Al inicio de la anestesia a nivel alveolar, arterial, tisular y venoso no hay anestésico, cuando se administra el agente a una concentración determinada (FIan) llega el gas a nivel alveolar (FA), del espacio alveolar el gas pasa rápidamente al lado arterial (Concentración arterial), la sangre arterial lleva el anestésico a nivel tisular donde es captado por los diferentes compartimentos tisulares (Captación tisular), luego el gas que no es captado por los tejidos es eliminado a través de la sangre venosa (Concentración venosa) hacia los pulmones de donde es exhalada (FEan ) .
Inicialmente hay un gran movimiento de entrada de anestésico hacia los tejidos, este movimiento es dado principalmente por las gradientes de presiones entre el espacio alveolar (FA), arterial (Presión parcial arterial) y tisular (Presión parcial tisular), a medida que el espacio tisular se satura e incrementa su presión parcial este movimiento disminuye, hasta que en un determinado tiempo llega el equilibrio entre la presión tisular, presión arterial, presión alveolar, en este momento el movimiento de gases es mínimo, solo el necesario para mantener la presión tisular constante.
La profundidad anestésica está en relación directa con la presión parcial cerebral del anestésico, esta Pp cerebral se aproxima a la que tiene en sangre arterial y ésta, en estado de equilibrio, equivale a la alveolar.
Por lo que nuestra obligación durante el mantenimiento de la anestesia es el de mantener una adecuada presión parcial cerebral del anestésico proveyendo la dosis suficiente para mantener la profundidad anestésica.
Cuando termina el acto anestesico y se suspende la administración de inhalatorio, el movimiento de los gases se invierte, del espacio tisular el anestésico es eliminado al exterior, la eliminación se diferencia de la captación en 3 hechos importantes:
• No se puede acelerar la eliminación de un anestésico inhalatorio porque su fracción inspiratoria no puede ser inferior a 0
• Existe redistribución del anestésico entre los diferentes compartimentos tisulares (GRV, GM, GG, GPV)).
• El tiempo anestésico influye en la recuperación y eliminación del anestésico: una mayor duración implica el depósito de más anestésico en los depósitos de llenado lento (GM y GG). Estos reservorios pueden aportar más anestésico a la sangre de retorno prolongando la recuperación y la eliminación.
Gases anestésicos
Actualmente en nuestro medio se usan el Halotano, Isoflurano, Sevoflurano y desflurano. En la seguridad social se usan el Isoflurano y el sevoflurano, el uso de Sevoflurano se ha extendido ampliamente desplazando al Isoflurano, el Desflurano pugna por ingresar al petitorio por lo que no hay mucha experiencia en su uso. El desarrollo e introducción de nuevos agentes anestésicos suele obedecer a una de dos motivaciones:
• La necesidad de eliminar los efectos indeseables de un agente ya disponible.
• Como respuesta a un cambio que demanda el mercado (33).
La pregunta es ¿son mejores los nuevos anestésicos (Sevoflurano y Desflurano) que los viejos (Halotano e Isoflurano)? En parte sí, si estos nuevos agentes se comparan con Halotano, pero probablemente no existan grandes diferencias si se comparan con el Isoflurano. Las propiedades fisicoquímicas de los agentes mencionados son:
Los bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del Desflurano (0.42) y del Sevoflurano (0.69) permiten una captación y eliminación más rápida que resulta en un tiempo de inducción, emersión y recuperación más rápido que el registrado para el Halotano y el Isoflurano. Entre los anestésicos halogenados actualmente disponibles, el desflurano tiene la solubilidad más baja en la sangre y, por lo tanto, ofrece ventajas farmacocinéticas sobre los demás agentes. El Halotano, el Isoflurano y el Sevoflurano pueden vaporizarse convencionalmente, en tanto que el Desflurano, que tiene un bajo punto de ebullición y una alta presión de vapor, requiere un proceso de vaporización de alta precisión a través de calentamiento electrónico a 39°C.
El perfil cardiovascular del Desflurano y del Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano. Ambos agentes causan una disminución dosis-dependiente de la tensión arterial media (PAM) y mantienen el gasto cardíaco al disminuir la resistencia vascular sistémica. El Desflurano y el Isoflurano pueden causar un aumento no significativo de la frecuencia cardiaca, principalmente cuando se incrementa bruscamente su concentración. El desflurano y el Sevoflurano, a diferencia del Halotano, no muestran un grado significativo de depresión miocárdica y tienen un margen de sensibilidad mayor a las catecolaminas.
En el sistema nervioso central (SNC) los efectos del Desflurano y del Sevoflurano sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión intracraneana (PIC) son similares al Isoflurano. Ambos agentes mantienen intacta la respuesta al CO2, suprimen la actividad electroencefalográfica a una concentración de 1.25 CAM y no desencadenan actividad convulsiva. Se requiere mayor información en neuroanestesia que demuestre si el Desflurano y el Sevoflurano presentan ventajas sobre el Isoflurano (34).
Los efectos respiratorios del Desflurano y el Sevoflurano incluyen depresión de la respiración y de la ventilación en forma dosis-dependiente a la observada con Isoflurano. La menor pungencia observada con Halotano y Sevoflurano permite una tolerancia más adecuada para la inducción inhalatoria que con Desflurano e Isoflurano (35).
Otros aspectos importantes a considerar entre los nuevos y los viejos anestésicos son las consecuencias derivadas de su metabolismo, liberación de fluoruro inorgánico y formación de bioproductos potencialmente nefrotóxicos. La eliminación se realiza prácticamente en su totalidad por el pulmón.
Sobre este punto se conoce bien el perfil de toxicidad hepática del Halotano. El Sevoflurano experimenta un metabolismo de 5 a 7% tras su administración. La producción de fluoruro inorgánico es una desventaja del Sevoflurano si se compara con el Desflurano y el Isoflurano, que son más resistentes al metabolismo y producen una mínima liberación de fluoruro inorgánico. El Sevoflurano es el único anestésico que reacciona con los absorbentes del CO2 (cal sodada y baritada) en el circuito de anestesia y produce compuesto A. El compuesto A es un fluoroalkeno que causa nefrotoxicidad en ratas. Se requiere información adicional con Sevoflurano acerca de la interacción y sus consecuencias entre el compuesto A y fluoruro inorgánico en humanos con insuficiencia renal. Los datos actualmente disponibles sugieren que el Desflurano y el Isoflurano son anestésicos más seguros para la función renal que el Sevoflurano y el enflurano, debido a su escaso metabolismo, baja producción de fluoruro y a que no reaccionan con la cal sodada formando compuesto A (36).
Otro factor muy importante de analizar entre los nuevos y los viejos anestésicos es el que considera la relación costo-beneficio. La pregunta es: ¿ofrecen el Desflurano y el Sevoflurano ventajas en el costo-beneficio que recomienden su aceptación sobre el Isoflurano? Si bien podemos decir que los nuevos anestésicos ofrecen el beneficio de una inducción y recuperación más rápida de la anestesia, la investigación realizada sobre este aspecto no ha demostrado claramente una reducción de costos como consecuencia de una recuperación breve o un periodo de hospitalización más corto (37).
En relación con el costo, existen diferencias importantes entre los agentes nuevos y los actualmente disponibles. Así, tenemos que en el mercado de anestésicos halogenados el Halotano tiene el costo más bajo, seguido por el Isoflurano luego el Sevoflurano y el Desflurano es el anestésico con el costo más alto. De esta manera el costo de adquisición del agente, si no se asocia con beneficios importantes (ahorro por procedimiento, ausencia de toxicidad, menos efectos indeseables, etcétera), limita la aceptación del anestésico.
Requerimientos tecnológicos
1. Estanqueidad: se requieren sistema sin fugas, que permitan mantener constante el volumen, la presión y la composición de los gases dentro del circuito de anestesia y eviten la entrada del aire del ambiente en el mismo.
2. Resistencias a los Flujos Gaseosos: sistemas con mínima resistencia para facilitar su manejo y la adaptación del paciente.
3. Capacidad del sistema: está determinada por el volumen del gas que contiene, cuanto mayor sea la capacidad del sistema, mayor será la inercia a las variaciones en la composición de la mezcla de gases que estamos utilizando, cuanto menor sea, más resistencia ofrecerá a los flujos gaseosos.
4. Complianza: está en función de la capacidad y estructura del sistema y características del mismo, se define como el volumen de gas que debe inyectarse en un circuito estanco para aumentar la presión en 1 cm. de H2O.
5. Conservación del calor y la humedad: los gases secos agreden las mucosas de la vía aérea. Intercalamos filtros especiales en el circuito para retener el calor y la humedad de los gases exhalados y ser usados para calentar y humidificar el gas de la siguiente inspiración.
6. Fuente de gas fresco: en todos los sistemas, la mezcla predeterminada de gas fresco se va modificando desde el punto de la mezcla en el aparato hasta llegar al paciente, a medida que atraviesa los distintos componentes del sistema. La composición de la mezcla de gases que recibe el paciente, depende:
• Composición y caudal del aporte de gas fresco al sistema
• Presencia y grado de reinhalación de los gases espirados y cambios en la captación o liberación a nivel alvéolo capilar.
• Grado de adsorción/absorción del anestésico inhalatorio por los componentes del sistema.
• Presencia de fugas y eventual entrada de aire ambiente al sistema para compensar las perdidas.
• La ubicación de la boca de entrada del gas fresco en el sistema. de ella depende su dilución entre los gases presentes en el sistema y la constante de tiempo y coeficiente de utilización de gases frescos.
7. Constante de tiempo: representa la cantidad de tiempo necesario para que las variaciones en la composición del gas fresco se traduzcan en las correspondientes variaciones de la composición de los gases en el circuito anestésico. La constante de tiempo, como valor numérico, representa la velocidad del proceso de impregnación y de lavado de gases del circuito.la fórmula que expresa en minutos la velocidad del cambio para llegar desde un estado inicial hasta un estado final o de equilibrio. Por convenio, se define como el tiempo necesario para alcanzar el 63% del estado final. Esta constante depende:
• Del volumen de distribución de la mezcla gaseosa.
• Flujo de gas fresco (FGF).
• De la captación/reemisión de gas por los componentes del sistema y por los pulmones del paciente.
Una constante de tiempo baja nos permite controlar mejor la composición de los gases contenidos en el sistema.
8. Coeficiente de utilización de gas fresco (CUGF): Si el sistema no está cerrado completamente, una parte de los gases frescos puede perderse por la válvula de salida sin llegar al paciente, por ello se introduce el concepto de coeficiente de utilización de gas fresco (CUGF). Es la relación entre el volumen de gas fresco que llega a los alvéolos y el volumen de gas fresco que entra en el sistema.
Si todo el gas fresco llega a los alvéolos del paciente el CUCF será 1. Con flujos altos el CUGF es menor de
1, cuando se reduce el flujo el CUGF tiende a 1, con flujos metabólicos el CUFG sería 1.
9. Absorbentes: se utilizan para eliminar el CO2 y evitar su reinhalación, funcionan bajo el principio de la neutralización de un ácido por una base, formando una sal estable, como resultado de esta reacción química tenemos un carbonato, agua y calor. Se presentan los absorbentes como gránulos de forma irregular, de un tamaño entre 3 y 6 mm. de diámetro. Mantienen un buen equilibrio entre la capacidad de absorber CO2 y la resistencia al flujo aéreo.
Existen dos tipos de absorbedores de CO2: cal sodada y cal baritada.
? La cal sodada requiere de la a presencia de agua porque las reacciones se desarrollan en fase acuosa, la capacidad de absorción es de 15 a 20 litros de CO2 por 100 g de cal sodada, precisa de endurecedores de los gránulos para evitar la formación de polvo. La cal sodada es muy alcalina y corrosiva para las mucosas por lo que ha de evitarse su paso a la vía aérea.
? La cal baritada es más estable que la cal sodada, no precisa endurecedores, el agua necesaria está incluida en el hidróxido de bario, funciona correctamente incluso seca, su capacidad de absorción es de 27 litros de CO2 por 100 g de cal baritada.
Los anestésicos halogenados pueden reaccionar o combinarse con las substancias absorbedoras dando lugar a compuestos tóxicos para el organismo humano, el Sevoflurano es degradado, produciendo difluorovinilos (fluoruros), altamente nefrotóxicos en ratas, no se ha demostrado que produzcan el mismo efecto en humanos; el desflurano es degradado, produciéndose monóxido de carbono (CO), que si alcanza concentraciones suficientes puede causar efectos clínicos significativos. Se debe:
• Controlar con frecuencia el aspecto de la cal sodada, distribución del color y temperatura del canister (contenedor del absorbente).
• Colocarlo y manejarlo siempre verticalmente.
• Llenarlo completamente y batearlo.
• Disponer de varios canister por aparato, colocar dos en serie, y sustituirlos ante las primeras señales de agotamiento.
• Nunca sobrepasar el límite de horas de utilización, recordar que la capacidad de regeneración de la cal es relativamente escasa y muy lenta.
En cuanto al canister, cuanto más largo y estrecho sea, mas eficaz resulta, aunque las resistencias aumentarán notablemente y a la inversa, los canister son recipientes colocados en la rama espiratoria con paredes transparentes que permitan valorar el cambio de color de la cal sodada depositada en su interior, el volumen y numero de canister depende del objetivo del constructor. Una mayor cantidad de cal sodada, prolonga el tiempo necesario para cambiar la cal sodada. Sin embargo, tiene el inconveniente que aumenta el volumen total del circuito, aumentando así la constante de tiempo. Los canister se pueden montar de diversas formas:
• 1 canister de 1 litro
• 2 canister de 1 litro en serie.
• 1 canister de 2 litros o "Jumbo".
El periodo de utilización de 1 litro de cal sodada es variable dependiendo de varios factores:
1. El factor más importante es el flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas fresco disminuye el periodo de utilización:
• Circuito cerrado: 1 litro de cal sodada dura 5 horas.
• Flujo mínimo (500 mL/m) 1 litro de cal dura 10 a 15 horas.
• Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal dura 60 horas.
2. El uso intermitente prolonga el periodo de utilización, debido a que existe un pequeño grado de regeneración de la cal sodada.
3. La humidificación de la cal sodada alarga su periodo de utilización
4. La utilización de sistemas de bypass, que permiten prescindir de] canister cuando se trabaja con flujos altos y prolongar así el periodo de utilización.
En resumen, un buen sistema anestésico se caracterizará por:
• Mínimo espacio muerto.
• Débiles resistencias a los flujos inspiratorio y espiratorio.
• Baja complianza.
• Ausencia de reinhalación de gases espirados que contengan CO2.
• Alto coeficiente de utilización de los gases frescos.
• Posibilidad de ventilación espontánea, asistida y controlada.
10. Máquinas de anestesia: para que la estación de trabajo sea apta para realizar las técnicas de reinhalación, los sistemas de control del flujo deben cumplir las siguientes condiciones:
• La medición del flujo debe ser individualizada y por separado para el oxígeno y para el óxido nitroso.
• La calibración de los medidores de flujo deben permitir diferenciar cambios hasta de 10 ml. (ello implica que deben haber cuatro rotámetros. dos para el oxígeno y dos para el óxido nitroso).
• Deben estar colocados antes de la entrada al mezclador de gas fresco.
• El error entre el flujo medido y el real debe ser menor del 10 %, cuando se ha producido la mezcla de gas fresco.
• El error entre la concentración de oxígeno medida y la real debe ser inferior del 5 %. La medición del flujo de oxígeno puede ser de dos tipos,
? Electrónicos.
? Rotámetros.
Se debe disponer de una máquina de anestesia que permita el monitoreo de: Vía aérea:
• Presión de la vía aérea con alarma de desconexión y estenosis (detección de fugas).
• Volumen tidal.
• Presiones de vías aéreas.
• Concentración inspira y espirada de oxigeno.
• Concentración inspirada y espirada de anestésicos volátiles.
• Capnografía (dióxido de carbono teleespirado).
• Pulsioximetría. Paciente:
• Presión arterial.
• Control de la temperatura corporal.
• Pulsioximetría.
11. Vaporizadores: Todos los anestésicos generales que se utilizan por vía inhalatoria se absorben a nivel alveolar en forma gaseosa. La mayoría son líquidos volátiles a temperatura ambiente y presión atmosférica y por lo tanto para su uso clínico deben cambiar su estado físico pasando de líquido a vapor. Un vaporizador es un instrumento diseñado para facilitar el cambio de un anestésico líquido a su fase de vapor y agregar una cantidad controlada de este vapor al flujo de gases que llega al paciente. Para comprender el funcionamiento de los vaporizadores es imprescindible el conocimiento de las leyes físicas que gobiernan el comportamiento de los líquidos volátiles.
Requisitos básicos de un vaporizador: la concentración del anestésico a la salida del vaporizador debe ser independiente de:
• Flujo del gas transportador.
• Temperatura y presión ambientales.
• Disminuciones de la temperatura inducidas por la vaporización.
• Fluctuaciones de la presión a la salida del vaporizador.
Clasificación: la estructura y función de los vaporizadores que se han empleado y se emplean en anestesia es tan variada que es imposible clasificarlos en base a una sola característica. La clasificación propuesta por Dorsch y Dorsch agrupa los diferentes vaporizadores según cinco caracterísiticas funcionales:
Clasificación de los vaporizadores: Según Dorsch y Dorsch (1994) (Modificada)
A. Método para regular la concentración:
a. Cortocircuito variable ("bypass" variable).
b. De flujo cuantificado.
B. Método de vaporización:
a. De arrastre (Flow-over).
b. De burbujeo.
c. Inyección.
C. Compensación de temperatura:
a. Por modificación del flujo.
b. Aporte de calor.
D. Especificidad:
a. Agente específico.
b. Agentes múltiples.
E. Resistencia
a. Plenum.
b. Baja resistencia.
Los vaporizadores más usados actualmente son los Tec 4 y Tec5 que según esta clasificación serían:
? De bypass variable.
? De arrastre con mecha.
? Con compensación de temperatura por modificación de flujo.
? Específicos para un agente determinado (halothano, enflurano, isoflurano).
? Plenum (la presión del gas dentro del vaporizador es mayor que fuera).
Y los Tec 6 diseñados para la administración de Desflurano son:
? Flujo cuantificado.
? De inyección.
? Con compensación de temperatura por aporte de calor.
? Específicos para Desflurano.
? Baja resistencia.
El mecanismo de funcionamiento de los vaporizadores es que el gas transportador se hace fluir sobre el líquido anestésico y arrastra el vapor anestésico al exterior. Para aumentar el contacto con el vapor se dispone de mechas o pantallas que aumentan la superficie de exposición y a su vez el gas se hace pasar lo más cerca posible de la superficie líquida. De esta forma el gas vector arrastra el vapor anestésico prácticamente a su presión de vapor y por lo tanto con una concentración muy superior a la necesaria en anestesia clínica. (El Isoflurano tiene una presión de vapor saturada a 20º de 238 mmHg por lo que a una presión atmosférica de
760 mmHg representa una concentración del 31%). Se hace entonces necesario diluir esta concentración para lo cual se hace pasar por fuera de la cámara de vaporización una corriente de gas que lleva la mayor parte del gas transportador (Flujo de gas derivado o de 'bypass'). La relación entre las dos corrientes, la que va a la cámara de vaporización y el Flujo de la cámara de bypass depende de: el agente anestésico, la temperatura, y la concentración elegida del agente anestésico a la salida del vaporizador.
En los vaporizadores a inyección hay dos circuitos independientes de gas:
• El circuito de gas fresco (gris).
• El circuito del vapor anestésico (blanco).
El gas fresco que procede de los caudalímetros, entra al vaporizador y pasa por una zona de resistencia fija abandonando el vaporizador por el orificio de salida. El circuito del vapor se origina en el recipiente del anestésico que está calentado eléctricamente y controlado termostáticamente a 39ºC. El recipiente calentado sirve como reservorio de vapor de desflurane. A 39ºC la presión de vapor en el recipiente es de 1460 mmHg (aproximadamente 2 atmósferas). Por medio de transductores de presión y control electrónico se mantiene la presión en el circuito del vapor de desflurane al mismo nivel que la presión en el circuito del gas fresco. Cualquier aumento o disminución en el flujo de gas fresco producirá una cambio lineal en la presión del circuito lo que mediante la actividad de los transductores y del circuito electrónico conducirá a una modificación paralela de la presión del circuito de vapor anestésico para lo cual la válvula reguladora de flujo modificará en el sentido necesario el flujo de salida del vapor anestésico.
12. Concertinas (ventiladores): Las hay ascendentes y descendentes, se recomiendan las ascendentes porque son más seguras. La concertina descendente utiliza un sistema de flujo continuo de gas fresco con reservorio intrínseco. La concertina ascendente y con bolsa de ventilación manual utiliza un sistema de flujo discontinuo de gas fresco con bolsa reservorio, la entrada del flujo de gas fresco no es continua durante todo el ciclo ventilatorio, y sólo se produce durante la espiración, la inspiración se produce por el ascenso de la concertina, y durante la espiración la concertina desciende generalmente debido al peso de una pieza metálica, mientras se va llenando de gas procedente de la bolsa reservorio y del gas exhalado del paciente.
? Unidad de ventilación debe reunir los siguientes requisitos: estanqueidad del circuito. (ausencia de fugas), permitir ventilar en todos los modos posibles, absorbedor de CO2.
? Modificación de la Ventilación con Flujos Bajos: el volumen inspiratorio de cada embolada del ventilador se compone del volumen corriente seleccionado en el aparato y del aporte de volumen del gas fresco que es introducido en el circuito durante la inspiración. Por lo tanto, una reducción del volumen de gas fresco originará una disminución del volumen minuto respiratorio, esta disminución es directamente proporcional a la magnitud de la reducción del flujo. Cuando se produce una falta de volumen de gas, es decir, cuando el volumen de gas fresco es inferior a la suma de los volúmenes de gases captados por el paciente y los que se pierden por fugas, el patrón ventilatorio se modifica la presión pico, la presión meseta, el volumen minuto, disminuyen, y la ventilación con presión positiva intermitente da paso a una ventilación con presiones negativas. Los aparatos de anestesia de nueva generación cuentan con entrada discontinua de gas fresco en el ventilador (desconexión del gas fresco) y reservorio de gases anestésicos. Las modificaciones del flujo de gas fresco en estos aparatos no repercuten sobre el volumen ventilatorio, porque durante la inspiración solamente es insuflado al paciente el volumen de gas de la concertina, mientras que el gas fresco es almacenado temporalmente en un reservorio de gases anestésicos (bolsa de ventilación manual). El reservorio se abre al circuito respiratorio únicamente cuando comienza la siguiente espiración. Mientras el reservorio de gases anestésicos esté lleno, las diferencias de volumen se compensan con el contenido del reservorio. La disminución del volumen respiratorio se manifestará únicamente cuando el reservorio de gases anestésicos se vacíe completamente.
Técnica anestésica
Con la reducción de flujos de oxígeno durante la anestesia general se administran flujos de gas fresco netamente inferiores al volumen minuto respiratorio, estos oscilan entre 500 ml. a 1,000 ml. por minuto. Cuando se seleccionan flujos tan bajos, éstos deben de ser administrados al paciente a través de circuitos anestésicos semicerrados o cerrados. Al reducirse el flujo aumenta el volumen espiratorio y, por el contrario, el volumen de gas excedente disminuye proporcionalmente. Teniendo en cuenta que en un circuito anestésico completamente estanco se puede reducir progresivamente el aporte de gas fresco hasta alcanzar un volumen de gas equivalente al que capta el paciente en un momento dado de la anestesia general, se pueden distinguir entre 2 técnicas de anestesia general con flujos bajos:
• Flujos bajos (Foldes, 1954): el FGF se reduce hasta 1 l/min.
• Flujos mínimos (Virtue, 1974): el FGF se reduce hasta 0.5 l/min.
1. La PREMEDICACIÓN puede ser del tipo utilizado habitualmente.
. PREOXIGENACIÓN por 5 minutos con flujos de oxígeno de 5 litros/min.
3. La INDUCCIÓN con agentes anestésicos inhalatorios o con agentes de inducción endovenosos también se llevará a cabo siguiendo las pautas habituales adaptadas a cada caso en particular. Tras la intubación o la inserción de una mascarilla laríngea, conectaremos al paciente al circuito anestésico.
4. INICIALMENTE, se usa flujos altos (4 litros/min.) durante aproximadamente 10-20 minutos, porque durante este tiempo debe completarse el lavado de nitrógeno, debe impregnarse totalmente el interior del circuito con la mezcla de gases deseada y debe alcanzarse la profundidad anestésica deseada. Además, con la selección de un volumen relativamente alto se garantiza un llenado suficiente del circuito. Si reducimos demasiado pronto el FGF durante la fase inicial de una anestesia general, en un momento en que la captación de gases es todavía relativamente alta, podrían producirse desajustes de volumen de manera que el volumen de gas fresco aportado sería inferior al de las pérdidas de gas producidas por la captación individual de los gases y por las fugas, dando como resultado una falta de volumen de gas en el circuito.
En términos generales y para una completa seguridad, la fase inicial previa a la reducción del flujo debe de durar:
• 10 min. para anestesias generales con flujos de 1 litro/minuto.
• 15 min. para anestesias generales con flujos de 0.5 litros/minuto.
• 20 min. para pacientes muy voluminosos con elevadas captaciones de gases.
5. Después de 10-20 minutos con flujos altos, se disminuye el flujo de gas fresco a 1000 ml ó 500 ml de oxígeno según se halla decidido usar.
6. Manejo de los halogenados: La diferencia entre la concentración de anestésico del FGF y la del circuito aumenta a medida que reducimos el flujo. Por lo tanto, cuando se reduce el flujo se debe de abrir más el vaporizador para poder mantener en el circuito la concentración deseada del agente anestésico. La concentración del agente anestésico, al aumentar la proporción del componente espiratorio, se verá influenciada por la captación individual, al contrario de lo que sucede con la anestesia general con flujos altos. Por lo tanto, para aumentar o disminuir la concentración del anestésico volátil manteniendo constante el FGF, deberemos modificar la apertura del dial del vaporizador significativamente por encima o por debajo de la cifra teórica que queremos alcanzar.
7. El objetivo de la de la reducción de flujos durante la anestesia general es mantener una concentración alveolar (y por tanto cerebral) constante y óptima durante todo el transcurso de la anestesia. En la anestesia con flujos altos, la concentración del anestésico inhalatorio en vol% procedente del vaporizador (FV) y la concentración inspiratoria (FI) son iguales, siendo únicamente la solubilidad del anestésico la que determina su captación por los tejidos y la que influencia el cociente entre la FA/FI. Con un agente poco soluble como el Sevoflurano o el Desflurano, transcurridos los primeros 5-10 min. de anestesia con flujos altos, la FV es prácticamente igual a la FA y, no habiendo fallos en el vaporizador, en cada momento de la anestesia sabemos qué concentración alveolar tenemos sin necesidad de monitorizar el agente anestésico. Es por esto por lo que la relación entre la FV/FA (FV=FI) puede ser utilizada para definir el grado de control del nivel de anestesia. Una relación FV/FA que se aproxime a 1 indica un control preciso y cualquier desviación de 1, menor control. Otro factor que influye en esta relación FV/FA, además de la solubilidad del anestésico, es el volumen de gas fresco. Un flujo reducido de gas fresco aumenta la proporción de aire espirado dentro del circuito con menor proporción de gas anestésico (debido a la captación del mismo por los tejidos) que diluye y, por tanto, disminuye la concentración de anestésico en el circuito.
8. Los analizadores de gases del circuito son fundamentales para la realización de las técnicas de reducción de flujos, las concentraciones inspiradas y espiradas están continuamente expuestas en el monitor asegurando al anestesiólogo que la concentración alveolar administrada es la requerida para el nivel de anestesia deseado. Con todas estas técnicas disponibles ¿está el anestesiólogo excluido de ser un buen clínico? Por supuesto que no. Simplemente tiene la oportunidad de poseer más datos para el buen hacer anestésico.
9. Modificación de la profundidad anestésica: el objetivo de la reducción de flujos es mantener una concentración alveolar (y por tanto cerebral) constante y óptima durante todo el transcurso de la anestesia. Para regular la profundidad anestésica se puede proceder:
• Aumentar el FGF y elevar la concentración del agente anestésico en el FGF hasta el valor teórico deseado para conseguir que el circuito anestésico se impregne en un corto espacio de tiempo con la nueva concentración elegida del agente.
• Sin variar el FGF. hay que aumentar la concentración del vaporizador varios puntos por encima de la concentración deseada en el paciente (y por tanto en el circuito anestésico): es la denominada sobrepresión. Como regla general, aumentaremos 3 puntos por encima de la concentración deseada, valorando por los signos clínicos la profundidad anestésica.
• Uso de agentes endovenosos sin necesidad de aumentar el FGF ni elevar la concentración del agente en el vaporizador.
10. Si surgen dudas, simplemente se vuelven a flujos altos durante unos minutos
11. Se recomienda la VENTILACIÓN CONTROLADA en todos los casos con circuito anestésico cerrado. Esto proporciona una estimación sencilla de la captación dado que la ventilación alveolar se mantiene constante y con la estabilidad de la concentración de anestésico inspirado, la captación se mantendrá casi constante respiración tras respiración.
12. El gasto cardiaco y su distribución tienen implicaciones importantes y requiere ajuste de la velocidad de infusión del anestésico en jeringa o en vaporizador:
• Cuando el gasto cardiaco aumenta, la captación tisular aumenta. La velocidad de captación pulmonar aumenta y la concentración del circuito anestésico disminuye. Por lo que para mantener constante la concentración alveolar FA debemos aumentar la velocidad de infusión del anestésico (así aumentamos la FI) o bien aumentar la ventilación alveolar.
• En casos de bajo gasto cardiaco, la fracción de captación disminuirá significativamente (FA se elevará más rápidamente de lo normal indicando que 1-FA/FI se acerca a cero). La ventilación afectará a la relación FA/FI pero mucho menos que un cambio en el gasto cardiaco. La captación, sin embargo, puede alterarse considerablemente con los cambios ventilatorios, pues la ventilación alveolar la afecta directamente. ( Captación = concentración inspirada × fracción de captación (1- FA/FI ) × ventilación alveolar )
• La distribución del gasto cardiaco y el tiempo juegan un papel importante en la necesidad de ajuste de la velocidad de infusión del anestésico. El comportamiento de los grupos ricamente vascularizados se satura en 10-20 min. momento a partir del cual la captación de las vísceras es despreciable. El segundo compartimento de músculos y piel afecta a la captación pulmonar entre los 10 min. y las 2 horas de anestesia. Posteriormente, la captación es mínima. Sin embargo, cualquier cambio en la perfusión periférica en este tiempo es crítica. Por Ej. un shock hemorrágico en este periodo con la consiguiente disminución del GC y vasoconstricción periférica disminuyen la captación tisular. Como resultado, la concentración alveolar aumenta y se hace necesaria una reducción de la velocidad de infusión. Si el mismo evento ocurre a partir de las 2 horas, no sería necesario realizar ajustes ya que el compartimento muscular está saturado y su captación por el grupo de grasa es despreciable (excepto en pacientes obesos).
Indicaciones y contraindicaciones
Contraindicaciones relativas:
? En anestesias inhalatorias de corta duración (inferiores a 15 minutos) la reducción de FGF no es practicable debido a un riesgo elevado de: desnitrogenización insuficiente, insuficiente profundidad anestésica, volumen de gas deficitario.
? Si no es posible mantener el sistema sin fugas, la reducción del FGF puede resultar imposible (broncoscopía rígida, tubos endotraqueales sin globo, sistemas abiertos, anestesias con mascarilla).
? En caso que el equipo no cumpla los requerimientos esenciales para garantizar la seguridad del paciente el
FGF no debe reducirse, (agotamiento de la cal sodada, fallo del monitor de la concentración de O2, control impreciso del flujo de gas fresco.
? Diabetes mellitus descompensado (acetona)
? Estado prolongado de desnutrición.
? Alcohólicos crónicos o intoxicación aguda de alcohol.
? Fumadores importantes padeciendo trastornos circulatorios regionales o generalizados.
? Anemia severa, transfusiones masivas de sangre.
Contraindicaciones absolutas
• Intoxicación por humo o gas.
• Hipertermia maligna.
• Septicemia.
• Broncoespasmo agudo durante la anestesia (el FGF debe ser superior a 1 L/min.)
Inconvenientes de la reducción del flujo de gas fresco
Los mayores inconvenientes se presentan cuando se usan circuitos cerrados y consisten en la contaminación del circuito con sustancias no deseadas. Diversos investigadores han demostrado que producimos una pequeña cantidad de hidrógeno, nitrógeno y metano.
Nitrógeno (N2): El aumento del nitrógeno en el sistema a lo largo del tiempo podría contaminar la mezcla y producir hipoxia. Un sujeto de 70 Kg. contiene aproximadamente 1300 ml de N2 disuelto en el cuerpo (450 ml )
Autor:
Leonardo Vela
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