Síndrome postrombotico en mujeres transexuales diagnosticadas y autonombradas

Introducción

Una de los efectos crónicos que se producen después de algún evento de trombosis venosa profunda, es el síndrome postrombotico, y que en conjunto la enfermedad trombo embolica venosa a lo cual forma parte, se integra como un condición crónica de por vida, es decir también está incluida la tromboembolia pulmonar y otros eventos ocasionados por trombosis, principalmente las venosas superficiales, como las varices o venas varicosas, con una serie de síntomas o de manifestaciones clínicas sintomáticas, como dolor permanente y edema, claudicación venosa exacerba por la marcha, e hiperpigmentación en la piel de las extremidades o piernas, en algunas muy importantes (tatuaje permanente) hasta la formación de induraciones y ulceras

Esta condición, se observa con frecuencia en personas con obesidad, diabetes y trombofilias, pero debido a la alta incidencia de moda de "sexoservidores" (travestis hormonados), autonombradas transexuales de comportamiento activo sexual, hacen ver a la observación de sus piernas, la presencia de graves trastornos venosas superficiales, así como severas pigmentaciones y en algunos casos la presencia de ulceraciones, principalmente en la parte baja de la pierna, debido al alto consumo y sobreconsumo de anticonceptivos y progestágenos de depósito en combinación, así como la aplicación de substancias de "relleno" o aumentadoras por volumen en partes blandas, principalmente en extremidades pélvicas, se incluyen los glúteos.

Antecedentes

Este síndrome postrombotico, es un efecto de secuelas de la trombosis venosa profunda, es decir el termino postrombosis o "pos o post" es un prefijo utilizado estrictamente como "después de" y no debe ser interpretado de otra manera, que confunden estas secuelas postrombóticas con la Trombosis Venosa Profunda Recurrente, lo que ocasiona fallos para la interpretación de estudios y del diagnóstico exacto, es decir, es considerado como una secuela tardía y crónica de la enfermedad tromboembolica, como se ha mencionado, debido a factores de oclusión del sistema venoso y daño e incapacidad o de incompetencia de las válvulas venosas de cumplir con su trabajo, con insuficiencia venosa crónica y severa, además provocada por hipertensión venosa.

También este compromiso se extienda al buen funcionamiento muscular de las piernas, que permiten en conjunto, el bombeo de la función venosa hacia el sistema circulatorio, que debido a la atrofia muscular, ulceraciones dolorosas y claudicación exacerbada, esta función de bombeo se encuentra con graves limitaciones.

De ahí la importancia en la mujer transexual, que inicia su cambio de sexo a base de hormonas, el ejercicio constante y vigoroso de las extremidades inferiores, principalmente de los músculos gemelos, considerado un flexor de contracción plantar importante y anti gravitatorio.

Estamos ante un evento de secuelas, con daños severos estructurales locales y de función, así como un efecto sistémico importante a todo el sistema vascular del cuerpo humano, que ocasiona daño a otras estructuras debido a este fenómeno crónico. Por eso la lesión que domina a esta secuela crónica es la combinación de obstrucción y la oclusión junto a reflujo de las válvulas que producen hipertensión venosa importante.

La importancia de las pruebas funcionales de la coagulación y cundo menos un ecodopler, se han necesario antes del inicio con hormonas del proceso de reasignación sexual, así como iniciar el binomio de la práctica del ejercicio aeróbico y anaeróbico y una alimentación restrictiva a ciertos nutrientes, como la grasa animal y sal, así como otros estudios básicos, como los exámenes de colesterol, triglicéridos y glicemia, de justificación en aquellos en donde se demuestre en base a la historia clínica de algún trastorno heredable de tipo crónico, como los metabólicos, cardiovasculares y sobre todo las trombofilias de herencia familiar.

Ecodopler es la técnica no invasiva de elección de localización de alguna obstrucción vascular por trombos o de otro tipo, para detectar y evaluar la incapacidad venosa valvular. Eco-Doppler: es la prueba de imagen estándar para el diagnóstico de la insuficiencia venosa, permite detectar el reflujo en las venas perforantes, SVP y la presencia de trombos. Todos los pacientes deben tener realizado un EcoDoppler antes de la resignación sexual y cirugía. Incompetencia, falta de capacidad para realizar una determinada función o trabajo. Insuficiencia venosa, es la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades (venas dobladas), dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia o desaparición de las válvulas; las várices es un elemento mayor de la patología vascular tanto por su frecuencia y de las complicaciones graves como secuela permanente. Trombo. Coagulo de sangre, grasa o de otro tipo. Embolo, desprendimiento de un fragmento del coagulo de sangre o trombo. Síndrome postrombico, secuela crónica ocasionada por la trombosis venosa profunda. Las Varices, son venas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y flexuosidades. Aparecen en los miembros inferiores principalmente.

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Recordatorio anatómico y funcional

Las venas son más numerosas que las arterias y para fines de enseñanza práctica, las arterias, que son las encargadas de la nutrición, oxigenación y sobre todo el transportes de las hormonas, las venosas se encargan de principalmente el retiro de los productos de desecho. Se considera al sistema circulatorio en conjunto, como uno de los sistemas más importantes para la vida, que en conjunto con el corazón y pulmones logran este objetivo, se incluye al hígado.

Las venas que contienen válvulas, permiten en cuanto a función de la sangre hacia al corazón, cuya acción trabajan en conjunto con el bombeo de los músculos para el flujo sanguíneo. Ambas estructuras, es decir las válvulas y el musculo, deben estar siempre activos y en buen funcionamiento para permitir esta cualidad.

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Las válvulas venosas permiten un solo flujo unidireccional de la sangre hacia el corazón, como estructura que funciona contra el retorno de la sangre. La sangre, impulsada por acción de contracción muscular de la pierna y de flexión plantar, es dirigida por este efecto valvular en sentido ascendente.

Desarrollo

La trombosis venosa profunda de los miembros inferiores, es la enfermedad vascular más grave que le puede ocurrir a la mujer transexual, sobre todo cuando se ha reasignado para su cambio de sexo y de todas las complicaciones que le pueden suceder debido a este daño vascular profundo y las serias complicaciones que son de permanencia crónica como la secuela postromboticas, así como las embolias pulmonares y de otro sitio con recurrencia.

De ahí la importancia de someterse a los tratamiento protocolarios exigentes, con el uso de hormonas más adecuadas y selectivas, ya que ante un evento de trombosis venosa profunda y las secuelas que condiciona, la calidad de vida de estas personas se torna difícil y complicada, que la interrelación físico y mental de todos los cambios que suceden sea para beneficio o de complicación, le ocasiona un problema o trastorno serio mental, que la puede llevar a conductas inapropiadas, pensamientos e ideas negativas.

De ahí la importancia del conocimiento por parte de la persona transexual, que este síndrome postrombotico, es el resultado de la hipertensión venosa y de incompetencia valvular, y que esta condición es inseparable. Que provoca otros efectos obligatorios, como una microcirculación dificultosa o anormal, con trastornos en la función linfática, que se manifiesta con edemas importantes.

• Hipertensión venosa. Presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las venas

• Incompetencia valvular. La válvula venosa no tiene capacidad para desempeñar su función. (abrir y cerrar)

La incompetencia valvular es una consecuencia del daño en las válvulas venosas en su episodio agudo o de trombosis, pero también ocurre ante fenómenos reparativos, como es la recanalización venosa. Su respuesta siempre es considerada de daño ya que permite un desarrollo de circulación colateral en sus venas superficiales y sobre todo las de comunicación o perforantes y más tarde por incompetencia la dilatación varicosa de estas venas, con los hechos mencionados de manifestación clínica sintomática, principalmente cuando el daño es considerado incompleto y más tarde ya completo.

Por eso el fallo venoso valvular, ocurre en estos casos de una manera progresiva, que contribuye al aumento de la presión venosa con la pérdida de capacidad de su función para su mecanismo de cierre y de apertura, con el fin de evitar el reflujo de sangre y su retorno. De ahí la importancia de mantener estas válvulas, que es la base del funcionamiento venoso y además del tono muscular suficiente, así como la fuerza del bombeo por esta acción muscular

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Existen estudios suficientes, que después de haber padecido el primer episodio de trombosis considerado como agudo, las manifestaciones sintomáticas se presentan en el primer año, de haber ocurrido este evento, las principales, son el dolor en la pantorrilla, edema y ectasias venosas en muy alto porcentaje ( + 50%) y aproximadamente más de la mitad desarrollaran el síndrome postrombotico, caracterizado por dolor, pesadez, calambres, prurito en región supramaleolar y sobre todo parestesias musculares de predominio vespertino.

De signos clínicos importantes, como edema pretibial, hiperpigmentaciones con edema, ulceraciones e induraciones en la piel, enrojecimiento y aumento de la temperatura local, venas prominente y tortuosa (venas varicosas).

La escala de Villalta evalúa 5 síntomas, dolor, calambres, pesadez, prurito y parestesias y 6 signos, edema maleolar y parte de la pierna distal, induración de la piel, hiperpigmentación, nuevas ectasias venosas, eritema y dolor a la compresión de la pantorrilla en relación con la insuficiencia venosa crónica.

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Para cada ítem se asigna una puntuación de 0 (no presente o mínimo) a 3 (grave). Una puntuación total mayor o igual a 15 o la presencia de una úlcera venosa indicó un síndrome postrombo grave; una puntuación de 5 a 14 correspondió a un síndrome postrombo moderado; y una puntuación menor de 5 se consideró normal o ausencia de síndrome postrombotico.

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También existe la escala de CEAP, para el manejo clínico de la afectación venosa en el síndrome postrombotico y de la enfermedad venosa crónica. Donde se marca el atributo y se puntualiza. Complicada de manejar en la práctica clínica. Pero considerada como una guía de gran valor.

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Compromiso venoso – Síndrome postrombotico – manifestaciones clínicas

Úlceras cutáneas

Uno de los retos son las ulceras cutáneas de etiología vascular, para todo médico tratante e incluso para el cirujano vascular angiólogo, existen múltiples tratamientos, cuando ya se encuentra instalado esta ulcera, lo cual las medidas generales son de suma importancia, como el manejo de la diabetes, hipertensión arterial, trombofilias, dislipidemias, tabaquismo positivo, inmovilización prolongada, obesidad y de otras enfermedades crónicas.

"Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular, tienen una evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Son lesiones dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante. Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia"

Hasta el tratamiento ofrecido de estas ulceras es variable y se basan en curas o tratamientos locales y tratamientos sistémicos, se incluye los antibióticos. La indicación de algunos medicamentos considerados como antitromboticos como el cilostazol, deben ser prescrito únicamente por un Medico angiólogo. Ya que este medicamento considerado además inhibidor de la agregación plaquetaria de manera dosis dependiente y su respuesta dependerá de la gravedad de la ulcera y de sus complicaciones.

Este medicamento, tiene efectos secundarios muy importantes e incluso interacciones con otros medicamentos, alcohol, drogas, por lo que su uso es de sumo cuidado, debido a las adversidades cardiacas se incluye daño al corazón.

Eritromicina, fluconazol, itraconazol, miconazol, omeprazol, sertralina, fluoxetina, paroxetina, diltiazem. Estos aumentan el efecto adverso

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Diagnóstico diferencial

La importancia de establecer un diagnóstico diferencial con otros padecimientos, con síntomas y signos similares o de manifestación clínica, es muy importante, pero de esto dependerá de la experiencia del médico, así como la manera que debe descartar otros padecimientos, de comportamiento similar o parecido, como se ha mencionado

Sobre todo cuando inicia el proceso del síndrome postrombico en sus manifestaciones clínicas iniciales y que produzcan algunos síntomas y signos similares con otros, como es el edema maleolar y pretibial, que lo producen infinidad de trastornos y sobre todo la retención hidrosalina por estrógenos, mal manejo de la sal por algunos trastornos renales debido por algún padecimiento orgánico.

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Pero sobre todo el dolor, que este síntoma es muy similar la manera de presentarse con una radiculopatia y sus manifestaciones, que pueden ser sensitivas o motoras o ambas, en las hernias discales de la columna lumbar o puramente sensitivo por inestabilidad de columna (adormecimiento de piernas), con mínimos trastornos motores que se pueden presentar en la posición de "sentado" y mejoran con la deambulación o de gravedad motora con marcha claudicante, que algunos pacientes lo manifiesten además de las parestesias, cansancio, adormecimientos de pierna, sobre todo pensantes y dolor a nivel de pantorrillas de tipo ardoroso o punzante. Muy similar a las vasculopatías arterial o venosa.

De ahí la importancia de estar bien informado de las radiculopatias por hernia discal, inestabilidad de la columna vertebral baja o algún trastorno muscular como la distrofia, miositis muscular, fibromialgias e incluso trastornos que involucren al hueso y que son variables, pero también por trastorno arterial.

De ahí la importancia de que el Médico tratante, tenga la experiencia suficiente en los trastornos mencionados y su efectividad en el CEAP para el manejo clínico de la trombosis o postrombosis

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Recomendaciones y sugerencias

El tratamiento del síndrome postrombotico es muy complejo y dependerá de las manifestaciones clínicas, síntomas y signos que se observa en base a su estado clínico. Una de las sugerencias más recomendadas es el ejercicio, sobre todo aquel que requiere de oxígeno, es decir el aeróbico, pero también cierta carga o esfuerzo, como el caminar, subir escalones y la bicicleta fija o móvil.

El ejercicio con levantamiento de talones (bombeo muscular progresivo), solo se efectuara bajo supervisión médica y su planificación o su prohibición, dependiendo de las manifestaciones clínicas de síntomas y signos. No está permitido el ejercicio considerado de una manera estricta como anaeróbico, es decir con pesas de resistencia progresiva y que requiera esfuerzo muscular vigoroso o de auto carga.

Ejemplo del bombeo muscular con los músculos de la pierna. Se sugiere dos veces al día, por la mañana, previa caminata (calentamiento muscular de 5 minutos), con elevaciones del talón en bipedestación, iniciar con una serie de 25 elevaciones y por igual en la tarde. De una manera progresiva, hasta lograr cuando menos 50 repeticiones diarias, dos veces al día de por vida.

En ejercicio avanzado solo como medida antitrombotica, se recomienda:

• Ejercicio físico anti-trombo en la persona transexual. http://www.monografias.com/usuario/perfiles/dra_mireille_emmanuelle_brambila/monografias. 23 de septiembre de 2013

La alimentación es la clave, además de su mejoría que permitirá mantener su peso corporal en sus estándares, así como una alimentación sugerida para la persona transexual, que es exigente, como libre de grasa animal, proteínas de calidad como el pescado, evitar las carnes rojas y solo el consumo de aves de corral, se limita una vez a la semana. .

Las calorías recomendadas cuando se presenta este síndrome postrombotico, es aquel que solo se indica para cubrir los requerimientos para mantener su peso corporal y su variabilidad de ingesta extra de calorías de acorde al ejercicio aeróbico recomendado y que este debe ser basado en la distancia a cubrir y no por tiempo.

Definitivamente ante este estado, la terapia hormonal a base de estrógenos y en los casos que auto consumen anticonceptivos, deben ser evitados y su privación definitiva, este tipo de estrategia se recomienda y se aplica, desde que se establece el diagnostico de trombosis venosa profunda.

La mujer transexual, no debe estar en una sola posición por largo tiempo, siempre debe estar en actividad y el uso de medias elásticas de compresión hasta la rodilla y en viajes prolongados hasta el tercio superior del muslo.

No fumar, no consumir drogas, complementos milagrosos, productos a base de hierbas o considerados como naturales, sobre todo evitar derivados de la soya y moduladores de estrógenos, antiandrogenos, vitaminas múltiples o complejos adicionados de vitamina K, totalmente prohibidas.

Altamente recomendado vitamina C, un mínimo de 500 mgs al día, vitamina E, así como flavonoides extras principalmente derivados de la guayaba. Hesperidina y diosmina (daflon) 1 gramo al día. Así como el uso de diuréticos solo bajo criterio médico (ver advertencias). (Dosis de administración y tipo de diurético). Manejo de la hipertensión arterial, dieta restrictiva total de sal.

La pentoxifilina, como tratamiento específico para las ulceras cutáneas de origen arterial y otros efectos como hiperviscosidad de la sangre, coagulación y fibrinólisis, debe ser manejado por Medico Angiólogo. También el uso de pentoxilina se considera controversial (ver advertencias), debido a que a pesar estar calificado dentro de los flebotonicos, la acción es diferente a los habituales, como hipocastanum, diosmina, hesperidina y otros similares (Según los laboratorios)

Es considerado un "fibrinolitico ¿", pero sobre todo hemorreologico, es decir, medicamentos que se utilizan para el estudio del flujo de la sangre a través del corazón y los vasos, con disminución de la hiperviscosidad de la sangre, es decir mejora el flujo sanguíneo incrementado la microcirculación, por eso está más indicado en trastornos arteriales, claudicación intermitente por artropatía oclusiva crónica. Pero con limitaciones, dependido del estado de daño de área vascular y de partes blandas, se incluye la piel.

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Algunas publicaciones hacen ver que el efecto sobre trastornos venosos en sí, no tiene un efecto optimo de consideración y sobre todo en trastornos venosos, en ulceras cutáneas y que su mejoría se debe en parte a su uso combinado con otros medicamentos y otras medidas mecánicas, como son las medias de compresión.

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Actualmente su uso, se indica en los trastornos circulatorios de nutrición y oxigenación, como es la función cardiaca, alteraciones hemodinámicas de la cirrosis y hepatitis por alcoholismo e hipertensión portal. Sobre todo en ulceras del diabético.

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Pero también se ha demostrado su ineficacia en ciertos trastornos arteriales y nulos en las de tipo venosa a pesar de su asociación con otros medicamentos. Por lo que solo se indicara de acuerdo criterio del Medico Angiólogo tratante, como se mencionado.

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Un Perfil lípido en sangre, es obligatorio, análisis de sangre que mide los niveles de cada tipo de grasa presente en la sangre: colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos y otros. Así como de glicemia. Así como estudios funcionales de la coagulación.

El estudio de Mediciones de presión sanguínea segmental – procedimiento que permite comparar mediciones de presión sanguínea mediante una ultrasonografía Doppler en la zona superior del muslo, arriba y debajo de la rodilla, en el tobillo y en el brazo para determinar si el flujo sanguíneo está obstruido

Conclusiones

De ahí la importancia de tomar todas las medidas preventivas o de profilaxis, para no permitir este evento de secuela de la trombosis venosa profunda, considerado como un síndrome postrombotico, con daños importantes permanentes, que no responden adecuadamente a los tratamientos y que su mayoría son irreversibles y sobre todo visibles con graves hiperpigmentaciones e induraciones en los casos más leves, hasta la formación de grandes edemas y de ulceras, que además de condicionar un efecto local y sistémico estructural y de función.

Recordemos que en la mujer transexual, es de interrelación, es decir también su estado mental se compromete, que ocasiona severos trastornos, sobre todo del ánimo, con aislamiento social e incluso también de pensamientos e intentos de suicidio, que las terapias convencionales psicológicas no funcionan y se hace necesario el apoyo con psicofármacos.

Una vez más queda comprobado, además de las causas mencionadas, los anticonceptivos en autoconsumo y uso masivo, solo ocasiona graves daños agudos y crónicos en el sistema vascular, metabolismo y cardiorrespiratorio de la mujer transexual diagnosticada, que un alto porcentaje antes de someterse a un proceso de reasignación en un protocolo de seguridad, ya consumió por largo tiempo anticonceptivos orales de manera empírica, y peor aún en la autonombrada transexual o en aquella persona de sexo servicio, que además ocurre a la aplicación de otros materiales tromboembolizantes, como rellenos de volumen o "expansores" clandestinos, drogas y productos proveniente de los minerales.

Se estima que más 80% de las pacientes autonombradas transexuales que presentan trombosis venosa profunda desarrollarán en un lapso menor a 5 años algún tipo de síndrome postrombotico

La mayoría de las personas transexuales que se someten al tratamiento médico de reasignación, mienten haber consumido anticonceptivos o progestágenos y/o combinaciones, debemos entender de la importancia de estos hechos para su futuro y por lo que es conveniente siempre el acompañamiento médico, así como elaborar un contrato de confidencialidad y privacidad, agotar todos los exámenes previos de laboratorio y de imágenes (sugerido el ecodopler), antes de someterse al tratamiento hormonal, de no ser así, solo se pagaran consecuencias graves e irreversibles para la mujer transexual y también para el médico tratante principalmente las de tipo judicial.

"El ecodopler, es el estudio no invasivo práctico y confiable para el diagnóstico de TVP"

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"Anecoico. Que no contiene ecos reflejados en su interior, generalmente porque presenta una buena transmisión de las ondas de ultrasonido. Se observa en las estructuras líquidas. Ecoico, lo contrario a anecoico".

Hasta este momento, solo las medidas preventivas para evitar la trombosis de venas profundas son consideradas como la única opción, ya que es inevitable de padecer el síndrome de postrombosis como se ha mencionado, a pesar de someterse a los tratamientos de terapia anticoagulante. La persona transexual que consume anticonceptivos por largo tiempo y demostrado esta que a pesar de su suspensión es irreversible el daño en el sistema cardiovascular, metabólico y sobre todo que este riesgo aumenta considerablemente por factores hereditarios o adquiridos.

Después del primer evento de trombosis venosa profunda y a pesar de las terapias anticoagulantes, o cualquier tipo de medicamento utilizado como tratamiento y los diferentes estudios comparativos, no evitan este síndrome postrombotico ya que existen otros factores además del daño vascular y valvular de las venas. Este síndrome puede manifestarse en cualquier momento de su vida y se ha observado hasta meses después de haber sufrido este evento de trombosis venosa.

Parece ser que los diferente estudios comparativos y de prognosis, hacen ver a la terapia anticoagulante y con otros medicamentos, que deben establecerse de por vida y a pesar de esto, algunos síntomas y signos de postrombosis "aparecen" con diferentes manifestaciones clínicas y en algunos casos, permiten controlar con cierto limite la aparición de otras manifestaciones clínicas más graves que pudieran afectar este síndrome tan complejo, como el ejercicio sugerido para personas transexuales, ejercicio constante aeróbico anaeróbico, mantener el peso corporal en su rango o sobrepeso a base de masa muscular y no adiposa, sobre todo un control muy estricto de sus hábitos y costumbres, evitar cualquier enfermedad crónica, así como otros factores de riesgo para el sistema cardiovascular y pulmonar.

Hasta ahora, está plenamente comprobado que el uso de flebotonicos "no evitan" este fenómeno de trombosis profunda y postrombosis, además también esta comprobado de poca o nula acción sobre trastornos de flebitis o varicosas en venas superficiales.

El uso de estos medicamentos es muy polémico y controversial, algunos de estos medicamentos venotonicos, se debe su popularidad a ciertas estrategias que establecen los propios laboratorios y facultativos que se integran a este tipo de "propaganda". Hasta ahora parece ser que el contenido de Diosmina en combinación con hesperidina, presenta cierta acción sobre la túnica del vaso, que le permite cierta "protección vascular" limitada, pero no evita la trombosis.

Los estudios del uso de la pentoxifilina, comparativamente con los otros venotonicos de uso común, respecto a los procesos obstructivos vasculares principalmente arterial, así como su indicación en ulceras cutáneas de origen arterial son "satisfactorios" limitados, pero no tiene resultados óptimos o de importancia en las úlceras de origen venoso

• Ely H. Pentoxifylline therapy in dermatology: a review of localized hyperviscosity and its effects on the skin. Dermatol Clin 1988; 6:585-608

• Margolis DJ. Should pentoxifylline be used as an adjuvant for the treatment of venous leg ulcer. Arch Dermatol 2002; 138:1597-8

• Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capellà D. Flebotónicos para la insuficiencia venosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Algunos estudios, han permitido observar que este fenómeno de postrombosis va en aumento en personas transexuales diagnosticadas, que ha consumido estrógenos en combinación, pero es más visto en autonombradas transexuales (menores de 25 años de edad) o travesti sexoservidores. Los países que van en aumento son Argentina y Perú, los Estados del Norte de la Republica de México (Tijuana, Ensenada, Ciudad Juárez) y el Distrito Federal.