Daño hepático por medicamentos en personas transexuales

Introducción

La persona diagnosticada transexual al someterse al tratamiento hormonal, si se trata de mujer transexual, a base de estrógenos y anti andrógenos, en los protocolos modernos, está establecido ya la combinación de la hormona estradiol, con anti andrógenos, es la combinación que más tolera, menos daño hepático y sistémico, es el acetato ce ciproterona.

En el varón transexual, en México se utiliza inyecciones de depósito a base de combinación en frasco de testosterona, pero también se utiliza algunos otros productos como el cipionato de testosterona de importación.

En la automedicación en personas supuestas transexuales, con trastornos de dismorfia, trastorno mental severo como la esquizofrenia y otros, sin olvidar los trastornos de ansiedad y obsesivo compulsivo, utilizan con más frecuencia los anticonceptivos a base de etinilestradiol y progestágenos de todo tipo, combinado en su mayoría con progestágenos de depósito y orales como la medroxiprogesterona a dosis masivas, pero las combinaciones entre ellos, las utilizan, combinado además con otros productos como los inhibidores competitivo de la enzima 5-alfa-reductasa de tipo II o finesterida. Incluso diuréticos como la espironolactona y antimicóticos como el ketoconazol.

Todos estos medicamentos administrados de una manera empírica y a dosis masiva, por tiempo prolongado, principalmente en aquellas personas con una edad entre los 16 a los 25 años de edad y que corresponden a la dirección secundaria y terciaria de la línea direccional de la transexualidad

Así mismo en el varon transexual, además de la terapia a base de andrógenos en su proceso de reasignación, también se observa la automedicación de antiestrogenos, como el tamoxifeno y otros, pero también dosis masivas de testosterona y sus derivados, en aquellos que debido a un trastorno alimentario (exceso de proteínas) y el uso de anabólicos proteicos de todo tipo, exceso de ejercicio anaeróbico extremo, considerado como vigorexia.

Aun así, en personas diagnosticadas transexuales, algunas de estas personas transexuales se tiene como antecedentes personales, la auto medicación de una manera empírica, por tiempo corto o en pausas y que en su mayoría niegan. También por las encuestas y entrevistas con personas autonombradas transexuales, de cualquier oficio y nivel social, consumen drogas, como la cocaína, mariguana, cristal, antidepresivos y otros sintéticos e incluso analgésicos a dosis altas y frecuentes como el paracetamol 1, 14, 23, 49, 50, 52.

De las drogas permitidas como el alcohol y cigarros de tabaco. Así como múltiples medicamentos descontinuados por los laboratorios y que se ofrecen para la venta como similares o genéricos, que ya fueron "desechados" químicamente, por considerarse hepato – tóxicos, así como la mayoría de los productos de venta legal, considerados de maravilla o naturales, como la gran cantidad de hierbas y suplementos alimenticios. Otros, como la de San Juan, serenoa repens, soya, alcachofa, vitamina A, jugo de toronja y que todos los mencionados producen en su mayoría serias interacciones negativos con las hormonas de sustitución y algunas daño hepático independientemente de las dosis que se consuman.

Desarrollo

Hígado y metabolismo

La historia clínica, bien documentada, nos permite tener ciertos hechos y antecedentes, sobre todo de los familiares directos y personales, estos de son de suma importancia, los antecedentes de enfermedades de riesgo, que en un momento se pudieran heredar en la persona transexual y se hace necesario la administración de medicamentos de todo tipo de por vida, más aún en la etapa de reasignación de sexo, con dosis altas y sostenidas de hormonas en donde se compromete de una y otra manera al hígado , así como otras estructuras orgánicas y que se pudieran manifestar como un trastorno somático o mental.

No únicamente la terapia hormonal, sí de ciertos medicamentos, que se harán necesario debido algún trastorno orgánico por herencia y que no pudiera ofrecer una contraindicación para su reasignación, pero si la ingesta crónica o por cierto tiempo de medicamentos para tal fin, y además que pudiera tener alguna interacción con los estrógenos o la testosterona de sustitución.

De ahí la importancia de tomar ciertas medidas enérgicas preventivas, con el fin de "proteger" al hígado y conservarlo sano, ya que de este órgano dependen cientos de funciones y por decirlo, así, es el que más "trabajo" tiene, en el funcionamiento del cuerpo humano y que prácticamente todo "pasa" por el hígado.

Es una de las prioridades dentro de los objetivos de logros y cuidados de la reasignación sexual, mantener al hígado sano, ya que mucho de esto dependerá del éxito de la reasignación, su conservación de sus adversidades de beneficio, sobre todo longevidad y envejecimiento con calidad de vida.

El hígado, órgano vital, es el más voluminoso de los órganos y uno de las más importantes por su actividad metabólica. Tiene múltiples funciones muy importantes, tales como la síntesis de proteínas plasmáticas, interviene en el metabolismo de las grasas, síntesis del colesterol, desintoxicante del organismo en general, ocasionado casi por cualquier contaminante ambiental, algunas substancias toxicas, microorganismos y alimentos. Infinidad de funciones, que algunos investigadores están convencidos que son más de 500 funciones principales y vitales.

Permite almacenar vitaminas y azúcar, además de secreción de bilis, entre otras. También es el responsable de eliminar de la sangre, las sustancias que puedan resultar nocivas para el organismo, convirtiéndolas en inocuas y solamente este logro es cuando el hígado tiene un funcionamiento dentro de sus límites normales, sano y de calidad.

Daño hepático

El daño hepático por fármacos o medicamentos, es muy difícil establecerlo como diagnóstico de primera intención, más bien se considerada al daño hepático por medicamentos, como un diagnóstico de probable o a descartar, siendo su diagnóstico preciso y difícil en la mayoría de las ocasiones, porque no existen exámenes de laboratorio de certeza, que nos comprueben que el medicamento es la causa de este mal funcionamiento hepático. Pero algunos médicos, establecen que cualquier daño hepático, es debido a medicamentos o drogas hasta no comprobar lo contrario.

Por eso se hace necesario, que en base a los antecedentes, nos proporcione los datos de qué tipo de medicamento, sus dosis y tiempo de consumo, así como la enfermedad a tratar.

Lo cual solo queda como un elemento de sospecha y más en las personas de edad avanzada, que consume medicamentos múltiples y de todo tipo, por día y más aquellos considerados como genéricos, que en su mayoría ya fueron retirados del comercio, por los laboratorios que lo sintetizo, debido al daño hepático, así como otros en nuestro organismo.

Medicamentos que ingieren en su mayoría por día, en personas de edad avanzada o pensionados, prescritos en su mayoría por Médicos en Instituciones de Salud en México

Uso General, en personas mayores de 50 años de edad:

• Analgésicos. Ibuprofenos, paracetamol, naproxeno.

• Hipocolesterolemicos. Estatinas

• Antidepresivos. Fluoxetina, Sertralina.

• Antihipertensivos. De todo tipo

• Diuréticos. Furosemide, hicroclorotizidas. Espinolactonas.

• Senosidos

• Antiarritmicos. De todos.

• Gastroprocinetico. Metoclopramida.

• Pargeverina

• Antiulceros crónicos. Omeprazol, pantoprazol y ranitidina.

• Vitaminas. Complejo B.

Además en hombres:

• Anti prostáticos. Finesterida.

• Osteoartritis. Ketoprofeno

Además en mujeres:

• Osteoporosis. Risedronato, Calcio de 600 mgs.

• Antiinflamatorios. Diclofenaco.

• Antiespasmódicos. Butilhioscina.

En México, la incidencia es alta, así lo demuestran las estadísticas, debido al consumo de múltiples medicamentos, que proporcionan los medios de salud institucionales, en personas de edad avanzada y sobre todo de medicamentos genéricos de muy mala calidad, aunque la propaganda manifieste lo contrario y la medicina preventiva institucional a fracasado de una manera integral.

También se aprecia este daño hepático, debido al alto consumo de drogas, principalmente la cocaína y similares, combinado con mariguana y otras drogas sintéticas, que esto está considerado como una causa de muerte de hepatopatía fulminante, sin olvidarnos de la cirrosis hepática por alcoholismo, que también observamos en muy alto porcentaje.

El daño hepático que producen los medicamentos, drogas y el alcohol, es directo y que se manifiesta como una hepatitis o hepatopatía toxica, y que manifiesta múltiples síntomas, que en sus inicios, se manifiestan de una manera muy vaga, hasta signos notorios corporales como es la ictericia. Sin olvidar que esto se agrava, cuando se tienen alguna enfermedad crónica degenerativa, mala alimentación e infinidad de causas que se suman a esta condición, como son las exposiciones químicas, contaminaciones y muchas más.

Ciertas pruebas consideradas como de funcionamiento hepático, como las transaminasas, son efectuadas para demostrar un "mal funcionamiento" del hígado, pero solo son orientadores en los casos agudos, como la hepatitis y otros, pero también estas elevaciones se observan en otros padecimientos, por lo que es de suma importancia que solo el Medico en base a su experiencia, criterio y el conocimiento de las hepatopatias, puede diagnosticar su causa, se hace necesario otros exámenes, ya que existen otras causas que son de suma importancia para confirmar o descartar una hepatitis medicamentosa por otro tipo de hepatitis.

Aquí es muy importante mencionar, que durante el proceso de reasignación de sexo, principalmente en la mujer transexual, las pruebas de transaminasas son de mucha importancia y básica, debido a las dosis altas de estrógenos que se manejan y sobre todo de anti andrógenos, ya que todos sin excepción son hepatotoxicos.

Productos que producen daño hepático, de interés para la persona transexual,

• Paracetamol. Analgésico genérico muy utilizado. Es altamente hepatotoxico.

• Anticonceptivos y progestágenos orales (etinilestradiol y progestágenos)

• Anti estrógenos, principalmente el tamoxifeno

• Ketoconazol. Antimicótico y anti andrógeno débil, secundario a dosis altas y toxicas

• Diclofenaco. Analgésico de uso común y antiinflamatorio relativo.

• Anti andrógenos. Flutamida. Bicatulamida, Dutasterida.Nilutamida. Ciproterona.

• Anabólicos proteicos. Oximetolona.

• Andrógenos orales. Mesterolona.

• Antidepresivos.(Todos)

• Algunos antibióticos. Rifampicina, tetraciclinas, quinolonas, ceftriaxona y otros.

• Todas las hierbas naturales. En contenido productos milagrosos permitidos en México.

• Todas las drogas enervantes y hongos. Las permitidas legales, alcohol y tabaco.

• Vitamina A (retinoide)

Diversos

• Exposiciones biológico-físico- químicos.

• Contaminación por desechos tóxicos industriales.

• Metales pesados.

• Materiales de relleno plásticos y aceites.

Otros daños hepáticos

Estos se manifiestan, dependiendo el tipo de medicamento utilizado y la susceptibilidad de cada persona, su asociación con otros productos y sobre todo el tiempo de exposición que se manifiesta de una manera crónica, muy diferente al estado agudo o de hepatitis. Lo cual es muy importante tomarlos en cuenta, ya que ocasionan daños permanentes al hígado y además que si se observa, demostrado por autopsia en algunos casos y otros por asistencia médica, en donde además se observan los procesos tromboembolicos.

• Como la esteatosis y colestacia crónica intrahepatica, principalmente por anabólicos proteicos y estrógenos, anticonceptivos orales, al igual que la peliosis (acumulo de sangre). Fibrosis vía biliar.

• Trombosis de la vena supra hepática, esta es ocasionado por la ingesta crónica de anticonceptivos. Por hierbas, las enfermedades de oclusión venosa.

• Y tumores hepáticos, por igual, con anticonceptivos y anabólicos proteicos.3, 4, 15, 18, 21,40, 31, 43, 44, 45, 47.

Considerando que los anticonceptivos 3, 9 y los anabólicos proteicos, 35, producen una serie de manifestaciones, como estado crónico en el Hígado, como es el daño de funcionamiento hepato- biliar, hasta constituir tumores intrahepaticos, que estos en su mayoría son colecciones de sangre, principalmente los adenomas, que su hemorragia pone en riesgo la vida del usuario.

Es de importancia mencionar, que este tipo de tumor hepático, considerado benigno, pero su hemorragia los puede matar, se caracteriza en su mayoría, sin síntomas en sus inicios y más tarde dolores abdominales, que se manifiestan en ocasiones de una manera muy vaga o aguda y es cuando se manifiesta la hemorragia. El estudio de ecografía es básico y se observa este tumor.

Daño hepático por medicamentos y drogas (Reportes bibliográficos de México)

• Hepatitis aguda. mayores de 50 años de edad 40%

• Hepatitis fulminante. Falla hepática 25%

• Colestasis 15%

• Hepatitis aguda del adulto. 10%

• Tumores hepáticos 7%

• Cirrosis 3%

Insuficiencia hepática fulminante (hepatitis fulminante)

También llamada hepatitis fulminante y es importante mencionar que esta falla hepática, está considerada como una necrosis hepática (muerte hepática) que se manifiesta como una urgencia, es decir, de manera aguda y de evolución rápida y fatal

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Se observa en aquellos casos en donde se practica la autopsia por probable muerte violenta, en mujeres sexoservidoras travesti, que consumen sobredosis de anticonceptivos, drogas, alcohol y paracetamol a dosis elevadas y mayores a un gramo, como primer analgésico. También se ha observado en personas supuestas transexuales, que han presentado antecedentes de estados agudos de hepatitis por consumo de anticonceptivos y la flutamida.

Por lo que se considera ya de alerta, ya que el autoconsumo en personas autonombradas transexuales en México, es cada día es más frecuente, debido a la libre demanda de genéricos, sin receta médica, de tres medicamentos que utilizan más, los:

• Anticonceptivos, combinados con otros

• Flutamida (anti-androgeno no esteroideo) y

• Paracetamol (acetaminofén)

• Otros. Bicalutamida (antiandrogeno) y fluoxetina (antidepresivo). Omeprazol.

Vale la pena advertir, que la flutamida es el anti andrógeno que más produce insuficiencia hepática fulminante y que no es raro, como se quiere advertir, por lo que se considera altamente peligroso, inclusive, algunas Cirujanos Oncólogos, lo consideran un cistostatico y prefieren otras opciones en los tratamiento del cáncer próstata, como son con los análogos o la ciproterona y sus combinaciones.

Su cuadro clínico variar desde síntomas no específicos como náusea, vómito y dolor abdominal, hasta el desarrollo de ictericia y encefalopatía hepática. La encefalopatía en raras ocasiones puede preceder a la ictericia. (Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, et al. Hepatic encephalopathy – definition, nomenclature, diagnosis and quantification. Hepatology 2002; 35:716). Requiere transplante de higado.

La principal causa de muerte en estos casos, es el edema cerebral masivo que se produce. Las manifestaciones clínicas del edema cerebral incluyen: hipertensión arterial sistémica es uno de signos más importantes. (Munoz SJ, Robinson M, Northrup B, Bell R, Moritz M, Jarrell B, Martin P, Maddrey WC. Elevated intracranial pressure and computed tomography of the brain in fulminant hepatocellular failure. Hepatology 1991; 13: 209-212) (Saibara T, Onishi S, Maeda T, Yamamoto Y. Arterial blood ketone body ratio as a possible indicator for predicting fulminant hepatitis in patients with acute hepatitis. Liver 1992; 12: 392-396.), bradicardia, hiperventilación, postura de descerebración, reflejos pupilares anormales, alteración de la respiración. Apnea y muerte.

La insuficiencia hepática fulminante, es una enfermedad con tasas de mortalidad hasta del 80% sin trasplante hepático.

Discusión

Aquí lo más importante y de interés para las personas transexuales, es que el daño hepático, se puede manifestar de una manera aguda como la hepatitis aguda, es decir con manifestaciones clínicas caracterizadas por ictericia, que es el signo más habitual, pero también existen algunos síntomas clínicos previos a la ictericia, que se manifiesten, como cansancio, falta de apetito y otras, que se confunden con otros padecimientos, pero la ictericia se hace presenta cuando se presenta ya un estado clínico toxico severo.

Ya está plenamente demostrado, que las dosis masivas, empíricas y auto administradas en personas transexuales, manifiestan lesión hepática, consideradas de daño, sea de una manera aguda o crónica, sobre todo estas últimas que se pueden manifestar a más largo plazo y que todas también sin excepción ponen en peligro la vida de la persona transexual.

Está claro, que las hormonas a dosis masivas, producen estos efectos y aun cuando se suspendan en ocasiones el daño esta "hecho" y se manifestara clínicamente con signos y síntomas, tarde o temprano. Existen informaciones al respecto, pero las personas que se autonombran transexuales, en su mayoría, hacen caso omiso de esto y prefieren la automedicación sin importar consecuencias y a pesar de que están bien informadas, se considera, en estos casos que existe una problemática severa mental, con serios trastornos, que solo ocasionan una forma de "suicidio lento", dicho así, ya que no se presenta de una manera clásica o habitual.

Los intentos de suicidio y suicidios consumados (40%± paracetamol + fluoxetina) y asesinatos en personas sexoservidoras travestis, en su mayoría las autopsias revelan tumores hepáticos y los cortes histopatológicos muestran hepatopatías crónicas. Demostrado en algunos casos debido a la ingesta de paracetamol con otros productos han presentado hepatitis fulminante.

Últimamente se observa (año 2012) el uso además de flutamida, con la bicalutamida por personas que se autonombran transexuales, como antiandrogeno, en donde se observa, una elevación importante de las transaminasas ((10% con flutamida y 6% con bicalutamida) y se considera como una manifestación previa a la hepatitis fulminante. (Schellhammer P, Sharifi R, Block N, Soloway M, Venner P, Patterson AL, et al. A controlled trial of bicalutamide versus flutamide, each in combination with luteinizing hormone-releasing hormone analogue therapy in patients with advanced prostate cancer. Urology 1995;45: 745-52.) 37.

Sin olvidarnos de la ciproterona, que las dosis utilizadas mayores a los 100 mgs, si pone el riesgo a la salud, por el compromiso hepático, pero ya está demostrado que las dosis de 50 mgs son más que suficientes para la reasignación der sexo de hombre a mujer, pero aun así, está considerado de riesgo y actualmente ya se considera que la hiperventilación que se presenta en algunas personas transexuales, puede ser un indicador de "carga" hepática medicamentosa, por lo que deben tomarse las precauciones pertinentes, en ocasiones esta manifestación respiratoria es temporal.

Conclusiones

La interpretación de las alteraciones en las pruebas de función hepática, es un problema frecuente al que se enfrentan la mayoría de los Médicos. Pueden encontrarse estudios anormales en pacientes asintomáticos y aparentemente sanos, como las transaminasas y otras.

Para la identificación de la causa es necesario la realización de una buena historia clínica, examen físico completo, pruebas más específicas orientadas a la causa lo cual se sospecha. Pero siempre ante un estado de hepatitis, debemos descartar o confirmar una hepatitis toxica por medicamentos o drogas, se incluye el alcohol. Ya está demostrado que basta algunas copas del vino más recomendado en los que consumen vino diario, para producir una elevación de las transaminasas.

Todos los medicamentos, con algunas excepciones, se consideran que producen lesión hepática y que se puede manifestar de una manera subclínica o clínica, es decir, manifestar síntomas clínicos o no, pero la lesión hepática se produce y tarde o temprano se manifestara. Algunos medicamentos están considerados como hepatotoxicos, aun en dosis bajas, pero también la tolerancia a estos medicamentos dependerá de persona a persona.

Aquí lo más importante, es lo concerniente a las hormonas femeninas y masculinas que se utilizan en los protocolos para el proceso de reasignación de sexo, ya están establecidos cuales son aquellos que producen menos efectos colaterales y complicaciones.

Recordemos, por ejemplo en la mujer transexual, que el primer año de la reasignación está considerado el más crítico y las elevaciones de las transaminasas se observan, pero en base al antecedente que está consumiendo dosis altas de estrógenos, se considera que es de causa medicamentosa, por lo que sirve como marcador para un ajuste en las dosis de estrógenos en la mujer transexual, que se le indica también anti andrógenos y que estos en realidad deben administrase por ciclos de administración y no de una manera continua, como lo establecen algunos reportes bibliográficos, pero que en realidad no sabemos si esto es una verdad o están omitiendo algunos datos clínicos en base a esta respuesta, ya que solo es un escrito y de lo cual nosotros como médicos, que esto es creíble en su contenido, debido a Médicos de prestigio que los publican, pero también estamos sorprendidos de tanta basura bibliográfica, pagadas por laboratorios y que permiten escribir y publicar cualquier contenido.

Pero todos los anti andrógenos sea cual sea, están considerados hepatotoxicos y solo está en base a la experiencia, el criterio y las estrategias de administración y prevenir lo más posible un daño hepático, que estas en ocasiones son consideradas de lesión irreversible y permanente, que tarde o temprano producirán fallo hepático y no tener pretexto, que es debido a la vejez, la causante del deterioro hepático.

La administración de estrógenos en la mujer transexual, serán consumidos de por vida, y aunque las dosis sean de mantenimiento o de conservación de lo logrado, por el proceso de reasignación, estas dosis mínimas, deben considerarse siempre de riesgo y de observancia clínica periódica y sobre todo complementado con una alimentación sana y equilibrada libre de grasa animal, así como tener hábitos y costumbres idóneas, siempre pensando en el hígado en cuanto a su funcionamiento, el hígado es longevo, siempre y cuando se evite todo lo mencionado y podríamos afirmar, que es el que más dura en actividad y que supera al corazón, riñón y a otros.

El varón transexual, debido a que sus terapia hormonal es a base de testosterona inyectable, permite un mejor manejo, ya que el hígado esta solo comprometido, cuando se indican dosis orales, pero se observa también daño hepático, cuando se auto administran anti-estrógenos, como el tamoxifeno, considerado hepatotoxico. Otra cualidad, es que las dosis de testosterona de depósito administradas son en la mayoría de las veces de aplicación mensual, tal como se indica en problemas relacionados con el varón biológico, ya que la mujer transexual, se efectúa de una manera temprana la castración de sus gónadas (ovarios). Eso le permite un proceso de reasignación más "seguro", siempre y cuando no consuma alcohol, drogas o analgésicos del tipo paracetamol y sobre todo anabólico proteico, que está garantizado que le ocasionara también daño hepático o crecimiento tumoral.

Mencionar, que los:

• Anticonceptivos orales.

• Flutamida,

• Paracetamol,

• Fluoxetina.

• Omeprazol y

• Kectoconazol ±

Están considerados como los medicamentos (automedicación) que más se utilizan en personas autonombradas mujeres transexuales.

La importancia de indicar la fluoxetina en aquellas personas diagnosticadas transexuales, debido a estados de depresión con ideas e intentos de suicidios, es mejor considerar que el uso de estos antidepresivos, no sea administrado junto con el anti andrógeno más utilizado en la reasignación de sexo, el acetato de ciproterona. Pero aquí lo más importante, que en la mayoría de las veces, cuando se presenta alguna elevación de las transaminasa por mínima que sea o bajo un criterio médico, aunque el laboratorio no demuestra alteraciones, es mejor suspender los anti andrógenos, ya que se corre el riesgo de una hepatitis fulminante irreversible.

Por eso algunos terapeutas no consideran la reasignación en estos casos, lo cual estamos de acuerdo, pero en ocasiones debido a un entorno complicado y altamente discriminatorio por igual el familiar, se presentan estas ideas suicidas o intentos de suicido que lo puede llevar a una depresión mayor o máxima y más tarde el suicidio consumado, durante el proceso de reasignación de sexo, ya que se considera que en ocasiones la psicoterapia, "no funciona" y se hace necesario la indicación de antidepresivos, pero que es suma importancia, aunque no deben indicarse aquellos de tipo casero, hierbas medicinales o productos descontinuados de tipo genérico, que se suma al riesgo más daño hepático.

Así mismo en ocasiones la persona transexual miente, debido a que tiene "miedo" a que se le suspenda la terapia, debido a que consume alcohol, drogas y otros medicamentos considerados hepatotoxicos, en estos casos es donde la experiencia, los conocimientos la astucia e inteligencia del terapeuta, es la que decide la conducta a seguir.

Por desgracia la persona que se autonombra transexual, podemos decir y que debido a sus prácticas de autoconsumo a dosis masivas, empíricas y por tiempo prolongado, está ya sentenciada a sufrir consecuencias y esto, se puede manifestar en cualquier momento de su vida y que no basta con la suspensión de las hormonas. Esto es una realidad que pocos se atreven a mencionar, pero muchos de fomentar la automedicación.

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Partes: 1, 2