Precauciones a tener en cuenta cuando se prescriben ejercicios físicos

2. Resumen
3. Desarrollo

RESUMEN:

Aunque las ventajas de realizar actividad física regular son innegables, hay limitaciones para los beneficios que ofrece el entrenamiento. En este artículo se explican las precauciones que son necesaria tener en cuenta cuando se dosifican las cargas físicas, relacionándose las alteraciones estructurales cardiacas que con mayor frecuencia se han vinculado con la muerte súbita en sujetos que practican deportes, se brindan recomendaciones para reducir las lesiones durante la práctica del ejercicio físico y los aspectos a tener en cuenta al dosificar las cargas de trabajo físico.

PALABRAS CLAVES: carga física, muerte súbita.

ABSTRACT: Although the benefit of the regular physical exercises are appreciable, they have some limitations during their perform. In this article we explain the limitations that we have to take in account when we dose the physical load, define the cardiac structure changes associate with sudden death in persons who practices deport, promise recommendations to reduce the injure during the exercise practice and the aspect to take in care to dose the physical work load.

KEY WORDS: physical load, sudden death.

Desarrollo

Aunque las ventajas de realizar actividad física regular son innegables, hay limitaciones para los beneficios que ofrece el entrenamiento. Contrariamente a la especulación de algunos superentusiastas, el entrenamiento regular sin tener en cuenta la intensidad, duración o ambas, no confieren "inmunidad" a las enfermedades cardiovasculares y a las lesiones del sistema osteomioarticular. En la literatura médica y en la prensa diaria aparecen relatos de lesiones y complicaciones cardiovasculares relacionadas con la ejercitación que sugieren que, en algunas personas, el ejercicio vigoroso entre otras cosas, puede precipitar un ataque cardiaco y una muerte súbita. (1)

Afortunadamente, las muertes relacionadas con el ejercicio físico rara vez ocurren en adultos "presumiblemente sanos". Incluso la mayoría de los cardiópatas pueden ejercitarse sin peligro después de un infarto cardiaco, un by-pass coronario o una angioplastia. Sin embargo existe un grupo de personas que pueden estar predispuestas a presentar problemas cardiacos durante actividades físicas vigorosas como trotar, levantar pesas, etc. Casi sin excepción, estos individuos tienen alguna forma de enfermedad cardiovascular estructural.

Muchas veces no es posible identificar la persona "en riesgo" ya que las pruebas de esfuerzo tan ampliamente recomendadas, son extremadamente útiles para discriminar estas anomalías, pero no son infalibles.

La prueba de esfuerzo alcanza su máximo valor en personas con una probabilidad razonable de cardiopatía, por ejemplo individuos de edad media o mayores, con antecedentes familiares de enfermedad cardiaca, factores de riesgo mayores o síntomas de enfermedad cardiaca (angina de pecho). La seguridad promedio de la prueba para diagnosticar problemas cardiacos se sitúa cerca del 70% (2).

En algunos casos, las anomalías subyacentes pasan desapercibidas y en otros, los signos o síntomas de cardiopatía pueden presentarse o progresar después de la prueba.

En la actualidad, la mayoría de las autoridades están de acuerdo en que es difícil predecir quien puede caer fatalmente durante la realización de ejercicios. Ni una gran capacidad cardiorespiratoria, ni la participación regular en ejercicios y/o la ausencia de factores de riesgo cardiovasculares, garantizan protección frente a una muerte relacionada con el ejercicio, sin embargo, existe una pauta, las complicaciones cardiovasculares desarrolladas durante el ejercicio, a menudo están precedidas por "avisos específicos", incluyendo ritmos cardiacos anormales, dolor u opresión precordial y mareos.

Las anormalidades del ritmo cardiaco (arritmias), pueden manifestarse como latidos extremadamente rápidos, lentos o irregulares, que a veces se perciben como palpitaciones. La aparición de dolor u opresión precordial durante o inmediatamente después del ejercicio puede sugerir compromiso en la irrigación del músculo cardiaco. Otros avisos que muchos pacientes no relacionan con el corazón pueden ser: malestar braquial, dorsal, de mandíbula, garganta o epigastrio. Finalmente, el flujo cerebral insuficiente, es causa de aturdimientos o mareos, puede ser secundario a la caída del gasto cardiaco por alteraciones severas del ritmo cardiaco y/o marcado deterioro del miocardio. Las personas que experimentan cualquiera de estos síntomas durante el desarrollo de ejercicios, deben suspenderlos y consultar a su médico, quien deberá evaluar la conducta a seguir.

Estos hallazgos pueden ser especialmente relevantes en el adulto inactivo, para quien el malestar percibido al desarrollar la actividad física vigorosa, puede disuadirlo en el cumplimiento a largo plazo del programa de ejercicios e incluso para iniciarlos. (3) (4).

El 20 de Julio de 1984, James Fuller Fix salió de su casa como acostumbraba para lanzarse a una carrera de 12 kilómetros por los caminos de Vermont. A las 5:30 de la tarde, un motorista encontró su cadáver al lado de la carretera. Uno de los hombres que mas había hecho por popularizar el Jogging (carrera trotando para mantener las buenas condiciones físicas) estaba muerto a consecuencia de un ataque cardiaco. La autopsia reveló que las placas ateroescleróticas habían bloqueado dos de sus arterias coronarias y la tercera estaba parcialmente ocluida.

Para millones de personas que corrían diariamente, la muerte de Fix no solo resultó penosa, sino también desalentadora. Todos se preguntaban como era posible que un hombre en optimas condiciones y seguidor de un régimen de ejercicios para combatir las enfermedades cardiacas hubiera sido atacado por una enfermedad generalmente asociada con personas de vida sedentaria.

¿Por qué Fix muere de un infarto a los 52 años? Entre otras cosas el problema hereditario, su padre sufrió un infarto a la edad de 35 años y murió de lo mismo a los 43.

También hay que tener en cuenta el estilo de vida de Fix, quien fumaba mucho y comía excesivamente antes de iniciarse en los ejercicios. Según sus amigos solía quejarse de agotamiento y tirantez en la garganta mientras corría, síntomas estos de problemas cardiacos. Sin embargo, constantemente se negaba a escuchar los consejos del médico.

Menos de un año antes de su muerte rechazó realizarse una prueba de esfuerzo en el Instituto de Investigaciones Aeróbicas del Dr Kenneth Cooper, el cual en una entrevista hizo la siguiente observación: …sospecho que quizás haya tenido síntomas y no quiso hacer frente a la realidad. Lo cierto es que los ejercicios le permitieron vivir nueve años mas que a su padre….

Conociendo el caso de Fix, el Dr Oberman, destacado epidemiólogo cardiovascular dijo: No es preciso correr tales distancias para mantener la salud. En realidad la gente que corre tanto puede hacerse inmune al dolor. El umbral del dolor se eleva hasta que son capaces de tolerar mucho dolor en las piernas. Esto a su vez les permite tolerar el dolor en el pecho, uno de los síntomas de enfermedad coronaria.

Estas personas en ocasiones se niegan a creer que pueden tener problemas de salud, piensan que si están fuertes, están en perfecto estado de salud, concluye. (5) (6).

La muerte repentina de Fix actualizó una vieja discusión de los fisiólogos sobre los beneficios del ejercicio para los que sufren enfermedades cardiovasculares o se encuentran en el grupo de riesgo de un ataque cardiaco. Coincidió además con el momento en que muchos médicos habían comenzado a advertir sobre los riesgos de hacer trabajos excesivos y someter al organismo a prolongados entrenamientos, riesgos que varían desde accidentes y lesiones menores hasta la muerte, esto provocó que se hiciera una llamada a las personas que frecuentan los gimnasios o practican ejercicios extenuantes ( carreras, natación, ciclismo, levantamiento de pesas, etc ) advirtiendo que " todos los excesos son dañinos y al ejercicio se debe recurrir con sentido común y moderación, no de manera competitiva y desmedida"

Por muerte repentina o súbita se entiende aquella que aparece de forma inesperada, por causa natural, no traumática ni violenta y en un corto período de tiempo. En niños y adolescentes puede producirse sin que aparezcan síntomas premonitorios. Es considerada relacionada con el ejercicio cuando los síntomas aparecen durante o en la hora siguiente a la práctica deportiva. (7) (8).

Afortunadamente la incidencia de la muerte súbita es baja, pero puede aparecer en cualquier edad y en personas aparentemente sanas.

El caso del soldado griego Pheidippides, que falleció después de correr de Maratón a Atenas en el año 490 a.d.c. es considerado el primero de muerte súbita en relación con el ejercicio. Sorprendentemente, muchos de los casos de muerte súbita en deportistas bien entrenados, se corresponden con individuos que, aún teniendo malformaciones cardiovasculares potencialmente letales, llegaron a alcanzar una excelente capacidad física (9) (10).

Los principales mecanismos involucrados en la muerte súbita, guardan relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen durante el ejercicio, que además pueden ser distintos según el tipo de ejercicio realizado. La actividad deportiva induce una serie de adaptaciones morfológicas y funcionales en el corazón humano, directamente relacionadas con el tipo, duración e intensidad del entrenamiento.

En aquellas actividades en que predomine el ejercicio dinámico con participación de grandes masas musculares, el aporte de oxígeno a los músculos en activo se realiza fundamentalmente a partir del metabolismo aeróbico y por tanto se traduce en un importante aumento del consumo de oxígeno (VO2). Esto condiciona una sobrecarga de volumen sobre el ventrículo izquierdo y, como consecuencia una hipertrofia fisiológica de tipo predominantemente excéntrica con aumento de la masa miocárdica y de la dimensión ventricular (9) (10). Por el contrario, los deportes con predominio del ejercicio estático o explosivo y una demanda energética fundamentalmente anaeróbica, apenas aumentan el VO2 y originan escasas modificaciones en la morfología cardiaca.

En este tipo de deportes, los cambios hemodinámicos están mas relacionados con fluctuaciones en la tensión arterial. De acuerdo con estas consideraciones, las diferentes especialidades deportivas, pueden ser clasificadas en virtud de sus componentes dinámicos y estáticos que serán, en definitiva, los que determinarán el tipo de demanda cardiovascular y, por tanto, la idoneidad o aptitud para la práctica de cualquier actividad deportiva. (11)

Durante el ejercicio físico se produce un aumento de la catecolaminas circulantes, que además se ve incrementada por el stress de la actividad, lo que exagera las respuestas de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, con el consiguiente incremento de la contractilidad y por tanto del consumo de oxígeno miocárdico. Por otra parte, la estimulación simpática puede por si sola favorecer la aparición de arritmias o agravar una situación de isquemia miocárdica subyacente. (12).

Los cambios ambientales extremos (temperatura, altitud, barométricos, etc) pueden incrementar la demanda miocárdica de oxígeno y el riesgo de muerte súbita en sujetos susceptibles (13).

Las alteraciones estructurales cardiacas que con mayor frecuencia se han relacionado con la muerte súbita en sujetos que practican deportes son:

En sujetos jóvenes menores de 35 años: Las causas son generalmente congénitas y casi nunca de origen isquémico, predominando la miocardiopatía hipertrófica, origen anómalo de las arterias coronarias, rotura de aneurisma aórtico, estenosis aórtica, miocarditis, miocardiopatía dilatada, prolapso valvular mitral, displasia arritmogénica del ventrículo izquierdo y síndrome de Wolf-Parkinson-White. (14)

En sujetos mayores de 35 años:, la principal causa es la cardiopatía isquémica, seguida de anomalía congénita de las arterias coronarias, las miocardiopatías y la disección de la aorta (15) (16).

El hecho de que la causa mas frecuente de muerte súbita en relación con el ejercicio físico en sujetos mayores de 35 años sea la cardiopatía isquémica y la elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular en la población general, son datos que sugieren que los reconocimientos previos a la práctica deportiva pueden ser efectivos en este grupo de edades.

El costo económico adicional de este tipo de reconocimiento se verá compensado por la disminución del gasto sanitario a través de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, así como de aquellas enfermedades degenerativas asociadas al envejecimiento. No hay que olvidar que además de que la mayoría de los Programas de Salud Pública de los países desarrollados y en vías de desarrollo contemplan los efectos beneficiosos del ejercicio físico, las personas que lo practican de forma regular, presentan un menor ausentismo laboral y precisan de menor y mas tardía ayuda de las instituciones médicas. Este es un argumento de peso para que las instituciones oficiales apoyen el ejercicio físico.

En conclusión, la intensidad del ejercicio, la frecuencia con la cual se realice, el estado de la forma física, los hábitos de vida y la presencia de alguna anomalía cardiovascular subyacente son factores que pueden hacer que el ejercicio físico proteja o termine desencadenando una muerte súbita. Ni siquiera el hecho de que algún deportista haya alcanzado un nivel de élite, garantiza que esté libre de patología coronaria u otras anomalías cardiovasculares.

A la hora de establecer una recomendación sobre el nivel y tipo de ejercicios o deporte que cada uno puede realizar, el médico debe tener en cuenta el estado del aparato cardiovascular del sujeto, los requerimientos de cada tipo de actividad, las condiciones en que se realiza la misma, el nivel de dedicación y los posibles riesgos asociados. Una vez valorados todos estos aspectos, el médico tiene además la obligación de educar a los practicantes en materia de salud y sobre los síntomas y signos premonitorios de un evento cardiaco (17).

Pero no solo de los accidentes cardiovasculares y de la muerte súbita es de lo que el médico que prescribe la actividad física con fines preventivos, terapéuticos o rehabilitativos debe cuidarse. Son mucho mas frecuentes las lesiones del sistema osteomioarticular que en innumerables ocasiones dan al traste con el proceso de entrenamiento, ya que los sujetos afectos, suelen abandonar la práctica deportiva, o el especialista en ortopedia le recomienda reposo por tiempo prolongado. Alarmados por este incesante incremento de las lesiones, muchos ortopédicos han llamado la atención sobre el peligro que representa estas prácticas indiscriminadas.

Aunque el debate sobre los beneficios y perjuicios de la práctica de ejercicios agotadores ha permanecido siempre candente, hoy día, es consenso general de los especialistas " que la actividad exhaustiva no conduce a un mejoramiento de la salud. El buen estado físico es la capacidad óptima del cuerpo para poder funcionar. Las sesiones interminables de esfuerzo prolongado, no tiene sentido para cumplir este objetivo". Cuando una persona termine una sesión de ejercicios físicos, no debe sentirse exhausto sino revigorizado. (18) (19)

Constituyen lesiones muy frecuentes las originadas por ejercicios muy vigorosos sin un calentamiento previo, los programas de trote y carreras en sujetos mayores, obesos y en sobrepeso corporal sobre todo cuando se realizan sobre superficies muy duras (asfalto, concreto, etc) ejercicios de levantamientos de pesas con grandes volúmenes de carga, los ejercicios de gran intensidad ( sprint, saltos, etc), lesiones por microtraumas (impactos) a repetición como los observados en la práctica de deportes como el baloncesto , voleibol y carreras de largo aliento en las cuales pueden llegar a producirse fracturas por fatiga.

De toda esta gama de lesiones del sistema osteomioarticular, sin tener en consideración las lesiones traumáticas que pueden ser resultado de contacto personal en algunos deportes, las lesiones que se observan con mayor frecuencia en la práctica médica diaria son: lesiones ligamentosas y musculares de miembros inferiores sobre todo de tobillo, rodilla y pie y dentro de ellas especial relevancia para las insersionitis ( tendón de Aquiles, tendón rotuliano, fascia plantal, etc), periostitis principalmente de la tibia, sinovitis ( tobillo, rodilla, cadera, etc) y mialgias de todo tipo. Le siguen en orden de frecuencia los dolores a nivel de la columna vertebral: sacrolumbalgias, dorsalgias o cervicobraquialgias. En los miembros superiores es frecuente la epicondilitis, la bursitis deltoidea, las lesiones del manguito rotador externo y las lesiones de muñeca y dedos. Afortunadamente con una menor frecuencia observamos lesiones musculares graves como los desgarros y las rupturas musculares. (20) (21).

Esta amplísima gama de lesiones traumáticas pueden reducirse a la mínima expresión si cumplimos con las siguientes recomendaciones (22)(23):

Individualizar la carga de entrenamiento: No se debe aplicar una carga superior a las posibilidades del individuo, siempre debe efectuarse una evaluación integral del sujeto previo a la dosificación de las cargas físicas.

No inducir a correr a personas sedentarias y con sobrepeso corporal u obesidad. Ya que se va a producir con toda seguridad lesiones por impacto a repetición en un sistema osteomioarticular desentrenado y sobrecargado de peso, sobre todo si esta actividad se realiza sobre superficies duras como el asfalto o concreto. En estos casos es preferible la utilización de esquemas de marcha progresiva o entrenamiento en bicicleta estática.

Comenzar la sesión de entrenamiento con ejercicios de calentamiento muscular y estiramientos progresivos. Existen pruebas de que la velocidad, la fuerza y la eficiencia de las contracciones musculares mejora con el ascenso gradual de la temperatura y en las sesiones de entrenamiento la temperatura de los músculos se eleva, además cada día cobran mas importancia los ejercicios de estiramiento-flexibilización, no solo al inicio del entrenamiento, sino también durante la fase de enfriamiento al concluir el mismo con el propósito de contrarrestar el proceso normal de pérdida de flexibilidad y acortamiento de las estructuras tendino-ligamentosas-articulares y de los propios músculos, asociados a la edad y hábitos de vida mas sedentarios.

Terminar la sesión de entrenamiento con ejercicios de enfriamiento y estiramientos musculares. Después del ejercicio principal, es preferible mantenerse en "movimiento" y no sentarse o recostarse, esto permite que la sangre no se acumule en grandes cantidades en los miembros inferiores, privando de este modo al corazón de un retorno venoso suficiente, lo que evita el síncope y otros trastornos mas graves. Es mucho mas prudente enfriarse con lentitud mientras se continúa algún movimiento erecto como la marcha o continuar pedaleando lentamente si el ejercicio realizado fue en bicicleta. Junto con el estiramiento, el enfriamiento contribuye a evitar lesiones y acelerar los procesos de recuperación.

Uso de vestuario óptimo y calzado apropiado. No recomendamos la utilización de tejidos de nylon para perder peso, eso consigue solo la eliminación de líquido corporal en ese momento, que se recupera con la ingestión de cualquier bebida hidratante. Son preferibles las prendas frescas que permitan una buena perspiración y un calzado cómodo que no provoque rozaduras ni molestias, para lo cual recomendamos también la utilización de medias, pero que las mismas no queden muy ajustadas a la pantorrilla por el hecho del compromiso vascular.

Utilizar las horas del día mas favorables. Para esta función, recomendamos en primer lugar el horario matutino en el cual el cuerpo está descansado y es capaz de asimilar mejor las cargas, además en ese horario es menos fuerte la acción de los rayos solares sobre todo si se entrena a la intemperie. También podemos recomendar el horario vespertino por situaciones parecidas.

Al diseñar el programa de ejercicio tener en cuenta estos 10 aspectos:

1. El ejercicio: Se deben considerar tres factores fundamentales al prescribir el ejercicio: Su propósito, la forma de administrarlo y su relación con otros ejercicios que se podrían prescribir.
2. Precauciones: Debe incluir la preocupación por cualquier dolencia existente que podría modificar la reacción del individuo al programa de ejercicios. Se debe recordar que es necesario administrar el ejercicio dentro de los límites impuestos por el estado real del individuo.
3. Duración: Se debe examinar la duración de cada período de ejercicio y el tiempo total requerido para el programa.
4. Intensidad: Variará en dependencia del estado de salud del practicante.
5. Naturaleza del movimiento. Se caracteriza por su velocidad, el método de cargas que se realiza: Uni o bilateral, simultanea o alternativamente, la longitud del brazo de palanca, los puntos de fijación de los músculos y los tendones y sus ángulos de inserción son importantes para determinar estas características.
6. Alcance del movimiento: Se determina por la distancia que cubre parte del cuerpo en el ejercicio. Inmediatamente después de una lesión o una intervención quirúrgica, se podría prescribir el ejercicio sin ningún movimiento de la articulación afectada, en tanto, que al producirse una mejoría, se aumentará gradualmente el alcance del movimiento. Los mejores resultados en lo relativo a la restauración de una plena función muscular, se logra, cuando los músculos se contraen en todo el alcance del movimiento articular.
7. Ritmo: Se refiere no solo al que se emplea durante cada movimiento, sino también a otros movimientos distintos. En las fases iniciales del Programa de Rehabilitación, es importante señalar los ciclos de esfuerzo-relajación, de tal modo que el músculo no permanezca en un estado de constante tensión. A medida que progresa el programa de ejercicios es necesario prestar menor importancia a los ciclos de esfuerzo ? relajación, pues se tornan mas o menos subconscientes.
8. Regulación temporal: Se refiere al tiempo de un ejercicio dado, así como el intervalo permitido entre los ejercicios.
9. Progresión: En el programa de entrenamiento es esencial. Se refiere al alcance del movimiento, la carga, la velocidad, la potencia y el gasto de energía en relación con cada ejercicio así como con todo el programa. Se debe tratar de lograr algunas muestras de progreso en cada sesión de ejercicios.
10. Reeducación muscular: Se refiere en lo esencial, al desarrollo de una percepción propioceptiva. La corrección de la postura y el uso de movimientos pasivos, activos y activos asistidos parecen esenciales para una reacción propioceptiva completa.

Existe un nivel de ejercitación que es preciso exceder antes de notar alguna mejoría, pero también existe un límite. El aumento de la cantidad de ejercicios por encima de este límite moderado, no mejora la capacidad de tolerancia ni el pico de rendimiento.

El New York Association?s Exercise Committe plantea: Preste atención a su cuerpo. Si experimenta alguno de los problemas que a continuación describimos, probablemente se deba a que está ejercitándose con demasiado vigor, disminuya la intensidad de su próxima sesión.

• Pulso acelerado persistente durante 20 a 30 minutos luego de concluir los ejercicios.
• Nauseas o vómitos después de los ejercicios.
• Severa falta de aire que dure mas de 10 minutos después de concluir los ejercicios.
• Cansancio prolongado, incluso 24 horas después.
• Insomnio que no existía antes de comenzar el programa de entrenamiento.

También el Exercise Committe tiene otra advertencia muy importante: Relajar lentamente después de los ejercicios. Espere de 10 a 15 minutos para tomar una ducha y emplee agua tibia. Evite asimismo la sauna o el baño de vapor inmediatamente después de los ejercicios, la temperatura muy caliente dilata los vasos sanguíneos en la piel, que también se dilatan con el ejercicio, el doble efecto puede provocar un desmayo o precipitar un ritmo cardiaco irregular. ( 24).

Si estar en buena forma tiene sentido, también lo tiene lograrlo sin hacerse daño ni excederse en los ejercicios y sin abusar del cuerpo, causándole un daño posiblemente mortal.

La prescripción de ejercicios, como la de cualquier fármaco o dieta, debe basarse en un buen conocimiento de los beneficios y riesgos, así como del conocimiento del paciente para el que se prescribe. Cuando ello es así, los beneficios del ejercicio son máximos.

BIBLIOGRAFÍA.

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24. American Hearth Association: "Exercise test and training of individuals with heart disease or a high risk for its developent" A Handbook for Physiolog. 25: 198, 1998.

Autores:

D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel (1)

Dr. José A. García Delgado (2)

Dra Jacqueline Martínez Torres (3)

Dr. Jorge Martín Cordero (4)

Dra. Isis Pedroso Morales. (5)

1. Doctor en Ciencias Médicas. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
2. Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
3. (4) (5) Especialistas de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba

Autor:

Dra. Isis Pedroso Morales