Mucoviscidosis. Fibrosis Quística. Revisión Bibliográfica (página 2)

ANATOMÍA PATOLÓGICA.-

Son características las alteraciones llamativas de los órganos secretores de moco. Las glándulas sudoríparas ecrinas y las parótidas, incluyendo los conductos, no tienen afectación anatomopatológica, a pesar de las alteraciones del contenido en electrólitos de los productos de secreción.

La lesión anatomopatológica más precoz del pulmón es una bronquiolitis (obstrucción inflamatoria de las paredes de las pequeñas vías respiratorias, o bronquitis capilar), con el tiempo la acumulación de moco y la inflamación se extiende a las vías respiratorias mayores, bronquitis. La hiperplasia de las células caliciformes y la hipertrofia de las glándulas submucosas, se convierten en una expresión anatomopatológica llamativa de un estado hipersecretor, en respuesta a una infección crónica de las vías respiratorias. En los estados evolucionados, adquieren protagonismo los signos de destrucción de las vías respiratorias, como la obliteración bronquial y bronquiolectasias, y las bronquiectasias. En casos avanzados de enfermedad pulmonar son frecuentes los quistes bronquiectásicos, las bullas enfisematosas o las vesículas subpleurales, más a menudo con afectación de los lóbulos superiores. Estos espacios aéreos dilatados pueden romperse y causar neumotórax.

Las arterias bronquiales están aumentadas de tamaño y tortuosas, contribuyendo a la propensión de hemoptisis de las vías aéreas bronquiectásicas.

Los senos paranasales están uniformemente llenos de secreciones, y el revestimiento contiene elementos hiperplásicos e hipertróficos. Se han descrito lesiones polipoides en el interior de los senos, mucopiocele y erosión ósea. La mucosa nasal puede contener células inflamatorias y encontrarse edematosa y formar grandes pólipos múltiples habitualmente a partir de una base que rodea los orificios de los senos maxilares y etmoidales.

El páncreas suele ser pequeño, en la mayoría de las ocasiones quístico. El grado de afectación es variable en el momento del nacimiento. En los lactantes, los acini y los conductos están a menudo distendidos y llenos de material eosinófilo. En el 85-90% de los pacientes la lesión progresa a una ruptura completa o casi completa de los acinos y la sustitución del páncreas exocrino por tejido fibroso y grasa.

El tubo digestivo muestra alteraciones mínimas, las glándulas esofágicas y duodenales a menudo están distendidas por secreciones mucosas. Pueden formarse concreciones en la luz del apéndice y el ciego. Las criptas del apéndice y el recto pueden estar dilatadas y llenas de secreciones.

La cirrosis biliar focal, secundaria al bloqueo de los conductos biliares intrahepáticos, es infrecuente en fases tempranas de la vida, aunque a veces es responsable de ictericia prolongada del recién nacido. La vesícula biliar puede ser hipoplásica y estar llena de material mucoide, y no es raro que contenga cálculos, el revestimiento epitelial muestra a menudo metaplasia mucosa extensa. Se han observado casos de atresia del conducto cístico y estenosis del colécodo distal.

Las glándulas salivales secretoras de moco suelen estar agrandadas y muestran taponamiento focal y dilatación de los conductos.

Las glándulas del cuello uterino están distendidas por moco, y en conducto cervical se acomodan cantidades abundantes del mismo. En adolescente y mujeres jóvenes existe una elevada prevalencia de endocervicitis. En más del 95% de los pacientes varones, el cuerpo y la cola del epidídimo, el conducto deferente las vesículas seminales están obliteradas o atrésicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.-

La diversidad de las mutaciones, los factores ambientales, el tiempo de evolución, son factores responsables de la gran variabilidad de la afectación de pulmonar, pancreática y de otros órganos.

El hallazgo clínico más importante en el curso del cuadro clínico de esta patología, es la sudoración profusa y la elevada concentración de cloro y sodio en el sudor.

Aparato Respiratorio.- La tos y la expectoración constituyen los síntomas más constantes de la afección pulmonar.

La tasa de progresión de la enfermedad pulmonar es principalmente el determinante de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con FQ.

En las vías aéreas superiores, casi constantemente y en casi todos las personas que padecen FQ, hay sinusitis crónica, si bien los síntomas suelen ser sutiles y bien tolerados. Hasta un 30% de los enfermos desarrollan pólipos nasales.

Las vías bajas tienen manifestaciones debidas a los dos hechos capitales de la afectación pulmonar de la FQ. Por un lado, la obstrucción de la vía aérea que, aunque presente toda la vida, tiene especial expresividad clínica en el lactante en el cual se manifiesta con episodios recurrentes de sibilancias y dificultad respiratoria que frecuentemente inducen al erróneo diagnóstico de asma, y por otro lado, la infección bacteriana del árbol respiratorio que predomina como manifestación clínica en forma incluso de neumonías recurrentes en edades posteriores. La consecuencia combinada de la obstrucción bronquial y las infecciones crean condiciones favorables para la presencia de bronquiectasias que se desarrollan precozmente, estas suelen asentarse inicialmente en lóbulos superiores, hallazgo que es muy llamativo de la FQ ya que las bronquiectasias de otro origen rara vez asientan en estos lóbulos, y que determinan los síntomas más comunes y persistentes como son la tos y expectoración.

La evolución del curso clínico se orienta hacia la progresiva insuflación pulmonar con deformación torácica (aumento del diámetro anteroposterior) en tonel por cifosis dorsal y prominencia del esternón e hiperresonancia. Con el tiempo aparecen acropaquías, aunque no son raras ya en la infancia; de hecho las acropaquías en el niño deben sugerir FQ. Finalmente se desarrolla una insuficiencia respiratoria con hipoxemia y progresiva instauración de hipertensión pulmonar, cor pulmonale y finalmente éxitus.

Aparato Digestivo.- Las manifestaciones digestivas aparecen principalmente en caso de afectación del páncreas, intestino e hígado. La afección pancreática es una de las anomalías más constantes (aproximadamente en el 85% de los casos) y puede estar presente muy precozmente en la enfermedad. La obstrucción de los conductos pancreáticos impide el drenaje e la secreción pancreática exocrina y las proenzimas se activan en esos conductos antes de llegar al duodeno. De esta forma se produce una paulatina auto-digestión de páncreas con la formación de quistes y la reacción cicatrizial fibrótica que dan nombre a la enfermedad. La consecuencia es diarrea crónica con esteatorrea por insuficiencia pancreática y, aunque también pueden contribuir otros factores, como la malnutrición.

En intestino las manifestaciones son variadas. La obstrucción intestinal puede aparecer ya en el RN; de hecho ésta es, junto con una leve y poco frecuente ictericia colostática, la única manifestación de la enfermedad a esta edad.

La obstrucción se produce como consecuencia de un meconio anormalmente espeso y la manifestación se conoce como íleo meconial. El íleo puede ocurrir en el periodo fetal con perforación e incluso peritonitis meconial intraútero, que se manifiesta al nacimiento con la presencia de calcificaciones peritoneales. Este cuadro, como se ha dicho típico del RN, tiene en edades posteriores su representante en el llamado síndrome de oclusión intestinal distal. También es una manifestación frecuente, que es incluso la forma de inicio de la enfermedad en el 3% de los casos, el prolapso rectal.

En los últimos años y al parecer relacionado con megadosis de enzimas pancreáticas con cubierta entérica, se ha descrito la colonopatía fibrosante, que puede comenzar como una diarrea con hemoquecia de difícil control pero que evoluciona hacia el engrosamiento de la pared del colon y hacia oclusión/sub-oclusión intestinal. Finalmente es muy frecuente la presencia de reflujo gastroesofágico, relacionado con la hiperinsuflación pulmonar y la hiperpresión abdominal por la tos y la fisioterapia respiratoria.

Vías biliares.- El hígado también sufre un progresivo deterioro como consecuencia de la obstrucción del flujo biliar en los canalículos, en cuyas células se ha identificado la proteína CFTR, y no en el hepatocito. La consecuencia es la paulatina instauración de cirrosis biliar focal. Durante años el proceso es silente, pero aproximadamente el 2-5% de los pacientes desarrollarán el cuadro completo con hipertensión portal, ascitis, ictericia, hematemesis por varices esofágicas, y signos de hiperesplenismo e insuficiencia hepática.

Páncreas.-Además de la insuficiencia pancreática exocrina, pueden aparecer datos de hiperglucemia y glucosuria, tales como poliuria y pérdida de peso, especialmente después de los 10 años de edad. En la mayor parte de los casos no se produce cetoacidosis, pero en pacientes que sobreviven 10 años o más desde el comienzo de hiperglucemia se han observado complicaciones oculares, renales y vasculares de otro tipo. En individuos con función pancreática exocrina residual se han observado a veces pancreatitis recurrentes.

Aparato genitourinario.- En los pacientes hombres existe una alta prevalencia de azoospermia, debido al fracaso de el desarrollo de las estructuras del conducto de Wolff, pero la función sexual esta generalmente conservada.

Las adolescentes pueden presentar amenorrea secundaria, especialmente en los cuadros clínicos con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar.

Glándulas sudoríparas.-La pérdida excesiva de sal en el sudor predispone a los niños a padecer episodios de depleción de sal, especialmente durante cuadros de gastroenteritis y en épocas de calor. Estos niños acuden al servicio con alcalosis hipoclorémica. Frecuentemente se notan < < escarcha> > de sal sobre la piel, o sensación al gusto de salado al besar al niño.

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN.-

El diagnóstico de la FQ se establece en base a los siguientes criterios diagnósticos:

2. Prueba del sudor positiva (Cl- ³ de 60 mEq/L), confirmada por una segunda determinación y una o varias de las siguientes alteraciones.
3. Evidencia de compromiso pancreático típico comprobado.
4. Evidencia de compromiso pulmonar típico.
5. Historia familiar de fibrosis quística.

La sospecha es el primer paso para el diagnóstico de fibrosis quística. El análisis del ADN no permite descartar la FQ, si los valores de cloruro en el sudor son normales, la comprobación de mutaciones en ambos cromosomas y un fenotipo compatible bastan para confirmar el diagnóstico.

Test del sudor.- El test, utiliza la iontoforesis con pilocarpina para recuperar el sudor y el análisis químico de su contenido en cloruro, es el enfoque estándar para llegar al diagnóstico.

La determinación así obtenida se conoce como test cuantitativo de iontoforesis de pilocarpina (QPIT). Una concentración de Cl en el QPIT > 60 mEq/l es diagnóstico y tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%; se requieren dos QPIT positivos para establecerlo, si persiste la sospecha de diagnóstica.

Función pancreática.- Cateterismo duodenal. Estudio directo de la secreción enzimática, estimulación directa con prancreaozimina-secretina. Comprueba el déficit pancreático exocrino, disminución o ausencia de lipasa y tripsina en el jugo extraído por la sonda sugiere FQ. Viscosidad del jugo duodenal aumentada (viscosímetro de Ortwald) aún antes de que disminuyan los valores de tripsina.

Heces. La medición del balance de grasas con una muestra de heces de 3 días, confirma el déficit enzimático, mediante la prueba de gelatina, o según la técnica de Schwachman en tubo de ensayo. La cuantificación de la actividad de la tripsina y quimiotripsina en una muestra reciente de heces es un instrumento de detención sensible, pero no definitivo. Las deposiciones son voluminosas, fétidas y contiene un exceso de grasa (esteatorrea), que puede visualizarse fácilmente con el Sudán III y creatorrea.

Tripsinogeno inmunoreactivo sérico en el suero distingue la forma más fiable de diagnosis de FQ.

Radiología.- Los hallazgos radiológicos pulmonares sugieren el diagnóstico pero, no son específicos. Precozmente existe hiperinsuflación pulmonar y puede pasarse por alto si no existen infiltrados y ni densidades lineales. El engrosamiento, los tapones bronquiales y las sombras en anillo sugestivas de bronquiectasias suelen aparecer primero en lóbulos superiores. Van seguidos de densidades nodulares, atelectasias parciales, e infiltrados confluentes. Las adenopatías hiliares pueden ser llamativas. En fases avanzadas se observa hiperinsuflación llamativa, con notable descenso de los diafragmas, el esternón arqueado hacia delante, y una silueta cardíaca estrecha. Con frecuencia son visibles quistes, bronquiectasias extensas, dilatación de segmentos de la arteria pulmonar y atelectasia segmentaría o lobular. Para detectar y localizar engrosamientos de las paredes bronquiales y bronquiectasias precoces puede utilizarse la tomografía computarizada (TC).

Función Respiratoria.- Las pruebas de función respiratoria no obtiene un resultado fiable hasta los 5-6 años de edad, en cuyo momento la mayor parte de los pacientes muestran el patrón típico de afectación pulmonar. La disminución del flujo mesoespiratorio es un hallazgo precoz, reflejo de la obstrucción de las pequeñas vías respiratorias. Esta lesión afecta también a la distribución de la ventilación y aumenta la diferencia alveolo-arterial de oxigeno. Los hallazgos de enfermedad obstructiva de las vías respiratorias y las respuestas moderadas a un broncodilatador son compatibles con un diagnóstico de FQ en todas las edades. El volumen residual y la capacidad residual funcional están aumentados en el curso de la enfermedad pulmonar.

Las alteraciones restrictivas, caracterizadas por una capacidad pulmonar total y capacidad total decreciente, guardan una relación estrecha con lesión y fibrosis pulmonar extensa y constituyen hallazgos tardíos. Debe realizarse controles varias veces al año para evaluar la necesidad de tratamiento más intensivo y certero y el curso de la afección pulmonar.

Microbiología.- El hallazgo de Sthaphylococcus aureus y Pseudomona aeuriginosa en los cultivos de las vías respiratorias inferiores (p. ej., en el esputo) es muy sugestivo del diagnóstico del diagnóstico de FQ. Especialmente las formas mucoides de pseudomonas son prácticamente diagnósticas de FQ en los niños.

Los pacientes con FQ suelen tener infecciones permanentes de las vías respiratorias, a pesar de poseer un sistema inmunológico normal. En los niños, el primer patógeno que suele aparecer es Staphylococcus aureus, seguido de Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. La bacteria más aislada en las vías respiratorias inferiores de los enfermos adultos es la Pseudomona aeruginosa (83%), seguida de Haemophilus influenzae (68%) y Staphylococcus aureus. Recientemente se ha descrito un aumento de formas hipermutables de Pseudomona aeruginosa que agravan las infecciones de estos pacientes y la aparición de microorganismos multirresistentes como Stenotrophomona maltophilia. Ocasionalmente pueden aislarse bacterias como Pseudomona cepacia y micobacterias atípicas.

Los virus suelen tener un papel importante en el desencadenamiento de algunos episodios de exacerbaciones de infecciones bacterianas. Los aislados con mayor frecuencia son el virus respiratorio syncitial, influenzae, parainfluenzae y rinovirus.

Detección selectiva en recién nacidos.- La determinación del tripsinógeno inmunoreactivo en muestras de sangre, tiene un efectividad del 95%.

TRATAMIENTO.-

El plan de tratamiento debe ser integral y unido a un control estrecho y a una intervención precoz y agresiva. El tratamiento actual de la FQ comienza a disponer de protocolos nacionales e internacionales consensuados y debe centrarse esencialmente en la afectación respiratoria y digestiva, además en la nutrición.

El adecuado manejo de la fibrosis quística se basa en un diagnóstico temprano y oportuno para evitar cualquier tipo de complicaciones, en especial lesiones graves e irreversibles de los pulmones. Al controlar en forma adecuada los problemas pulmonares aumenta la expectativa de vida y mejora la calidad de la misma.

Cuidados generales.- Los cuidados al paciente con FQ, deben iniciarse desde el momento mismo de la sospecha diagnóstica. Los cuidados generales iniciales se agrupan en las siguientes acciones:

• Ingreso hospitalario para lograr un diagnóstico preciso.
• Valoración inicial del estado general del paciente.
• Tratamiento de acuerdo a las condiciones y necesidades del paciente.

• Profilaxis y/o tratamiento de la afección pulmonar.

• Educación al paciente y la familia (nivel adecuado de cuidados domiciliarios).

Se deben programar visitas de seguimiento mínimo cada 3 meses, debido a que muchos aspectos (función respiratoria, estado nutricional, complicaciones respiratorias y digestivas) de este trastorno requieren vigilancia meticulosa. En cada visita se debe realizar una valoración integral que incluya mínimo: Exploración física y anamnesis completas y detalladas del paciente y su evolución. Muestra de esputo o en su defecto, frotis faríngeo bajo obtenido tras la tos forzada, para realizar cultivo y antiobiograma.

Debido a la condición clínica por la que atraviesan los pacientes con FQ, donde su organismo es incapaz de hidratar adecuadamente sus secreciones, lo cual hace mucho más difícil su eliminación, se debe prestar especial atención a la hidratación oral en la primera infancia, especialmente en las épocas de calor o en casos de gastroenteritis aguda, con el fin de evitar la exacerbación los problemas de eliminación del moco de las vías respiratorias.

La finalidad del tratamiento es lograr que el paciente mantenga una situación vital estable durante periodos prolongados. Los principales componentes del plan de tratamiento son el tratamiento de pulmonar, nutricional y la medicación. Dado que la medicación es intensiva, son frecuentes los problemas iatrogénicos, la monitorización de estas complicaciones constituye una parte importante del tratamiento.

Tratamiento pulmonar.- La finalidad es facilitar la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias y controlar la infección. El tratamiento pulmonar debe involucrar una estrecha vigilancia y continuidad de los cuidados.

TRATAMIENTO CON INHALADORES.- El tratamiento con aerosoles se utiliza para hacer llegar medicamentos y agua a la parte inferior de árbol respiratorio, habitualmente antes o después del drenaje postural segmentario.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA.- Este tratamiento consiste habitualmente en la percusión del tórax combinada con el drenaje postural. La fisioterapia respiratoria se basa en la idea de que la tos elimina las secreciones de las vías respiratorias grandes, pero son necesarias vibraciones torácicas para movilizar las secreciones de las vías respiratorias pequeñas, en las que las tasas de flujo espiratorio son bajas. La fisioterapia respiratoria es especialmente útil en pacientes con FQ, por que estos acumulan primero secreciones en las vías respiratorias pequeñas, incluso antes de presentar síntomas, el uso de la fisioterapia mejora el flujo aéreo disminuyendo el riesgo de deterioro de la función pulmonar.

Se recomienda terapia respiratoria de una a cuatro veces al día, según la gravedad de la disfunción pulmonar, como ayudas a la eliminación de las secreciones desecadas se recomiendan la tos voluntaria, las maniobras repetitivas de espiración forzada con o sin presión espiratoria positiva, la respiración siguiendo un patrón, el uso de un dispositivo portátil de aleteo, y el ejercicio vigoroso, según sea el caso.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.- Los antibióticos son la clave del tratamiento enfocado a controlar la progresión de la infección pulmonar. El objetivo es reducir la intensidad de la infección endobronquial y retrasar la lesión pulmonar progresiva. Para guiar la frecuencia, duración e intensidad del tratamiento se deben evaluar todos los aspectos de la historia clínica y la exploración del paciente (edad, estado nutricional, actividad, afecciones presentes, etc.).

El tratamiento antibiótico varía entre ciclos cortos intermitentes con monoterapia y tratamiento continuo con uno o más antibióticos. Las dosis son con frecuencia dos o tres veces superiores a las recomendadas en las infecciones leves, debido a que los pacientes con FQ tienen proporcionalmente más peso corporal magro y tasas de aclaramiento de muchos antibióticos superiores a las de otros individuos.

Antibioticoterapia oral. Sus indicaciones son la presencia de síntomas respiratorios y la identificación de gérmenes patógenos en cultivos de las vías respiratorias. Siempre que sean posibles las pruebas de sensibilidad de los antibióticos debe hacerse in vitro. Son microorganismos frecuentes Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae no tipificables, y Pseudomonas aeruginosa y cada vez más a menudo se encuentra Pseudomonas cepacia (Burkholderia), los dos primeros se pueden erradicar del árbol respiratorio de los pacientes con FQ, pero las pseudomona son más difíciles de tratar y rara vez se erradican en su totalidad. La duración habitual del tratamiento es de dos semanas a dosis máximas. No se aconseja tratamiento antibiótico continuo a dosis bajas por la capacidad de los microorganismos a generar resistencia.

Antibioticoterapia endovenosa. Cuando un paciente tiene síntomas y signos progresivos o incesantes a pesar de medidas intensivas, esta indicado el tratamiento endovenoso antibiótico. Si los pacientes no responden efectivamente al tratamiento, se debe considerar la posibilidad de insuficiencia cardíaca, hiperreactividad de las vías respiratorias, e infección por virus, Aspergillus fumigatus, micobacterias y otros microorganismo inhabitúales Pseudomonas cepacia (Burkholderia), la cual puede ser especialmente refractaria al tratamiento.

Cuadro Nº 1. Antimicrobianos contra la infección pulmonar en la fibrosis quística.

* Cantidad de trimetoprim.

** mg/dosis.

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR.- En muchos pacientes con FQ, existe una obstrucción reversible de las vías respiratorias, a veces asociadas con un asma franca o aspergilosis broncopulmonar. Una mejoría del 15% o más en las tasas de flujo tras la inhalación de un broncodilatador sugiere una obstrucción reversible. El tratamiento puede comprender el uso de agonistas b -adrenérgicos en aerosol. Se pueden utilizar fármacos alternativos como el cromoglicato sódico o el cloruro de ipratropio, según sea el caso.

ANTIINFLAMATORIOS.- Los corticoides son útiles en el tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica y otras enfermedades con hiperreactividad grave de las vías respiratorias que se encuentran a veces en pacientes con FQ. Pero en tratamientos prolongados se encontró escasa eficacia y efectos secundarios inaceptables tales como, retraso del crecimiento, cataratas y trastornos de la tolerancia a la glucosa.

ENDOSCOPIA Y LAVADO.- El tratamiento de las vías respiratorias obstruidas comprende en ocasiones la aspiración o lavado del árbol traqueobronquial, especialmente en presencia de atelectasias o impactación mucoide.

No existe prueba alguna de que los procedimientos endoscópicos o de lavado repetidos proporcionen beneficios duraderos.

EXPECTORANTES.- Los fármacos por vía sistémica, tales como los yoduros y la guaifenesina, no ayudan de forma eficaz en la eliminación de las secreciones respiratorias.

Tratamiento nutricional.- La mayoría de los pacientes tienen una pérdida completa de la función pancreática exocrina y una digestión inadecuada de grasas y proteínas. Requieren una adaptación de la dieta, sustitución de enzimas pancreáticas y suplementos vitamínicos.

DIETA.- La mayoría de los individuos con FQ, tienen necesidades calóricas superiores a lo normal por el aumento del trabajo respiratorio y la actividad metabólica relacionado con el defecto básico.

En todos los casos, el aporte de calorías debe ser elevado, del 120% al 150% de las recomendaciones de ingesta diaria, evitando las restricciones de grasas que hacen la dieta hipocalórica y menos agradable. La tendencia actual es ofrecer dietas hipercalóricas, que aporten triglicéridos de cadena larga y ácidos grasos esenciales.

En los lactantes en especifico se recomiendan fórmulas que contengan proteína predigerida y triglicéridos de cadena media, disminuyendo de esta forma el riesgo de hipoproteininemia y aumentado su reserva energética.

Conseguir mantener una nutrición correcta precisa la colaboración de todo el equipo multidisciplinario que atiende a estos pacientes, ya que todos deben ser conscientes permanentemente de la importancia de la nutrición.

SUSTITUCIÓN DE ENZIMAS PANCRÉATICAS.- Los extractos de páncreas animales administrados con los alimentos ingeridos disminuyen, pero no corrigen por completo, la esteatorrea y la pérdida de nitrógeno por las heces. Las dosis de enzimas y los productos deben ser individuados para cada paciente.

SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES.- Dado que la insuficiencia pancreática ocasiona mala absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), se recomiendan suplementos vitamínicos.

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C. Camilo González Marin

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Enfermería

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Jueves 15 de febrero de 2007