Los Sistemas de Trauma: Un desafío asistencial

El trauma es la ciencia y la practica de la medicina de cuidados criticos, multidisciplinario, para pacientes con lesiones , el cual incluye ademas su organización, administracion ,docencia, investigacion evaluacion , a traves de toda una cadena que se inicia con la prevencion y se apoya en la asistencia, prehospitalaria , intrahospitalaria y posthospitalaria ( rehabilitacion),

EL TRAUMA EN EL CUAL OCUPA UN PRIMER LUGAR LOS ACCIDENTES POR VEHICULOS A MOTOR son uno de los graves problemas de la Salud Pùblica del mundo moderno,del cual no escapa nuestro paìs, cuyos nùmeros son impresionantes, hallàndose en franca expansiòn , particularmente en las àreas urbanas, densamente pobladas y que sobrepasa todas las necesidades de recursos humanos, unidades en rescate , agravada desde mediados del siglo XX, drama sanitario aún sin solución, que se mantendrà con niveles mayores en el siglo XXI y siguientes, debiendo ser considerada en muchos aspectos como una enfermedad de la vida moderna.( 1)( 2 )( 3 ) ( 4) Desde ya señalamos que del análisis de los estudios epidemiológicos en nuestro País , concluimos que la enfermedad traumática comparte por igual sus caracterìsticas más destacadas ( 3) ( 4 ) ( 5) (6) ( 7 ) ( 8 ) (9). Trunkey( 9 ) señala que las muertes que ocasionan por año los accidentes automovilìsticos son casi el doble de las muertes en las guerras de Corea y Viet Nam.En este punto tambièn Shackeford ( 8) hace referencia a lo anteriormente expresado. Señalamos así que el trauma sobre todo el causado por vehìculos a motor, son la primera causa de muerte en las primeras décadas de la vida y ofrecen a los hospitales un gran número de pacientes sumamente graves y alto porcentaje de secuelas por dichas causas.El trauma relacionado con el transporte , es causa de muerte e incapacidades cuyos porcentajes estàn creciendo con mayor rapidez , dentro de las estadísticas sobre trauma . Los accidentes por automòvil que son el 60% y de acuerdo a las caracterìsticas socioeconòmicas de cada paìs, le siguen los autobuses, camiones de carga, bicicletas etc., que son factores mayores o principales ( 10) .

Del punto de vista epidemiològico, el Trauma es la tercera causa de muerte, por detràs de las enfermedades cardiovasculares y el càncer; pero reiteramos es la primera causa de fallecimientos en las poblaciones menores de 40 años y es necesario que se tenga conciencia de ello por las autoridades del gobierno , mèdicos, pueblo , para tener una idea cabal de la gravedad del problema.( 11 ) ( 12 ).

Los accidentes en la vìa pùblica, en el trabajo, en el hogar, en las actividades deportivas espectàculos, tumultos, y los actos delectivos son los que producen habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente. Los conflictos armados , siniestros, o catàstrofes,dan lugar a accidentados en masa y son los que requieren una movilizaciòn humana y de material para su asistencia de gran volumen.y de alto costo.

De lo señalado reiteramos, LOS ACCIDENTES EN LA VIA PUBLICA, SOBRE TODO DEBIDO AL TRANSITO AUTOMOTOR Y PEATONES, SON LOS QUE PROVOCAN EL MAYOR NUMERO DE VICTIMAS ( 5 ( 6 ) ( 7 )( 9 ) ( 13 ) ( 14 )

El Comitè de Trauma del American College of Surgeons informa que el 60% de las muertes por trauma se producen en la vìa pùblica y de ellas el 50 a 60%, son ocasionados por los accidentes de tránsito( 15 ) Un 20 % de las cifras de mortalidad suceden durante el traslado y en el Hospital. El 60% de la mortalidad hospitalaria se registra en las primeras horas. del ingreso a Emergencia.

La ùnica solución se consigue con leyes y campañas de prevenciòn . Las muertes en el lugar del hecho y traslado tienen un porcentaje muy importante a lo cual nos referiremos posteriormente correspondiente a lo que se denominan MUERTES PREVENIBLES , DONDE UN ROL MUY IMPORTANTE ES LA ACTUACION DE LAS UNIDADES MEDICALIZADAS EN PREHOSPITALARIAS QUE tratan al traumatizado en el lugar del hecho donde son importantes los recursos humanos y materiales de que se dispongan Es la denominada "hora de oro " por Cowley unos de los pioneros de la asistencia del politraumatizado grave en los EEUU (Trauma Center Maryland Baltimore) . Ese periodo de oro en general realmente es entre 2 y 4 horas.( 9 ) ( 14 ) ( 16 ) ( 17 ) (18 ) Los terceros porcentajes de muerte corresponden a los que ocurren en el CTI; son las muertes tardìas a la semana o mas tarde , donde es claro que un porcentaje de ellos son debidos a una mala asistencia prehospitalaria y a un mal traslado.En San Diego los porcentajes de muertes prevenibles llegaron al 40% , pero al crearse el Sistema de Trauma con su correspondiente Centro Asistencial, dicho porcentaje descendio al 12%, y actualmente es de 0% de muertes prevenibles. ( 14 ) ( 16 ).

EN EL URUGUAY en la dècada del 70 – 80 se registrò la mayor cantidad de muertes por accidentes de trànsito en Amèrica en relaciôn a la cantidad de habitàntes y nùmero

de vehículos ( 19 ).Tambièn el Dr Domingo Prat en el Uruguay publicó en el año 1959 ( 20 ), un artículo donde señalaba la importancia del auxilio en la Emergencia, su tratamiento y la prevenciòn de los accidentes .

Nuestras estadisticas de la dècada 90 al 2000 ,son altas y se espera ( 7 ) que para el año 2001 el nùmero de accidentes seràn del orden de los 100.000 con 45.000 lesionados y 700 muertes, – 130 traumas graves cada 100.000 habitantes anuales (4.500 por año ).Estos numeros estan siendo una realidad al comienzo del año 2002 Dichos porcentajes proporcionalmente son semejantes a los que presentan los denominados paìses desarrollados.( 21 ) Este autor, manifiesta que en EEUU 5.3 millones de años de vida se pierden por trauma, por carecer de Centros de Trauma y Hospitales especializados,en nùmero suficientes. En dicho paìs la hospitalizaciòn y la pèrdida de productividad es de 100.000 millones de dòlares anuales(poblaciòn 250. millones de habitantes ) 2.4 millones de años de vida y 1.01 millones de años de productividad.

Todos los autores coinciden que debido al trauma donde el 60% son debidos a accidentes automovilìticos, hay 1) pèrdidas importantes de vidas, fundamentalmente jòvenes 2) secuelas temporarias y definitivas , 3) incapacidades psicofisicas , 4)elevados costos hospitalarios, 5)altos porcentajes de ausentismos laborales. (Rice arriba) Desde ya señalamos lo que la literatura mundial médica expresa . Para la investigaciòn sobre càncer se utilizan 10 dòlares por persona, 6 dòlares en investigaciòn en las enfermedades cardiovasculares y solamente un dólar en investigaciòn sobre trauma,en especial los accidentes.

Por ello , educaciòn salud, justicia social que son palabras de nuestro vocabulario diario , que motivan permanentemente debates, movimientos sociales, reinvindicaciones, son las bases de una conducta a aplicar EN LA PREVENCION Y EN EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD QUE CADA VEZ AMENAZA MAS A LA POBLACION MUNDIAL SOBRE TODO A LOS JOVENES.

Ese 60% de trauma por accidentes por vehìculos a motor( tienen un 25% de mortalidad en las primeras 4 horas del trauma y un 40 a 50% pasadas las primeras 6 horas del trauma) tienen en todo el mundo una asociación causal en la provocación de los accidentes que son el uso y abuso del alcohol y de las drogas. A ello debemos agregar las violencias personales y el manejo de armas por parte de la poblaciòn civil,cada vez mas letales.

La violencia genera la violencia." —- La intoxicacion es el resultado del abuso del alcohol y otras drogas, que son los elementos precursores y fundamentales de la violencia y otras causas de la injuria. Ocuren en ambos sexos y en todos los grupos ectarios, sin tener en cuenta tambièn la etnia, estado socioeconòmico, que no ofrecen ninguna protecciòn al abuso y adicciòn a las drogas y al alcohol. El 50 a 60% de las muertes por accidentes de automóvil en EEUU (Insurence Institute for Higfway Safety) lo ocasionaron conductores drogados, alcoholizados o ambos provocando los más graves accidentes. ( 22 ) ( 23 )Los Sistemas de Trauma en los EEUU han incorporado pocos programas de prevenciòn dentro del tratamiento de estos pacientes, (24)(25) que señalan los pocos esfuerzos en interrumpir uno de los màs graves caminos que toma el trauma asociado al abuso del alcohol y de las drogas.En general se señala que los legistas , los mèdicos de los Centros de Trauma han tomado poco interes en identificar o tratar los sustanciales problemas que determinan el abuso de ellas. Los mèdicos sostienen que lo sustancial en su actuación en el Departamento de Emergencia, en cuidados intensivos, corresponde sòlo al tratamiento de un trauma grave y que muchos tècnicos tienen una aversiòn manifiesta en manejar alcoholizados y drogaadictos. Esta situaciòn es universal que claramente es evidente en la conducta de los mèdicos de los Departamento de Emergencia frente a estos hechos. En general el enfermo se niega a tratar su adicciòn y los mèdicos sostienen que en etapa de trauma el paciente es impotente a responder a tratamiento de dichas causa asociadas al trauma;además de que muchos de los Centros asistenciales tienen pocos recursos para ello.

Queremos expresar que la asociaciòn alcohol y trauma no es desconocido por los colegas mèdicos , ya que muchos de ellos han pasado el riesgo de accidente luego de ingestas abundantes de alcohol.

LAS DROGAS Y EL ALCOHOL ESTAN EN EL FONDO DE TODOS LOS TRAUMAS Y SEAN LAS FORMAS AGUDAS O CRONICAS DE LAS INGESTAS, SON DETER- MINANTES DE AGRAVACION EN TODAS LAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO INCLUYENDO LA REHABILITACION.-

De allì que los autores que se dedican a este problema, expresan que habrá una futura e importante investigaciòn sobre el tema donde los medicos deberan identificar la sustancia que llevô directamente o indirectamente a ocasionar el accidente,ademàs de desarrollar e implementar soluciones.

Entre las soluciones necesariamente debe limitarse el consumo de alcohol ya que socialmente es aceptada y legal en su uso,debiendo tener presente que hay que separarla de las drogas no legales.como marhiuna, heroína, cocaina . Ambas, drogas y alcohol, llevan a la dependencia y adiciòn con sus graves consecuencias en la comunidad.

Siendo un problema contìnuo , que se va tornando crìtico ,consideramos que las bases de sus soluciones estàn a nivel del Gobierno, Instituciones Asistenciales, pùblicas y privadas, en nosotros mismo, o en los medicos que son simples espectadores de una enfermedad altamente mortal como es el trauma grave. A ello se debe agregar el control de ventas y uso de armas de fuego cuyos estragos lo vemos permanentemente en la prensa nacional y extranjera, habiendo paìses , muchos de ellos de Sudamèrica que tienen altìsimos porcentajes de injurias por armas de fuego y arma blanca.-En 1992 en Cali Colombia, 5000 homicidios por año. En Medellín 24.000 operados por año por trauma. En Chile , 2.500 homicidios por año.En EEUU mueren 160.000 por trauma anualmente y 45.000 de ellos por accidentes automovilísticos.( 26 )

QUEREMOS SEÑALAR ALGUNAS ESTADISTICAS DE DIFERENTES PAISES, INCLUYENDO EL URUGUAY PARA EXPONER LA ACCION DE ESTE FLAGELO CADA VEZ MAS FRECUENTE.

La Organizaciòn Mundial de la Salud (OMS) cada año publica estadìsticas detalladas de las causas de muerte para los paìses en los que tiene establecidos Sistemas de Rregistros fiables, como en EEUU, Rusia, Australia ,Chile y algunos paìses de Asia.En EEUU existen además otros organismos muy competentes en las estadìsticas de trauma , en especial algunos referidos a accidentes automovilìtiscos etc.

Se señala que hay 11 millones de muertes anualmente en el mundo desarrollado y hay un 0.8 millones o sea el 7.3% de muertes por trauma. 170.000 corresponden a accidentes por vehìculos a motor y 180.000 por suicidio, 61.6 por 100.000 h. para todo tipo de trauma y por accidentes por vehìculos a motor 19.4 por 100.000h en EEUU. Ocupa el quinto lugar, siendo primero Portugal 27.5 por 100.000 h. ( 27 ) Todas las cifras que aportan las estadìsticas se deben ajustar al volumen del tràfico, nùmero de vehìculos densidad de poblaciòn y su relaciòn al nùmero de vehìculos.Ello determinò que las estadìsticas actuales para que sus cifras de muertes sean más exactas ; se estadifica, realizando una relaciòn entre nùmero de kilometros por 100 millones de millas Esta estadìstica no es aplicable a peatones y camiones.

En EEUU existe anualmente 75 millones de accidentes con 160.000 muertes, de las cuales 45.000 son debidas a accidentes automovilísticos. 1.600.000 con incapacidades temporarias y 360.000 permanentes. y 105 000 juicios por esta patologìa.De ello resultan : 16 muertes por hora – 384 por día y 160.000 al año por trauma en general(27).

Los accidentes automovilísticos son determinados por uno de los tres factores que ennumeraremos,que son universales: 1) vehiculares,por desperfectos mecánicos, reventón de neumáticos etc. 2) Factores climáticos : estado de las rutas, mala visibilidad, pavimento mojado , resbaladizo, 3)Humanos , imprudencias del conductor, exceso de velocidad, adelantos incorrectos, alcoholismo, drogas, imprudencia peatonal, vehículos mal estacionados.

En Estados Unidos de Norteamerica ,con 6 millones y medio de kilòmetros de caminos, 27 millones de vehìculos a motor, 17 millones anuales de colisiones, con 5 millones de personas lesionadas donde 250.000 personas sufren lesiones que ponen en peligro sus vidas, mueren 45.000 por traumatismos sufridos durante las colisiones de vehìculos motorizados cada año , dos terceras partes en áreas rurales y de ellos 1/3 fueron accidentes nocturnos. ( 28 ) . Señala que en 1996 ocurrieron 37.351 muertes , siendo el 70% en zonas rurales ,tardando una media de 60 minutos la presencia de una unidad mòvil, y estamos hablando del primer paìs de la tierra. Tambièn se señala que durante los ùltimos 10 años han fallecidos por colisiones vehiculares casi 400.000 personas, donde casi el 50% de ellos no llegaron al hospital para recibir tratamiento . En la actualidad mueren cerca de 20.000 personas en el lugar el hecho( 6.500 en las zonas urbanas y 13.500 en las regiones rurales.La respuesta a todo esto es que ese nùmero de defunciones de 45.000 anuales promedio ( 28.000 alcoholizados o drogados ) producidas por colisiones vehiculareres cada año , podrìan evitarse si las vìctimas hubieran obtenido el nivel apropiado de asistencia mèdica con mayor rapidez ( 28 )

Esto es lo que manifiestan los trabajos sobre el tema en un paìs que se piensa que tiene todo para actuar en los diferentes niveles de la atenciòn del Trauma. Los trabajos actuales expresan los adelantos para el siglo XXI , en la atenciòn del politraumatizado grave como la utilizaciòn de los telèfonos celulares, redes inalambrìcas, sensores a nivel de los autos y de los ocupantes ,computacion Centralizacion de la recepciòn de accidentes y otros detalles que la tecnología moderna desarrollará en este sigloXXI

La Revista de Medicina de Tràfico, publicaciòn sueca, ya señalaba (Andreasson) en 1984 que entre dicho año y el 2000, se producirìan 6.000.000 de muertes en

380.000.000 traumatizados en el mundo.Cada 2 minutos y medio alguien muere en la tierra por un accidente de trànsito ( 29 ).

En el Brasil , los accidentes de trànsito representan a un tercio de los traumatismos fìsicos de dicho paìs. con un gasto en su atenciòn en un billon y medio de dolares anuales. Ello se equipara a lo que sucede desde hace varias dècadas en los paìses socialmente y econòmicamente màs evolucionados, ocasionados por el aumento de poblaciòn en àreas urbanas y a los problemas sociales como la violencia, cada vez màs frecuente y tambièn al claro aumento del parque automotor, ( 30 )- Señalamos su posiciòn en cuanto a la existencia de programas en la atenciòn del trauma en la Facultad de Medicina y Escuela Universitaria de Enfermeria, de la Facultad Nacional de Medicina de San Pablo que tambièn sostenemos nosotros desde el año 1985, cuando ocupamos la Dirección del Departamento de Emergencia del Hospital de Clinicas como Profesor Director, grado V

En lo referente a ello coincide en ambos paìses, la ausencia en la carrera de Medicina y de Enfermeria de programas y preocupaciòn en lo referente a todos los aspectos de atenciòn del trauma desde prehospitalaria hospitalaria y rehabilitaciòn Tampoco en Brasil como en el nuestro , no existe el post grado de Trauma ni la especialidad correspondiente.

En la Argentina con 32.000.000 de habitantes , 5 millones de vehìculos a motor, 2.200.000 accidentes por año, 6.000 muertes anuales, 80,000 heridos graves ,

240.000 heridos leves. A lo anterior corresponde: 16 muertes por dìa , una muerte cada hora y media, 220 heridos graves por dìa ,14.4 por 100.000 h

en 1980 igual a 11 muertes por dìa ( 11 ) insistía en su exposiciòn durante el Congreso Argentino de Cirugìa en 1990, que en su país, hay un enorme desorden en la atención médica de las Emergencias, con pocos recursos humanos y materiales , todo ello disperso y mal distribuído. En los últimos años existe un gran preocupación de revisar las estructuras de la atención del politraumatizado grave, sobre todo a nivel prehospitalaria. Existe el mismo problema que en el Uruguay , donde la atención prehospitalaria no está dirigida por un Centro Unico, sino múltiples no interrelacionados, público, privados, mixto , ni tampoco existe una categorización hospitalaria. En general señala que los recursos materiales y humanos en general tienen estos últimos una relativa o mala preparación. Todo ello está disperso, no integrado entre ellos y sin corrrecta distribución en las áreas urbanas , suburbanas y en las carreteras( 31 ) Los autores insisten en estructurar para el País Centros de Trauma que aún estan lejanos de la realidad.

En el Uruguay ( 1990 – 2000 ), 3.200.000 habitantes. 50, 000 accidentes de trànsito anuales..8.000 lesionados. – 550 muertes.Corresponden a trauma cerrado Se excluyen los traumas penetrantes, por actos de violencia, arma blanca, de fuego(este tipo de trauma viene ascendiendo lentamente en sus porcentajes en nuestro paìs.No existen estadìsticas sobre ello).Podemos señalar que en 1974,con una población similar hubieron 21.900 accidentes con 180 muertes anuales y en 28 años, las cifras se han duplicado,con cifras de 600 accidentes carreteros anuales, con 1000 lesionados y 100 fallecidos, accidentes laborales 33.280 promedio anuales, fallecidos 66. De todos estos nùmeros podemos señalar: 70 traumatizados graves por 100.000 habitantes,5 traumatizados mueren diariamente,y dos de ellos corresponden a accidentes de trànsito . Una muerte cada 100 accidentes, una muerte cada 6 lesionados urbanos y a una muerte cada 9 lesionados en carretera, y sus costos 28 millones de dolares camas año. 300 millones de dolares anuales, camas tratamiento medicamentos etc.que corresponden a 4.500 injuriados graves tratados en hospitales de alta complejidad con una estadística promedio de 10 a 14 días y una mortalidad de 35% ( 7 ).

Cremos que es necesario conocer y diferenciar lo que es un SISTEMA DE TRAUMA de un CENTRO DE TRAUMA.

EL SISTEMA DE TRAUMA recoge toda una serie de unidades en relaciòn al trauma que constituyen un organismo monolìltica en la atenciòn del politraumatizado, desconocido en nuestro medio por muchas estructuras nacionales, universitarias, medicas etc.relacionadas con la enfermedad traumàtica y que tienen una clara equivocaciòn de como debe ser elaborado el organograma de prevenciòn y atenciòn de este flagelo de la vida moderna.

UN SISTEMA DE TRAUMA IMPLICA UNA ACCION CONTINUA, COORDINADA , CONSISTENTE, DE UNA ESTRUCTURA QUE ACTUA DESDE LA PREVENCION DE LOS ACCIDENTES Y SUS LESIONES , LA ATENCION RAPIDA DE LAS INJURIAS CUANDO ELLAS OCURREN ,HASTA LA REHABILITACION PARA OBTENER UN RETORNO A LA SOCIEDAD DEL PACIENTE EN LAS CONDICIONES LO MAS NORMALES POSIBLES.32 )( 33 )( 34 )( 35)( 36 )( 37 )( 38( 39 )( 40)( 41 )

Componentes de un sistema de trauma

• Administracion : Instituciones del Gobierno

• Instituciones Privadas que se ocupan del trauma.

• Atencion al paciente : Accesos

Prehospitalaria.-Triage – Traslado.

Hospitalaria.

Rehabilitaciòn.

• En la Sociedad : Jurìdica –Leyes.

• Educaciòn.

• Investigacion.

• Aspectos Economicos.

Objetivos

• Disminuìr la incidencia del Trauma.

• Asegurar una equitativa y òptima atenciòn para todas las vìctimas del Trauma.

• Reducciòn de la morbilidad y mortalidad alta. ( 42 )

• Reducciones de las muertes prevenibles e incapacidades ( 43 )

• Control de calidad de atenciòn. Racionalizar los costos.( 44 )

• Planificar los recursos materiales y humanos

• Abatir costos sociales. Y econòmicos.

• Impartir docencia e investigaciòn.

Un Sistema de Trauma deberà siempre tener presente el medio ambiente en el cual existe, para considerar la importancia, necesidades y eficacia potencial de las legislaciones propuestas o que ya existen.

El instalar un Sistema de Trauma en cualquier país es bastante largo y cargado de muchos desafìos como lo señalan diferentes autores ( 45 ).

Este requiere en cada uno, adaptarse a sus estructuras en la atenciòn de los pacientes, y considerando los recursos económicos , y humanos (mèdicos –paramèdicos ). Deberà contar además con el apoyo del Gobierno, de las entidades privadas que están relacionadas con el trauma y del público, al cual se le debe suminstrar los elementos bàsicos en la atenciòn de un paciente traumatizado,Establecerà normas de evaluaciòn y de necesidades para mejorar la calidad ( 33 ) ,delegarà en autoridades legales para el desarrollo y operaciòn del Sistema.

UN SISTEMA DE TRAUMA ORGANIZA E INTEGRA LOS RECURSOS QUE DISPONE PARA DICHO FIN DENTRO DE UN AREA GEOGRAFICA PREDETERMINADO.Esta es la base de nuestro trabajo MercoSur y Trauma ( 39 ) donde hemos elaborado la organizaciòn de este Sistema de atenciòn mèdica para el Mercosur donde en una primera etapa se plantea actuar dentro de un plan piloto para un àrea restringida comùn, para los 4 paìses.

El Sistema de Trauma, se centraliza en la atenciòn mèdica,en donde se incluye una etapa de atenciòn prehospitalaria, triage ( una clasificaciòn de gravedad en el lugar del hecho) transporte , atenciòn hospitalaria (Departamento de Emergencia, CTI ) y una etapa de rehabilitaciòn posthospitalaria. Todo ello es un Centro de Trauma que veremos posteriormente, pero reiteramos que se incluye en algo mayor que es el Sistema de Trauma, pero es su núcleo central y que requiere su integraciòn y coordinaciòn con los otros componentes que hemos señalado an teriormente, de manera de obtener una actuaciòn interdependientes entre ellos.

Para crear un Sistema de Trauma deben desarrollarse las estructuras que la componen y es funciòn de las autoridades del Gobierno y afines pùblicas Municipios, Ministerio de Trabajo y Obras Pùblicas y privadas,como el Banco de Seguros del Estado, Sociedades Cientìficas como la "Mèdico Quirúrgica de Emergencia y Trama, a la Comisiòn de Accidentes y Trànsito del Sindicato Mèdico del Uruguay, etc. relacionadas con el tema traumatizados, que nombraràn a las autoridades correspon dientes quienes seràn los responsables de la calidad de la atenciòn , de estructurar y modificar los protocolos de atenciòn mèdica y la justificaciòn de los gastos del Sistema.Como hemos señalado en nuestro trabajo sobre Trauma y MercoSur, deberà constituirse una centralizaciòn UNICA ,donde se recepcionaràn todos los datos, y a la vez analizados, relacionados con el Sistema de Trauma ( 13 ) ( 46 )

Centro de trauma

Constituye una de las partes esenciales del sistema de trauma , es el corazon del sistema de trauma: (prehospitalaria – hospitalaria – rehabilitacion donde en la parte hospitalaria se concentra la mayor complejidad asistencial, e integrada con amplios recursos materiales (planta fisica, departamento de emergencia , cuidados intensivos equipamientos etc.) Y humanos, un completo equipo tecnico, es decir recursos medicos , nurses ,enfermeria y paramedicos de elevado nivel tecnico.

Todo ello , orientado a la correcta atenciòn del politraumatizado grave y crìtico.Corresponde a Centros de nivel I y II de los Americanos, es decir centros de alta complejidad , que en nuestro medio serìa los hospitales de nivel III y II ) ( 46 ) 16 47) ( 48 ) ( 49 ) Cuando ello no es asì ,rapidamente es observab le el aumento de las muertes prevenibles( 16 ) del benaim Corresponde: Cales y Mattox-Ademàs Sackford CL QNA 2000/6 San Diego.

Los Centros de Trauma han sido una de las conquistas mas valederas en la bùsqueda de soluciones pràcticas e inmediatas en lo referente a salvar mas vidas en los accidentes. ( 26 ) ( 43 ) ( 50 )( 51 )( 52 )( 53 )( 54 )(55) En EEUU hay alrededor de 6640 hospitales y solo 370 son Centros de Trauma,cifras de 1992 ( 26 ).

CUIDADOS ASISTENCIALES, RAPIDOS CORRECTOS EN SU FAZ PREHOSPITALARIA.( 56 ) ( 57 ).( 58)(59)( 60 )(61)( 62)(63) .

-IMPORTANCIA DEL TRASPORTE .UNIDADES MEDICALIZADAS ( 64 ) (65) ( 66 ) ( 67 ) ( 68).

LA REGIONALIZACION DEBE ACOMPAÑAR SIEMPRE A LA CATEGORIZACION HOSPITALARIA( 48) ( 49 ) ( 52) ( 53 )

NORMATIZACION DE LA ASISTENCIA EN UN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA EN UN HOSPITAL CATEGORIZADO CON AMPLIOS RERCURSOS MATERIALES Y HUMANOS.

COMPROMISO CON LA DOCENCIA Y CON LA INVESTIGACION .

M EJORAR EL CONOCIMIENTO SOBRE EL TRAUMATIZADO GRAVE A TRAVES DE CURSOS, TALLERES, REUNIONES, CONGRESOS ETC.

TRATAR Y EVALUAR CORRECTAMENTE UN TRATAMIENTO DE REHABILITACION: FISICA, PSIQUICA Y SOCIAL.

Creemos que en nuestro paìs se dan las condiciones para pensar en un Sistema de Trauma ( 39 ) ( 46 ) pero fundamentalmente, instituir en forma prioritaria un Centro de Trauma ( 40 ) por la gravedad de esta enfermedad en el Uruguay ,y sacar a luz el trabajo del Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas , premiado por Salud Pública en 1973,elaborado bajo la direcciòn del Dr. G Rios Bruno ,en el cual participamos , en el Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas Facultad de Medicina Montevideo Uruguay cuyo tìtulo es "Proyecto de Organización de un Sistema de Emergencia,en la República Oriental del Uruguay 1978. muy similar en su composición a los Centros de Trauma americanos,,pero netamente adaptado a nuestro pais. Ello debe ser considerado como referencia, guía, estímulo para que las Autoridades de nuestro país, profesionales involucrados en el problema de la asistencia de los traumatizados, y en la prevención de los accidentes que los provocan, redoblen y aùnen sus esfuezos en pro del objetivo común de disminuír su número y mejorar el nivel asistencial de ellos. Estos conceptos deben ser aplicados tanto en la Emergencia traumàtica como no traumàtica.

Numerosas publicaciones confirman y demuestran claramente que las tasas de mortalidad han experimentado una sensible disminuciòn de esta enfermedad atendidos en Centros de Trauma y Hospitales Generales que atienden en sus Departamentos de Emergencia a traumatizados graves y son ellosde igual nivel y de alta complejidad asistencial similares a algunos que existen en nuestro País. Sin sus recursos los porcentajes de fallecidos serìan muy elevados, lo que refuerza el concepto de la positividad del Sistema de prevenir las muertes evitales.

Para dar una idea cabal de los Centros de Trauma, señalaremos las cifras de San Diego California cuyo Centro de Trauma es de los primeros de EEUU . Los accidentes por automòviles tienen un 15% anual de mortalidad en relaciòn al 19% del resto del país En 1986-87 la mortalidaf fuè de 27,3 por 100.000 habitantes en relaciòn al resto del país que fuè de 39. Redujo entre un 12 a 20% las muertes prevenibles. Desde 1993 no ha computado muertes prevenibles.

Las muertes evitables o prevenibles son aquellos fallecimientos por patologìa traumàtica que no debieran haberse producido , si se hubieran tratados precozmente y adecuadamente. (14 ) ( 16)( 42 )( 55).

En la generalidad de los trabajos, incluyendo los nuestros, se precisa

sobre las muertes prevenibles y que sus números aumentan cuando el

accidentado no es transportado a un Centro de referencia, capacitado

para recibirlo, tratarlo y no requiera su traslado o que deambulen por

los hospitales como estamos acostubrados a observar en nuestro país

que ocasiona una grave demora asistencial.(16)

CUALES SON LOS MECANISMOS QUE DEBEMOS UTILIZAR PARA DISMINUIR SUS PORCENTAJES?

– Las campañas de prevenciòn del trauma en general en especial los

provocados por vehículos a motor.

• Atención rápida prehospitalaria.

• Selección correcta de los pacientes TRIAGE en el lugar del hecho.

• Rapido transporte.

• Evaluación de lesiones secundarias.

• Nivel de preparación y calidad del equipo médico.

• Atención correcta en el Departamento de Emergencia Hospitalaria.

• Mantener un estricto control de las armas y en su uso.

• Uso del cinturón en los autos.(leyes )

• Uso del casco. (leyes)

• Evitar lesiones secundarias.

– Bolsas de aire frontales y laterales.

QUEREMOS AHORA SEÑALAR ALGUNOS ASPECTOS DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA, QUE ES UNO DE LOS ESLABON ES FUNDAMENTALES EN LA ESTRUCTURA DE UN CENTRO DE TRAUMA.

La asistencia prehospitalaria comprende el conjunto de medidas adoptadas por el equipo técnico en el lugar del accidente y durante su traslado, siendo ellas las que determinan con frecuencia sus posibilidades de vida."

El equipo médico en general trabajará en condiciones adversas en el lugar del hecho, para realizar una correcta evaluación y tratamiento, sobre todo las maniobras de resucitación y reanimación.

SU OBJETIVO es entregar un paciente viable para un definitivo tratamiento

En cuanto a su ACCESO corresponde a un nùmero a llamar para la atenciòn de un traumatizado.(telefonìa, telefonía en carretera, celulares, y los nuevos adelantos que nos referiremos posteriormente. En nuestro país no es clara la educaciòn al público como entrar al pedido de solicitudasistencialAello se suman el número de unidades móviles en el Uruguay cada una con su número telefónico de tres cifras que por ley el llamado y la atención es gratuita llevando a una situación anarquica,ya que los pedidos de asistencia se realizan en forma indiscriminada a una o varias empresas,que se reflejan en la presencia en el lugar del hecho una, dos o mas móviles y generalmente el paciente es trasladado por vehículos particulares. Además no existen campañas de Educación al pueblo en cuanto a manejo de vía aerea, control de hemorragia Inmovilización, salvo algunas actuaciones que ha tenido el Departamento de Emergencia de nuestro Hospital Universitario, tanto en la capital como en el Interior del País.(Barrios en parte primera Pac. Critico y Trauma y Msur)(Manejo Primario del Politraumatizado En prensa Revista: )

EXISTE EN NUESTRO PAIS Y EN OTROS DE AMERICA UNA CORRECTA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA? En Brasil dicen que tienen , pero no es asì, En San Pablo el Prof. D.Birolini hace muchos años que tienen una insistente preocupaciòn en ello, pero aùn no está organizada. El Departamento de Emergencia del Hosplital de Clínicas de San Pablo ,cuyo jefe es el Prof. D. Birolini, es de alta eficiencia , que recibe 200 traumatizados diarios como promedio. Un número algo menor se recibe en la Santa Casa, de la Universidad Católica cuyo director es el Prof. S. Rasslan , el cual también tiene una excelente función. En Buenos Aires dicen que ello es una realidad, pero no lo podemos comprender ya que existen más de 50 compañias de ambulancia pero sin organizaciòn. El Dr Benaim señalaba en su exposiciòn del año 1990 en el Congreso Argentino de Círugia que no existe en dicho Paìs una atenciòn coordinada ,regionalizada de las Emergencias , enfatizando que la faz prehospitlaria no está dirigida por un solo Centro pùblico, privado, o mixto, situación similar a la de nuestro país , donde tampoco hay una categorizaciòn hospitalaria clara. Tambièn insiste en los Centros de Trauma para Buenos Aires que aún no existen a igual que en el Uruguay(7)(11)(26)

EL RESCATE POR LAS UNIDADES MOVILES `Posibilitan la presencia en el lugar del hecho de una Emergencia constituìda, integrada :

• Equipo médico Especializado.( 56)

• Ambulancia medicalizada con equipo moderno, para realizar una completa y correcta reanimación cardiorespiratoria, metabólica, neurológica . Estan concebidas como un minihospital.

• Otorga una mejor promedio de vida.

• Reducciòn notoria de invalideces y secuelas.

• Permitirá acortar el tiempo de internación y de recuperación , para el reintegro de los pacientes a la vida activa.

El tiempo de llegada es variable , y tomando como ejemplo a Bélgica, entre la alerta y presencia de la unidad medicalizada en zona urbana, o suburbana es de 8 a 12 minutos.Emtre el llamado y la entrada de Emergencia hospitalaria promedio 34 minutos.Informará situación en el lugar del hecho, posibilidad de un accidente secundario , ej. deslizamientos , irregularidades del terreno etc(56)(69).Rapidamente realizarà el triage,( 63 ) número de muertes, heridos su gravedad y aplicará , reanimación, resucitación y el A B C D E (via aérea libre – ventilación – hemodinamia – estado neurológico – desnudarlo para primer y segundo examen. Aplicaciòn ràpida del Soporte vital basico y el avanzado ( 44 )(56)(58)(59)(60)( 61 )(63).

Creemos que el paciente en el lugar del hecho en zona urbana debe recibir una atención rápida (levantar y llevar) porque el tiempo de traslado es mucho menor al tiempo que se utiliza en el lugar del hecho para un soporte básico.Por el contrario en zonas suburbanas en grandes ciudades y sobre todo en zonas rurales el tratamiento inicial debe realizarse en el lugar del hecho.No olvidar que es un equipo médico que està allí presente. En este nuevo siglo se avecina una presencia en el lugar de los hechos, de los cirujanos y mèdicos mayores que estàndo en el hospital podrán ser testigos presenciales de lo que ocurre por intermedio de la Televisiòn, y utilizando la computaciòn comunicaciòn inalambrica., realizar un intercambio directo con el equipo de prehospitalaria.

En cuanto al traslado

INDISPENSABLE LLEVAR AL PACIENTE INDICADO AL LUGAR INDICADO EN EL TIEMPO INDICADO (American College of Surgeons.)

Para ello equipo tecnico (médico , nurse o enfermera y chofer)

VEHICULOS – Unidades medicalizadas, de acuerdo a la gravedad de la situaciòn.Se informarà durante el trayecto estado del enfermo, siendo permanentemente monitorizados en sus paràmetros vitales.

LAS UNIDADES para distancias cortas y medianas ambulancias medicalizadas.Para más de 200 kilómetros del hospital de referencia utilizaciòn de aviones o helicopteros (médico y nurse)( 64 )(65)(66)(67)(68).

CATEGORIZACION HOSPITALARIA.

1)De mayor nivel. – Grandes recursos materiales y humanos. , de alta complejidad.Deberán contar en guardias de 24 horas, cirujanos, neuro cirujanos, internistas, residentes, ginecologos, una excelente enfermería , CTI etc.Esta estructura en nuestro medio solamente la tiene el Hospital de Clinicas de la Facultad de Medicina.(40) Además impartir docencia y realizar investigación; realizar cursos talleres, concurrir a Congresos etc. Para los americanos si situarìan en poblaciones de más de 1 millón de habitantes, que para nuestro medio correspondería a la capital. 2) También de alta complejidad, similar a los anteriores ,pero no con su sofisticación sin actuar en docencia e investigación. Para nuestro medio , sobre todo en Centros al Norte del Páis alejados de la capital la deberían realizar. Corresponde para los americanos estar situados en poblaciones de más de 200.000 h. pero en el Uruguay ellos estarán en las capitales que tengan una poblaciòn entre 80.000 y 100,000 h (Salto – Paysandù – Tacuarembó Las Piedras ) .Los grados III de los Americanos serían para poblaciones menores de 100.000 h. y en nuestro paìs entre 40 y 60 mil habitantes.( Artigas , Melo , San José , Colonia etc.) Los menores de 30.000 serìan centros de alternativa pero con completaprepara-

ciòn en trauma.La cirugìa compleja serìa realizada en hospitales en Centros Hospitalarios de nive I y II americanos que en nuestro medio son grados III y II Todos los niveles hospitalarios estaràn interrelacionados entre sí y todos ellos con excelente preparación en Emergencia y Trauma a través de cursos, pasantías, congresos, y fundamentalmente guardias en dichos centros hospitalarios,donde el trabajo en conjunto les suministrará a cada uno de ellos una visiión completa de la conducta en emergencia medica quirurgica y trauma. UN CENTRO DE TRAUMA ES PARA LOS AMERICANOS UN NIVEL I DE LOS AMERICANOS QUE SE CORRESPONDE CON EL NIVEL III DE NUESTRO PAIS.Con ello podemos crear sin problemas en nuestro paìs los Centros Hospitalarios categorizados ( 46 ) ( 47 ) ( 48 ).

LA ACTIVIDAD PREHOSPITALARIA, TRANSPORTE CONDUCIRA AL PACIENTE A UN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA DE UN HOSPITAL CATEGORIZADO Y POSTERIORMENTE DE RECUPERADO EL PACIENTE CUMPLIR CON LA ETAPA DE REHABILITACION.

QUE PODEMOS OPINAR SOBRE LAS ESTADISTICAS SEÑALADAS EN ESTE TRABAJO Y DE LA ACTUACION DE LAS UNIDADES MOVILES EN EL TRABAJO PREHOSPITALARIO?

En nuestro país existe una falta de centralización de la información , una dispersión de la asistencia y la diversificación de la tecnología no centralizada ni coordinada , que redunda negativamente en la atención de esta enfermedad. En el Uruguay no existe un registro único de accidentes y siniestros tan extensamente publicitado por los organsimos estatales de los Estados Unidos de Norte América, que manejan estos temas. En nuestro país existe una situaciòn que no tiene similar en toda la tierra; existen 5 o más empresas particulares de asistencia prehospitalaria y una estatal en Montevideo, mientras que en el Interior en general hay una sola, frecuentemente privada ,alguna mixta. Cada una de ellas tiene su propia central telefónica, con un número de tres digitos, por donde ingresan inicialmente las solicitudes de asistencia, las cuales tanto ellas,como la concurrencia al lugar del hecho por la unidad móvil, privada, es obligatoria por ley . No es necesario hacer aclaraciones sobre ello, y lo sumamente irregular que es, si lo comparamos con los EEUU ( más de 6 millones de kilómetros cuadrados de superficie) tiene solo el número 911 para todo el país, lo mismo que Moscú con el 510.( 33 ) ( 39 ) (40)(45 ) ( 56 )-

No existe coordinación entre las distintas empresas asistenciales , ni tampoco con los Centros Hospitalarios o Sistemas afines, como el Ministerio de Salud Pública , Bomberos(que prácticamente son los primeros en llegar al lugar del hecho) Policía, Policía Caminera etc. Por ello es observable sobre todo en los accidentes en la vía pública, urbana preferentemente, la presencia de diferentes móviles de diferentes Empresas , debido a la solicitud de servicios en forma indiscriminada.

El Centro de captaciòn de llamados debería ser único, centralizado y toda la asistencia prehospitalaria, médica o quirúrgica, adultos y niños, debería ser realizada a través de una única central telefónica instalada en un Centro Hospitalario de alto nivel.