La mielopatia cervical espondilótica tratada por medio de la corpectomía cervical. Experiencia. (página 2)

La literatura carece de estudios acerca de los mecanismos celulares que subyacen en la mielopatía cervical espondilótica Ya que desde un punto de vista teórico, y con ciertas limitaciones, podríamos comparar la mielopatía cervical espondilótica con un modelo de microtraumatismo raquimedular continuado en el que la acción mecánica del traumatismo y la isquemia medular se combinan dando como resultado la imágen clínico -patológica que conocemos, las cascadas moleculares de la lesión secundaria en el traumatismo raquimedular, la isquemia medular y las enfermedades neurodegenerativas medulares, podrían compartir ciertas similitudes con la patología que nos ocupa 31. Las cargas que operan sobre la médula alteran mecánicamente las neuronas y la glia, que adicionalmente se encuentran en un estado de isquemia relativa debida a la compresión de los vasos intramedulares y de la superficie pial. La estimulación mecánica de la membrana, la acumulación de neurotransmisores excitadores y el descenso del potencial energético celular, resultarían en una alteración del equilibrio iónico de la membrana, que como última consecuencia provocaría el incremento de la concentración de calcio intracelular, iniciando una serie de acontecimientos intracelulares que, como escalón final, implicarían la muerte celular por necrosis o apoptosis.

En la fisiopatología de la mielopatía cervical espondilótica aún existen múltiples incógnitas pendientes de despejar. De los mecanismos moleculares propuestos solamente existe evidencia experimental de la implicación del óxido nítrico y la apoptosis, mientras que se carece de estudios que involucren otros factores como la exicitotoxicidad, los radicales libres, la inflamación neuroglia o el sistema de las calpinas, aunque por los datos concernientes a otras patologías neurológicas parece verosímil su participación. El conocimiento de dianas moleculares específicas podría permitir en el futuro impedir la progresión clínica de esta enfermedad previniendo la degeneración medular.

Acumulación de aminoácidos excitadores: excitoxicidad

Tanto la estimulación mecánica como la isquemia celular pueden provocar la exocitosis de aminoácidos excitadores al espacio extracelular e inhibir su recaptación por la astroglia. De entre ellos, el mejor conocido es el glutamato, que en condiciones normales ejerce importantes funciones fisiológicas en el sistema nervioso central, pero que presente en concentraciones elevadas durante situaciones de susceptibilidad celular puede provocar efectos deletéreos al incrementar las necesidades energéticas neuronales y alterar el equilibrio iónico de la membrana. El glutamato puede activar dos tipos fundamentales de receptores, unos que actúan como canales iónicos (ionotropos, que a su vez se clasifican dependiendo de su respuesta farmacológica al N-methyl-D-aspartato [NMDA], ácido amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico [AMPA] o kainate [KA], y otros ligados a proteínas G metabotropos) 55,56,57,58,59 Los receptores que se encuentran más profundamente implicados en los mecanismos moleculares de las lesiones agudas y crónicas del sistema nervioso central son los ionotropos, que actúan alterando el potencial iónico de la membrana. Los receptores NMDA se localizan preferentemente en el soma neuronal y su activación provoca la entrada de calcio (Ca2+) hacia el interior celular, mientras que los receptores AMPA/KA se localizan en neuronas y astrocitos, y aunque en principio solamente resultan permeables para aniones monovalentes (sodio [Na+] y potasio [K+]), estudios posteriores han demostrado que también presentan cierta permeabilidad para el Ca2+. El resultado de la activación de estos receptores es la entrada de Ca2+ y Na+ hacia el interior celular y la salida de K+ hacia el exterior, que se acompaña de movimientos compensatorios pasivos de cloro (Cl–) y agua. La caída del potencial de la membrana activa los canales de Ca2+ dependientes de voltaje, provocando de forma adicional una entrada masiva de 2+Ca 8, 31, 54, 55, 56,57. Las cascadas moleculares iniciadas por estos cambios se extienden a las células adyacentes dañándolas, especialmente a los oligodendrocitos, que son particularmente sensibles a estos mecanismos excitotóxicos. Tanto el glutamato como los iones y otros mediadores que se escapan de los axones lesionados tienden a acumularse en el espacio submielínico, ejerciendo sus acciones deletéreas sobre la vaina de mielina y la astroglia periaxonal. Esta última tiene un papel importantísimo en la modulación del transporte axoplásmico, la señalización axonal y las concentraciones de iones extracelulares 8,36,37,38,39,40,41. De todas formas, existe evidencia de que la activación de receptores AMPA positivos para la subunidad del glutamato GluR2, que muestran una baja permeabilidad para el Ca2+, podría encontrarse relacionada con la supervivencia selectiva de determinadas poblaciones neuronales al prevenir la sobrecarga intracelular de Ca2+ y activar un sistema de protección celular mediado por GMPc y dependiente de óxido nítrico. Recientemente se ha sugerido que durante los procesos que lesionan el sistema nervioso pudiera producirse una alteración en la composición de los receptores para el glutamato, y en concreto una disminución en la expresión de esta subunidad GluR 2,55,56,58.

Los receptores metabotropos se encuentran ligados a proteínas G que controlan la acción de la fosfolipasa C. Cuando son activados, la fosfolipasa C cataliza la conversión del fosfatidil inositol 4,5-bifosfato (PIP2) en inositol 1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El primero de estos compuestos provoca la salida de Ca2+ del retículo endoplásmico y el segundo, activando la proteincinasa C, induce la fosforilación de proteínas intracelulares que controlan funciones tan importantes como la apertura o cierre de canales iónicos o el marcaje de las vesículas de neurotransmisores para su exocitosis. Aunque estos receptores tienen aparentemente menor importancia en situaciones patológicas y parecen estar más relacionados con los procesos de plasticidad sináptica y reorganización arquitectural del sistema nervioso, existen evidencias aisladas de que el grupo I de estos receptores podría intervenir en la fisiopatología de la lesión secundaria en el traumatismo raquimedular 57,58.

El calcio como ión gatillo en las cascadas excitotóxicas.

La elevación de los niveles de Ca2+ intracelular pone en marcha toda una serie de cascadas intracelulares que lesionan la célula. La forma en que éste aumenta es compleja e implica su entrada desde el exterior celular, su liberación desde reservorios intracelulares y su paso desde células adyacentes

a través de GAP junctions. Por un lado, la simple estimulación mecánica de las neuronas o la glia induce un incremento en la concentración de Ca2+ intracelular, probablemente mediada por canales de calcio mecanosensibles, que se propaga hacia células adyacentes despolarizándolas 12,13,15,16,19,58,59. Por otro lado, la liberación de glutamato desde las células lesionadas actúa directamente sobre los receptores NMDA, incrementando la entrada de Ca2+, y sobre los receptores AMPA, provocando la salida de K+ y la entrada de Na+, resultando en la caída del potencial de membrana. Esto activa canales iónicos voltaje-dependientes, fundamentalmente de Ca2+, aunque también de Na+, incrementando aún más la entrada de Ca2+ y Na+ en las células 8,51,52,53,54,55,56,57,58.

La alteración en las concentraciones de Ca2+, Na+ y K+ pone en marcha bombas iónicas de adenosín trifosfato (ATP) dependientes que intentan devolver a la membrana su equilibrio electroquímico, incrementando las necesidades energéticas de la célula y disminuyendo sus reservas de ATP. Si

tenemos en cuenta que la isquemia parece desempeñar un papel importante en la fisiopatología de la mielopatía cervical espondilótica, nos encontramos ante células con una capacidad limitada para hacer frente al incremento metabólico que esta circunstancia implica, por lo que las neuronas, y sobre todo los astrocitos, cambian su metabolismo hacia glucólisis anaerobia, provocando la acidificación del medio intracelular. El exceso de hidrógeno (H+) intracelular activa el intercambiador H+/Na+, incrementando aún más el Na+ intracelular 8,59,60. Dado que el potencial de membrana depende fundamentalmente del par iónico Na+/K+, la célula intenta mantener las concentraciones intracelulares de estos iones lo más estables posibles, por lo que la actividad de la ATPasa Na+/K+ se incrementa de forma importante a los 30 min. de la agresión, tanto en las células lesionadas y como en células adyacentes. Además de la ATPasa Na+/K+, otras bombas iónicas intervienen en el intento de restauración del equilibrio electroquímico, aunque el resultado es potencialmente deletéreo. Por un lado, el intercambiador Na+/Ca2+ se activa sacando Na+ de la célula, pero incrementando la concentración de Ca2+ intracelular en el intento. El cotransportador Na+/glutamato, que normalmente se encarga de recaptar el glutamato desde el espacio extracelular, invierte su función para extraer Na+ de la célula, incrementando aún más la excitotoxicidad al incrementar las concentraciones extracelulares de glutamato 54,55,56,57,58,59. El retículo endoplasmático ha sido implicado recientemente en los trastornos del Ca2+ en la isquemia celular. La homeostasis del Ca2+ en el retículo endoplasmático se lleva a cabo a través de dos tipos de receptores, unos que son activados por IP3 y otros que se activan por ryanodine. La cascada PIP2/IP3 se encuentra acoplada a diversos tipos de receptores de membrana, entre ellos los metabotropos para el glutamato, que utilizan como segundo mensajero el incremento transitorio en los niveles de Ca2+ citosólico secundario a su salida del retículo endoplasmático. En situaciones de hiperestimulación la salida de Ca2+ del retículo endoplasmático es masiva y las reservas de Ca2+ endoplásmico se deplecionan, alterándose las funciones del retículo endoplasmático y de los ribosomas. La síntesis de proteínas se detiene y se activa la expresión de genes de estrés como el c-fos, el c-jun o el de la hemooxigenasa 60. Los resultados de la elevación en la concentración intracelular de Ca2+ incluyen la activación de proteínas dependientes de calmodulina como la óxido nítrico sintetasa (NOS) o algunas proteincinasas, la estimulación de la fosfolipasa A2, la exocitosis de vesículas de secreción conteniendo neurotransmisores como el glutamato o enzimas como las metaloproteasas, la activación de proteasas intracelulares como la calpaína o la alteración de la función mitocondrial.

Efectos del óxido nítrico: neurotoxicidad frente a neuroprotección.

La NOS sintetiza óxido nítrico a partir de la levoarginina (L-Arg) en un proceso que consume NADPH y oxígeno (O2), y que precisa de la presencia de tetrahidrobiopterina (BH4). Se han identificado tres isoformas de NOS diferentes en cuanto a su localización y su calciodependencia. La nNOS (tipo I) se expresa fundamentalmente en neuronas y astrocitos, es calciodependiente y su expresión es constitucional, aunque puede inducirse en situaciones de estrés celular. La iNOS (tipo II) es calcioindependiente y se expresa en las células inmunes únicamente en situaciones patológicas, por lo que en el sistema nervioso central sólo se encuentra en la microglia. La eNOS (tipo III) se identificó en las células endoteliales; es calciodependiente y su expresión es constitucional aunque inducible. Esta isoforma de óxido nítrico sintasa es la responsable de la síntesis de óxido nítrico en el endotelio vascular (antes denominado Endothelium Derived Relaxing Factor [EDRF]) que actúa relajando el músculo liso arteriolar y, por tanto, disminuyendo las resistencias vasculares periféricas. La activación de estas enzimas en el sistema nervioso central tras una agresión parece ser secuencial: la nNOS se activa a los 10 min. y tiene el pico máximo de actividad a las 3 h, pareciendo la responsable de los estadios iniciales de la lesión celular; la eNOS se activa durante la primera hora y alcanza su máxima actividad a las 24 h de la agresión, ejerciendo un efecto neuroprotector al incrementar el flujo cerebral, y la iNOS se induce a las 12 h y tiene su pico de actividad a las 48 h, encontrándose implicada en la lesión celular tardía mediada por la microglia, los granulocitos y los macrófagos 61,62. Se han demostrado niveles elevados de óxido nítrico o expresión incrementada de NOS en la agresión aguda del sistema nervioso central y en diversas enfermedades neurodegenerativas, incluyendo el traumatismo raquimedular, la isquemia medular y la esclerosis lateral amiotrófica, habiendo sido relacionado este supuesto con la excitotoxicidad mediada por glutamato 8,34,35,36,60. La única evidencia de la relación del óxido nítrico con la mielopatía cervical espondilótica parte de Yumite et al., que determinando la concentración de óxido nítrico en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con patología raquídea (incluyendo pacientes afectos de mielopatía cervical espondilótica) demostraron que estos pacientes presentaban niveles incrementados de óxido nítrico en líquido cefalorraquídeo (LCR) al ser comparados con un grupo control. La concentración de óxido nítrico se encontraba especialmente elevada en aquellos individuos con compresión de estructuras nerviosas. Este trabajo representa el primer indicio de la más que probable relación entre la mielopatía espondilótica y los mecanismos de excitotoxicidad y lesión celular por NO150.Probablemente, gran parte de los efectos deletéreos que el óxido nítrico ejerce sobre neuronas y glía se producen deforma indirecta a través del radical libre peroxinitrito. En presencia de bajas concentraciones de levoArg, NADPH o BH4, la eNOS disminuye su actividad, mientras la nNOS y la iNOS continúan reduciendo el oxígeno, aunque de forma incompleta, produciendo así radical superóxido (O–2) que reacciona de forma inmediata con el óxido nítrico, transformándose en peroxinitrito 8,9,10,54,56,57,58 Las neuronas que fisiológicamente producen óxido nítrico como neurotransmisor (nNOS positivas) son habitualmente resistentes a la excitotoxicidad mediada por glutamato debido a que la producción de peroxinitrito prácticamente es nula gracias a la expresión simultánea de NADPH-diaforasa y superóxido dismutasa (SOD), que evitan en lo posible la generación de anión superóxido o lo transforman en peróxido de hidrógeno (H2O2) cuando éste se produce. En estas neuronas el óxido nítrico activa una serie de cascadas moleculares dependientes de GMPc que resultan en la preservación de la integridad celular. Sin embargo, el óxido nítrico difunde libremente a través de la membrana y puede dañar el tejido nervioso adyacente. En el cordón medular las neuronas motoras y los oligodendrocitos son especialmente sensibles a este mecanismo, ya que al carecer de NOS también carecen de las enzimas necesarias para evitar la generación de peroxinitrito 60,61,62. Directamente, o indirectamente a través del peroxinitrito, el óxido nítrico altera funciones celulares críticas: inhibe la fosforilación oxidativa y la cadena de transporte electrónico al actuar sobre diversas enzimas mitocondriales, disminuye la disponibilidad celular de ATP al inhibir la creatincinasa y lesiona el ADN celular incrementando la actividad de las enzimas encargadas de repararlo, especialmente la de la poli-ADP-ribosa sintetasa, deplecionando así las reservas celulares de ATP y NAD 54,58,59,60.

La respuesta inflamatoria neuroglial.

Como en todo tejido en el que se produce una lesión, el sistema nervioso también reacciona con una respuesta inflamatoria Esta respuesta de activación neuroglial es prácticamente idéntica independientemente del tipo de agresión ocurrida y refleja un mecanismo evolutivamente conservado que intenta reparar el daño sufrido por las estructuras nerviosas. El fenómeno inicial tras la agresión celular es la activación de la microglia, que comienza a expresar proteínas de adhesión celular (fundamentalmente ß-integrinas e ICAM [Intercelular Adhesion Molecules]) y a secretar diversas citocinas, entre ellas factor de necrosis tumoral (TNF-a), interleucina 1ß (IL-1ß), interleucina 6 (IL-6) y factor de transformación tisular ß1 (TGF-ß1) 54,55,56,57,58,59,61,62,63,71. Una vez activada, la microglia sintetiza proteínas del citoesqueleto, expresa proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I (MHC I) y receptores para el factor estimulante de colonias monocitarias (mCSF) y granulomonocitarias (gmCSF), se desplaza hacia los focos lesionales, prolifera, y en un intento de disminuir la excitotoxicidad neuronal interrumpe la actividad sináptica (synaptic stripping) 70. La liberación de IL-1ß y TNF-ß y la activación de la microglia y de los macrófagos perivasculares provoca la expresión en las células endoteliales de moléculas de adhesión celular (Vascular Cell Adhesion Molecules [VCAM]), Endothelial- Leukocyte Adhesion Molecules [ELAM], ICAM y P-selectinas, entre otras) y altera las propiedades de las uniones endoteliales estrechas rompiendo la integridad de la barrera hematoencefálica. Los leucocitos sistémicos se fijan a las moléculas de adhesión celular del endotelio a través de ß-integrinas, L-selectinas y CD14, alterando el flujo de los hematíes en la microvascularización de las áreas lesionadas. Granulocitos, linfocitos y células NK (natural killer) penetran en el tejido neural de estas áreas en las primeras 24 h tras la lesión tisular y se incorporan a la respuesta inflamatoria neuroglial 8,13,18,24,55,56.La microglia activada y los macrófagos sistémicos que han llegado al foco lesional comienzan a sintetizar óxido nítrico, radicales libres y eicosanoides, liberan proteasas y muestran actividad fagocítica 62 Las estructuras axonales y mielínicas dañadas, o que se encuentran desconectadas y presentan cambios de degeneración walleriana, son fagocitadas. Este proceso es relativamente rápido en la sustancia gris y lento en la sustancia blanca, pudiendo detectarse macrófagos cargados de fragmentos de mielina en esta última meses tras la lesión inicial. Tanto los macrófagos como la microglia se comportan como células portadoras de antígenos, expresando MHC clase I y II e iniciando una respuesta inflamatoria específica mediada por linfocitos T (activación colateral) 54, 55, 56, 57,58. Los astrocitos también intervienen activamente en la respuesta inflamatoria, sintetizando IL-1ß durante la fase precoz y terminando con la interrupción de la actividad sináptica durante la fase tardía. Diversos factores de crecimiento, como el factor de crecimiento nervioso (NGF) o la neurotrofina 3 (NT-3), así como el factor neurotrófico ciliar (CNTF) secretado por los oligodendrocitos lesionados, previenen la degeneración axonal y la muerte de los axones dañados de forma incompleta y promueven la transformación de la glía astrocitaria en astrocitos fibrosos 55,56,57,58,60,61. La IL-6interviene también de forma capital en esta transformación, y por tanto en la reparación de la lesión ya establecida 60,61,62, 63, 64, 65,66. Los astrocitos fibrosos producen factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), desplazan la microglia, aíslan el área lesionada del tejido normal y proporcionan una base adecuada para la regeneración axonal, finalizando el synaptic stripping 67,68,69,70. Que este proceso se lleve a cabo apropiadamente depende en parte de las características del entorno: si el intersticio neuronal tiene una alta carga de condroitinsulfato, colágena tipo IV o tenascina, o los niveles de TGF-ß1 son excesivamente elevados, la base astrocitaria no regresará y se producirá la cicatriz glial 70,71.

Una parte importante de la respuesta inflamatoria es la generación de mediadores derivados de los ácidos grasos poliinsaturados presentes en los fosfolípidos de la membrana celular. Durante el fisiologismo normal, la concentración de ácidos grasos libres en el tejido nervioso se encuentra regulada por la acción de la fosfolipasa A2 (PL A2), pero cuando se produce una agresión (además de la inducción de la PL A2) la caída del potencial energético provoca la alteración de las vías de acetilación-desacetilación de fosfatidil inositoles de la membrana y el acúmulo de residuos libres 70,71. La inducción de la PL A2 parece ser multifactorial como consecuencia de la alcalinización del citoplasma por la hiperfunción del antiporter Na+/H+, el incremento del Ca2+ intracitoplasmático y la activación directa de proteínas G por agonistas inespecíficos 8, 70,71. El más importante de los ácidos grasos liberados es el ácido araquidónico, que sirve de sustrato a la ciclooxigenasa (COX) para sintetizar prostaglandinas y a la lipoxigenasa para la síntesis de leucotrienos. Además, el ácido araquidónico ejerce per se una serie de acciones deletéreas sobre el tejido agredido: activa canales de K+ hiperpolarizando la membrana y deprimiendo la actividad sináptica, promueve la liberación de glutamato, inhibe su recaptación y potencia sus efectos sobre los receptores NMDA, incrementando, por tanto, la excitotoxicidad, y se comporta como agonista de los receptores de adenosina A1 70,71. La síntesis de prostaglandinas se debe casi en su totalidad a la variante 2 o inducible de la COX, cuya actividad se incrementa por la IL-1 y el acúmulo intracelular de Ca2+. Las prostaglandinas incrementan la permeabilidad de la membrana celular en neuronas y glía, produciendo edema intracelular, y alteran el flujo sanguíneo en la microcirculación al provocar vasoconstricción y estimular la agregación plaquetaria. A su vez, los leucotrienos alteran la permeabilidad de la barrera hematoencefálica promoviendo la aparición de edema vasogénico 17, 66. Cuando la PL A2 actúa sobre los fosfolípidos de la membrana, no solamente libera ácido araquidónico, también sintetiza factor activador plaquetario. Esta molécula favorece la secreción de aminoácidos excitotóxicos, se comporta como inductor de la COX-2 y se encuentra involucrada en la expresión de los genes de estrés c-fos y c-jun 17,67. La respuesta inflamatoria neuroglial conlleva la activación de una serie de enzimas proteolíticas que en condiciones normales controlan el recambio de la matriz extracelular en procesos tan importantes como el crecimiento celular y la remodelación tisular. Este grupo de enzimas está constituido fundamentalmente por los activadores uroteliales y titulares del plasminógeno (uPA y tPA, respectivamente) y por una familia de más de 20 proteasas neutras que contienen un átomo de cinc en su interior, se denominan genéricamente metaloproteinasas de matriz (MMP) y son sintetizadas por astrocitos, microglia, células endoteliales y neuronas. Básicamente las metaloproteinasas se dividen en tres subgrupos: colagenasas intersticiales (MMP-1 y MMP-8), cuyo sustrato es esencialmente el colágeno tipo I, II y III; gelatinasas (MMP-2 y MMP-9), cuyo sustrato es el colágeno tipo IV, y estromelisinas (MMP-3, MMP-7 y MMP-10), que degradan proteoglicanos, laminina, fibronectina y colágeno tipo III, IV y V 71,72,73,74,75,76. En condiciones normales la actividad de las MMP se encuentra en equilibrio con la de sus inhibidores tisulares (TIMP). Este equilibrio puede romperse por la activación incontrolada de las metaloproteinasas, provocada por enzimas proteolíticas como la catepsina G o la elastasa, o por la producción de radicales libres del oxígeno. Igualmente, los productos de los genes c-jun y c-fos (inducidos por las citocinas proinflamatorias IL-1ß y TNF-a) al unirse al promotor TRE/AP1 promueven la expresión del gen de las metaloproteinasas, proceso que es bloqueado por los corticoides y por el TGF-ß, siendo este último capaz de forma adicional de inducir la expresión de sus inhibidores titulares 74,75,76,77,78,79. Las MMP, especialmente la estromelisina-1 (MMP-3) y la gelatinasa B (MMP-9), podrían intervenir a través de diversos mecanismos en la fisiopatología de la mielopatía cervical espondilótica. Por un lado, la digestión de la fibronectina, la laminita y el colágeno de la membrana basal de los vasos alterarían la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, provocando edema y permitiendo la entrada de células inflamatorias al tejido nervioso 8,10,74,75,76,77. Por otra parte, su acción, sobre las proteínas de la mielina las desestructuraría tornándolas inmunogénicas, lo que provocaría su marcaje inmunológico y posterior ataque por la cascada del complemento (bystander demyelination) 75,76,77,78,79. Por último el proceso de reparación tras la digestión enzimática puede conllevar gliosis del parénquima medular y fibrosis de los vasos intramedulares 70,80.

Los radicales libres como efectores comunes del daño tisular.

Existe amplia evidencia de los variados efectos deletéreos que los radicales libres ejercen sobre el sistema nervioso central, tanto en patologías agudas como en el traumatismo raquimedular, el traumatismo craneoencefálico, los accidentes cerebrovasculares y el sufrimiento cerebral neonatal, como en procesos neurodegenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica, la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkison 31,50,51,52,53. Existen tres tipos principales de radicales libres: las moléculas reactivas derivadas del oxígeno, las moléculas reactivas derivadas del nitrógeno y los lipoperóxidos. Las reacciones que producen estas moléculas y la forma en que actúan se reflejan en la tabla 52,53,54, 55,70,78. En condiciones fisiológicas, la formación de radicales libres se encuentra equilibrada con la capacidad antioxidante celular, representada por los sistemas enzimáticos y las sustancias reductoras de bajo peso molecular. La superóxido dismutasa, la catalasa y el sistema glutatión reductasa/glutatión peroxidasa son las enzimas antioxidantes más importantes con las que cuenta la célula. La primera se encarga de transformar el radical superóxido en peróxido de hidrógeno, que la segunda transforma a su vez en agua y oxígeno molecular. La glutatión reductasa mantiene reducido el glutatión utilizando el NADPH como aceptor de electrones y la glutatión peroxidasa utiliza dicho glutatión para neutralizar lipoperóxidos y peróxido de hidrógeno. El ácido ascórbico (vitamina C), el a-tocoferol (vitamina E) y los carotenos son las principales sustancias antioxidantes de bajo peso molecular 79,80,81,82,53,84.

El sistema nervioso central es especialmente sensible a la acción de los radicales libres por diversas razones: presenta un metabolismo oxidativo muy activo que en condiciones fisiológicas conlleva una intensa producción de metabolitos intermediarios del oxígeno y requiere una gran capacidad antioxidante, la capacidad antioxidante del tejido nervioso es relativamente baja con respecto a su necesidad real, las neuronas tienen una gran superficie de membrana con respecto al volumen total de la célula y esta membrana, además, contiene un porcentaje muy elevado de ácidos grasos poliinsaturados que resultan fuente de lipoperóxidos, y las concentraciones de metales transicionales como el hierro y el cobre son muy elevadas, facilitando las reacción de Fenton que convierte el peróxido de hidrógeno en radical hidroxilo.

Esta peculiar situación favorece que mínimas lesiones desencadenen una reacción oxidativa en cadena con importantes efectos patológicos, ya que la producción de radicales libres se autopropaga en forma de cascada, en laque la acción de un radical genera otros radicales. Los mecanismos de activación de estas cascadas son múltiples y simultáneos y aparentemente la generación de radicales libres es la vía final común de la mayor parte de los procesos moleculares descritos con, anterioridad 76,77,78,79,80,81,82.

Las calpaínas: inductores de la muerte celular y promotoras de la reparación lesional.

Las proteasas neutras calciodependientes, o calpaínas, parecen tener un importante papel en el daño celular responsable de la disfunción y la muerte neuronal en diversas patologías del sistema nervioso central, aunque paradójicamente su papel no es menos importante en los fenómenos reparativos de plasticidad sináptica que siguen a la pérdida neuronal en estas situaciones Se han identificado al menos 10 isoenzimas diferentes pertenecientes a la familia de las calpaínas, que se clasifican en específicas de tejido o ubicuas. Estas últimas se dividen a su vez dependiendo de su sensibilidad al Ca2+ en µ-calpaína (calpaína 1), que se activa con niveles micromolares de Ca2+, y la m-calpaína (calpaina 2), que lo hace con niveles milimolares de este ión. Todas las enzimas de esta familia deben ser hidrolizadas para adquirir capacidad proteasa y su acción es controlada por la calpastatina, un inhibidor específico con el que se encuentran en un delicado equilibrio 70. Las calpaínas también resultan estimuladas ante lesiones de menor magnitud, y cuando la agresión sufrida compromete la viabilidad funcional de la célula contribuyen a la activación de las cascadas enzimáticas que intervienen en la muerte celular programada. Diversas proteínas celulares que intervienen en la promoción de la apoptosis resultan activadas al ser hidrolizadas por las calpaínas, siendo probablemente la proteólisis de las caspasas-3 y 9 el evento patogénico más importante. La conversión de p35 a p25 con la activación consecuente de la CDK-5 (cyclin-dependent kinase 5), la hidrólisis del p53 hacia un producto aún más activo que promueve la apoptosis, la hidrólisis del regulador proapoptótico Bax a un péptido que escapa al control del sistema antiapoptosis Bcl-2/Bcl-x-l y la activación del regulador del proapoptótico Bax a un péptido que escapa al control del sistema antiapoptosis Bcl-2/Bcl-x-l y la activación del regulador proapoptótico Bid son algunos de los efectos por los que la acción de las calpaínas induce la muerte celular programada 70,71,72,73,74,75.

Apoptosis: la muerte celular programada como estadio final de la lesión celular.

Existe variada evidencia científica de la importancia de la muerte celular programada en la fisiopatología del daño neural agudo y de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson o la esclerosis lateral amiotrófica 220,224. El potencial paralelismo existente entre estas patologías y la mielopatía cervical espondilótica ya fue propuesto por Fehlings en 1998, paralelismo que ha ido revelándose como cierto al encontrarse evidencia de la existencia de apoptosis en modelos experimentales de mielopatía crónica compresiva 2,25,26 y en estudios necrópsicos 2,25,28,27. Aparentemente todas las poblaciones celulares del cordón espinal se ven afectadas, iniciándose la muerte celular a partir de las 4 h de la lesión y teniendo su pico máximo a las 24 h de ésta, para ir descendiendo progresivamente hasta el séptimo día, momento en el que, coincidiendo con la degeneración axonal de los fascículos medulares ascendentes y descendentes, se objetiva una segunda onda de muerte celular programada que interesa fundamentalmente a los oligodendrocitos 2, 8, 25, 22, 70,82. Básicamente existen dos formas en las que la célula puede activar los procesos necesarios para iniciar la muerte celular programada. La vía extrínseca depende de receptores de membrana (death receptors) pertenecientes a la superfamilia del receptor del factor de necrosis tumoral (TFN) que, una vez activados por sus respectivos ligandos, se polimerizan formando tripletes. La porción intracitoplasmática de estos trímeros interacciona con una proteína adaptadora citoplasmática específica de receptor (Fas Associated Death Domain [FADD] para el receptor Fas y TNF Receptor Associated Death Domain [TRADD] para el receptor del TNF) formando un complejo denominado (Death-Inducing Signaling Complex [DISC]) que a su vez activa un sistema de cistein-proteasas (caspasas) que, como veremos con posterioridad, desencadena la muerte celular 2,15,19,2,21, 27,28,29, 30,31,32,33,86.

La vía intrínseca depende de la mitocondria y es la responsable de la apoptosis celular en situaciones de disfunción celular grave de carácter irreversible. La alcalinización de la matriz mitocondrial, el aumento del flujo electrónico a través del complejo I, la caída del potencial transmembrana mitocondrial y sobre todo la sobrecarga de Ca2+ en la matriz mitocondrial provocan la polimerización de un poro proteico constituido por la adenínnucleótido translocasa (ANT), la ciclofilina D y el canal aniónico voltajedependiente (VDAC) denominado poro de permabilidad transicional mitocondrial (MPT). Este canal deja pasar libremente cualquier molécula de un peso < 1.500 daltons: los gradientes iónicos en los que se basa la fosforilación oxidativa se pierden y los ácidos tricarboxílicos del ciclo de Krebs se escapan hacia el citoplasma celular, produciéndose la inhibición de la función mitocondrial y el fallo bioenergético celular. Adicionalmente se liberan hacia el citoplasma constituyentes mitocondriales proapoptóticos como el citocromo C, el factor inductor de la apoptosis (AIF) y el activador secundario de caspasas mitocondrial (SMAC)231-233. Sin embargo, el MPT no es el único mecanismo por el que las moléculas pueden escapar de la mitocondria, y la disrupción física de la membrana mitocondrial como consecuencia de la lipooxidación de sus componentes por los radicales libres tiene un efecto similar al MPT. Adicionalmente, la salida de citocromo C de la mitocondria, llave en la formación del apoptosoma, puede producirse de forma independiente al MTP y se encuentra regulada por un delicado equilibrio entre proteínas proapoptóticas (Bax, Bad, Bak, Bid y Bcl-x-s) y antiapoptóticas (Bcl-2 y Bcl-x-l). Cambios en la expresión de los respectivos genes con inclinación de esta balanza hacia el extremo apoptótico (que puede estar provocada por un daño celular subletal, por la activación de la vía extrínseca o por la deprivación de factores del crecimiento) conlleva la oligomerización de proteínas proapoptóticas asociada a un cambio conformacional en el canal aniónico voltajedependiente que permite la salida de citocromo C independiente del MPT 2,8,34,62,85,86.

Por cualquiera de los mecanismos anteriores la salida de citocromo C promueve la formación del apoptosoma mediante su polimerización con el factor tipo 1 activador de proteasas apoptóticas (Apaf-1), que en presencia de ATP inicia la cascada de activación de caspasas que finalmente ejecutará la muerte celular programada 2,8,16,27,37,52,78. El brazo ejecutor de la apoptosis lo constituyen las caspasas, una familia de cisteinproteasas de la que se han identificado 14 isoenzimas, que se activan mediante hidrólisis o polimerización y con especificidad para residuos de aspartato en sus sustratos. El proceso de activación enzimática se encuentra fisiológicamente balanceado por las proteínas inhibidoras de la apoptosis (AIP), comportándose los dos brazos del sistema globalmente como una cascada amplificada similar en su concepción a la de la coagulaciónfibrinólisis 2, 8, 12, 13, 1519, 26,39.

Los receptores de la vía extrínseca tienen dominios efectores death (DED) que activan la enzima iniciadora caspasa-8 hidrolizándola y dominios reclutadores de caspasas (CARD) que activan la caspasa-2 por oligomerización. Ambas caspasas inician de forma directa la cascada autoamplificada que finalmente activa las caspasas efectoras y, de forma colateral, la vía intrínseca mediante la liberación mitocondrial de citocromo C inducida por la hidrólisis del Bid. La ejecución de la vía intrínseca activa doblemente las caspasas efectoras, por un lado, mediante la hidrólisis de la caspasa-9 por el apoptosoma y, por otro, mediante la inhibición de los sistemas antiapoptóticos secundaria a la liberación

mitocondrial de SMAC y AIF 2,15-26,27,28,41,51,52,56,58,70,71,79,80,81,82,83,84. Las caspasas efectoras, fundamentalmente la caspasa-3, atacan a la práctica totalidad de las proteínas celulares desmantelando el citoesqueleto, rompiendo el anclaje de la

cromatina a la membrana nuclear, alterando los mecanismos de señalización intracelular, promoviendo la digestión del ADN e impidiendo su reparación 84,85,90,91,92,93,94,95,96.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN LA MIELOPATÍA CERVICAL DE CAUSA ESPONDILÓTICA.

Las amplias y múltiples laminectomias cervicales posteriores permiten o consiguen la extirpación de los ligamentos amarillos hipertrofiados y endurecidos propios de la enfermedad, los cuales ocupan el canal posterior y pueden lesionar la médula adyacente 16, 18.La mejoría clínica estaría pues únicamente supeditada, en estos casos, a la restauración parcial de la amplitud primitiva del canal y a la eliminación de estas estructuras compresivas de localización posterior que patológicamente comprimen a la médula , especialmente en situación de extensión cervical 8,9.

La persistencia de protrusiones discales y osteofitos marginales en la pared anterior del canal seguirían manteniendo efectos compresivos medulares, ya que estas anomalías persisten, pues no ha sido eliminadas y es sabido que la medula no se desplaza posteriormente ni tiene tendencia a ocupar el espacio ofrecido o ganando mediante la laminectomia, contrariamente a lo que hasta poco tiempo se suponía o se creía 2,3,4,5,6,7,8 teóricamente, en estos casos la mejoría clínica no debe o no debería afectar a aquellas manifestaciones neurológicas que corresponde a la compresión directa sobre la medula anterior 8,9,10.

Una alternativa al procedimiento quirúrgico anterior es la laminoplastia cervical posterior que permite el incremento del diámetro anteroposterior del canal y elimina el efecto negativo de los ligamentos amarillos, al mismo tiempo que preservan los elementos anatómicos posteriores y se previene la estabilidad de la columna. La mejoría de los síntomas con esta técnica se basa teóricamente, como el la laminectomia, en el pretendimiento o presumido desplazamiento medular hacia posiciones posteriores, para librar o evitar de esta forma los duros y lesivos osteofitos anteriores 1,2,41,42.

Ambos procedimientos, laminectomia o laminoplastia cervical posterior, deben ser la estrategia quirúrgica elegida para ampliar el canal únicamente en aquellos casos en lo que exista, tanto desde el punto de vista clínico y radiológico, escasa patología anterior y especialmente, en la mielopatia por estenosis congénita del canal raquídeo, pues en estos casos la medula, embutida inicialmente en el canal, si tiene tendencia a ocupar el espacio abierto conseguido quirúrgicamente, que por otra parte es un espacio que le es propio y le corresponde ocupar, pues inicialmente, por así decirlo, fue privado de él como consecuencia de una laminas o pedículos congénitamente mas corto de lo que fuera de desear 1,2,3,41,42.

La discectomia cervical anterior con incorporación de injerto cilíndrico ínter-somático antólogo tipo Cloward, y últimamente el roscado heterólogo tipo Otero, es un excelente procedimiento que permite extirpar el disco intervertebral degenerado y protuido hacia el canal anterior, así como los osteofitos marginales postero-laterales y, en definitiva, descomprimir el espacio epidural correspondiente en un área equivalente a una superficie mímica de 153 mm2 , cuando se utiliza una broca de 14 mm de grosor. La incorporación del injerto consigue la mayor parte de las veces una fusión intersomática adecuada que estabiliza dinámicamente el segmento intervenido, como complicaciones ocasionales que todos conocemos 1, 2,3,41,42.

En las imágenes radiológicas de la espondilosis cervical crónica degenerada es habitual la presencia de patología discal múltiple y no es infrecuente realizar planteamientos de intervención sobre varios discos en la misma sesión, practicándose dos o más discectomias con fijación intersomática, la mayor parte de las veces en segmentos contiguos, siendo conocido que el grado de consolidación de los injertos y el nivel de los resultados quirúrgicos disminuyen a medida que aumenta el numero de espacios operados 1,2,3,41,42.

La combinación de discectomias descompresivas cervicales anteriores complementada en el tiempo con laminectomia cervical posterior ha sido también práctica quirúrgica utilizada y de la que se ha beneficiado, en mayor o menor grado, muchos enfermos mielopaticos 8.

En los últimos años se ha incorporado al tratamiento descompresivo medular cervical las resecciones de cuerpo vertebral, procedimiento denominado corpectomia parcial o vertebrectomia medial, acompañado de discectomia de los discos intervertebrales correspondientes.

Es un procedimiento quirúrgico de elección cuando existe afectación de dos o más espacios intervertebrales contiguos, con protrusiones y proliferaciones que radiológicamente compriman claramente la medula y el enfermo presente manifestaciones neurológicas evidentes tanto en el plano subjetivo como objetivos 6,7,8,87.

Este procedimiento consiste en llegar a resecar el segmento central del cuerpo vertebral, específicamente la cortical posterior correspondiente, y de esta forma eliminar fácilmente las lesivas protrusiones discales y los fibrosos y duros ostefitos de los segmentos superior e inferior. Con motivos de esta descompresión, que en muchos casos se amplia a dos cuerpos vertebrales y tres disco intervertebral o más, la medula protuye y se desplaza hacia delante, ocupando el espacio propio perdido, no sufriendo ya en la flexión cervical los agresivos y lesivos impactados 8,9,71,72.

CAPITULO II

Diseño metodológico

Tipo de estudio:

Se realizó una investigación descriptiva, longitudinal y retrospectiva, que reconoce como coordenadas espacio-temporales las siguientes:

Espacio: servicio de neurocirugía del Hospital Provincial Universitario" Camilo Cienfuegos" de Sancti Spíritus.

Tiempo: período comprendido desde de junio de 2000 hasta el 31 de diciembre del año 2008.

Población y muestra:

Estuvo constituida por 103 pacientes que recibieron ingreso en el servicio de Neurocirugía del hospital en que se hizo referencia en el periodo ya anteriormente definido con diagnóstico definitivo de mielorradiculopatia espondilótica cervical , de ello compuso nuestra muestra 22 paciente a los que se le aplico los siguientes criterios.

Criterios de inclusión:

• Paciente adulto a los cuales se le realizo la técnica quirúrgica de corpectomia cervical según nuestras guías de buenas practicas

• Que hallan tenido seguimiento postoperatorio mínimo de 6 meses.

Criterios de exclusión:

• Pacientes a los que no se les realizó seguimiento postoperatorio.

• Pacientes a los cuales se escogió otra técnica quirúrgica o no fueron intervenido quirúrgicamente.

Descripción del procedimiento

1. Técnica quirúrgica:

Previamente ingresado y cumpliendo los requisitos de inclusión, se indicaron los complementarios habituales o de urgencias, según el caso. En caso de mielopatia espondilótica cervical de sufrieron de una descompensación aguda por movimiento mas allá de lo permisible para el paciente, se comenzó en las primeras 6 horas del ingreso con la infusión de Metilprednisolona (500mg a dosis de ataque de 30mg/kg/dosis, seguido en las próximas 23 horas a razón de 5.4 mg/kg/dosis para continuar con 500 mg cada 8 horas hasta la realización de la practica quirúrgica. En los caso no descompensados se calculo la dosis de ataque en el acto operatorio continuando en ambas situaciones clínicas con 500 mg cada 12 horas las primeras 72 horas del postoperatorio y posteriormente a razón de 500 mg diario por 48 horas a todos muestro paciente se le administro citoprotectores de la mucosa gástrica El tratamiento quirúrgico se realizó mediante anestesia general endovenosa.

Se logra una intubación endotraqueal e inducción anestésica; se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en posición neutra. Se coloca el monitoreo de hemodinámica. Se prepara campo operatorio para abordaje, mediante la técnica de Southwick y Robinson, con incisión oblicua que sigue el borde interno del músculo esternocleidomastoideo; determinado por los niveles que se quiera alcanzar, previa la marcación bajo fluoroscopia (intensificador de imagen) necesaria. Se procede a identificar los vasos superficiales, y su electrocoagulación o ligadura. Se incide el músculo cutáneo del cuello, y se identifica el paquete vásculo-nervioso del cuello, así como tráquea, esófago, tiroides. Es frecuente ligar la arteria tiroidea superior, y encontrarse con el nervio recurrente laríngeo que debe ser preservado. Se llega entonces hasta la cara anterior de la columna espinal cervical, se procede a la desperiostización del músculo largo del cuello (longus colli), se incide en el ligamento longitudinal vertebral común anterior, solamente en los niveles que vayan a ser intervenidos, para posteriormente realizar las disectomías necesarias. Luego se procede bajo fluoroscopia intermitente a realizar las corpectomías establecidas. Los uncus nos sirven como referencia para mantener la estabilidad raquídea. Hacia atrás el ligamento longitudinal vertebral común posterior nos sirve de límite, al llegar a este, también verificaremos la presencia de picos espondilóticos laterales a la corpectomía y los retiraremos. Una vez comprobada la descompresión, se deja en el lecho quirúrgico material de hemostasia, y procede a la colocación del injerto tricortical previamente extraído de la cresta iliaca anterosuperior del mismo paciente (autologo , permitiendo que este ocupe 2/3 anterior de la vertebrotomia, y posteriormente se realiza instrumentación con microláminas en "H" originales del sistema AO o laminas confeccionadas por muestro servicio( modificación de laminas de sistema AO) para posteriormente atraparlo al cuerpo vertebral contiguo por medio de microtornillo de 18 a 20 mm , se comprueba la instrumentación por medio de fluoroscopia o Rx se comprueba cuidadosamente la hemostasia, y el no haber provocado lesiones en los tejidos blandos adyacentes (esófago, tráquea, vasos, etc.). Se realiza la síntesis por planos e igualmente ocurre en la incisión a nivel de la cresta iliaca. En la inducción anestésica se utiliza profilaxis antibiótica. Se coloca una ortosis externa dentro del quirófano. A las 24 horas del postoperatorio, se realiza placas de rayos X de control y se procede a movilizar al paciente.

2. Terapéutica antimicrobiana

A todos nuestros pacientes se continúo con cefalosporina de tercera generación entre 5 a 7 días.

Métodos.

1-Teórico.

2-Empírico.

3-Estadístico.

1- Del nivel teórico:El método analítico sintético se realizó con vistas a analizar las ideas de estudio realizado y se sintetizaron los elementos que útiles para la elaboración y estrategias según los objetivos trazados.

El método histórico lógico para la elaboración de la fundamentación teórica de la investigación y para referir la evolución de problema hasta la determinación de los resultados.

El método inductivo deductivo para establecer generalizaciones en relación con los resultados científicos de la investigación a partir del análisis particular de los criterios de los diferentes autores y la teoría científica.

2- Del nivel Empírico:

La observación de los síntomas y signos así como la interpretación la neuroimagenes de los pacientes para su clasificación dentro de los diferentes parámetros medidos en la investigación. La revisión de la documentación a través del cual se accedió a la revisión bibliográfica del tema mediante la búsqueda de libros de texto y acceso a la navegación en Internet para comparar los datos encontrados.

El registro de la información se obtuvo utilizando una planilla diseñada al respecto en la que se recogieron las variables utilizadas en la investigación con vistas a obtener los datos necesarios en la misma.

Del nivel Estadístico matemático.

El procesamiento de la información se realizó mediante el uso de programas estadísticos, empleando el Microsoft Word 2003 del paquete de office, para la organización y presentación de la información utilizando la estadística descriptiva que incluyo la distribución porcentual en números y porcientos para dar tratamiento a los datos obtenidos.

Se aplico en nuestro caso el indicador estadístico de Razón de recuperación de Hirabayashi:

Se hizo la verificación de los mismos con el subregistros de ingresados de el servicio de Neurocirugía de la provincia de Sancti Spiritus, los resultados obtenidos se llevaron a tablas y gráficos.

Operacionalización de las variables.

Edad: Se considera la edad, el tiempo en años, transcurrido desde el nacimiento hasta la recolección de los datos, constituye una variable cuantitativa discreta y se toma la siguiente escala:

• 40- 45 años

• 46- 50 años

• 51- 55años

• 56- 60 años

• 61- 65 años

• 66- 70 años

• Mas de 70 años

Sexo: Constituye una variable cualitativa ordinal y se define como el género al que pertenece el paciente, dividiéndose en masculino y femenino

Forma de presentación: variable cualitativa nominal politómica. Determinado por la clínica o confirmado por los hallazgos neuroradilogico, con la siguiente presentación:

• Mielopatia

• Mielorradiculopatia

Localización segmentaría de la afectación cervical: variable cualitativa nominal politómica. Se refiere al segmento vertebral afectado y se divide en:

• C3-C4-C5

• C3-C4-C5-C6-C7

• C4-C5-C6-C7

• C5-C6-C7

• C6-C7-T1

Tipo de lesión de acuerdo a su clasificación funcional: variable cualitativa nominal politómica. Se define como el conjunto de síntomas y signos que aparece subclinicamente hasta el momento de su consulta o descompensado por trauma cervical trivial .Se toman las siguientes entidades:

• Síndrome medular central.

• Síndrome piramidal.

• Síndrome espinal anterior.

Escala de Nurick: variable cualitativa nominales politómica. Se aplica para le evaluación de la mielopatia cervical espondilótica de una forma sencilla:

• Grado 0: Signos y síntomas radiculares. Sin evidencia de afectación del cordón medular.

• Grado 1: Signos de afectación del cordón medular, pero sin alteración de la marcha.

• Grado 2: Dificultad de la marcha leve que no interfiere en la actividad laboral.

• Grado 3: Dificultad de la marcha que interfiere en la actividad laboral.

• Grado 4: Necesidad de ayuda para caminar

• Grado 5: Silla de rueda o encamado.

Escala de la Japanese Orthopaedic Association, en su forma modificada para las poblaciones occidentales –mJOA-: variable cuantitativa discretas. Se aplica para la evolución del paciente mielopatico al momento de su diagnostico y al momento del alta definitiva de consulta, cuenta con elementos cuantificable de alta fiabilidad intra e interobservador:

FUNCION MOTRIZ DE EXTREMIDADES SUPERIORES:

Incapaz de alimentarse solo 0

Incapaz de utilizar cuchillo y tenedor, pero capaz de usar cuchara 1

Usa los cubiertos con mucha dificultad 2

Usa los cubiertos con poca dificultad 3

Sin alteraciones 4

FUNCIONES MOTRIZ DE EXTREMIDADES INFERIORES:

Incapaz de caminar 0

Necesita ayuda para caminar en suelo plano 1

Necesita utilizar el pasamano al subir o bajar escaleras 2

Inestabilidad 3

Sin alteraciones 4

DEFICIT SENSITIVO

Extremidad superior

• Grave/Dolor 0

• Leve 1

• Sin déficit 2

Tronco

• Grave/Dolor 0

• Leve 1

• Sin déficit 2

Extremidad inferior

• Grave/Dolor 0

• Leve 1

• Sin déficit 2

FUNCION VESICAL:

Nula 0

Dificultad miccional grave 1

Dificultad miccional leve 2

Sin alteraciones 3

TOTAL 0-17

Tratamiento: variable cualitativa nominal dicotómica. Se refiere a las medidas adoptadas en el manejo de los pacientes afectados. Se definen dos categorías:

• Tratamiento médico: dirigido a reducir el edema y para la protección medulorradicular, a base de metilprednisolona con una dosis inicial de 30 mg/kg de peso por vía endovenosa, en 1 hora, luego una pausa de 45 minutos y posteriormente continuar con una dosis de mantenimiento a razón de 5.4 mg/kg/hora en infusión continua. durante las siguientes 23 horas .para los paciente descompensados o en el momento de la cirugía sobre el segmento medular afecto

• Tratamiento quirúrgico: el objetivo esencial es descomprimir, fusionar y instrumental los cuerpos verbéreles definidos previamente.

Complicaciones más frecuentes: variable cualitativa nominal politómica. Se definen como los resultados adversos en la evolución y tratamiento de los pacientes afectados, dividiéndose en:

• Parálisis del nervio laringeo recurrente.

• Disfagia

• Sepsis del sitio de toma del autoinjertó

• Fenómenos tromboembólicos

Normas ética:

En la realización de este trabajo se emplearon técnicas quirúrgicas y materiales médicos aprobados, así como el uso de medicamentos a dosis terapéuticas ajustadas a cada paciente. Se tuvo en cuenta el consentimiento informado a cada paciente y/o familiar de primera línea de consanguinidad. Se cumplieron los requisitos que rigen la investigación en seres humanos, específicamente en este grupo etario.

CAPITULO III

Resultados y discusión

En el periodo comprendido de junio del 2000 hasta diciembre del 2008, en el Hospital Provincial Universitario "Camilo Cienfuegos" de Sancti Spiritus, se realización en total 1028 ingreso con diagnostico de enfermedades del segmento medular cervical de etiología traumática y degenerativas. De las patología degenerativas de la columna cervical se registraron el 63.0% de este grupo, 103 pacientes (15.9%) fueron diagnosticado como mielorradiculopatia y mielopatias propiamente dichas, de los cuales 22 paciente cumplían los criterios de inclusión para la realización de esta investigación (tabla No 1).En el estudio prospectivo de Moore y cols 3, plantea que mielopatia cervical espondilótica daba cuenta de una cuarta parte de las paraparesia y tetraparecia de origen no traumático. Para Martín y col 5 el 75% de los enfermos se presentaron como una mielopatia pura, mientras que en el 24.5% restante se identificaba, además, síntomas o signos de tipo radicular (mielorradiculopatia) asegurando que esta ultima se reportan en los pacientes mas jóvenes y su cuadro clínico usualmente es menos acusado y de menor duración, correspondiéndose con bastante asiduidad con un síndrome de hemisección medular.

Tabla No 1: Distribución demográfica según motivo de Ingreso en el servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos". 2000-2008.

Fuente: datos de la encuesta

Tabla No 2. Distribución demográfica de los pacientes ingresados con diagnostico de mielopatia espondilótica. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos". 2000-2008.

Fuente: datos de la encuesta

En la tabla No 2 el autor de esta investigación evalúa la distribución por edades y sexo de los pacientes afectados por la mielopatia cervical espondilótica y demostró que el sexo masculino fue el más afectado con un 87.3% con un índice de 9.3:1 en relación con el sexo femenino que al compararlo con las Herrero Vallejo 4 se comporta de igual manera, prevaleciendo en le resto de las serie 5,6,7,8 la cual guarda estrecha relación los microtraumas a que se somete el sexo masculino desde edades muy temprana lo que precipita la degeneración del aparato osteoligamentario. Se registraron pacientes con edades comprendida entre 40 años y 74 años con una media de 63 años , cuando se analiza la serie de Herrero – Vallejos4, Martin R 5, Tellez Gamayo 6 y Delgado-Lopéz 9 prevalece la paricion de los síntomas y signos de la enfermedad por encima de los 60 años, aunque para Vargas Rivadenerira ,et al. 7 la aparición de la enfermedad se presentó en la quinta década de la vida .Es conocido que esta entidad hace su debut en paciente que sobrepasa la quinta década de la vida , pues es la acumulación de elementos, degenerativos de las estructuras osteoligamentosa que conforma el estuche raquídeo llegando a producir una reducción lenta y progresiva de las estructuras blancas favoreciendo un equilibrio contenido-continente que poco a poco comienza a modificar la microcirculación y el metabolismo de la medula espinal llegando a establecer los cambios estructurales de la porción blanda hasta emitir una traducción clínica de compresión, ahora bien en el presente trabajo se recogen 3 paciente por debajo de 50 años con una afectación precoz , la cual es fundamentada por la existencia de una reducción congénita del diámetro del canal raquídeo , para lo cual nos apoyamos con mensuraciones en el Rx donde el Índice de Thomson-Jhone se encontraba por debajo de 0.8 cm. lo que le confirmaba un categoría de estenosis moderada-severa del diámetro raquídeo de igual manera se recogen presentaciones precoses en los trabajos de Herrero Vallejo, et al. y Nurick et al 7,11 todo facilitados por reducciones congénitos del diámetro raquideo.

Grafico No 3.

Fuente: datos de la encuesta

Fuente: datos de la encuesta

En el grafico No 3 se realiza la distribución de la técnica quirúrgica empleada en todos los paciente que fueron intervenidos del segmento medular cervical de causa degenerativa, el mayor porciento correspondió con la discectomia cervical(50%) que al compararlo con las series revisadas coincide totalmente, ya que la mayoría de las intervenciones quirúrgicas en los hospitales que se dedican al raquis, prevalece la discectomia para la discopatia degenerativas como tal lo demuestra los trabajo de Tellez Gamayo 6 y Delgado-Lopez et al 9. La corpectomia cervical fue practicada en 22 pacientes que representa el 21. 3% como abordajes para la corrección y/o estabilización de la compresión medular, y como señala Herrera Vallejo et al 4 la corpectomía con instrumentación es biomecánicamente ventajosa al incrementar y asegurar la estabilidad cervical inmediatamente después de la intervención y evita el uso de inmovilizaciones ortopédicas durante varios meses, evita o previene la ocasional fractura del injerto en cargas axiales que se crean sobre él en los movimientos cervicales además de impedir la movilización o deslizamiento del injerto, acelerando la osteosíntesis al mantener la inmovilización del segmento intervenido aunque para Vargas-Rivadeneira y col 7 defiende que la fusión con instrumentación no es necesaria si se mantiene la estabilidad ósea de los segmentos vertebrales involucrados. En todas las series e incluyendo al autor de esta investigación la selección de la técnica se fundamentó en los hallazgos clínicos de compresión de los cordones anterior de la medula espinal para la realización del abordaje por vía anterior la medula cervical (Grafico No 4) .El mayor número de caso se le diagnosticaba un síndromes medular central (68.1% , igual reportaba Herrera Vallejo , Kojima et al, Clarke C 4,14,34 en sus trabajos donde el porciento mayor de sus pacientes presentaban manifestaciones centro-medulares , en el que predominaban la afectación de miembros superiores, mano mielopatica, afectación de la marcha y trastornos esfinterianos y hacen referencia que las manifestaciones neurológicas graves están en estrecha relación con la senitud y los múltiples compromisos medulares. Fisiopatologicamente se establece que la compresión progresiva y segmentaría de las astas anteriores de la sustancia gris, así como las cordones anterolaterales que los rodean, son los responsables directos de la triada de presentación de la mielopatia espondilótica. Ahora en la serie presente el 9 % (n=2) de la muestra debutaron con un síndrome espinal anterior, presentación habitual de los paciente que sufren de descompensación por movimientos triviales del segmento medular, capaces de una forma abrupta, romper, con los elementos biomecánicos y vasculares del estuche cervical y medular. Cabe señalar, la presentación de un paciente que presentó la combinación de un síndromes centro-medular con un compresión de los cordones posterior, en este caso respondía a un síndrome tabetico, al cual por la severidad y la degradación en la escala de funcionabilidad para estos pacientes, se abordo inicialmente a través de un corpectomia de dos espacio y transcurrido un años fue abordado por medio de una laminectomia cervical.

Ya para la mayoría de los cirujanos que se dedican a la cirugía espinal se esta bien definido, y forma parte de los objetivos de este trabajo, de que la cirugía de la mielopatia espondilótica cervical es abordada donde se establece la compresión de la medula espinal como bien los aborda es sus trabajos Herrera Vallejo 4 y Martín-Láez 8 de ahí que los resultados sean tan favorables con la introducción de esta novedosa técnica, que ya no solo esta encaminado para la corrección de los cambios degenerativos, sino para el abordajes de tumores de esta zona anatómica, con experiencia en esta provincia, aunque aun existen adeptos a las técnicas que no eliminan del sitio del daño. Es de señalar que se tiene en cuenta en otras series que el tiempo de aparición de los síntomas y signos antes de decidir un proceder quirúrgico unido a la vía de abordaje son factores que complementan la satisfactoria evolución postquirugica en estos casos 3, 4, 6, 54, 59,80.

Tabla No 4. Distribución de pacientes teniendo en cuenta la escala de Nurick y la mJAO. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos". 2000-2008.

Fuente: datos de la encuesta

Para la evaluación clínica, independientemente de los síndromes clínicos se realizó la evaluación cualitativa y semicuantitativa antes de la realización del abordaje quirúrgico, para ello se escogió la Escala de Nurick y la Escala modificada de la Asociación de Ortopedia Japonesa(mJOA) .El 50 porciento de los pacientes se incluía en el grado 1 de la Escala de Nurick y con una puntuación de 12 , que representa el 18.1% para la escala de la Asociación de Ortopedia Japonesa, no así en las series de Martín R, et al, Téllez Gamayo, Vargas-Rivadeneira y Nurick et al 5,6,7,11 donde el número mayor de pacientes se encontraban en los grupos 3 y 4 del al escala de Nurick. Para la serie de este autor el diagnostico precoz permitió una posición clínica favorable al momento de su diagnóstico lo que traduce una escasa disfunción cordonal medular a la hora de la intervención quirúrgica, siendo esta una variable que se tiene en consideración según la bibliografía revisada del tema, en el momento de evaluar los resultados finales de la cirugía en esta enfermedad 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12,13 (tabla No 4).

Fuente: datos de la encuesta

En el grafico No.5 se identifican los medios diagnósticos, a través de los cuales se confirma la presencia de la mielopatia espondilótica .En todos los pacientes se realizó Rx simple de columna cervical , en vista antero-posterior; lateral y oblicua derecha e izquierda ,examen de fácil acceso que le permite al profesional de la salud, evaluar el estado óseo y medular cervical y es capaz de confirmar indirectamente el sitio de compresión medular además de facilitar la realización de mensuraciones del canal medular para descifrar la presencia de estenosis congénita o adquirida del segmento cervical 2,3,6,7 y a su vez escoger la vía de abordajes además de sensibilizar al cirujano con la anatomía del paciente y es el examen de elección en cualquier latitud para la evaluación postquirúrgica del estado de consolidación del injerto empleado interfiriendo la presencia de la lamina atornillada para la realización de otros medios de diagnósticos por lo que no debe ser despreciado en lugares donde exista tecnología de punta , se igual forma hace su descripción Vargas Rivadeneira, et al. 7 señalando que el seguimiento postoperatorio la interpretación de la radiografía siguen siendo el estudio de elección dado la interferencia proporcionada por la instrumentación aunque ya en se esta trabajando en comercializar las placas y tornillos biorreabsorbibles, construidos de un material radiotransparente, que no parasita la imagen del Rx y/o R.M.N. químicamente considerado como un polímero hidroxílico, lentamente degradadle in vivo por hidrólisis y transformable en ácido láctico, con un tiempo de reabsorción completa de 36 meses 4.

La introducción de la Resonancia Magnética Nuclear (R.M.N) a revolucionado la evaluación del estado medular al momento del diagnostico además de permitirle al cirujano realizar futuras concepciones de la evolución postquirugica 2,8, la R.M.N fue aplicada en 11 pacientes (50 %) de la serie del autor. En las investigaciones publicadas hace referencia Vargas Rivadeneira, et al. 7 y Delgado-López 9 que las limitaciones económicas por los altos costo de este examen impidió la realización de la misma en la mayoría de sus pacientes. Se conoce que la R.M.N es el estudio de elección para las lesiones del cordón espinal y además de aportar información para la planificación quirúrgica, también contribuye a establecer un pronóstico funcional para estos pacientes. Probablemente los dos factores que se cree presentan mayor repercusión sobre el resultado final de la cirugía sean las anomalías de señal intramedular en la resonancia magnética y el área medular. La hiperseñal intramedular en las secuencias de resonancia ponderadas en T2 es un punto actual de controversia para muchos autores es de señalar los aportes realizados por Chiles, et al. 25 y Harada e Mimatsu 26 con sus apuntes, ya que han mostrado un mal resultado cuando ésta existe, mientras que para Morio, et al. 27 y Wada et al 28 no se han observado diferencias y algunas series reciente objetiva un mejor resultado cuando existe hiperseñal como lo hace Singh y col 29. Los trabajos publicados prácticamente de forma simultanea por Morio y cols 27 y Chen y cols 30 parecen clarificar las controversias acerca de los hallazgos en T2, las áreas de hiperdensidad en T2, de borde impreciso, y que no se asocian a hiposeñal en las secuencias en T1 (tipo 1 de Chen), probablemente se corresponden a edema o inflamación medular, y se relacionan con una buena respuesta a la cirugía. Las áreas de hiperintensidad en T2, de borde bien delimitado, y que se asocian a hiposeñal en las secuencias en T1 (tipo 2 de Chen), probablemente se corresponden a mielomalacia o gliosis intensa, y se relacionan con una mala respuesta al tratamiento quirúrgico. Este hallazgo le permite al neurocirujano o especialidad afín imponer tratamientos médicos de tipo de corticoesteroides o la combinación con tratamientos antioxidantes.

Tabla No.6. Distribución de paciente según segmento cervical afectado confirmandos por imágenes. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos".2000-2008

Fuente: datos de la encuesta

En la tabla No.6 se establece la distribución topográfica de los segmentos cervicales que sufre un mayor compromiso espondilótico, apoyándonos en la interpretación de los medios de diagnostico con que contamos, se comprobó que el interespacio cervical entre la vértebra quinta y la sexta ocupaba el 36.3 % con mayor afectación, seguido del espacio contiguo inmediato inferior, ya que según la leyes biomecánica del raquis estos son los segmentos cervicales de mayor cargas axiales proveniente del cráneo, además de ser sitio de modificación vectorial de la fuerza centrípeta y centrifuga del raquis generado por el máximo grado de angulación de la lordosis fisiológica cervical, pues inmediatamente por debajo se encuentra una zona de transcision a un segmento rígido 89,90,91,92, como lo es la columna dorsal. Patrón biomecánico que determina que a partir de los 25 años del individuo, aparezcan con los primeros cambios degenerativos de aparato osteoligamentario y que se hagan cada vez mas pronunciado hasta llegar a desarrollar la enfermedad en la población por encima de la quinta o sexta década de la vida. En la serie de Vargas Rivadeneira, et al. 7 los segmentos medulares mas afectados fueron los de C4-C5 y coincidía con la del autor al afectarse C5-C6, de igual forma Herrero et al 4 hacia mención en su trabajo que las vertebras que mas comprometía el estuche dural eran las de C5 hasta C7.

Tabla No.7. Distribución de pacientes según el segmento cervical abordado por medio de la corpectomia. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos".2000-2008

Fuente: datos de la encuesta

El sitio de la corpectomia en relación con los segmentos afectados serán descritos por medio de la tabla No 7 .Aquí se tiene en cuenta el perfil clínico con los hallazgos imagenológicos apoyados con los elementos de la tabla precedente afirmándose que el sitio de mayor abordaje lo constituyó el segmento comprendido entre C5 a C7 con 19 pacientes( 86.7%) .Recordando que para la realización inicial se requiere de la discectomia de los espacios inmediato superior e inferior, para otros autores como lo hizo Vargas Rivadeneira, et al. 7 la realización de corpectomia de C4 hasta C6 fue aplicada en la mayoría de sus pacientes. Tanto para series compradas con las del autor la realización de corpectomia de dos cuerpos vertebrales son infrecuentes con las discectomias de tres espacios continuo resulta infrecuentes, puesto que las modificaciones en la biomecánica pudiera favorecer a complicaciones postquirúrgica.