Rinosinusitis

Introducción

La sinusitis es una inflamación aguda o crónica de los senos paranasales.Existen cuatro pares de senos paranasales: los frontales,  los etmoidales,  que se encuentran a los lados de la nariz; los maxilares, y los esfenoidales. Los senos paranasales se comunican con la cavidad nasal y se encargan de calentar y humedecer el aire que inhalamos además de contribuir con el sentido del olfato y la voz. Debido a que la inflamación de los senos paranasales (sinusitis) es precedida, en la mayoría de los casos, por inflamación de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis), es frecuente utilizar el término "rinosinusitis".

La afección nasal y de los senos paranasales son enfermedades que representan alta prevalencia en niños y adultos jóvenes. Son un problema de salud pública de gran magnitud debido a su alta prevalencia, lo que ocasiona gran demanda en términos de consultas ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida del paciente y sus familiares; además, los altos costos socioeconómicos que genera.

Es indispensable conocer su fisiopatología para realizar el diagnóstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para disminuir su recurrencia. Su diagnóstico y tratamiento aún generan controversia, pues suelen superponerse diferentes factores desencadenantes, como agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos), alérgicos, ambientales y estructurales (tumores, pólipos, desviaciones del tabique nasal).

Justificación

La rinosinusitis crónica es reconocida como una de las patologías crónicas con mayor prevalencia en la actualidad. Se estima que 15,5% de la población en Estados Unidos de América la padece, en una encuesta nacional de salud realizada durante el año 2008, casi 1 de cada 7 (13,4%) de todos los adultos no institucionalizados mayores de $ 18 años fueron diagnosticados con rinosinusitis en los últimos 12 meses, la tasa de incidencia entre los adultos son más altas en mujeres que en hombre (1). En México se sabe que actualmente el 50 % de las visitas al otorrinolaringólogo se relacionan con enfermedades rinosinusales como sinusitis agudas, sinusitis crónicas o complicaciones derivadas de alteraciones alérgicas, según el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias las cinco principales causas de morbilidad en consulta externa fueron: asma, bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas; rinitis alérgica, vasomotora y obstructiva crónica y sinusitis crónica, enfermedad pulmonar intersticial difusa, efectos tóxicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal (2). Esto refleja, en parte, la magnitud del problema. En su evaluación y manejo participan diferentes niveles de atención y especialistas, dentro de los que destacan: médicos generales, pediatras, broncopulmonares, alergólogos e inmunólogos. Sin embargo, existe disparidad en los criterios diagnósticos a utilizar y respecto a los tratamientos que han demostrado ser de utilidad en estos pacientes. Es así como el médico otorrinolaringólogo recibe, con frecuencia, casos refractarios a tratamiento.

Definición

Según la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, se define como rinosinusitis a la inflamación de mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales. Ésta se caracteriza por la presencia de 2 o más síntomas, entre los que necesariamente debe estar bloqueo-obstrucción- congestión nasal, o la secreción nasal antero-posterior; acompañado de dolor-presión facial y/o pérdida del olfato (3).

El origen de la rinosinusitis puede ser alérgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o micótico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) es la más frecuente. La rinosinusitis de origen bacteriano representa sólo 0.5 a 2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona después de un episodio viral. S. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis son los microorganismos encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la rinosinusitis crónica, los agentes aislados frecuentemente son S. Aureus, S. Pyogenes, P. Aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micóticos. Los mecanismos patológicos que originan que la rinosinusitis se convierta en un evento crónico son la disfunción mucociliar, mucostasis, hipoxia consecutiva y descarga de productos microbianos (4, 5).

Clásicamente las rinosinusitis se han dividido en cuadros agudos y crónicos, pero esta clasificación no siempre ha estado clara desde el punto de vista clínico. La rinosinusitis aguda dura generalmente días, mientras que los cuadros crónicos persisten durante meses. No obstante, los pacientes con sinusitis crónica suelen padecer episodios de exacerbación de sus infecciones. Aunque algunos autores han propuesto clasificaciones que combinan los parámetros evolutivos con los hallazgos histopatológicos, en la actualidad se recomienda clasificar las sinusitis en términos fisiopatológicos:

Rinosinusitis aguda: Infección en la cual los síntomas persisten no más de 12 semanas (habitualmente 10-15 días).

Rinosinusitis aguda recurrente: Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con tratamiento médico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clínica y radiológicamente demostrables. Este término se encuentra hoy día cuestionado.

Rinosinusitis crónica: Infección cuyos síntomas persisten más de 12 semanas. La rinosinusitis crónica, a su vez, se divide en rinosinusistis crónica sin pólipos, rinosinusitis crónica polipoidea y rinosinusitis fúngica alérgica clásica.

Por lo general los síntomas característicos, tales como la obstrucción nasal, la rinorrea mucopurulenta y el dolor frontal o facial localizado, son más prominentes en las formas agudas que en las crónicas. Los pacientes con infección sinusal crónica a menudo refieren síntomas menos específicos, como cefalea persistente o tos. Debe tenerse en cuenta, además, que la variable temporal adoptada para diferenciar el cuadro agudo del crónico es totalmente arbitraria.

Dentro de los cuadros agudos y en la práctica clínica diaria se distinguen:

Rinosinusitis aguda viral o resfriado común: Duración de los síntomas de menos de 10 días.

Rinosinusitis aguda no viral o bacteriana: Incremento de los síntomas a partir de los 5 días o prolongación de los mismos más de 10 días y menos de 2 semanas.

En función de la gravedad del cuadro se clasifican en leve, moderada o grave, según la valoración clínica que hace el paciente en una escala analógico visual del 0 al 10, en la que 0 es equivalente a «sin problemas» y 10 «la peor situación imaginable». Así, leve: 0-3; moderada: >3-7, y grave: >7-10.

En función de la presencia o no de complicaciones se puede clasificar en no complicada y con complicaciones (6).

Fisiopatología

Los senos paranasales están constituidos por 4 grupos de cavidades que, en referencia a los huesos en los que se encuentran excavadas, se denominan senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales. Cada una de estas cavidades está tapizada por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de diámetro que la comunica con las fosas nasales. Los distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas etmoidales anteriores y seno frontal, se abren en el complejo osteomeatal que drena en el meato medio. El etmoides posterior y el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso etmoidoesfenoidal. El suelo del seno maxilar está próximo a los alvéolos dentarios correspondientes a los 3 molares superiores y, con frecuencia, al del segundo premolar.

El epitelio de las cavidades sinusales está recubierto por una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la acción ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrón predeterminado. Así, el moco del seno frontal discurre a lo largo del tabique intersinusal, continúa por el receso frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno maxilar el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad en dirección cefálica y medial hacia el ostium situado en posición superior.

Con la excepción de las sinusitis odontogénicas, la infección bacteriana de un seno paranasal probablemente siempre es secundaria a un proceso que altera el mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilación. El factor que con mayor frecuencia contribuye a alterar este mecanismo es la infección viral de la mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio desencadenado por los diversos virus respiratorios a menudo causa congestión del complejo osteomeatal, obstrucción de los ostia de drenaje y, en mayor o menor grado, citólisis o disfunción de las células ciliadas, hipersecreción de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones. La obstrucción de los ostia dificulta, o anula si es completa, el drenaje sinusal y condiciona la aparición de una presión negativa y la disminución de la presión parcial de oxígeno, que a su vez producen vasodilatación secundaria y trasudación de fluido desde el espacio vascular. Además de las infecciones virales cualquier proceso que determine la obstrucción de los ostia o altere el drenaje mucociliar predispone a la infección bacteriana de los senos paranasales. Entre ellos los más significativos son los puramente locales debidos a anomalías anatómicas (desviación septal, cornetes hiperneumatizados y otras) u otro tipo de lesiones (tumores). Entre las causas menos frecuentes se encuentran la alergia, los traumatismos, el edema secundario al embarazo o la disfunción ciliar primaria. Las bacterias pueden alcanzar el interior de los senos impulsadas por los gradientes de presión originados al realizar maniobras comunes, como sonarse la nariz. La alteración del drenaje mucociliar permite a las bacterias recién llegadas persistir el tiempo suficiente para iniciar la multiplicación y alcanzar con rapidez densidades iguales a superiores a 105 UFC/ml. La infección bacteriana determina el influjo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la citólisis o disfunción del epitelio ciliar y la inflamación de la mucosa, agravando así la obstrucción de los ostia y la alteración del transporte mucociliar. Si la anomalía del drenaje sinusal persiste, y con ella el proceso inflamatorio, la mucosa acaba sufriendo cambios que tienden a perpetuar las alteraciones previas, en forma de engrosamiento permanente, debido a hiperplasia glandular, sustitución de hasta un 30% del epitelio ciliar por células metaplásicas, reducción del movimiento de los cilios desde 700 ciclos por minuto a menos de 300 y formación irreversible de pólipos. Este círculo vicioso se conoce como «ciclo de la sinusitis» y es importante tenerlo en cuenta a la hora de planificar un tratamiento adecuado. En particular el carácter a menudo «secundario» de la infección bacteriana obliga a dirigir las medidas terapéuticas no sólo a la eliminación mediante antibióticos del microorganismo implicado, sino también hacia el imprescindible restablecimiento del drenaje sinusal en el complejo osteomeatal. Una proporción variable de las sinusitis maxilares es de origen dental, habitualmente por extensión de un absceso periapical de los molares o del segundo premolar de la arcada dentaria superior. Estos cuadros son más agresivos, viéndose implicados gérmenes anaerobios, cuyo tratamiento en cierto modo es distinto de las demás sinusitis agudas bacterianas. El líquido obtenido de la irrigación de los senos paranasales en pacientes con rinosinusitis crónica contiene neutrófilos, eosinófilos, mastocitos y basófilos. Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 indican la participación de dichas células en la inflamación crónica de los senos. La infusión continua de neutrófilos se atribuye al efecto quimiotáctico de IL-8, la cual es sintetizada por las células epiteliales, glandulares y los leucocitos. También, la función de la IL-3 es importante, pues se sintetiza por las células T activadas y permite la estimulación, diferenciación y activación de macrófagos, neutrófilos, mastocitos y eosinófilos (7, 8).

Etiología

Los virus respiratorios y un reducido número de bacterias causan la inmensa mayoría de las sinusitis agudas adquiridas en la comunidad tanto en niños como en adultos. Los virus desempeñan un importante papel no sólo desde el punto de vista etiológico, sino también como promotores de la infección bacteriana. Los más habituales son los rinovirus, seguidos en orden de frecuencia por los virus influenza, parainfluenza y adenovirus. En alrededor del 60% de las rinosinusitis se recuperan bacterias, particularmente S. Pneumoniae y H. Influenzae, que, solas o asociadas, están implicadas en más del 50% de los casos. Los aislamientos de H. Influenzae suelen ser acapsulados. M. Catarrhalis es rara en los adultos, pero puede causar en torno al 20% de las sinusitis infantiles. S. Aureus raramente está implicado, pero puesto que el 30% de la población es portadora nasal de este microorganismo, con relativa frecuencia contamina las muestras obtenidas por procedimientos no invasivos. La participación de las bacterias anaerobias y microaerófilas se produce particularmente en la sinusitis maxilar odontogénica. Los microorganismos implicados son de origen bucal, tales como Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus. En estas circunstancias con frecuencia la infección es polimicrobiana. Los pacientes con inmunodepresión grave, los afectos de trastornos congénitos o adquiridos del transporte mucociliar (fibrosis quística y síndrome del cilio inmóvil) y los portadores de sonda nasogástrica u otros cuerpos extraños intranasales sufren con mayor frecuencia sinusitis aguda o episodios de agudización causados por S. Aureus, bacilos gramnegativos y hongos. S. Aureus y Pseudomona aeruginosa son frecuentes en el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida avanzado, las deficiencias del transporte mucociliar y la sinusitis nosocomial, asociada habitualmente con la presencia de sondas nasogástricas o tubos nasotraqueales. Los hongos del género Aspergillus constituyen una etiología relevante en los enfermos con neoplasias hematológicas, sobre todo si han recibido un trasplante de precursores hematopoyéticos, mientras que los mucorales muestran una especial predilección por infectar a pacientes con cetoacidosis diabética o que reciben deferoxamina. La etiología microbiana de la rinoisinusitis crónica está relativamente mal definida. Además de las bacterias implicadas en las sinusitis agudas, se recuperan con frecuencia anaerobios, estafilococos coagulasa negativos, S. Aureus y estreptococos. Algunas variedades clínicas de sinusitis fúngica de carácter no invasor o localmente invasor tienen un curso crónico (9).

Cuadro clínico y diagnóstico

El diagnóstico de la rinosinusitis se basa en la clínica, en la exploración física y en pruebas complementarias. La clínica es lo más importante, especialmente en Atención Primaria, que es donde se asisten a la mayoría de estos pacientes. En los niños los síntomas clínicos constituyen habitualmente la única base para el diagnóstico. Los síntomas producidos por la rinosinusitis aguda a menudo resultan indistinguibles de los asociados con las rinitis alérgicas o inespecíficas, así como con los procesos virales de las vías respiratorias altas. La similitud clínica con las infecciones virales no es sorprendente si se considera que, la afección sinusal es la regla, más que la excepción, en el curso del resfriado común. El dolor facial localizado de predominio unilateral, la odontalgia maxilar y la rinorrea purulenta sugieren el diagnóstico. La rinosinusitis frontal suele doler más en decúbito, en tanto que en la maxilar el dolor se exacerba con la bipedestación. El cambio de las características o la intensidad del dolor con la posición señalan la presencia de una posible rinosinusitis. El diagnóstico diferencial entre las formas virales y bacterianas es difícil puesto que la mayoría de las veces la sobreinfección bacteriana complica una infección viral previa. En general los síntomas de la rinosinusitis de etiología bacteriana se hacen patentes a partir del quinto día, persisten al menos 10 días y son más intensos que los de etiología viral. Por tanto, un curso bifásico de la enfermedad, la persistencia de los síntomas más allá de 1 semana y la presencia de fiebre elevada o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno sugieren el diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana. La exploración física permite valorar la presencia de rinorrea purulenta, aunque éste no es un signo totalmente específico de infección bacteriana. La exploración endoscópica en busca de drenaje purulento a partir del meato medio añade valor en este sentido. La evidencia de inflamación local en la piel próxima a un seno, aunque infrecuente, es indicativa de infección bacteriana. De especial relevancia es el hallazgo de celulitis palpebral debida habitualmente a la extensión de la infección bacteriana desde las celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una afección orbitaria que puede ser muy grave. La palpación en busca de puntos dolorosos específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos resulta muy reveladora cuando es positiva (6).

Entre las pruebas complementarias, la transiluminación y la radiografía simple de senos se han utilizado ampliamente para el diagnóstico de la rinosinusitis, tanto por su carácter no invasor como por su simplicidad. Ambas han demostrado, sin embargo, ser imprecisas y añadir muy poco al diagnóstico clínico. La radiografía con proyecciones de Cadwell, Watters y lateral permiten observar con cierto rigor los senos paranasales. En un paciente con clínica compatible la presencia de un nivel hidroaéreo se correlaciona bien con el diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana, pero este signo se encuentra sólo en una tercera parte de los enfermos. En la práctica es posible prescindir de este tipo de exploraciones en la mayoría de los casos. Algo similar ocurre con la ecografía, una técnica que permite evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupación del seno maxilar, pero la inspección del seno frontal resulta más dificultosa. Existe además una amplia variabilidad entre exploradores y por todo ello es una técnica raramente empleada. La exploración radiográfica más fiable para el estudio de la patología sinusal es la Tomografía Computada con cortes coronales, no sólo porque ofrece una correcta visualización del interior de los senos y las estructuras óseas, sino por ser además la técnica que mejor delimita la anatomía del complejo osteomeatal. Su utilización, sin embargo, sólo está plenamente justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crónica o cuando existe sospecha o evidencia de complicaciones. La punción de los senos puede tener interés en el diagnóstico microbiológico o en el tratamiento de casos concretos de rinosinusitis maxilar. En sentido estricto constituye la única prueba que permite establecer con certeza la etiología bacteriana de una sinusitis. No obstante, al tratarse de una exploración invasora, su utilización en la práctica clínica es excepcional (6).

Tratamiento

En alrededor del 40% de los pacientes los síntomas de rinosinusitis se resuelven espontáneamente. No obstante, el tratamiento médico está indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomático, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad. El tratamiento de la rinosinusitis tiene por objeto revertir las anomalías fisiopatológicas implicadas mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicación de la infección bacteriana frecuentemente asociada. En los pacientes con rinosinusitis aguda la utilización de antibióticos apropiados y fármacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecífica la función mucociliar y el drenaje de las secreciones ha relegado el tratamiento quirúrgico a casos excepcionales. Conviene destacar el hecho de que excepto con los antibióticos, y recientemente los corticoides tópicos nasales, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos clínicos controlados.

Tratamiento sintomático.

Corticosteroides: Los esteroides reducen el edema del complejo osteomeatal, actuando así sobre el principal desencadenante de la sinusitis. Sin embargo, la administración sistémica de esteroides sistémicos no está indicada en el tratamiento de esta enfermedad. Por el contrario los corticoides tópicos sí parecen tener un papel tanto en los pacientes con sinusitis agudas como en los que presentan cuadros crónicos. Su eficacia se ha podido demostrar en asociación con antibióticos, así como en su utilización aislada.

Descongestionantes: Su efecto terapéutico en la rinosinusitis se basa en la disminución del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilación de las cavidades paranasales y la facilitación del drenaje sinusal. Los descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tópica o sistémica. Los distintos preparados tópicos tienen un inicio de acción rápido y se diferencian fundamentalmente entre sí por la duración del efecto. En términos generales se prefieren aquellos de acción prolongada, como la oximetazolina, que pueden administrarse sólo 2 veces al día. El principal efecto indeseable es la producción de congestión de rebote cuando su administración se prolonga durante más de 5 a 7 días, lo cual debe evitarse. Los descongestionantes sistémicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tópico, pero actúan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los senos paranasales y no producen la congestión de rebote asociada con el empleo prolongado de los prepara dos tópicos. Por este motivo están particularmente indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales durante períodos superiores a 1 semana. Los fármacos sistémicos empleados con mayor frecuencia son la efedrina y la fenilpropanolamina. Ambos productos tienen una acción similar y pueden ocasionar efectos colaterales por estimulación adrenérgica a, tales como nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión arterial.

Mucolíticos: No existen pruebas de la eficacia clínica de los fármacos con supuesta actividad mucolítica o fluidificante.

Antihistamínicos: En los pacientes con resfriado común los antihistamínicos reducen la frecuencia de los estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo que teóricamente podrían disminuir el riesgo de que los microorganismos que se hallan en la nasofaringe alcancen el interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con rinosinusitis aguda no existen datos que confirmen su eficacia. Un motivo de preocupación adicional respecto a la utilización de estos fármacos es la posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten su drenaje. Actualmente los antihistamínicos no tienen una indicación clara en el tratamiento de la rinosinusitis, excepto quizás en los enfermos con rinitis alérgica o en aquellos en los que se ha descartado la etiología bacteriana.

Otras medidas terapéuticas: La aplicación de calor local mediante la inhalación de vapor de agua puede mejorar la función ciliar, la permeabilidad nasal y el dolor facial. El lavado nasal con solución salina fisiológica isotónica o hipertónica ayuda a eliminar las costras y secreciones purulentas y proporciona alivio sintomático de la congestión nasal. Estos tratamientos junto con el tratamiento quirúrgico orientado a mejorar el drenaje del complejo osteomeatal sólo podrían tener interés en los casos crónicos.

Tratamiento antimicrobiano empírico.

Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en los episodios de rinosinusitis aguda de adquisición comunitaria en el paciente sin comorbilidad significativa son S. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Actualmente disponemos de cuatro familias de antibióticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana abarca estos 3 microorganismos. Se trata de penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrólidos. A la hora de seleccionar el antibiótico más apropiado, la actividad antineumocócica constituye un elemento fundamental puesto que S. Pneumoniae no sólo es el agente etiológico más común, sino que además la rinosinusitis neumocócica muestra una menor tendencia a la resolución espontánea y una mayor incidencia de complicaciones. En la rinosinusitis maxilar de origen odontógeno y en las formas crónicas de rinosinusitis a menudo está involucrada una flora mixta con participación frecuente de microorganismos anaerobios orales. Entre las penicilinas, la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, administrada por vía oral en dosis de 875-125 mg/8 h o, preferiblemente, la formulación de liberación retardada de 2.000-125 mg administrada a intervalos de 12 h, tiene actividad contra cepas de S. Pneumoniae y H. Influenzae.

La actividad de las diferentes cefalosporinas orales frente a S. Pneumoniae y H. Influenzae es muy dispar. Las únicas cefalosporinas que muestran una buena actividad frente a ambos microorganismos son cefuroxima, cefpodoxima y cefditoren.

Entre las fluoroquinolonas, levofloxacino y moxifloxacino son activos frente a prácticamente el 100% de cepas de S. Pneumoniae y de H. Influenzae y en la secreción rinosinusal alcanzan una concentración varias veces superior al valor de

la CMI para estos microorganismos. Ambas tienen un efecto bactericida rápido que es directamente proporcional a su concentración en el lugar de la infección.

En último lugar entre las posibles pauta s terapéuticas utilizables por vía oral cabe considerar los macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina).

Entre los antibióticos mencionados, potencialmente útiles para el tratamiento de la rinosinusitis, la elección del más apropiado debe basarse en el conocimiento de: a) la localización de la rinosinusitis. La posibilidad de extensión local de la infección a la órbita o al sistema nervioso central, aunque poco frecuente, se observa en la rinosinusitis frontal, esfenoidal o de las celdas etmoidales y es muy rara en la sinusitis maxilar; b) el riesgo de que S. Pneumoniae sea resistente a la penicilina. Los pacientes que han recibido un curso completo de tratamiento antibiótico, especialmente con un betalactámico, en los 3 meses previos tienen mayor probabilidad de que la infección esté producida por una cepa resistente a la penicilina; c) la gravedad del caso. La probabilidad de curación espontánea es mayor en las formas leves de rinosinusitis, especialmente en la rinosinusitis maxilar, que a menudo es de etiología vírica y en cualquier caso el fracaso del tratamiento no comporta un riesgo importante de complicaciones, y d) la presencia de factores que pueden influir en el pronóstico y/o la etiología de la infección, como la existencia de comorbilidad grave o inmunodepresión y el desarrollo de complicaciones supuradas locales.

El rol del material fúngico inhalado en el desarrollo de procesos inflamatorios de la vía aérea superior fue un tema muy debatido durante la década de los 90´s. Como extensión de esta teoría, se adjudicó a las hifas fúngicas responsabilidad en la rinosinusitis crónica, por lo que se usó terapia antifúngica oral y tópica para manejo de estos pacientes. Intentando aclarar el rol de los antifúngicos intranasales en el tratamiento de la rinosinusitis crónica en recientes estudios clínicos controlados se demostró que el uso de irrigación con anfotericina B no produce mejoría significativa de síntomas ni hallazgos endoscópicos en comparación con suero salino (11, 12).

Criterios de referencia y contrarreferencia

Existen datos que indican complicaciones en cuyo caso ameritan envío urgente: Las alteraciones visuales, edema, eritema o dolor orbital, edema o eritema facial, cambios, cambios en el estado mental y datos de meningitis.

Ameritan envío ordinario los casos de rinosinusitis: Refractarias al tratamiento de primera elección, recurrentes que requieran evaluar un posible origen inmunológico, asociada con infecciones oportunistas, que afecten de forma importante la calidad de vida del paciente y pacientes con factores predisponentes.

El protocolo de estudio para pacientes que se derivan a segundo nivel será: Biometría hemática, eosinófilos en moco nasal, radiografía de senos paranasales y lateral de cráneo.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACION Y DIAS DE INCAPACIDAD

Se estima un tiempo de recuperación de 7 días. Que rutinariamente no generan incapacidad. En aquellos casos en que exista un ataque importante al estado general y fiebre pueden considerarse un promedio de 3 días de incapacidad laboral. Además se debe considerar enviar al servicio de salud en el trabajo cuando las condiciones ambientales del lugar de trabajo influyan (12).

Conclusiones

Las alteraciones de la permeabilidad de los ostium o canales de drenaje y la disfunción del transporte mucociliar constituyen los mecanismos fisiopatológicos básicos de la rinosinusitis.

Desde un punto de vista práctico, el mayor dilema diagnóstico consiste en establecer la participación viral, bacteriana o fúngica en el proceso inflamatorio, ya que únicamente en estas circunstancias el paciente se beneficiaría de la administración de un tratamiento antimicrobiano específico.

El diagnóstico por imagen de la rinosinusitis se ha visto enormemente favorecido por la introducción de técnicas sensibles, como la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, para llevar a cabo el diagnóstico microbiológico preciso es necesario practicar una aspiración directa por punción. Sin embargo, esta técnica resulta lo suficientemente agresiva para que no esté justificado su empleo sistemático. Por otro lado la progresiva aparición de resistencia a la penicilina y a otros antibióticos en los microorganismos más habituales, han modificado los criterios de prescripción, tanto en lo que se refiere a la elección del antibiótico como a su dosificación y a la duración del tratamiento. En gran medida la labor del médico consiste en identificar de la forma más certera posible los casos complicados.

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• 12. Guía de Práctica clínica Diagnóstico y Tratamiento de Sinusitis Aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

Autor:

Miguel Angel Narvaez Escobedo

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

FECHA: 30 DE MARZO DE 2012