Estudio de conglomerados de intentos suicidas en Cifuentes, Cuba (página 2)
Enviado por Bertha L. Yera Jaramillo
Técnicas de detección de conglomerados temporales
Cuando se observan casos o proporciones de una enfermedad en intervalos de tiempo consecutivos surge la pregunta sobre en qué medida estos casos se presentan con mayor frecuencia que la esperada producto de una distribución aleatoria. Las técnicas de detección de aglomeraciones temporales pretenden dar una respuesta acertada, especialmente cuando los datos disponibles se refieren a series cortas de tiempo, que no pueden ser analizadas usando los métodos convencionales, (Jacquez, 1996). Se trata, por ejemplo de detectar aglomeraciones inusitadas en el tiempo en una serie que se refiere a celdas diarias, semanales o mensuales.
Aparecen en la literatura más de una docena de métodos que realizan ese tipo de análisis. Los más conocidos son el test de Grimson, (Grimson, 1994), la prueba de Scan, (Naus, 1982), (Glaz, 1993), el test de Larsen, (Larsen, 1973).
Técnicas de detección de conglomerados espaciales
En ocasiones surgen preguntas sobre cuando una enfermedad resulta ser o no más prevalente en ciertas localidades o áreas específicas. Pueden estar disponibles dos tipos de datos: tasas dentro de ciertas regiones, que pudieran ser las áreas asociadas a los consultorios médicos o a los policlínicos, o coordenadas de localización geográfica, dadas por ejemplo por la dirección de residencia o de trabajo de los individuos enfermos.
En nuestro caso se dispone de coordenadas por lo que el patrón espacial busca determinar si se agrupan localizaciones específicas de casos, (Jacquez, 1997).
Existen muchas técnicas capaces de detectar aglomeraciones espaciales, (Marshall, 1991); (Kulldorff, 1995); (Murray, 1998). Una de las clásicas es la conocida como método de Pearson, además pueden mencionarse los tests de Grimson, (Grimson, 1991, Grimson, 1993) de Cuzick y Edward, (Cuzick, 1990) y el test de Moran con sus modificaciones, (Oden, 1995).
Las aplicaciones de estos u otros métodos de detección de conglomerados espaciales a problemas reales han sido numerosas; ejemplo de ello fue la investigación de Conglomerado Potencial de Cánceres Invasivos entre los Niños, Adolescentes y Adultos Jóvenes en el Condado de Sandusky, Ohio, 1996-2006, (Comprensive Cancer Center, May 28, 2009).
Técnicas de detección de conglomerados espacio – temporales
El estudio de aglomeraciones espacio – temporales no es la presencia de clusters en espacio y tiempo a la vez. Ambos pueden existir por separado sin que aparezca la interacción, (Lawson A. , 2000).
La interacción describe el proceso en el que los pares de casos cercanos espacialmente, también están próximos en tiempo.
En el orden de la elaboración de pruebas para la significación de conglomerados hay que citar en primer lugar a Knox, (Knox, 1959, Knox, 1963) quién partió de examinar no exactamente los intervalos de tiempo entre dos eventos sucesivos, sino más bien de los intervalos de tiempo entre todas las parejas posibles de eventos. En los trabajos referidos estas ideas fueron aplicadas no sólo a distribuciones temporales, sino también a distribuciones espaciales donde la noción de eventos sucesivos no tiene sentido, pero sí toda pareja de eventos geográficos. La extensión de tales ideas al caso de la interacción espacio – tiempo constituyen un hito en toda esta teoría, (Knox, 1964b, Knox, 1964a, Knox, 1965).
Son numerosos los ejemplos de aplicación utilizando el espacio-tiempo de exploración estadística, uno de ellos consistió en realizar un análisis de datos de notificación de malaria de 2002–2005 de la Provincia de Mpumalanga, Sudáfrica para determinar conglomerados local de casos y cómo eso fue usado para dirigir los esfuerzos del mando local a reforzar la identificación de la erupción en el distrito, (Coleman M., 2009) , también se realizó una predicción geográfica del la tuberculosis en los grupos de Fukuoka, Japón, (Onozuka D., 2007) .
Método de Grimson
El test de Grimson es uno de los más generales y versátiles pues puede aplicarse en la detección de conglomerados temporales, espaciales y espacio – temporales.
El método parte de dividir el escenario en estudio en pequeñas regiones o celdas. Las celdas pueden ser áreas, cuando se analizan mapas, períodos de tiempo, cuando se analizan series cronológicas o regiones tridimensionales, cuando se analizan interacciones espacio – temporales. Aquella celda, cuya cantidad de casos exceda el valor esperado de una distribución de Poisson o un umbral determinado a priori por un especialista, recibe la categoría de marcada. La hipótesis nula del método se describe en términos de la aleatoriedad de la distribución de las celdas marcadas entre todas las consideradas. La hipótesis alternativa enuncia que existe un gran número de celdas marcadas adyacentes, (Grimson, 1991, Grimson, 1994). Para completar la definición se hace necesario establecer un criterio de adyacencia: dos celdas son adyacentes si ambas comparten uno de sus bordes. En el caso espacial puede entenderse por bordes las fronteras comunes que sean mayores que un único punto, en el caso temporal los bordes son límites de tiempo consecutivos que establecen las divisiones de las celdas y en el caso espacio – temporal los bordes estarán dados por la unión de las dos definiciones anteriores.
Sean además:
c: número total de celdas,
m: número total de celdas marcadas, (m < c)
yi: número de celdas adyacentes a la celda i, i = 1,2,…, c, o equivalentemente el número de bordes de la celda yi.
El estadístico A de Grimson representa el número observado de celdas marcadas adyacentes. Bajo la hipótesis nula el valor esperado de las celdas marcadas adyacentes y su varianza pueden calcularse por:
Algunas consideraciones sobre el método de Grimson
La prueba de Grimson es una de las más utilizadas debido a su generalidad y versatilidad. Ella puede utilizarse para detectar aglomeraciones espaciales, temporales y espacio – temporales partiendo del conocimiento de la cantidad de casos que tiene cada una de las celdas en las que se ha dividido la zona en estudio, como se describió anteriormente. Esta no es la única manera en la que el método puede aplicarse: Grimson puede utilizarse también para hacer estudios de casos – controles. De esta última forma se requiere conocer coordenadas exactas de los casos y de los controles, las áreas que tengan un exceso de casos diagnosticados obtienen la condición de marcadas y se consideran adyacentes si ambas están más cerca entre sí que una cierta distancia prefijada de antemano.
Método de Grimson para detectar conglomerados temporales
Las celdas se forman por unidades regulares de tiempo (años, meses, semanas, días, etc.). El concepto de adyacencia es muy simple: dos celdas son adyacentes si representan unidades contiguas de tiempo. En este caso:
Posteriormente se determina la cantidad de celdas observadas adyacentes A y junto con las ecuaciones generales (1) y (2) se obtiene la significación deseada.
Método de Grimson para detectar conglomerados espaciales
Las celdas se conforman geográficamente en un plano (pudieran ser provincias, municipios, ciudades divididas por códigos postales, etc.). En cada caso se determina el número de celdas adyacentes a cada celda i, se calculan su media y su varianza. Posteriormente se determina la cantidad de celdas observadas adyacentes A y junto con las fórmulas (1) y (2) se obtiene la significación deseada.
Método de Grimson para detectar conglomerados espacio – temporales
Proposición 1: Sean:
Estudio integral de los intentos suicidas utilizando Grimson
Para este estudio se utilizaron los datos reales del municipio de Cifuentes obtenidos de las bases de datos de mortalidad y morbilidad de la Dirección Provincial de Salud en Villa Clara.
Se escogieron los Intentos Suicidas por ser un "trastorno de la conducta" que incrementó notablemente su incidencia en los últimos diez años.
El Intento Suicida o parasuicidio es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "un acto con una consecuencia no fatal en la cual el individuo realiza deliberadamente una conducta no habitual con amenaza de muerte, que sin la intervención de otros le causará autodaño, o ingiere una sustancia superior a las dosis terapéuticas generalmente reconocidas y cuyo objetivo es producir cambios que él o ella desean a través de las consecuencias físicas y psíquicas reales o esperadas cercanas a la muerte", (Guibert Reyes, 2001).
Los factores psicosociales de riesgo individuales que, de acuerdo con las investigaciones científicas más actuales en concepción son esenciales en la ocurrencia de un intento suicida son: presencia generalizada de sentimientos de desesperanza y culpa, presencia de depresión mayor, personas que han sobrevivido al intento suicida, personas que han llamado la atención por presagiar o amenazar con el suicidio (proyecto suicida), antecedentes familiares de suicidio o de intento, personas sin apoyo social y familiar y presencia de impulsividad o de ansiedad y hostilidad, (Guibert Reyes, 2003).
El objetivo de esta investigación es determinar si existió un alza significativa de este trastorno de la conducta durante los años 1997 a 2008 en el municipio de Cifuentes en cualquiera de los tres escenarios: temporal, espacial y espacio_temporal.
Análisis temporal de los intentos suicidas
En la dimensión temporal se trabajó, siguiendo criterios de los especialistas, con las fechas en que se produjo el intento.
Se aplicó el método Grimson temporal, se consideraron varios valores para el tamaño de la unidad temporal y del valor del umbral, pues resulta muy difícil, incluso para epidemiólogos expertos en el tema, determinar con seguridad cual es el parámetro apropiado. Se contó con el apoyo de especialistas de Higiene y Epidemiología de la Unidad de Higiene del municipio de Cifuentes. Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 1:
Tabla 1. Resultados de la aplicación del método de Grimson temporal a los intentos suicidas, Cifuentes, 1997-2008
Como puede observarse, la mayoría de los resultados muestran la no presencia de conglomerados temporales de Intentos Suicidas en el municipio de Cifuentes en el período de 1997 a 2008. Ello sugiere que los casos reportados no estaban relacionados, sino que fueron independientes. La figura 1 corrobora los resultados alcanzados.
Figura 1. Distribución de la morbilidad por Intentos Suicidas en Cifuentes en el período 1997 – 2008
Los Intentos Suicidas han tenido un comportamiento habitual en los años analizados, un ligero incremento de estos casos estuvo relacionado con los síndromes depresivos en el anciano que vive solo, siendo más evidente en el sexo femenino pues está demostrado por estudios realizados (Díaz Chalala, 2007) que en las mujeres son más frecuentes los intentos y en los hombres el suicidio.
Análisis espacial de los intentos suicidas
En la siguiente figura se aprecia un mapa con los consejos populares (regiones) en que se divide el municipio de Cifuentes. El número de puntos en cada una de ellos es proporcional a la cantidad de casos reportados. A simple vista se observa la presencia de un conglomerado en el consejo popular Cifuentes Este y para corroborarlo se decidió aplicar el método de Grimson espacial, para ello se dividió el municipio en diez celdas que se correspondieron con los diez consejos populares existentes, ver figura 2.
Figura 2. Distribución espacial de la morbilidad por Intentos Suicidas en Cifuentes en el período 1997 – 2008
Los resultados analizados se muestran en la tabla 2:
Tabla 2. Resultados de la aplicación del método Grimson espacial a los intentos suicidas, Cifuentes, 1997-2008
Como puede apreciarse, en ambos casos el resultado es altamente significativo. Esto evidencia la presencia de al menos un conglomerado espacial de intentos suicidas en el municipio de Cifuentes en el período de 1997 a 2008. Obsérvese que se variaron los valores del umbral, pero no se afectó el valor de la significación.
Para corroborar los resultados obtenidos se utilizaron métodos gráficos. En la figura 3 se observa la existencia de una mayor incidencia de casos en el consejo popular Cifuentes Este, seguido por el consejo popular San Diego.
Figura 3. Distribución espacial de la morbilidad por Intentos Suicidas en los Consejos Populares de Cifuentes en el período 1997 – 2008
Resulta digno de destacar además que en los otros consejos populares la incidencia fue muy similar. Estos resultados alertan a los epidemiólogos del municipio para emprender un estudio mucho más profundo que determine las causas de esta notable diferencia.
Análisis espacio – temporal de los intentos suicidas
Para realizar un estudio en espacio-tiempo, de cada caso diagnosticado se necesitan las coordenadas temporales, dadas por las fechas en que ocurrieron los intentos suicidas, y las coordenadas espaciales que se lograron asignándole a cada caso un par de valores (X,Y) que representa la coordenada del centroide de su área.
Los resultados de los epígrafes anteriores muestran que existen conglomerados geográficos y no en el tiempo, pero ello no significa que no aparezca una posible existencia de conglomerados en espacio-tiempo. Para intentar detectarlo se utilizó nuevamente el método de Grimson.
En la tabla 3 aparecen los resultados de la aplicación del método de Grimson en espacio–tiempo.
Tabla 3. Resultados de la aplicación del método Grimson espacio-temporal a los intentos suicidas, Cifuentes, 1997-2008
Los resultados altamente significativos obtenidos de la aplicación del método de Grimson en espacio – tiempo corroboran la presencia de al menos un conglomerado de casos de intentos suicidas en Cifuentes desde el año 1997 hasta el 2008.
El intento de suicidio se ha asociado a enfermedades médicas y mentales; a disfunción y problemas de comunicación familiar, divorcio, separación o muerte de padres o cuidadores, acontecimientos negativos en la vida; también al antecedente de abuso físico o sexual, al abuso de alcohol y de sustancias psicoactivas y a los antecedentes familiares de suicidio consumado o de intento suicida. A su vez, el desempleo y el bajo nivel socioeconómico y educativo son también factores de riesgo (Pérez-Olmos and Y.; Suárez-Díaz, 2008).
Conclusiones
La detección a tiempo de una epidemia es un aspecto sumamente importante porque tiene una amplia repercusión social, los epidemiólogos necesitan para ello instrumentos matemáticos y computacionales precisos para arribar a resultados certeros. Resulta de vital importancia conocer con precisión en que momento se puede aplicar una herramienta determinada sin temor a equivocaciones que puedan ocasionar pérdidas lamentables.
El test de Grimson ofreció resultados muy alentadores en esta investigación y fue de gran utilidad pues detectó que durante el período comprendido por los años 1997-2008, se produjo un exceso de casos de intentos suicidas estadísticamente significativos en los escenarios espacial y espacio-temporal, en el municipio de Cifuentes, Villa Clara, Cuba.
Detectar conglomerados de una enfermedad determinada es apenas el primer paso de una investigación epidemiológica seria que encuentre las causas que afectan a la población para tratar de eliminarlas.
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Autor:
Lic. Bertha Lucrecia Yera Jaramillo
Departamento Centro Municipal Información, Policlínico Cifuentes.
Lic. Mayelín Álvares Reyes
admin4371[arroba]s4371.dpvc.bandec.cu
Banco Crédito y Comercio Sucursal 4371, Cifuentes.
M.Sc. Jorge E. Diáz Chalala
uatscifu[arroba]capiro.vcl.sld.cu.
Departamento UATS, Unidad de Higiene Municipal, Cifuentes.
Dra. Gladys Casas Cardoso
Departamento de Computación, Universidad Central de Las Villas.
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