Farmacoeconomia de la reinhalacion anestesica

Resumen

En nuestro país las instituciones de salud como otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos económicos siempre son escasos. Una pregunta que siempre se plantea es: ¿usan las instituciones adecuadamente los escasos recursos que disponen? Este tema debe ser adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros de mayor egreso son los medicamentos, esto está relacionado con la prescripción medica o la utilización indirecta por el medico, es en este panorama que se realizó el presente trabajo con la intención de contribuir con un trabajo medico eficiente y específicamente relacionado con la administración de una anestesia de calidad.

El estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo, observacional. Se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen desde Enero del 2,001 a Junio del 2,005. Se estudiaron 330 pacientes distribuidos en 6 muestras de 55 cada una, a la primera se le administró Isoflurano a 4 litros/minuto, a la segunda Sevoflurano a 4 litros/minuto, a la tercera Isoflurano a 1 litro/minuto, a la cuarta Sevoflurano a 1 litro/minuto, a la quinta Isoflurano a 0.5 litros/minuto y a la sexta Sevoflurano a 0.5 litros/minuto.

Los objetivos fueron: establecer los consumos y costos del Oxígeno, Isoflurano y Sevoflurano; medir la disminución de la contaminación ambiental; medir la temperatura de los gases inspirados; medir el tiempo del despertar y establecer el perfil oxigenatorio y hemodinámico.

Se monitorizó: presión arterial media invasiva, electrocardiograma de 5 derivadas, oximetría de pulso, capnografía, concentración de Isoflurano eliminado por la máquina de anestesia, temperatura de los gases inspirados, tiempo de despertar, controles horarios de gases y electrolitos.

Se trabajó en todos los casos con las máquinas de anestesia Datex Ohmeda AS/3, circuitos de anestesia semicerrados, y con el monitor de gases arteriales Hewlett Packard. Todos los pacientes fueron ventilados mecánicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/kgr. la frecuencia respiratoria se reguló según la cifras de CO2 arterial que osciló entre 35 – 45 mmHg.

Los criterios de inclusión fueron: Edades entre 15-75 años, peso entre 40-120 kilos, ambos sexos, riesgo anestesiológico según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) I y II, riesgo cardiovascular según criterios de Goldman I y II, cirugías mayores de 1 hora, todas las especialidades quirúrgicas, cirugías electivas.

Los criterios de exclusión: Intoxicación por humo o gas, hipertermia maligna, septicemia, broncoespasmo agudo durante la anestesia, anestesias de corta duración (<1 hora), diabetes mellitus descompensada, estados crónicos de desnutrición, hipoxemia severa (pO2< 50 mmHg.), desnutrición crónica, politransfundidos, anemia severa (Hb. < 7 grs. /ml.), alcohólicos crónicos o intoxicación alcohólica aguda, fumadores crónicos, cirugías de emergencia.

Los datos fueron recogidos en fichas diseñadas para tal fin, en el análisis estadístico se utilizó para las variables cualitativas la prueba del Chi cuadrado con un nivel de confianza del 95%, y para las variables cuantitativas el análisis de varianza (ANOVA) complementado con la prueba de Scheffe con un nivel de confianza del 95%.

Se constituyeron muestras homogéneas en las variables de edad, sexo, peso, riesgo quirúrgico y anestesiológico con la finalidad de poder analizar posteriormente las diferencias y semejanzas entre las 6 técnicas aplicadas. Las 6 técnicas anestésicas se aplicaron en pacientes de 7 especialidades quirúrgicas: cirugía de cabeza y cuello, cirugía general, neurocirugía, otorrinolaringología, cirugía de tórax, traumatología y trasplante renal.

Se administraron un total de 1,493 horas de anestesia, con isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto se administró 283,

262 y 275 horas, con Sevoflurano 220, 225 y 229 horas respectivamente. El tiempo promedio de duración de los actos anestésicos fue de 4.54 horas.

Los consumos de O2 con 4, 1 y 0.5 litros/minuto fueron 241.1; 73.1 y 43.6 litros respectivamente, el de Isoflurano

21.6 ml, 7.1 ml y 5.6 ml respectivamente y el de Sevoflurano de 32.8 ml, 12.6 ml y 8.8 ml respectivamente.

Los consumos totales de O2 disminuyeron de 120,984 litros (con 4 litros/minuto) a 35,510 litros (con 1 litro/minuto) y

21,910 litros (con 0.5 litros/minuto). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto se ahorraron 85,384 y 97,984 litros respectivamente.

Los costos de la hora de anestesia con Isoflurano disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 32.9% (con 1 litro/minuto) y a 26.8% (con 0.5 litros/minuto) con porcentajes de ahorro de 0%, 67.1% y 73.2% respectivamente.

Con Sevoflurano disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 38.4% (con 1 litro/minuto) y a 25.9% (con 0.5 litros/minuto) con porcentajes de ahorro del 0%, 61.6% y 74.1% respectivamente.

La cantidad de isoflurano eliminado al quirófano disminuyó, de 1.26 MAC (con 4 litros/minuto) a 0.72 MAC (con 1 litro/minuto) y a 0.46 MAC (con 0.5 litros/minuto). Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto, la eliminación cayó a un 56.7% y 36.2%, con una disminución de la contaminación del 43.3% y 63.8% respectivamente.

El despertar fue independiente del flujo pero dependiente del tipo de agente anestésico, con Isoflurano fue de 11.63 minutos y con Sevoflurano 8.57 minutos.

Con flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo una buena oxigenación del paciente, con presiones parciales de O2 y saturación arterial de O2 iguales, condición que se mantuvo durante todo el acto anestésico.

Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevoflurano condición que también se mantuvo durante todo el acto anestésico. Las frecuencias cardiacas tampoco variaron en

relación al flujo de O2 pero fueron diferentes según el agente anestésico, con Isoflurano fueron entre 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano, diferencia que se mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestésico pero estas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y pudieron ser manejadas fácilmente.

Se concluyó: El flujo de O2 de elección para el mantenimiento anestésico oscila entre 0.5 a 1 litro/minuto por que en este rango se obtienen los mayores beneficios de la reinhalación anestésica. El Isoflurano debe ser el inhalatorio de elección para el mantenimiento anestésico a menos que halla alguna contraindicación para su uso.

El flujo de O2 durante el mantenimiento anestésico es una variable que debe ser dosificada de acuerdo a los requerimientos del paciente y a las facilidades tecnológicas que se dispongan para la administración de anestesia. Con la reducción del flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de Oxígeno, de Isoflurano y de Sevoflurano, se disminuyó la contaminación ambiental, los gases inspirados administrados fueron más cálidos, no se modificó el tiempo del despertar y se mantuvo una buena oxigenación y hemodinamia; todas estas ventajas fueron mayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5 litros/minuto.

Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0% a

96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4 litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5 litros/minuto.

La importancia del flujo de O2 en el consumo de los agentes anestésicos se manifiesta claramente cuando se avalúa la duración de un frasco de inhalatorio:

• Un frasco de Isoflurano de 100 ml con flujos de 4 litros/minuto durará 4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1 horas y con 0.5 litros/minuto 17.9 horas.

• Uno de Sevoflurano de 250 ml con flujos de 4 litros/minuto durará 7.6 horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y con 0.5 litros/minuto 28.4 horas.

Farmacoeconomía de la reinhalación anestésica

Uno de los grandes retos que se les presenta a los dispensadores de servicios de salud es el de incrementar los esfuerzos para mejorar la eficiencia y disminuir los costos, los anestesiólogos no están liberados de esta responsabilidad, nuestros cuidados clínicos deben estar basados en elementos científicos, pero también debemos ser responsables de la parte financiera para asegurar que nuestros pacientes reciban el cuidado que merecen sin ocasionar excesivos gastos al sistema de salud. Actualmente cuando estamos inmersos en el proceso de globalización, el rol del anestesiólogo debe ser el de un gran planificador, utilizando estrategias en la toma de decisiones para así disminuir costos, lo cual no debe ser una limitante para las indicaciones terapéuticas a menos que exista un mayor beneficio. El problema de la cuantificación del costo-beneficio es inevitable, la estimación de los costos es fácil, pero la de los beneficios suele ser más difícil y como consecuencia, existe la tendencia a sopesar los costos con mayor fuerza que los beneficios (1). Respecto a los análisis de costo-efectividad, costo-utilidad, costo- beneficio, la conclusión es que tales métodos deben ser apreciados como herramientas útiles y relevantes en la optimización de la eficiencia técnica, pudiendo calificar a tales procedimientos como sistemáticos, comprensibles y explícitos en la evaluación de los costos y de las consecuencias que siguen al empleo de fármacos (2). Las direcciones actuales indican que la calidad de cuidado se está convirtiendo en un objetivo. La mejoría de la calidad implica el diseño de un sistema más eficaz para convertir necesidades específicas en resultados clínicos más efectivos. Los médicos en la actualidad confrontan dos responsabilidades conflictivas (3) como son:

? Proveer el cuidado óptimo a los pacientes.

? Conservar los recursos de la sociedad.

Estas responsabilidades conllevan varios dilemas:

1. Podría sufrir la calidad del cuidado suministrado, para el médico a veces es difícil distinguir entre cuidados útiles, marginales o innecesarios, ya que los datos de la eficacia del cuidado pueden ser controversiales, de limitada aplicación o simplemente inútiles.

2. El control de los costos puede mermar la relación médico-paciente, así cuando se elimine un servicio por los programas del contenido de costos, el paciente puede sentir que está recibiendo un cuidado inferior.

3. Esta presión del contenido de los costos tiende a agravar el temor del médico por las demandas, en algunas prácticas suelen solicitarse servicios deliberadamente para evitar los problemas legales y aunque estos programas de ahorro prohíben dichas solicitudes, no protegen contra demandas de mala práctica. Por esto debe tomarse en cuenta "el riesgo" en anestesia, definiéndose éste como toda actividad predecible que puede llevar a una pérdida.

De todo esto nace la Farmacoeconomía como ciencia que intenta describir y analizar los costos de las drogas en los sistemas de salud y la sociedad. Esta nueva rama es utilizada para identificar, medir y comparar los costos, riesgos y beneficios de programas, servicios o terapias y determinar qué estrategias producen el mejor resultado con los recursos asignados. La terminología utilizada para discutir las estrategias de los costos en anestesia, incluye términos que describen los tipos de costos y su análisis (4).

En un estudio realizado por Jhonstone y col. (5) donde se evalúa el conocimiento de los anestesiólogos sobre costos de un servicio de anestesia, se encontraron como resultados que:

• El 93% reconocía que los costos son importantes.

• Sólo un 42% tenía una idea razonable de los costos.

• El 54% estaba de acuerdo con que la mejor droga debía ser suministrada independientemente del costo.

• 50% consideraba los costos de drogas anestésicas cuando se formulaba un plan anestésico.

Además el mismo autor evaluó el mercado anestésico norteamericano (6) encontrando un incremento de los costos de 1,1 billones de dólares en 1992 a 2,1 billones en 1999, con una tasa de crecimiento anual de 9,2%; el costo correspondiente a drogas o equipos era responsable del mayor incremento. En estudios realizados, el costo de los cuidados en la anestesia en relación a los costos totales en la asistencia medica, es pequeño (5.6% de los costos totales de hospitalización) y el porcentaje de los costos farmacéuticos es casi el mismo, pero los agentes anestésicos han recibido notable atención en la política de disminución de gastos (1). Macario y col. (7) determinaron que dentro de los costos hospitalarios:

Del 5% que corresponde a anestesia 2% son costos fijos y el 3% variables (8), es decir, sólo un aproximado del 3% está sujeto a las decisiones de los anestesiólogos. ¿Cuánto entonces puede ser ahorrado? Jhonstone (6) ha estudiado que la sustitución de las diez drogas más costosas por alternativas de menor costo produciría un ahorro de 23%.

La clasificación de las drogas anestésicas en alternativas de alto costo y de bajo costo fue realizada por Lubarsky en su trabajo de 1997 (9).

Hay cuatro factores que determinan el costo del mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios (10):

1. Cantidad de vapor que se produce por cada mililitro de agente inhalatorio.

2. Potencia efectiva del agente (concentración a la cual debe colocarse el vaporizador para alcanzar un nivel anestésico clínicamente adecuado).

3. Tasa de flujo de gases frescos seleccionada.

4. Costo por mililitro de agente inhalatorio.

Debido a que el primer y segundo factor son predeterminados, el verdadero costo va a estar determinado por la tasa de flujo de gases frescos seleccionada por el anestesiólogo y el costo por mililitro del agente anestésico. Actualmente la Seguridad Social en el Perú está comprando Isoflurano y Sevoflurano, el frasco de Isoflurano de 100 ml. está costando 50 soles (15.4 dólares) y el Sevoflurano de 250 ml. 633 soles (194.8 dólares):

Una baja solubilidad del agente inhalatorio permite la utilización de menores tasas de flujo de gases frescos; así la baja solubilidad representa una ventaja fundamental cuando se reduce el flujo de oxígeno porque permite una mayor facilidad de aplicación, una mayor precisión y mayor economía (porque la captación de un inhalatorio de baja solubilidad es mucho menor al de mayor solubilidad). Así los agentes que actualmente presentan una mayor utilización son el Isoflurano, Sevoflurano y el Desflurano.

En la anestesia general podemos reducir costos y aumentar la calidad:

1. Reducción del flujo de gas fresco: las técnicas de bajos flujos proveen una anestesia de menor costo y de mayor calidad, este es un caso típico de eficacia en la cual aumentamos la calidad del acto anestésico y reduciendo considerablemente los costos.

2. Uso racional de los agentes inhalatorios, debemos establecer la utilidad real de cada anestésico,

evaluando las características clínicas y el costo, no siempre las drogas caras son mejores.

3. Mejor administración de los relajantes musculares.

Finalmente en cuanto a costos se refiere podemos establecer que:

1. La seguridad del paciente debe predominar siempre sobre las consideraciones económicas.

2. El uso de nuevas drogas sólo se justifica cuando ofrezcan un mejor perfil de seguridad, mejoren el confort del paciente y faciliten el proceso de recuperación.

3. La técnica anestésica dependerá de la preferencia del paciente, del tipo de paciente y procedimiento

quirúrgico y de la preferencia y experiencia del anestesiólogo.

Consumo de oxígeno

Los procesos vitales se mantienen gracias a un continuo gasto de energía, esto se consigue mediante el transporte de nutrientes (substratos de energía) y oxígeno por la corriente sanguínea hacia las células. Una parte de la energía contenida en dichos substratos (glucosa, lípidos y aminoácidos) es utilizada por las células cuando éstos se degradan y reaccionan con el oxígeno (O2) formando dióxido de carbono (CO2) y agua (H2O). A este proceso se conoce como metabolismo, es decir, los cambios químicos producidos en las células vivas, mediante los cuales se produce energía y se consumen otros elementos. En el metabolismo aeróbico se consume O2 y se produce CO2.

La causa más rápida de muerte de un paciente lesionado es su incapacidad para proporcionar sangre oxigenada al cerebro y a otras estructuras vitales, la cual se utiliza como fuente de energía creadora de procesos consumidores de energía (11). La presión parcial de O2 tisular depende de la actividad metabólica es decir del consumo de oxígeno (VO2) del tejido y no es afectada por la altitud dentro de los límites fisiológicos. El suministro de oxígeno a las células está garantizado por las reservas implícitas en la fisiología respiratoria.

Todos estos factores actualmente los podemos monitorear, están en función del metabolismo celular y este último lo podemos obtener de forma no invasiva con el VO2 transoperatorio (12). La tasa metabólica puede medirse principalmente por medio del consumo de oxígeno (VO2).

Durante la cirugía realizada bajo anestesia general, con relajación muscular y ventilación mecánica el consumo de oxígeno es bajo, desciende casi a niveles metabólicos. El oxígeno es tomado continuamente por el paciente del circuito anestésico, en cantidades que equivalen a su respectivo consumo metabólico (13) pudiéndose considerar prácticamente constante, y se mantiene aproximadamente dentro de unos valores que pueden calcularse con la fórmula de Brody (14) de la masa metabólicamente activa:

VO2 = 10 x Peso corporal¾ (Kg.) (ml/min.).

En términos prácticos, el consumo de O2 es de 3.5 ml./Kg./min. Pablo Luís Fernández Daza et al (15) midieron en forma no invasiva el consumo de oxígeno durante el acto anestésico en dos grupos de 22 pacientes cada uno, uno sometido a anestesia general balanceada y el otro a anestesia general endovenosa, el VO2 fue:

Vemos así que el requerimiento de oxígeno por minuto durante la anestesia (inhalatoria y endovenosa) oscila entre 89 a 145 ml. /min. El trauma quirúrgico produce cambios tanto en las variables metabólicas como cardiovasculares, produciendo cambios en las concentraciones de varias hormonas relacionadas con la respuesta metabólica al trauma como ha descrito Nunn (16). Actualmente el comportamiento metabólico puede medirse en los seres humanos mediante la obtención del VO2. La respuesta cardiovascular a la laringoscopia, la intubación, el trauma quirúrgico y la anestesia han sido extensamente estudiados y se han descrito varias técnicas de anestesia para lograr atenuar estos cambios (17).

Una buena anestesia tiene como objetivo mantener el equilibrio hemodinámico al garantizar una adecuada perfusión, previniendo la isquemia de los órganos más sensibles (miocardio, encéfalo, riñones); al reducir los requerimientos regionales de O2 para alcanzar este propósito, se seleccionan combinaciones de anestésicos, sedantes, relajantes musculares y fármacos vasoactivos.

Historia de la reinhalación

En 1880 John Show reconoció que una cantidad considerable de los anestésicos inhalados eran exhalados sin cambio alguno en el aire espirado de los pacientes anestesiados. El probó y concluyó que el efecto anestésico podía ser marcadamente prolongado reinhalando los gases no usados (18). Alrededor de 75 años después, en 1,924, sistemas de reinhalación equipados con absorbedores de dióxido de carbono fueron introducidos en la práctica anestésica. Mientras tanto Ralph Water usó sistemas to-and-fro (19), un ginecólogo Alemán, Carl J. gauss y un químico, Herman D. Wieland, apoyaron el uso de sistemas circulares para la aplicación de acetileno purificado como anestésico inhalatorio (20). La introducción de gases anestésicos altamente explosivos como el ciclopropano en

1,933, obligó a los anestesiólogos a usar flujos de gas fresco tan bajos como era posible con la finalidad de reducir la contaminación de sala de operaciones minimizando el riesgo de explosión (21). En 1,954 el Halotano fue introducido, este nuevo agente anestésico caracterizado por una alta potencia anestésica necesitaba, para garantizar una adecuada concentración de vapor , el uso de flujos de gases fresco altos, en el orden de 4-6 litros/minuto, con estos flujos la reinhalación de gases espirados era prácticamente nula. Esta fue la razón principal por la que se dejó de usar flujos de 0.5 a 1 litro/minuto. Así aunque todas las máquinas de anestesia fueron equipadas con sofisticados sistemas circulares de reinhalación, paradójicamente se impuso el uso de flujos altos, excluyendo completamente la reinhalación significativa (21). En muchos países persiste aun la costumbre de usar flujos altos durante la administración de anestesia inhalada (22). Sin embargo debido al desarrollo de modernas máquinas de anestesia, sofisticados sistemas de monitoreo de los gases anestésicos administrados, con la creciente conciencia del cuidado del medio ambiente, con la introducción de modernos agentes anestésicos de mayor costo, y la restricción mundial de los recursos económicos en la práctica medica, hacen que en los 15 años se halla observado una fuerte tendencia hacia el uso de las técnicas de reinhalación (23).

LAS TECNICAS ANESTESICAS DE REINHALACION

El flujo de gas fresco es la cantidad gas por minuto que se programa en la máquina de anestesia para ser administrada al paciente durante el acto anestésico, puede estar constituida por:

1. Oxígeno.

2. Gas anestésico (Halotano, Isoflurano, Sevoflurano, Desflurano, etc.).

3. Oxido nitroso.

4. Aire comprimido.

Cualquier mezcla siempre tiene oxígeno y gas anestésico, el oxido nitroso y el aire comprimido son opcionales. En el flujo de gas fresco hay que distinguir dos características fundamentales:

1. El Flujo de gas fresco es el volumen de gas (litros) administrado en la unidad de tiempo (minutos).

2. La fracción de oxígeno: es el porcentaje de oxígeno que se va a administrar al paciente.

Estas 2 características van a ser determinantes durante la administración de anestesia, con gran significancia clínica, económica y ecológica. El flujo de gas fresco durante la anestesia general tradicionalmente a sido considerado como una constante, un factor importante de la anestesia pero que no cambiaba, a estado asociado a toda una serie de ideas, creencias que por muchos años fue un dogma y nunca nadie objetó o intentó razonar el por que de tales creencias. La educación tradicional en anestesiología enseñaba a usar flujos de gas fresco de 3-4 litros por minuto durante la anestesia general como un elemento de seguridad para el paciente.

En los inicios de la anestesia inhalatoria con los primeros vaporizadores se hacía necesario trabajar con flujos altos debido a que de la cámara de vaporización salían altas concentraciones de vapor anestésico incompatibles con el uso clínico que hacía necesario el uso de flujos altos para diluirlas y lograr la concentración requerida acorde con las necesidades de la anestesia clínica. Esta situación es la única explicación lógica para el empleo de flujos altos de gas fresco.

Estos conceptos tradicionales y dogmáticos han cambiando y las bases de la anestesia general se han replanteado, los cambios fundamentales se han debido a:

1. La aparición de nuevos agentes inhalatorios más potentes y de menor solubilidad pero de mayor costo (18).

2. Los avances tecnológicos registrados en la construcción de las máquinas de anestesia, vaporizadores, nuevos sistemas de monitoreo (23).

3. Las políticas de las instituciones de salud en reducir costo y maximizar los beneficios (6).

4. Nuevos programas de formación de Anestesiólogos (9).

Actualmente se dispone de todos los medios que facilitan el uso seguro de los flujos bajos (1 litro/minuto), flujos mínimos (0.5 litros/minuto) y de los flujos metabólicos (que consiste en admistrar el O2 que el paciente consume en la unidad de tiempo) dado que los requerimientos de O2 durante el mantenimiento anestésico es muy bajo, casi metabólico. La reinhalación es el fenómeno común a todas estas técnicas de reducción del flujo de gas fresco, cuanto mayor sea la disminución de flujo mayor será la reinhalación. La reinhalación consiste en la inspiración hasta el espacio alveolar de una fracción del gas alveolar anteriormente espirado al que previamente se la ha extraído el dióxido de carbono, los efectos sobre el paciente, dependerán de la composición de la mezcla gaseosa reinhalada y del grado de penetración hasta los alvéolos funcionalmente activos. Así la fracción reinhalada puede hacerse significativa solo cuando se administra juiciosamente la tasa de flujo de gas fresco optimizándose así la utilidad de las técnicas de reinhalación (50). Los márgenes de manejo del flujo de gas fresco oscilan entre un máximo equivalente o mayor al volumen minuto (donde la fracción reinhalada sería cercana a 0%) y un mínimo equivalente al volumen de gases captados por el paciente (donde la reinhalación sería casi el 100%). La fracción reinhalada va a depender de la tasa de flujo de gas fresco que se use:

• Si se usa una cantidad igual o mayor al volumen minuto del paciente entonces la reinhalación será insignificante siendo eliminado del sistema casi en su totalidad el gas expirado por la válvula APL como excedente y en la inspiración siguiente se administra gas fresco casi en el 100% sin componente de gas espirado.

• Si administramos un flujo de 4 litros/minuto el porcentaje de reinhalación se incrementa al 20% (23).

• Con 2 litros/minuto las reinhalación se incrementa al 50% (50).

• Con 1 litro/minuto la reinhalación llegaría al 60%.

• El 100% se lograría al administrar la cantidad de oxigeno y de agente anestésico que el paciente consume en un determinado momento (50).

Entonces cuando se reduce el flujo de gas fresco se incrementa la reinhalación de gases espirados para compensar la disminución de los flujos y por lo tanto el gas excedente en el circuito de anestesia es menor, este es el fundamento teórico de las técnicas anestésicas de reinhalación que tienen un profundo impacto económico, clínico y ecológico en la practica de la anestesia general.

La reinhalación presenta las siguientes ventajas si se ha eliminado el CO2, se ha enriquecido con O2 y con anestésicos inhalatorios:

1. Ahorro en el consumo de gases anestésicos

2. Recuperación de las perdidas de calor y humedad

3. Reducción de la polución en el área quirúrgica.

Factores que modifican la reinhalación:

• Caudal de gases frescos inyectado al sistema, morfología del sistema y modos de ventilación.

• Espacio muerto de la estación de trabajo.

• Disposición de los elementos componentes del sistema.

Asumiendo como constante la composición de los gases circulantes dentro del circuito anestésico, el total de gases captados es la suma de la captación de O2, N2O y anestésico. Inicialmente la captación es alta y declina luego durante los primeros 30 minutos, luego la captación es baja durante el curso de la anestesia. El carácter exponencial de la captación de gases resulta de la diferencia entre la presiones parciales del anestésico entre el gas alveolar y la sangre, el cual es inicialmente alta y decrece continuamente con el incremento de la saturación de la sangre y los tejidos. La reinhalación también va a depender del tipo de circuito anestésico que se utilice: semicerrado o cerrado, en nuestro medio no disponemos de circuitos cerrados y trabajamos con circuitos semicerrados por lo que nuestro margen de manejo del flujo de gas fresco se encuentra entre 0.5 a más de 4 litros por minuto en forma segura. Si hablamos solo de flujos altos (4 litros/minuto), bajos (1 litro/minuto) o mínimos (0.5 litros/minuto) estaríamos cometiendo el error clásico de considerar al flujo de gas fresco como una constante, tenemos que replantear este concepto, el flujo de gas fresco es una variable, debe ser ajustada a los requerimientos del paciente para garantizar su seguridad y poder obtener los máximos beneficios de el.

"Debe procurarse administrar el flujo de gas fresco más bajo con la finalidad de optimizar al máximo la fracción de reinhalación y reducir al mínimo la cantidad de gases eliminados como desperdicio".

Técnica anestésica

INDUCCION: La premedicación y la inducción se realizan de acuerdo al esquema habitual. Luego de la preoxigenación con O2 puro a través de la mascara facial, se administra el hipnótico por vía endovenosa, después de la relajación muscular e intubación endotraqueal, el paciente es conectado al sistema respiratorio o circuito anestésico (24, 50). No hay requerimientos específicos para la premedicación y la inducción.

FASE INICIAL DE FLUJO ALTO: De acuerdo al protocolo dado por Foldes y Virtud, hay una fase inicial que dura entre 10 a 15 minutos en un individuo de contextura normal y hasta 20 minutos en una persona con sobre peso, en los cuales es necesario usar flujos altos. J.A. Baum (50) recomienda el uso de 4 litros/minuto, debe procurarse garantizar en esta fase una concentración inspirada de O2 no menor del 30% (26, 27). Las concentraciones de apertura del dial del vaporizador para uso rutinario, recomendadas en esta fase son:

• Enflurano 2.5 Vol.%

• Isoflurano 1.5 Vol.%

• Sevoflurano 2.5 Vol.%

• Desflurano 4-6 Vol.%

Con estas concentraciones se busca lograr que la concentración espirada sea alrededor del 0.7 a 0.8 veces el MAC (minimum alveolar concentration) del agente usado.

La fase inicial de flujos altos tiene las siguientes finalidades:

• Garantizar una buena desnitrogenización.

• Procurar una saturación adecuada de anestésico en los compartimientos titulares que garantizaran el buen plano anestesico en fases posteriores.

• Garantizar el adecuado equilibrio de volúmenes que aseguren una buena ventilación (25, 50).

FASE DE REDUCCION DEL FLUJO: Una vez transcurrido 10 minutos el flujo de gas fresco puede ser reducido a 1 litro/minuto o después de 15 minutos a 0.5 litros/minutos. La reducción del flujo conlleva un incremento significativo de la reinhalación. El gas inspirado contiene una mayor proporción de gas exhalado el cual ya pasó por los pulmones del paciente y contiene menos O2. Todo esto resulta en una disminución del contenido de O2 del gas inspirado que resulta de la mezcla del gas reinhalado (con menor O2) y el gas fresco (rico en O2). Para mantener una concentración inspirada de O2 segura de alrededor del 30%, la concentración de O2 del gas fresco debe mantenerse entre 40 y 50%. Cuando se reduce el flujo de gas fresco la cantidad de vapor anestésico liberado al circuito se reduce marcadamente. Esta reducción tiene que ser compensada con un incremento significativo en la concentración del agente en el gas fresco, solo así se puede mantener una adecuada concentración de inhalatorio inspirado en el circuito anestésico. En esta etapa la apertura del dial del vaporizador debe aumentarse en: (25, 28, 50)

Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 1 litro/minuto:

• Enflurano 3 Vol.%

• Isoflurano 2 Vol.%

• Sevoflurano 3 vol.%

• Debido a sus características farmacocinéticas el desflurano puede mantenerse sin cambios (29).

Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 0.5 litros/minuto:

• Enflurano 3.5 Vol.%

• Isoflurano 2.5 Vol.%

• Sevoflurano 3.5 vol.%

• Desflurano aumentar en 1 Vol.%

Cuando este esquema estandarizado es ejecutado, la concentración espirada del inhalatorio usado debe mantenerse en 0.7 a 0.8 veces el MAC respectivo. La suficiente duración de la fase de flujos altos previene el déficit accidental de volumen dentro del circuito anestésico producido por una mayor captación individual o por fugas que son mayores que el volumen de gas liberado al sistema. Para mantener una concentración inspirada de O2 segura por encima de 30%, la concentración de O2 en el gas fresco debe estar entre 50 y 60% (25, 28, 29, 50).

CONCENTRACION DE LOS AGENTES INHALADOS: La concentración de los anestésicos volátiles debe incrementarse cuando se reduce el flujo de gas fresco de acuerdo al esquema estándar, una pequeña disminución en la concentración inspirada y espirada del anestesico puede ser observada. Así, la reducción del flujo resulta en un descenso significativo de la cantidad de vapor anestesico liberado al sistema. En todas las máquinas de anestesia, el volumen total del circuito anestésico, el ventilador, las mangueras de conexión y las mangueras hacia el paciente suman un volumen de gas de alrededor 5 a 6 litro. Adicionalmente a esto el pulmón de un adulto de contextura media contiene aproximadamente 2.5 litros de gas. El vapor anestésico liberado al sistema tiene que distribuirse dentro de estos espacios (50). Cuando se reduce el flujo de gas fresco hay una marcada diferencia entre la concentración de anestésico del gas fresco y la concentración del sistema, pero esta diferencia es menor cuando disminuye la solubilidad del agente (28, 29, 30), por estas razones cuando se disminuye el flujo de gas fresco el dial del vaporizador tiene que abrirse más.

CONSTANTE DE TIEMPO: La constante de tiempo es la medida del tiempo que demora en expresarse un cambio en la composición de los gases frescos en la composición de los gases del circuito anestésico. De acuerdo a la fórmula dada por Conway (31), la constante de tiempo (T) puede ser calculada dividiendo el volumen del sistema (VS) entre la diferencia del volumen de agente liberado dentro del sistema (VD) y el volumen de captación individual (VU).

La constante de tiempo es inversamente proporcional al flujo de gas fresco, disminuye cuando se usan flujos altos y aumenta cuando se reduce el flujo de gas fresco.

Cuando se usan los nuevos agentes anestésicos caracterizados por su baja solubilidad y potencia anestésica como el sevoflurano y Desflurano, la constante de tiempo disminuye significativamente (28, 29, 30, 31, 32).

FASE DE RECUPERACION: De acuerdo a la constante de tiempo, el vaporizador puede cerrarse 15 ó 20 minutos antes del término del procedimiento quirúrgico. Si el flujo bajo es mantenido, las concentraciones de anestésico en el sistema disminuyen lentamente, durante este periodo puede recuperarse la ventilación espontánea. Alrededor de 5 minutos antes de la extubación, los gases anestésicos del circuito deben ser lavados con flujos altos de O2 puro. La recuperación del, paciente es de la manera usual (25, 50). También puede en esta etapa usarse flujos altos y proceder a la extubación del paciente con la técnica habitual.

Farmacocinética de los agentes anestésicos inhalatorios

Se refiere de manera cuantitativa a la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los gases anestésicos, o sea a la relación entre la dosis del fármaco, la concentración en los tejidos y el tiempo que transcurre por una parte, y por otra a los cambios bioquímicas que pueda hacer al organismo a los gases inhalados y también su dinámica de excreción. Debemos tener en cuenta los siguientes conceptos:

a. Fracción Inspirada de Anestésico (FIan): Es la cantidad de anestésico inhalatorio que se administra al paciente durante la anestesia. Muchas características particulares de los agentes anestésicos, limitan la concentración a la cual puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las vías aéreas (Isoflurano), ser depresor de la contractilidad cardiaca (Halotano). La concentración inhalada de un gas puede ser expresada en:

• Porcentajes: como sucede comúnmente en vol%. Ejemplo Sevoflurano al 5%.

• Presión parcial del agente inspirado: puede convertirse a milímetros de mercurio mediante la fórmula: [Concentración %] x 760 (1 atm.) / 100, quiere decir que cuando se administra en una inducción inhalatoria Sevoflurano al 5%, la presión parcial inspiratoria será: 5 x 760 / 100 = 38 mmHg. A nivel del mar.

b. Fracción Alveolar (FA): El anestésico llega al alveolo de donde pasa a la sangre (captación), quedando en el alveolo una concentración de agente inhalatorio (FA). La velocidad con que aumenta la concentración alveolar

del anestésico (FA) con respecto a la concentración inspirada (FI) durante la inducción se relaciona de manera inversa con la solubilidad en sangre de los agentes anestésicos potentes (coeficiente de partición ? de cada

anestésico inhalatorio). El Sevoflurano y el Desflurano presentan un incremento rápido de la relación FA/ FIan por que tienen un coeficiente de partición muy bajo, similar al óxido nitroso. Solamente la concentración del óxido nitroso aumenta más rápidamente por efecto concentración.

c. Fracción Espirada de Anestésico (FEesp): es la cantidad de anestésico que el paciente exhala y que no a

utilizado, este anestésico espirado puede seguir dos caminos: ser reutilizado previa extracción del dióxido de

carbono o ser eliminado del circuito de anestesia como gas excedente al medio ambiente.

d. Captación Alveolar: es el pasaje del anestésico del alveolo a la sangre arterial, va a depender de:

• Coeficiente de solubilidad (?) del agente usado: cuanto menos soluble sea un anestésico más rápidamente saturará la sangre arterial e igualará la presión parcial del agente entre sangre arterial y el alveolo.

• Gradiente de presión del anestésico del alveolo y arterial: el pasaje del anestésico del alveolo a la sangre arterial depende fundamentalmente de la diferencia de presiones parciales ejercidas por el agente entre el especio alveolar y el sanguíneo, a mayor gradiente mayor pasaje de anestésico al lado arterial, al disminuir la gradiente este pasaje disminuye.

• Gasto cardiaco (GC): al incrementarse el gasto cardiaco aumentará el flujo sanguíneo pulmonar que llevará a una mayor captación de anestésico, de forma inversa con la disminución del gasto menor será la captación.

e. Concentración arterial y Venosa de anestésico: se refieren al contenido de anestésico en la sangre arterial que trasporta al agente a los tejidos y venosa que lleva el agente no captado por los tejidos, se expresan en presión parcial arterial y venosa.

f. Captación Tisular: es la concentración de anestésico contenido en los diferentes tejidos y que puede se expresada como la presión parcial tisular de anestésico.