Actores involucrados en la reforma del sistema de salud:
- Obras sociales:
La principal característica de este sistema, desde su iniciación, fue la heterogeneidad respecto a la organización, a la cantidad de beneficios y a los salarios promedios recibidos. Existen obras sociales diferentes ya que las mismas pueden ser: sindicales, estatales, provinciales, de personal de dirección y de administración mixta.
El decreto de desregulación involucró solo a las obras sociales nacionales que, en 1998, alcanzaban a 290 entidades y se encontraban bajo la superintendencia de salud. Las obras sociales provinciales del poder legislativo, judicial, del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y las universidades nacionales, no fueron incluidas por el 446/00. Su situación fue definida como de una profunda crisis debido a su desfinanciamiento.
En el año 2000, las obras sociales atendían a doce millones de personas. En el año 1999 existían 271 entidades. Cuando se piensa en la promulgación del decreto que se está analizando, sólo había doce entidades en condiciones económicas-financieras óptimas. El resto se encuentran al borde de quebrar o en proceso de ser financiadas por fondos del Banco Mundial.
Según la revista Infosalud las primeras víctimas del ajuste serían las obras sociales de la Unión Obrera Metalúrgica (UOM), Sindicato de Mecánicos (SMATA) y de la carne, ya que si deseaban sobrevivir debían pensar en una fusión con otros colegas. Si no tendrían que cerrar por quiebra.
Las obras sociales tomaron diferentes posturas con respecto a la desregulación, dependiendo de si la obra social era grande o chica.
Se percibía en el ambiente que las medidas formuladas en el decreto 446/00, beneficiaría a las obras sociales que funcionaban bien y diesen un buen servicio.
A los malos manejos administrativos y a la falta de incentivos para introducir mejoras, a su vez, se le sumaron el desempleo y los salarios en negro. Todo esto produjo el estado crítico de las obras sociales. Además, a partir de 1998, se redujeron los subsidios del Fondo de Redistribución.
Los afiliados con mayor jerarquía en sus puestos de trabajo (ingresos más altos) decidieron pasarse a las obras sociales asociadas con prepagas. Esto produce un desequilibrio en el sistema solidario.
Se suponía que la desregulación iba a aumentar el fondo solidario de obras sociales. A los empleados que optaran por una prepaga, se les descontaría una fracción de su aporte, que iría a formar parte de dicho fondo, para las entidades de menores recursos.
El decreto establecía otras medidas que ayudaban a aumentar dicho fondo que fueron: un mayor porcentaje del aporte de los trabajadores y el IVA que pagaban los afiliados a las prepagas. Con esto se pensó que el fondo aseguraría veinte pesos por titular y por familiar a cargo.
Un especialista en administración y organización hospitalaria (Alberto Rando), con experiencia en el sector privado y de la seguridad social, hizo un análisis de la situación y planteó que la diferencia esencial entre obras sociales y prepagas "es que se trataba de objetos jurídicos distintos".
Para él las obras sociales sindicales no se sentían perjudicadas, sino desorientadas, ya que argumentaban que el marco regulatorio era desparejo porque habían elementos que provocaban disparidad. La ley 23.661, que enmarcaba su accionar, establecía que eran entidades sin fines de lucro: fijaba un 80% para prestaciones médicas, a prestaciones sociales un 12% y un 8% a gastos administrativos.
El tema estaba basado en como se podía relacionar esto con una medicina prepaga, cuyo fin principal es el lucro. Su esquema de costos no sólo es la rentabilidad económica, sino también lo que se gasta en comercialización, cartera de afiliados y cobranza.
La evasión de los aportes por parte de las empresas agravaba aún más la situación de las obras sociales (40%). Debido a que, al no existir la declaración jurada del empleador, la compensación del Fondo Solidario no era llevada a cabo pero, igualmente, las obras sociales no podían negar la prestación del afiliado que presentaba su último recibo de sueldo.
Las obras sociales, que se habían instituido como herramientas que beneficiaban la democratización del sistema (ya que permitía a los usuarios participar en la administración de las mismas por medio de sus representantes sindicales), terminaron siendo el "botín" de las guerras que se producían entre los representantes sindicales de la C.G.T. Las ganancias eran repartidas entre los líderes sindicalistas que mas poder tenía dentro de cada uno de los sindicatos.
- Las empresas de medicina prepaga:
El nombre de medicina prepaga se le da a un conjunto de entidades cuya oferta de precios es más variada y los servicios que cubren son más amplios que el de las obras sociales. Tiene fines de lucro. Se originó básicamente dirigida a prestar servicios de salud a sectores con mayores recursos.
Los usuarios la financian con el pago de su cuota. Se caracterizan por tener un período de restricción, en el que se paga la cuota, pero hay algunos beneficios que no se cubren hasta un cierto período de tiempo (por ejemplo; período de restricciones de inscripción para mujeres embarazadas).
En el año 2000/2001 fue común que usuarios de ingresos medianos y altos tuviesen cobertura médica tanto de empresas prepagas, como de las obras sociales que les correspondían ("doble afiliación"). Esta ola expansiva comenzó con el deterioro de la infraestructura pública de salud debido al menor gasto público en la misma. Se intentó arancelar los servicios de hospitales públicos (mediante la implementación del bono de atención) y, transferir hospitales nacionales a órbitas provinciales.
El sector privado evidenció un rápido crecimiento y se consolidó a su vez como prestador del sistema de la obra social. De esta manera se lo consideró como que proveía un bien superior.
Se consideraba que el desarrollo de la infraestructura privada iba a producir a largo plazo el fin de la crisis de financiamiento del área. La expansión de la medicina privada se debió tanto a las deficiencias de la seguridad social como de la administración pública. La economía nacional permitió que capitales extranjeros invirtieran en el sector, comprando varias prepagas nacionales.
Si nos remitimos a 1983, las prepagas se opusieron a la ley del seguro de salud. Querían un estado con una actuación mínima, sin regulación. Proponían un sistema de seguridad social basado en la libre afiliación, libre elección y a su vez los prestadores asumirían su propio riesgo económico. Para ellos la salud era similar a un mercado de consumo.
Si bien es cierto que el sector empresarial a partir de la promulgación del decreto 446/00 podría llegar a recibir doce millones de afiliados de las obras sociales, no estaban de acuerdo con el mismo. Consideraban que por la reglamentación, a la que tenían que atenerse, no les convenía presentarse. Esto se basó en que las prepagas no podían brindar una cobertura como la que estipulaba el programa médico obligatorio (PMO) por $20.
Mostraron su disconformidad el director de la cámara de Instituciones Médico- asistenciales de la República Argentina y el presidente de Swiss Medical y, agregaron, que las obras sociales estaban en crisis porque no pueden afrontar el programa médico obligatorio (PMO). Pretendían actuar en igualdad de condiciones con las obras sociales que se les eliminasen cargos impositivos nacionales y provinciales.
- Los sindicatos:
Desde la década del ´50, gracias a convenios colectivos entre sindicatos y empleadores, los trabajadores pudieron contar con una cobertura social. Las obras sociales creadas fueron financiadas con un descuento sobre los salarios de los trabajadores y un aporte por parte de los patrones. Estas instituciones fueron administradas, en períodos democráticos, por los sindicatos. La desregulación comenzó en los años 1991 y 1993 por medio de los decretos 2284/91 y 333/93.
Se intentó lograr que el estado sea el actor que maneje los aportes a las obras sociales, y que los trabajadores no tengan la obligación de aportar a la obra social del sindicato que representaba.
En 1997 los afiliados a obras sociales tuvieron la posibilidad de elegir el seguro medico de su preferencia (siempre que fueran obras sociales). Esto produjo que la mayoría de las prestadoras sociales sindicales sean financieramente inviables debido a que, por la supresión de puestos de trabajo, se perdieron afiliados o por el desplazamiento de los usuarios de las obras sociales mal administradas a otras que brindaban más servicios y contaban con una mejor administración.
Se puede argumentar que la desregulación de la salud fue parcial debido a que la "libre competencia" era solo entre obras sociales y no incluía a la medicina prepaga (los trabajadores solo podían elegir entre obras sociales sindicales).
Una práctica utilizada en esos días por el gobierno menemista fue negociar con los sindicatos, a través de la amenaza a sus líderes con la desregulación del área de salud. De esta manera, el ex presidente evitó la movilización sindical durante su mandato.
El deterioro del poder de los sindicatos se debió, también, al desprestigio social que experimentaron los líderes sindicalistas desde la década del ´90 debido al uso constante del "transformismo argentino" que se puede apreciar en el "decreto que Carlos Menem terminó firmando el día después de la derrota peronista.
Se trata de fondos del presupuesto que oscilan entre 360 y 400 millones de dólares (destinados a obras sociales pobres), que antes eran administrados por funcionarios del Gobierno.
Por el decreto de Carlos Menem, esos recursos pasaron directamente a manos de los dirigentes sindicales, que podrían –según sus objetores- usar esos fondos con fines políticos o derivarlos para el provecho personal".
El decreto 446/00 agudizó la lucha entre sindicatos y el gobierno de Fernando De La Rua. El mismo "otorga a la medicina prepaga "la opción" de lanzarse sobre el apetecible mercado de la salud".
- Los afiliados:
Los afiliados terminaron siendo el actor más afectado dentro de este "juego de poder" entre los sindicatos (concentrados en la CGT) y el estado. La Desregulación del sistema de salud permitió tener una idea clara de la brecha social existente en la sociedad.
- Los sectores más pobres continuaron utilizando las obras sociales sindicales, con todas las falencias que tenía, debido a la imposibilidad de pagar servicios de salud de mejor calidad.
- Los sectores con mayores ingresos se desplazaron de las obras sociales sindicales a servicios de salud de medicina prepaga.
Sin embargo "la crisis y los altos precios de las cuotas por la devaluación les han impedido sumar muchos clientes a las empresas de medicina prepaga. A tal punto, que más del 88,6% de la población argentina (unos 32 millones de personas) tiene como única cobertura la obra social o el hospital público".
Los Medios masivos de comunicación, tuvieron un papel central dentro del proceso de desregulación. Transmitieron a lo largo de este período el supuesto dictamen positivo de la opinión pública con respecto a la desregulación del sector de salud.
Posicionamiento:
La Secretaría de Superintendencia de Salud (SSSalud) fue la encargada de supervisar el proceso para ingresar en el nuevo sistema. El Ministerio de Salud y el de Economía, presionaron por los intereses del Fondo Monetario Internacional (FMI), Banco Mundial (BM) y los capitales extranjeros a esta secretaría.
Argentina necesitaba fortalecer la confianza de los organismos internacionales que querían mayor competitividad en el sector salud. Al ser tan fuerte la influencia que estos actores ejercían, Argentina tuvo como consecuencia, una competencia regulada.
El decreto le permitía, al hospital público, actuar como agentes del seguro. Para los sectores pequeños y medianos no ofrecía ninguna solución con respecto al desfinanciamiento que el sector padecía.
Usuarios y las prepagas apoyaban parcialmente a las medidas de la superintendencia:
- Usuarios: podían elegir el mejor servicio brindado, pero no tenían bien en claro como iba a funcionar el sistema.
- Prepagas: se les abría la posibilidad de captar más afiliados, pero aún no sabían cuales eran las reglas del juego que la superintendencia de salud les iban a imponer.
Las obras sociales chicas y los sindicatos son los que más se oponían al 446/00 porque se sentían muy afectados por el mismo.
Las nuevas movilizaciones, llevadas a cabo por los sindicatos, sumado al recurso de amparo (que presentaron ante la justicia), lograron suspender la aplicación del decreto 446/00, con el decreto 377/01. En el año 2002 Eduardo Duhalde declaró la emergencia sanitaria nacional emitió un Resolución (201/02) que trataba sobre la implementación de un "Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)".
En el año 2003 Nestor Kirchner promulgó un decreto en el cual los afiliados podían elegir la cobertura social que mas les convenía (se podía optar por el cambio una vez al año). El mismo conserva el espíritu del decreto 446/00.
Focalización
Los altos niveles de pobreza y desigualdad que se registraron en toda América latina durante los ´80s llevo a que, el Banco Mundial y el fondo Monetario Internacional (organismos de la banca de Bretton Woods), realicen un "aggiornamento" de las recetas neoliberales (plasmadas en el Consenso de Washington).
El "aggiornamento", llevado a cabo en la década del ´90, consistió en una revalorización del papel del estado. Del estado mínimo (que se pensaba era la mejor solución) se pasó a una estrategia en la cual el estado debía ser un estado amigo del mercado. Esto requería que se apliquen dispositivos de mercado en el estado afectando, por lo tanto, a los servicios públicos sociales como la salud y la educación.
La pobreza representaba un peligro para la continuidad del programa neoliberal. Producía conflictos por la falta de una distribución equitativa, disminuía la legitimación social con respecto al sistema, y daba lugar a la aparición de movimientos que contraríen a las reformas neoliberales. Un factor importante en la ampliación de la pobreza estuvo dado por la flexibilización del mercado de trabajo, que según los actores neoliberales, servía para crear más empleo).
La mercantilización del estado consistió en la concentración de fondos en un volumen acotado de ciudadanos para reducir el gasto fiscal del estado. "(…) Se alienta una redistribución de cobertura reducida y, (…) se coloca un fuerte énfasis en los pobres y, sobre todo en las franjas de pobreza extrema."
Como las cifras de pobreza eran muy altas se requería una transferencia de recursos hacia los servicios públicos más básicos. En este punto se evidencia la falta de respuestas coherentes del FMI y el Banco Mundial.
El traspaso de fondos debía realizarse de la medicina especializada a los cuidados primarios de salud. Esto producía un desplazamiento de recursos desde los sectores medios hacia los pobres, con lo cual el "aggiornamento" ampliaba la desigualdad y, por lo tanto, no lograba resolver el problema.
Frente al fracaso del "aggiornamento", Bretton Woods propone una lucha contra la corrupción (que será ahora el factor clave del malestar de los pueblos según este organismo) y una profundización de las medidas de "aggiornamento". El efecto final será una ampliación de la pobreza, la indigencia y el deterioro social.
Para el año 2005 más de la mitad de la población de la Argentina no contará con ingresos suficientes para cubrir la canasta básica de alimentos.
Evolución de la pobreza y la indigencia Total Urbano EPH
Periodo | Pobreza | Indigencia | ||
Hogares | Personas | Hogares | Personas | |
Mayo 2001 | 26,2% | 35,9% | 8,3% | 11,6% |
Octubre 2001 | 28,0% | 38,3% | 9,4% | 13,6% |
Mayo 2002 | 41,4% | 53,0% | 18,0% | 24,8% |
Octubre 2002 | 45,7% | 57,5% | 19,5% | 27,5% |
Mayo 2003 | 42,6% | 54,7% | 17,9% | 26,3% |
Sem. 1º 2003 | 42,7% | 54,0% | 20,4% | 27,7% |
Sem. 2º 2003 | 36,5% | 47,8% | 15,1% | 20,5% |
Sem. 1º 2004 | 33,5% | 44,3% | 12,1% | 17,0% |
Sem. 2º 2004 | 29,8% | 40,2% | 10,7% | 15,0% |
Sem. 1º 2005 | 28,4% | 38,5% | 9,5% | 13,6% |
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos – Encuesta Permanente de Hogares (EPH) – Nota: los Semestres corresponden a los resultados de la EPH continua; los periodos anteriores, a los de la EPH puntual.
Conclusión
La profunda crisis de diciembre del 2001, produjo la caída del gobierno del presidente De La Rúa. Se ha observado que, en función de las condiciones del contexto histórico que se daba en el año 2002, el equilibrio político- institucional es poco flexible, descoordinado y con baja legitimidad. Por lo mismo se destaca la ausencia de actores externos que traten de destrabar la situación que se vive en el sistema de salud.
En las últimas décadas se evidenció la ineficacia de las políticas de focalización recomendadas por las agencias de Bretton Woods (Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial). Estas políticas solo actuaban en la resolución de problemas puntuales y no planteaban una estrategia organizativa a escala nacional.
El resultado de llevar a cabo estas recomendaciones fue, entre otras cosas, la desregulación de la salud para focalizar la asistencia social del estado en el sector de la sociedad que no podía pagar su cobertura medica.
Pero desde antes de la implementación del artículo 446/00 y hasta la actualidad se puede observar que los hospitales públicos no cuentan con la infraestructura y los insumos necesarios para atender a ese 52,1% de la población que se encuentra por debajo de la línea de pobreza.
Ya en el año 2004 Juan José Zanola, presidente de la Obra Social Bancaria y de la comisión de obras sociales del Movimiento Obrero alertó "Los enormes costos de los insumos provocaron que la gente se vuelque a las obras sociales, aunque observo, cada vez más, que mayor cantidad de gente está sin cobertura y los hospitales públicos están saturados; el Estado, las prepagas y las obras sociales deberían sentarse a conversar, porque el sistema está fuera de control".
La falta de control por parte del estado con respecto a las obras sociales sindicales sumado a la inexistencia de competencia (debido a que los sindicatos eran los únicos que se encargaban del área de salud) ocasionó que estos no invirtieran en mejorar el servicio prestado a sus afiliados. El decreto 446/00 fue una forma de ampliar la competencia y obtener inversiones de capitales extranjeros, pero más que nada significó una respuesta satisfactoria para los sectores que apoyaba al Consenso de Washington.
El decreto puso en evidencia la división de la sociedad existente hasta el momento. Los sectores con mayores ingresos se asociaron a las medicinas prepagas y los de menores recursos se dividieron entre los que pudieron tener un trabajo, del que podían descontar una parte del sueldo para pagar una obra social, y los que no tuvieron tanta suerte quienes (ya sea por haber conseguido un trabajo en negro con salarios que no alcanzan para pagar una medicina prepaga, o por no tener trabajo) tuvieron que recurrir al hospital público. El punto neurálgico del problema radica en que la salud en Argentina dejó de ser un derecho para todos para pasar a ser una salud para "ricos" y una salud para "pobres".
A raíz de la ineficacia de las políticas de focalización se puede argumentar que hacer falta construir una visión alternativa del desarrollo. Se necesita desarrollar políticas sociales universales e inclusivas que tengan en cuenta las características propias de cada territorio.
Si se tiene en cuenta que la diferencia, entre el 10% de la población que más gana y el 10% de la población que menos gana, aumentó desde la década del ´70 de 8 veces a 1 hasta llegar en la actualidad a ser 33 a 1 se puede concluir que otro de los graves problemas de la Argentina es la mala distribución de los ingresos.Los impuestos progresivos deberían ser la política de gobierno mas fuerte para lograr achicar las distancias entre los disparejos salarios de la sociedad.
El estado debería funcionar, además, como articulador de los distintos actores (desocupados, organizaciones no gubernamentales, empresarios, cooperativas, entre otros), desarrollar políticas estratégicas a largo plazo y generar emprendimientos productivos, para aumentar los puestos de trabajo.
Por otro lado, faltan instituciones, legitimadas por la sociedad, que la contengan y canalicen las necesidades de la misma. Estos organismos deberían priorizar las demandas sociales referidas a educación, salud, creación de empleos y, todas aquellas reivindicaciones que requiere una vida digna.
Coincidimos con el articulo "La política social 2005-2006" de Arroyo, Daniel en que "(…) la Responsabilidad Social vinculada al empresariado deba entenderse como un concepto amplio y asociado a los intereses de toda la sociedad procurando incorporarlos a objetivos colectivos que sean compatibles con una visión que priorice un desarrollo económico sustentable, la distribución equitativa de los ingresos y una democracia participativa."
Bibliografía:
Acuña Carlos H., "El sistema de salud en Argentina", Centro de estudios para el desarrollo institucional-Fundación Gobierno y Sociedad, documento 60, Marzo 2002
Arroyo Daniel, "La política social 2005-2006"
Basualdo Eduardo M., "Sistema político y modelo de acumulación en la Argentina", 2001
Ezcurra Ana María, "¿Qué es el neoliberalismo?", 2000
Orlansky, Dora, "El nuevo orden Administrativo. Reforma del Estado y empleo público en Argentina 1989- 1991", 1991.
Villas Carlos, "Más allá del consenso de Washington", Buenos Aires, Argentina
Decreto 446/00, Desregulación de las obras sociales
Decreto 1140/00, Nuevo régimen obras sociales
Decreto 377/01, Obras Sociales
Decreto 939/00, Programa Médico Obligatorio
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC)
Diario La Nación, http://buscador.lanacion.com.ar,
Diario Página 12, http://www.pagina12.com.ar ,
Diario El Clarín, http://www.servicios.clarin.com
www.sanidad.org.ar/documentos/documento_2_informe_salud_argentina_2000.htm "Informe Salud Argentina 2000", Buenos Aires, Argentina, 2000
Alumnos:
Quiroga Carmen
Taibo Lautaro Matias
Universidad de Buenos Aires
Facultad de Ciencias Sociales
Teoría Política Contemporánea
Carrera: Ciencia Política.
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