Prevalencia de las enfermedades neurológicas en el Valle del Cauca. Estudio Neuroepidemiológico Nacional (EPINEURO) (página 2)

Las últimas dos columnas incluyen el número potencial de casos que deberían ser identificados si una muestra total de 6,500 sujetos se entrevistara y cómo afectaría la precisión deseada. Debido al hecho de que la demencia tiene una tasa de prevalencia mayor en sujetos de más de 50 años, se decidió incluir una muestra extra para que fuesen capturados suficientes casos.

Instrumento de las encuestas. Se utilizó una versión modificada del cuestionario desarrollado por la OMS para los estudios epidemiológicos de enfermedades neurológicas. La mayoría de los cambios fueron la adaptación al lenguaje local y la inclusión o nuevos items que explorarían enfermedades neurológicas adicionales de interés, incluidas en este estudio. Este instrumento consistía de dos cuestionarios diferentes: uno para sujetos mayores de 7 años y otro para niños de hasta 6 años. Se le solicitó a todos los sujetos del mismo hogar que participaran, respondiendo las respectivas preguntas. A los individuos mayores de 50 años se le practicó una versión modificada del MMSE en un intento para encontrar demencia8.

Al protocolo de la OMS se añadieron un total de 23 preguntas relacionadas con trauma craneano. Estas cuestionaban sobre la historia del trauma y la presencia de pérdida de conciencia, amnesia postraumática y atención médica recibida. Se exploró activamente una lista de ocho categorías relacionadas con las incapacidades relacionadas con trauma craneano.

Los individuos encontrados como sospechosos, aquellos con indicadores de trauma severo y los sujetos con puntajes del MMSE debajo de los puntos de corte ajustados al nivel educativo, pasaron a la fase II para evaluación neurológica. La excepción fueron los individuos con migraña.

En la fase II se tomó la presión arterial al menos en dos oportunidades y se aplicaron cuestionarios adicionales, diseñados para buscar factores de riesgo (historia familiar, estado de salud general, ingesta de alcohol y consumo de cigarrillo) y condiciones asociadas para enfermedades neurológicas. Un neurólogo (ciego a las respuestas de la fase I de rastreo) realizó un examen neurológico estandarizado abreviado. A los sujetos sospechosos de demencia también se les aplicó una batería neuropsicológica y un escala de depresión de Yesavage para excluir la llamada pseudodemencia depresiva. La única medida de resultado usada para análisis en el presente informe fue el diagnóstico registrado de enfermedad neurológica con base en la clínica.

Organización del equipo de estudio. Para el desarrollo del estudio se conformó un grupo integrado por neurólogos, neuropediatras, un epidemiólogo y varios médicos generales. El Comité de Estudio lo constituían los investigadores principales, director y codirector del proyecto. En cada una de las regiones seleccionadas para el estudio, se nombró un coordinador regional, responsable de supervisar los aspectos metodológicos del estudio y realizar los exámenes neurológicos de la segunda fase. Cada coordinador regional tenía un asistente local del proyecto que se encargaba de la organización del trabajo de campo, de revisar las formas del estudio una vez completadas y de programar las visitas a las viviendas y las visitas para evaluación por el neurólogo. El entrenamiento, las visitas previas a la comunidad y la colaboración de los líderes locales fueron importantes para no encontrar problemas de rechazo.

Los miembros locales del equipo eran estudiantes de medicina o psicología. Su entrenamiento consistía en revisar cada punto, estandarizar la forma de llenar los cuestionarios, identificar los sospechosos para enviar a la fase II y desarrollar las estrategias de entrevistas.

Trabajo de campo. Se escogieron los fines de semana para realizar las encuestas. Todo el equipo (20 encuestadores, el coordinador regional, el asistente local del proyecto y el neurólogo) estaba presente para la recolección de datos. La comunidad estaba preparada y deseosa de participar porque se habían hecho visitas previas. No se encontró problema de rechazo. La planeación incluyó la identificación de los límites geográficos de la vecindad y la numeración de las casas.

Criterios diagnósticos. Para propósitos del presente estudio, se utilizaron los siguientes criterios para diagnosticar las ocho enfermedades neurológicas. Excepto si se especifica lo contrario, estos criterios han sido establecidos por el grupo de investigación en neuroepidemiología de la OMS y se han utilizado extensamente en estudios previos.

Migraña. Los criterios diagnósticos se basaron exclusivamente en las respuestas al cuestionario personal. Los pacientes con migraña no es enviaron a la segunda fase y no tuvieron evaluación por un neurólogo. Se consideró el diagnóstico de migraña en individuos mayores de 7 años que tuvieran episodios frecuentes de cefalea, no relacionada con enfermedad febril o consumo de alcohol, que fuera incapacitante o usualmente limitada a un lado de la cabeza y que se presentara con náusea, vómito, escotomas o fosfenos9,10.

Epilepsia. Dos o más episodios no relacionados con fiebre o abstinencia de drogas o alcohol en individuos que no tomaban medicamentos; el último de estos episodios en el año anterior o en los cinco años anteriores en aquellos bajo tratamiento antiepiléptico11.

Enfermedad cerebrovascular. El diagnóstico definitivo requirió evidencia objetiva de déficit neurológico de comienzo súbito, sugestivo de lesión vascular del cerebro o el tallo cerebral. Se considera un diagnóstico probable un compromiso neurológico por historia únicamente12.

Neuropatía periférica. El paciente debe presentar al menos una de las siguientes: a) atrofia muscular o debilidad de por lo menos una semana de duración; b) Anormalidad sensitiva específica y persistente. Si la persona presenta alguno de los hallazgos en el momento de la evaluación clínica, el caso se considera como definitivo. Si el diagnóstico se basa en la historia clínica, se clasifica como probable13.

Enfermedad de Parkinson. En pacientes no tratados, dos o más de los siguientes criterios: temblor, rigidez e hipoquinesia. En pacientes con terapia antiparkinsoniana, era suficiente la presencia de uno de los criterios14.

Demencia. Los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)15 incluyen todos los siguientes:

1. Múltiples déficits cognoscitivos incluyendo la alteración de la memoria y por lo menos una de las siguientes: afasia, apraxia, agnosia.

2. Los déficits cognoscitivos deben ser lo suficientemente severos para interferir su funcionamiento ocupacional y social.

3. Debe representar una declinación de un nivel de funcionamiento previamente normal.

4. Se descarta el diagnóstico si los déficits cognoscitivos es presentan exclusivamente durante un delirio.

Los pacientes con un MMSE con puntos de corte de 21 para escolaridad de 0-5 años, 24 para escolaridad de 6-12 años y de 26 para escolaridad mayor de 12 años, se consideraron sospechosos de demencia y sometidos a las siguientes pruebas durante la fase diagnóstica: examen neuropsicológico, escala isquémica de Hachinski16, la prueba de depresión de Yesabage17, la escala de Blessed18, el grado de demencia clínica (CDR)19, los criterios de NINCS-ADRADA para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y los criterios de NINDS-AIREN para el diagnóstico de demencia vascular16.

Trastornos del neurodesarrollo. A los menores de 7 años de edad, se les aplicó el protocolo de la OMS especialmente diseñado para este grupo etáreo, con el fin de identificar aquellos casos sospechosos de retardo en el desarrollo cognoscitivo, del desarrollo del lenguaje o del desarrollo motor. Se evaluaron por un neurólogo o neuropediatra, de acuerdo con los siguientes grupos: niños de 2 a 6 meses cumplidos, niños de 7 a 12 meses cumplidos, niños de 13 a 18 meses cumplidos, niños de 19 a 24 meses, niños de 25 a 30 meses, niños de 31 a 36 meses, niños de 37 a 48 meses (entre los 3 y los 4 años cumplidos), niños de 49 a 60 meses (entre los 4 y los 5 años cumplidos), niños de 61 a 72 meses (entre los 5 y los 6 años cumplidos) y niños de 73 a 84 meses (entre los 6 y los 7 años)1.

Secuelas de trauma craneoencefálico. Se consideraron aquellas personas que refirieron haber tenido un trauma craneano que resultó en pérdida del conocimiento o en necesidad de atención médica y que además tenían secuelas como déficits neurológicos, incapacidades en la vida cotidiana, consecuencias económicas y ajuste social atribuibles al trauma20,21.

RESULTADOS

La recolección de los datos se realizó entre septiembre de 1995 y mayo de 1996. Se visitó un total de 2,560 viviendas y se entrevistaron 8,910 individuos. En la región suroccidental se visitaron 316 viviendas (12.3% del total) y se entrevistaron 998 personas (11.2% del total). La muestra estudiada incluyó una proporción mayor de mujeres que lo esperado de acuerdo con el Censo Nacional de 1993 en los departamentos en los cuales se obtuvo la muestra (60% vs. 51.5%). Esto probablemente refleja el hecho de que en encuestas de este tipo, las mujeres son más receptivas a participar y que los hombres se encuentran con mayor frecuencia fuera de la casa por razones laborales.

Por otra parte, los individuos participantes en el estudio tendieron a ser de mayor edad que la población de la cual se tomó la muestra. Esta diferencia en la distribución de la edad se debió a un efecto en el diseño del estudio, pues se sobremuestraron las personas mayores de 50 años. En consecuencia, cuando se ha considerado necesario, las prevalencias globales de las distintas enfermedades neurológicas estudiadas se han ajustado siguiendo la distribución etárea de la población muestreada para 1993.

Se enviaron a la fase II para evaluación por el neurólogo 1,815 (19%) sujetos. Estos incluyeron 252 sujetos seleccionados aleatoriamente, que no tenía positivas las preguntas índice, mayores de 7 años, para evaluar la sensibilidad del instrumento de rastreo. Con estas consideraciones, la sensibilidad global del instrumento fue 92%.

PREVALENCIA AJUSTADA A LA EDAD DE LAS DISTINTAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ESTUDIADAS

Migraña. En total se identificaron 634 personas con migraña de las cuales 77.3% eran mujeres. La prevalencia general fue 71.2/1,000 (95% IC: 65.5-76.8), pero en las mujeres la prevalencia fue dos veces mayor que en los hombres (91.9 vs. 42.1/1,000). La región oriental tuvo la mayor prevalencia ajustada (89.2/1,000). En el Valle, la prevalencia ajustada fue 65.3/1,000 (95% IC: 48.8-81.9), (87.7/1,000 en mujeres vs. 28.9/1,000 en hombres).

Epilepsia. La prevalencia global ajustada a la edad para epilepsia es 10.8/1,000 (95% IC: 8.5-13.0), un poco mayor, aunque no significativa, en mujeres (13.8) que en hombres (10.1). La prevalencia ajustada por edad fue relativamente alta en la región oriental (22.9/1,000) y en la noroccidental (24.1/1,000) comparada con las otras regiones. En la región suroccidental la prevalencia ajustada fue 3.9/1,000 (95% IC: 0.0-8.4) (en mujeres de 6.2 vs. 0 en hombres).

Neuropatía periférica. La prevalencia global ajustada a la edad para neuropatías fue 7.2/1,000 (95% IC: 5.5-8.9), mayor en mujeres que en hombres (9.4 vs. 7.2). Fueron mononeuropatías 65.8% de los casos y el resto polineuropatías. Las regiones más afectadas fueron la oriental (16.7/1,000) y la suroccidental (14.4/1,000) (95% IC: 7.4-21.3) (en esta región, en mujeres 17.2 vs. 16.5 en hombres).

Enfermedad cerebrovascular. La prevalencia global ajustada de esta enfermedad fue 3.1/1,000 habitantes (IC 95%: 2.0-4.1). Las regiones con cifras superiores fueron la suroccidental (6.8/1,100, IC 95%:1.71-11.98) y la noroccidental (4.5/1,000). En general, las mujeres tuvieron tres veces más esta afección (3.7 vs. 1.1).

Enfermedad de Parkinson. Todos los casos fueron en mayores de 60 años, predominando en hombres (77%). La prevalencia global ajustada por la edad fue de 4.7/1,000 habitantes en mayores de 50 años (IC 95% 2.2-8.9). Se registraron 9 casos en total, más de la mitad en la región noroccidental.

Secuelas de trauma craneoencefálico. La prevalencia ajustada global fue de 6.2/1,000 habitantes (IC 95%: 5.5-7.8), con preponderacia en hombres (7.5 vs. 5.5). Se observó mayor prevalencia en los individuos mayores de 65 años (23.6/1,000), con las mayores frecuencias en la región de la costa norte (9.4) y la noroccidental (8.7). En la zona suroccidental la prevalencia ajustada fue 3.7/1,000 (IC 95%: 0.0-7.4).

Trastornos del neurodesarrollo. La prevalencia ajustada por edad del retardo combinado (motor, cognoscitivo y del lenguaje) fue 18.3/1,000; para trastornos motores solos la prevalencia fue 9.5/1,000 y para retardo del lenguaje 2.9/1,000 niños. La prevalencia global ajustada incluyendo cualquier tipo de retardo ascendió a 46.1/1,000 (IC 95% 35.5-58.9). La mayor prevalencia se encontró en la región oriental (66.3) seguida por Cundi-Boyacá 60.2/1,000).

Demencia. La demencia tuvo una prevalencia ajustada por edad de 13.1/1,000 habitantes (IC 95% 8.5-19.3) en mayores de 50 años de edad. Hubo una prevalencia mayor en personas de más de 70 años (30.4) y las regiones más afectadas fueron la suroccidental (21.9/1,000) y la oriental (19.3/1,000).

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio de su tipo en ser realizado en una muestra de la población nacional. La metodología usada se basó en una modificación del protocolo de neuroepidemiología de la OMS1, hecha con el fin de adecuarlo a la realidad colombiana y de adicionar dos nuevas enfermedades neurológicas de gran importancia, como son la demencia y las secuelas del traumatismo craneoencefálico. La frecuencia de esta última enfermedad no había sido evaluada en otros estudios poblacionales similares a este.

Aún cuando la tasa de respuesta fue comparativamente alta, estos resultados tienden a sobreestimar la proporción de individuos afectados, especialmente para condiciones neurológicas serias, porque se asume que aquellos individuos que no estaban en casa, casi 15%, pueden tener un mejor estándar de salud. Otro problema lo constituyen los sujetos que se encontraron con riesgo de enfermedad neurológica en la primera fase y que no se evaluaron en la segunda. Los números fueron relativamente bajos para la mayoría de elementos del cuestionario, excepto para aquellos individuos que estuvieron bajo los puntos de corte del MMSE. Esto puede resultar en subestimación de la prevalencia de la enfermedad en la mayoría de las condiciones (excepto migraña), pero muy particularmente en demencia.

Los datos del Cuadro 2 corresponden a la región sur-occidental; muestra el análisis estadísticos de los datos de esta submuestra. Los datos globales se presentan en el texto anterior. Los cálculos del tamaño de muestra se hicieron para todo del país y los datos del Valle contribuyeron así a alcanzar los número totales necesarios; sin embargo, se considera interesante presentar los análisis estadísticos del subgrupo por separado aunque en algunos casos estos puedan ser confusos o difíciles de interpretar como los intervalos de confianza que pasan por el cero (0) en los casos de epilepsia y de secuelas de trauma craneano, la mayor prevalencia de epilepsia en mujeres y la prevalencia comparativamente baja de epilepsia en la submuestra.

La frecuencia de cefalea a lo largo de toda la vida fue considerablemente más baja en la presente muestra que en otros informes publicados22-25. Esto se puede explicar en parte por el sesgo del recuerdo, exacerbada por una más baja prioridad dada a la salud y las señales de enfermedad en la población. Todas las características para prevalencia e intensidad de cefalea fueron más altas en mujeres, que tienen una prevalencia ajustada para la edad de migraña que casi dobla a la de los hombres (100.5 vs. 54.3/1,000). Los datos de prevalencia de migraña no son fácilmente comparable con los de otros estudios, por las diferencias en la definición de los casos. Estudios recientes de otros países muestran tasas de prevalencia comparables con las presentes26-29.

En el estudio en Jamundí5, la prevalencia de migraña fue de 237.4/1,000 (250,000 de un total de 1,053 encuestados), más del doble de la encontrada en forma global en el estudio actual y casi cuatro veces la de la zona suroccidental específicamente. En el presente trabajo, en el Valle del Cauca la prevalencia ajustada de migraña fue más baja que la general en Colombia.

La tasa de prevalencia de epilepsia en el presente estudio fue menor que las previamente informada tanto en Colombia como en otros países en desarrollo30-33. El gran tamaño de la presente muestra y todos los controles de calidad que se incorporó en el diseño hacen confiar que los resultados sean más cercanos a las figuras reales. La menor tasa de prevalencia podría indicar la tendencia a disminuir la prevalencia de epilepsia, que ha sido descrita en el Reino Unido30. La tasa relativamente alta de respuesta, cuando se compara con otros estudios similares, puede contribuir a disminuir las cifras. La mayoría de países en desarrollo tienen tasas de prevalencia en el rango del 5 a 10/1,00031-33. A pesar de ser alta, la prevalencia de 10.8/1,000 en Colombia puede ser otro indicador de su transición epidemiológica. La prevalencia de epilepsia en el estudio previo de Jamundí5 fue de 21/1,000. En el presente estudio, la región suroccidental no incluyó la zona de Nariño que tiene una alta prevalencia de neurocisticercosis como causa de epilepsia sintomática.

La prevalencia de enfermedad cerebrovascular en este estudio (3.05/1,000) fue más baja que la mayoría de las publicadas34-38. En el suroccidente la prevalencia fue mayor a la global nacional, aunque menor a la tasa de prevalencia en el estudio previo en Jamundí5 que fue de 12/1,000. Las prevalencias ajustadas por edad en países desarrollados varían de 4.4 a 10/1,000 con cifras aún más altas en Japón36. La cifra del presente estudio es más cercana a la tasa de prevalencia cruda (3.6/1,000) informada por Cruz28 en la ciudad de Quiroga, Ecuador, usando una versión similar del protocolo de la OMS y más baja que la informada por Uribe et al.38 en una región relativamente próspera de Colombia (tasa de prevalencia cruda de 5.6/1,000). Con los presentes resultados es difícil establecer si la baja prevalencia se debe a variaciones regionales en los factores de riesgo o a una alta tasa de mortalidad en los individuos con enfermedad cerebrovascular. Las diferencias en mortalidad se han utilizado para explicar la mayoría de las variaciones geográficas en las tasas de prevalencia ajustadas para edad de enfermedad cerebrovascular. De acuerdo con las estadísticas nacionales, en Colombia la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa más importante de muerte, después de la violencia y homicidios y la enfermedad coronaria.

Debido a sus múltiples factores etiológicos, la neuropatía periférica demostraría las más altas variaciones geográficas en sus tasas de prevalencia. Los estudios poblacionales en este grupo particular de enfermedades neurológicas son escasos. Una encuesta puerta a puerta en Bombay (India) mostró una tasa de prevalencia cruda de 24/1,000, principalmente túnel del carpo y polineuropatía diabética39,40. Las tasas de prevalencia son consistentes con las cifras encontradas en los estudios neuroepidemiológicos locales previos en Colombia, que informan una prevalencia cruda de 8.7/1,000. En Jamundí5 la tasa de prevalencia para neuropatía periférica fue de 8/1,000 casi la mitad de la encontrada para la zona suroccidental en el presente estudio.

Las cifras de prevalencia de demencia tienen que considerarse con precaución. Casi la mitad de aquellos con bajos MMSE no los demostraron durante la segunda fase del estudio. El bajo nivel de educación de la población incluida en nuestra muestra, más de la mitad con cuatro o menos años de educación formal, puede hacer que esta prueba de tamizaje sea inadecuada. La sensibilidad del MMSE se reduce en población con bajos niveles de educación41-43. El estudio de Jamundí no incluyó las demencias5.

El número pequeño de casos con enfermedad de Parkinson limita la fortaleza del análisis de su prevalencia o factores de riesgo. La tasa de prevalencia cruda en este estudio (1.01/1,000) es sin embargo, comparable a la descrita por Tanner y Goldman14 con variaciones desde 0.31/1,000 en Libia hasta 3.28/1,000 en Bombay. El estudio de Jamundí5 mostró una prevalencia de enfermedades extrapiramidales de 1/1,000.

Las comparaciones con la prevalencia de trauma craneano son difíciles de hacer porque no hay experiencia previa en Colombia con esta entidad. Más aún, los estudios poblacionales en países en desarrollo no son comunes. Las muertes violentas y otras muertes relacionadas con trauma constituyen 25% y 14% respectivamente de las estadísticas nacionales de enfermedad en 1990. Para ese año, hubo 28,987 homicidios o muertes violentas, para una tasa cruda de 90.587/100,000, la más alta del mundo. Los accidentes automovilísticos produjeron 7,161 muertes (69.2% peatones), para una tasa cruda de 22.38/100,000. Gutiérrez et al.6 calculan para Cali, Colombia, una incidencia de trauma craneoencefálico de 676/100,000 habitantes y una mortalidad de 120/100,000. El estudio de Jamundí5 no incluyó trauma craneano. Nuestra cifra global para secuelas relacionadas con trauma craneano (6.2/1,000) es más alta que el estimado nacional para los Estados Unidos (4.4/1,000), Canadá (0.54/1,000), o Escocia (1.9/1,000). Las diferencia en la definiciones de incapacidad pueden explicar al menos en parte estas variaciones.

Un problema similar de identificación de casos afecta los estudios de trastornos del neurodesarrollo. En el presente estudio se incluyeron los casos de retardo mental, trastornos motores o trastornos del aprendizaje. Casi la mitad de los casos encontrados, son una mezcla de estas tres características. Las cifras, casi 5% de los niños de la presente muestra, son muchos más altas, al menos el doble, de aquellos informados en otros estudios. A pesar de la falta de comparabilidad, este resultado debe atraer la atención para mayor investigación en ese campo. La encuesta de Jamundí5 mostró una prevalencia de retardo mental de 7/1,000, de trastornos del lenguaje de 7/1,000 y de problemas del aprendizaje de 6/1,000.

SUMMARY: The objective of the present study was to determine, using a population survey, the point prevalence of eight neurological disorders. The survay used an extended version of the WHO Protocol for Epidemiological Studies of Neurological Disorders, administered door to door by trained personnel (phase I). Subjects were classified as suspects of having one of the neurological diseases of interest, based on the responses of the screening. Suspects were examined on location by a clinical neurologist, blind to the responses of Phase I. Diagnosis of neurological disease was based on established guidelines and criteria. In Valle del Cauca, in phase I, 998 subjects were interviewed. The following prevalences per thousand population adjusted for age and 95% confidence interval (CI) by approximation to a Poisson distribution were obtained: migraine 65.3 (CI 95% 48.8-81.9); epilepsy 3.9 (CI 95% 0-8.4); peripheral neuropathy 14.4 (CI 95% 7.4-21.3); cerebrovascular disease 6.8 (CI 95% 1.7- 12); head injury related disability 3.7 (CI 95% 0-7.4) and dementia (age 50 and over) 21.9.

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Yuri Takeuchi, M.D.1, Juan Guillermo Guevara, M.D.21. Servicio de Neurología, Fundación Clínica Valle del Lili. Docente Adjunta, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali. 2. Residente de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. Grupo GENECO (Gustavo Pradilla, Diego Rosselli, Leonelo Bautista, Carlos S. Uribe, Yuri Takeuchi, Jorge Daza, Eugenia Espinosa, Alfredo Ardila, Carlos A. Pardo, Fideas E. León).