anualmente muestran una tendencia engañosamente decreciente, originado por el subregistro de casos. Es probable, por el contrario, que la curva de morbilidad haya continuado incrementandose, tal como se expresa con la línea discontinua, según extrapolaciones número anual de casos, que para un período de 5 años se hizo en 1976, tomando como base la coyuntura observada entonces, que lejos de mejorar se fue acentuando con el tiempo.
Los últimos 3 años sólo se encontraron infecciones nativas por P. falciparum en el Departamento de Loreto. Las infecciones registradas en el Departamento de LIma correspondieron a casos importandos. Las infecciones por P. malarie, al parecer tienden a dispersarse.
DIAGNOSTICO
Comienzo y desarrollo de la enfermedad. Los fenómenos prodrómicos en el paludismo son, en general, poco acusados: debilidad, quebrantamiento, cefalalgia. En los enfermos que han tenido ya algunos accesos febriles y que se encuentrar en el período de latencia entre dos accesos, la víspera o pocas horas antes del acceso febril, se observa malestra, sensación de cansancio, sequedad de boca, dolores articulares y, a veces, ligeros escalofrios.
El acceso de fiebre terciana y cuarentena se inicia, corrientemente, con un escalofrio estremecedor. Durante el acceso, la temperatura se eleva hasta 38° , el pulso es frecuente, a veces tenso; en algunos casos aparecen vómitos.
En el paludismo tropical es característica, desde el mismo comienzo, la paración de dolores musculares, intensa cefalalgia, síntomas nerviosos generales, náseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea.
Falta por completo el gran escalofrío inicial o se observa solamente ligeros resfríos.
El período febril se caracteriza por su diversa asociación que oscila entre unas horas, hasta 12 – 24 y más. En pleno acceso el estado general del enfermo empeora notablemente: está excitado, se agita en la cama, tiene el rostro enrojecido y presenta disnea.
Un síntoma característico, que se encuentra con relativa frecuencia y que demuestra la afección del sistema nervioso central, son los vómitos, lo que da lugar a que, con frecuencia, el paludismo se diagnostique, equivocadamente, de toxiinfección aguda, colecistitis, gastritis y otras enfermedades. En algunos casos, se observan trantornos intestinales agudos, urticaria y fenómenos colaptoides, acompañados de cianosis.
La temperatura se eleva hasta 40 – 41° . La lengua está saburrosa e hinchada. La piel seca y enrrojecida (en los casos de paludismo prolongados, la piel, durante el acceso se mantiene pólida con tinte ictérico).
El pulso es frecuente (100 – 110), blanco y, en ocasiones dicrótico. La tensión arterial máxima desciende hasta 80 – 90 mm. Los tonos cardíacos están apagados, percibiéndose, a veces, un soplo sistólico en el vértice y el base del corazón.
Durante el período febril se observa la eliminación de una cantidad rducida de orina concentrada. Se debe considerar como un sítoma frecuente del acceso palúdico, el delirio, a veces, las convulsiones y la pérdida del conocimiento .
En casos de paludismo tropical el aumento de tamaño del bazo se percibe más tarde, que en los casos de formas terciana y cuartana. El bazo en el paludismo se ditingue por su dura consistencia y dolorabilidad.
El paludismo se diferencia, además, de la gran mayoría de las infecciones por un importante sítoma: la aparició de anemia, después de repetidos accesos febriles.
El ciclo endógeno de desarrollo del agente etiológico de la forma terciana de paludismo – P.vivax dura 48 horas. Se comprende que, en los casos típicos, el acceso debe repetirse en días alternos: el período de salida de los merozoitos desde los eritrocitos, que se destruyen, al plasma, coincide con la iniciación del escallofrío; el período de formación de los anillos y de los esquizontes semimaduros, corresponden al momento en que hay temperatura elevada; los estadios ulteriores de maduración de los trofozoitos se desarrollan en el período de apirexia.
TRATAMIENTO
En el manejo del paciente con malaria se suelen cometer dos grandes errores: retardo en el diagnóstico, y tratamiento inapropiado o excesivo. La clave más importante para el diagnótico es el antecedente de haber viajado a un área endémica.
La malaria humana en el Perú es causada mayoritariamente por Plasmodium vivax, ocasionalmente – en ciertas áreas – por Plasmodium lamarie y, excepcionalmente, por Plasmodium falciparum.
Las características de estas tres especies en el hospedador humano. El período de prevalencia correspnde al intervalo transcurrido entre el inóculo infeccioso y la aparición de los primeros estadios eritricitarios, mientras que al intervalo que media hasta la presentación de los primeros sintomas se le denomina período de incubación.
Este último suele ser una semana más prolongada que el anterior, tiempo, requerido para la sincronización de las esquizogonias eritricitarias. El período intercritico es el tiempo transcurrido entre la presentación de los ataques o accesos clásicos,y corresponden matemáticamente al tiempo requerido para que cada especie de Plasmodium complete su esquizogonia eritrocitaria y se produzca la liberación de los nuevos merozoitos. En condiciones naturales, sin mediar quimioterapia alguna y en función exclusivamente de la respuesta inmune, la infección malárica puede durar períodos variables de tiempo, en cuyo lapso se puede producir las recurrencias.
Estas características aunadas al potencial de invasión sobre eritrocitos en cualquier estadio de maduración, hacen el Plasmodium falciparum la especie más "agresiva".
Por su parte, el Plasmodium malariae resulta la especie de desarrollo menos veloz, la que tienen predilección por los eritrocitos maduros. Se producen recurrecnias por persistencia de estadios eritrocitarios exlusivamente, a lo que algunos autores denominan recrudescencias. Por su parte en la malaria por P. vivax las recurrencias se producen a partir de estadios pre o exoeritrocitarios que persisten en estado quiescente.
Conviene recordar que no sólo se adquiere malaria por picadura de mosquitos del género Anopheles. Otra forma de transmisión, a tenerse en cuenta en la practica clínica, es la parenteral, sea por transfusión o por simple inocualción accidental.
En áreas endémicas, el paludismo de primoinfección afecta fundamentalmente a niños y adolescentes. este se caracteriza por la presencia secuencial de la triada escalofrio, fiebre y dsudoración, con duración de hasta horas en su priemra fase y de hasta cuatro en las dos últimas. Dado que los ataques por P.vivax y P. falciparum se repiten cada tercer día, cada 48 horas, el cuadro ha sido denominada terciana, berigna y maligama, respectivamente.
La reproducción cada cuarto día, cada 72 horas, de los ataques de P.malariae, caracteriza a esta malaria como cuartana. La anemia es uno de los signos cardinales siendo su origen multifactorial. El iagnostico de malaria es escencialmente parasitológico. Ante la sospecha clínica se debe hacer frotis y gota gruesa de sangre periférica. Si el examen inicial resulta negativo, el procedimiento deberá repetirse cada pocas horas hasta establecer el diagnático o exluirso de modo razonable.
La malaria es una de las pocas enfermedades en que se puede determinar la concentración de los organismos en la sangre periférica. La técnica más precisa consiste en contar los parásitos directamente usando un volumen medido de sangre extendido como gota gruesa sobre un área medida de la lámina, utilizando una rejilla calibrada en el ocular.
La técnica más sencilla consiste en contar los parásitos en relación con el número de leucocitos observados en la gota gruesa, determinando por separado el recuento absoluto de leucocitos o asumiendo una cuenta arbitraria , como 8,000/mm.
Las pruebas serologías, trátese de hemaglutinación, inmunofliorescencia o ELISa, son muy útiles en la investigación seropidemiológica y en el despistaje rápido de donantes de sangres, pero rara vez en diagnósticos clínicos.
Las drogas más empleadas en el tratamiento específico de la mataria y su acción sobre cada estadio parásitario, según se trate de P.falciparum o de otras especies.
La quininatiene presentación oral, como sulfato , y parenteral, como diclorhidroto; su uso ha vuelto a incentivar a raiz de la emergencia de cepas de P.falciparum resistentes a la cloroquina. La mepacrina es un compuesto acridínico, considerado un buen sustituto de la quinina, pero es enefectivo para las cepas de P.falciparum resistentes a cloroquina.
Las 4-aminoquinolinas incluyen a la cloroquina y al clorhidrato de amodiquina. La coroquina está disponible en sus sales de fosfato y sulfato, tanto para uso oral como parental. Los anhibidores de la sítesis de ácido fólico (sulfas y sulfonas) y el ácido folínico (pirimetamina y proguantil-cicloguanil) se presentan en separados individuos como en combinaciones, radicando se mayor utilidad en la profilaxis que en el tratamiento de la malaria.
Por otro lado debemos recalcar que el tratamiento radical de P. vivax y, posiblemente, P.malariae exige terapia combinada de 4 y 8-aminoquinolinas. Lo recomendado es administrar cloroquina base en una dois total de 1.5 g. para adultos o de 2.5 mg/kg para niños, en el lapso de 3 días, y, simultánea o secuencialmente, primaquina en dosis de 15 mg diarios para adultos, o de 0.3 mg/kg/día para niños mayores de 6 meses, por 14 días.
La cura radical de P.falciparum sesible a la cloroquina se consigue esclusivamente con coroquina. Dedido a que ésta no es gameticida efectiva del P.falciparum, para evitar que el enfermo se covierta en reservorio de la infección, se rconomienda dar el primer día una dosis única de priquina, de 45 mg para adultos y proporcional para niños.
El manejo de estos pacientes requiere de supervisión continua de preferencia en unidades de cuidado intensivo, con vigilancia estrecha de las funciones vitales, del equilibrio hidrosalino, gases artiriales, funciones hapáticasy renal, variables hematológicas y de coagulación, asícomo de las cuentas parasitarias.
La proxifilia de malaria significa protección completa contra todos los estadios del ciclo vital del parásito en el humano, incluido el esporozoito. No existiendo al momento drogas capaces de matar a los esporozoitos, se entiende que aún no es factible una verdadera profilaxis contra malaria.
En infecciones por P. falciparum, el uso de proguanil o pirimetamina puede erradicar la fase preeritrocítica del parásito en el hepaticito; a ésta se le ha denominado "profilaxis casual". La erradicación de los estadios eritrocitarios del parásito antes que produzcan síntomas clínicos, se conoce como "profilaxis supresiva" y se consigue con el uso de cualquier esquizonticida eritrocitario.
En nuestro medio, lo remendado es la administración de cloroquina base 300 mg para adultos o 0.5 mg/kg para niños, una vez por semana desde pocoantes hasta 4 semanas después de la exposición en un área endémica. La prevención completa de P. vivax y, posiblemente, P. malariae incluye la administración de primaquina, para adultos, en dosis de 45 mg/semanas durante el mismo lapso o de 15mg/día por 14 días al cestar la exposición , y en dosis equivalentes para niños.
Autor:
Ridberth Ramirez Verastegui
ridth[arroba]hotmail.com