2. Hemorragias submucosas: Se observa un punteado petequial rojo, o como pequeñas manchas rojo carmelitas o rojo parduzcas en una mucosa frecuentemente eritematosa, a veces equimosis negruzcas lineales y alargadas; son por lo general múltiples y en etapas diferentes de la evolución se presenta con diferentes coloraciones, en dependencia del grado de descomposición de la hemoglobina .
3. Erosiones: Existe pérdida de continuidad de la mucosa, que respeta la submucosa. Pueden ser planas o elevadas. En el primer caso, cuando corresponde a focos de necrosis únicos o múltiples, cuyo tamaño varía desde 1 a 5 mm, pueden estar rodeados de un halo rojo, con profundidad máxima de 1 mm. Las erosiones elevadas presentan aspecto de montículos, coronados por una depresión central .
4. Úlceras: pérdida de continuidad de la mucosa, por lo general de más de 5 mm de diámetro, de más de 1 mm de profundidad, que se extiende hasta la muscularis mucosae, con escaso tejido de granulación en el fondo, generalmente cubierto por fibrina .
5. Otras: cuando encontramos hallazgos diferentes de los descritos (exudado, nodularidad).
Localización topográfica de las lesiones endoscópicas: Se consideró
1. Fundus gástrico: área del estómago por encima de una línea trazada, a través del cardias, siendo este último una zona de transición de una estructura tubular a una sacular .
2. Cuerpo gástrico: desde una línea trazada por la incisura angular hasta el fundus o fórnix, siendo la incisura angular una prominencia a nivel de la curvatura menor que separa el cuerpo del antro .
3. Antro gástrico: parte distal del estómago, situado por debajo de la incisura angular y que se extiende hasta el orificio pilórico, cubierto por mucosa plana.
Según zonas anatómicas o puntos de referencias del estómago.
Para dar salida al quinto objetivo tuvimos en cuenta:
Clasificación endoscópica de las lesiones según Lanza:
1. Grado I: una hemorragia o erosión.
2. Grado II: de dos a diez hemorragias (petequias) o erosiones.
3. Grado III: de 11 a 25 hemorragias (petequias) o erosiones.
4. Grado IV: más de 25 petequias o erosiones o una úlcera de cualquier tamaño.
Para mejor comprensión se realizaron dos grupos: uno que incluyó los grados I y II y otro que incluyó los grados III y IV.
Consideramos para la forma de consumo de los AINEs:
1- Solo: cuando se consumió un solo medicamento de este grupo, sin asociación con otro AINE o corticoesteroide.
2- Asociación de varios medicamentos antinflamatorios no esteroideos: De forma similar a la definición para dar salida al segundo objetivo.
3- Asociación de medicamentos antinflamatorios no esteroideos con corticoesteroides: De forma similar a la definición para dar salida al segundo objetivo.
I. Técnicas y Procedimientos.
A) Procedimientos:
La panendoscopia de las vías digestivas superiores como cualquier proceder endoscópico necesita de preparación previa, lo cual fue orientado a cada paciente y consistió en los elementos siguientes:
No ingerir alimentos ni líquidos durante las 6 horas previas a la panendoscopia.
El paciente debe sentirse cómodo y desajustarse la ropa.
El paciente se pone una bata y se quita las dentaduras postizas y gafas, incluso si usa lentes de contacto también se los debe retirar y se guardan en un lugar seguro.
Se verificó en cada caso sobre la preparación, y se tranquilizó al paciente antes del procedimiento aclarando que el proceder es inocuo y sencillo.
Se utilizó un endoscopio flexible de fibra óptica Olympus conectado a una fuente de luz y otros accesorios; previa aplicación de anestesia oral con Xilocaína spray al 10 %. La técnica se describe en el capítulo 6 de la bibliografía.
B) Sobre la recolección de la información.
La información fue recogida exclusivamente por el autor a través del interrogatorio, de los exámenes endoscópicos realizados en los departamentos de endoscopias de ambas instituciones de salud así como de los informes de biopsia.
Los datos obtenidos se plasmaron en un formulario diseñado al efecto (Anexo 2).
C) Sobre el procesamiento y análisis de la información.
Con la información recogida, se confeccionó una base de datos, y se utilizó el porcentaje como medida de resumen, para variables cualitativas. El procesamiento estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS, versión 11.0.
Para estimar la tasa de prevalencia general de Gastropatía por AINEs se tuvo en cuenta:
TPG: Tasa de prevalencia de Gastropatía por AINEs.
Y se calcularon los intervalos de confianza (IC) al 95 % para las tasas de prevalencia.
Los resultados fueron presentados en cuadros estadísticos. El informe final se confeccionó en Microsoft Office Word 2000 para Windows.
Se utilizó el Test de X 2 para identificar si existió relación entre la magnitud de la severidad lesional y los grupos de edad así como entre la magnitud de severidad lesional y la forma de consumo de los AINEs.
Limitante del estudio.
En la realización de nuestra investigación tuvimos como limitante principal la carencia de reactivo para el Test de Ureasa, por lo que no pudimos precisar si nuestros pacientes estaban infectados por Helicobacter Pylori.
Análisis y discusión de los resultados
Tabla 1. Tasa de Prevalencia de Gastropatía por AINEs en los pacientes examinados, según grupos de edad. Banes 2008-2010.
Fuente: Encuesta.
La Tasa de Prevalencia de Gastropatía por AINEs (Tabla 1) fue de 18.51 con IC [ 17.32-19.65 ] por cada 100 pacientes examinados y el grupo de edad más afectado fue el de 60 y más años con una tasa de 30.18 .Nuestros resultados están por debajo de lo encontrado por los Hierro y Jiménez en un estudio realizado en Ciudad Habana, en lo que respecta a la totalidad de los pacientes afectados , quienes obtuvieron un predominio de úlcera duodenal asociada a la ingestión de medicamentos antinflamatorios no esteroideos de 39.13 % , sin distinguirlos según grupos de edad.
Según García del Risco la prevalencia varía ampliamente de acuerdo con la población estudiada, pero se estima que al menos 10 a 20% de los pacientes presentan dispepsia mientras toman AINEs; en algunos casos, este porcentaje puede llegar hasta el 50% .
Esta realidad sugiere que a medida que avanza la edad, la Gastropatía por AINEs aumenta su frecuencia de aparición, como consecuencia de la acción de las enfermedades degenerativas del sistema osteomioarticular que induce a los pacientes a ingerir medicamentos analgésicos y antinflamatorios; además, a una disminución de los factores defensivos de la mucosa gástrica por el envejecimiento y la disminución del flujo sanguíneo a la misma.
Tabla 2. Distribución de los pacientes con Gastropatía por AINEs según grupos de edad y sexo. Banes 2008-2010.
Fuente: Encuesta.
La distribución de los pacientes con Gastropatía por AINEs según grupos de edad y sexo (Tabla 2, Anexo 3), predominó el grupo de 60 y más años con un total de 64 pacientes para un 49.22 % del total de pacientes estudiados, seguido por el grupo de 30 a 59 años con 29.22 % y en ambos grupos el sexo masculino con un total de 80 casos para el 61.53 %.
Puede verse, al igual que en la anterior, que según avanza la edad se hace mayor el riesgo de padecer de Gastropatía por AINEs. Coinciden nuestros resultados con los de los Rego, Leyva de la Torres y Peña Sánchez, quienes en una caracterización clínico-terapéutica del Sangramiento Digestivo Alto en el Hospital Salvador Allende, registraron un predominio de ancianos tomadores de AINEs y del sexo masculino.
Ávalos García , en un estudio realizado en la República Bolivariana de Venezuela, obtuvo como resultado un predominio de los pacientes menores de 60 años y del sexo femenino, lo que atribuye a que es en la quinta década de la vida donde aparecen los fenómenos menopáusicos y degenerativos del sistema osteomioarticular, lo que no coincide con nuestros resultados. Estas diferencias pudieran estar condicionada por las características de la población estudiada o porque en ese país suramericano, existe un predominio en el sexo femenino de la enfermedad.
Autores como Santoyo Valenzuela plantea que esta entidad es más frecuente en el sexo femenino, resultado que no coincide con los obtenidos en nuestro estudio y lo asocia a que es este sexo el más afectado por las enfermedades reumatoideas y del colágeno.
Pensamos que nuestros resultados obedezcan a que con el decursar de los años, aparece mayor cantidad de afecciones reumáticas y degenerativas, que en la actualidad se considera que afectan por igual a ambos sexos y conllevan a un incremento en el consumo de este grupo de medicamentos por su potente efecto analgésico y antinflamatorio y por ende, incremento de la enfermedad.
Por otra parte, es en la ancianidad donde existe mayor incidencia de los traumatismos por caídas y accidentes con las consiguientes fracturas y secuelas osteomioarticulares que también conllevan al consumo de este grupo de fármacos.
Tabla 3. Comportamiento de algunos Factores de Riesgo de la Gastropatía por AINEs. Banes 2008-2010.
Fuente: Encuesta. N=130
En cuanto al comportamiento de algunos Factores de Riesgo de la Gastropatía por AINEs , la variable que predominó fue el tabaquismo con 56.92 %, o sea, más de la mitad de los pacientes, seguido por la asociación de varios antinflamatorios no esteroideos con 44.61 %. Debemos señalar que, la mayoría de los pacientes fumadores pertenecían al sexo masculino.
Rego Hernández, Leyva de la Torres y Pérez Sánchez en su estudio obtuvieron que el 20.4 % de los pacientes eran fumadores, lo cual no coincide con nuestros resultados, en el que predominó este mal hábito.
García del Risco , en Cartagena, plantea que el tabaquismo es considerado como un posible factor de riesgo de la Gastropatía por AINEs y de acuerdo con los resultados en su investigación, registró la existencia de asociación entre la Gastropatía y el hábito de fumar.
Consideramos que nuestros resultados se deben a que el mal hábito de fumar es considerado como uno de los factores de riesgo de predominio en nuestra población, ya que un elevado número de personas lo practican. Cada vez son más los individuos que se incorporan al gran número de fumadores y las estadísticas reportan elevadas cifras de adolescentes que fuman. El número de cigarrillos aumenta con la edad, y crean dependencia, por lo que se hace más difícil la modificación de los estilos de vida en estos pacientes.
Por otro lado, el consumo de varios AINEs se fundamenta en las propiedades antinflamatorias, analgésicas y antipiréticas de los mismos. En nuestra población existe la tendencia a la automedicación, son consumidos desmedidamente sin conocer los efectos adversos que estos producen, lo que conlleva a la enfermedad en cuestión.
Debemos señalar que 38 de nuestros pacientes consumieron un solo medicamento AINE, es decir, no consumieron AINEs simultáneamente ni con esteroides, lo que nos demuestra que a pesar de que el consumo de un solo medicamento de este género no esta definido como factor de riesgo probable ni establecido, pudiera serlo, pues se registraron más pacientes de este tipo que los que consumieron AINEs con Corticoesteroides. Este resultado no podemos compararlo con otros estudios, pues ninguno hace referencia al tema.
Tabla 4. Distribución de los pacientes con Gastropatía por AINEs según medicamentos utilizados y tiempo de consumo de los mismos. Banes 2008-2010.
Fuente: Encuesta.
La distribución de los pacientes estudiados (tabla 4) según el tipo de medicamento antinflamatorio que utilizó y el tiempo de su consumo y se observó que fue el Piroxicán el medicamento más utilizado, representado por 74 personas para un 56.92 % y de ellas, 64 lo utilizaron por un período inferior a un mes, que representa el 49.23 %. Le siguió en orden de frecuencia el Ácido Acetil Salicílico (ASA), que, a diferencia del anterior, se consumió mayormente en el período de un mes y más (35.38 %) por la población estudiada.
Nuestros resultados coinciden con varios autores , los que plantean que el Piroxicán es uno de los AINEs más gastrolesivos, por su mecanismo de acción a través de la ciclo-oxigenasa I.
Ávalos García también obtuvo predominio del Piroxicán como fármaco más utilizado, lo que atribuye a que gran número de sus pacientes procedían de las consultas de Barrio Adentro, donde este medicamento es muy utilizado.
Rego y cols no obtuvieron resultados similares a los nuestros, pues en su estudio predominaron los pacientes consumidores de ASA, representados por 22 casos para el 66.7 %, y le siguió en orden de frecuencia, el Ibuprofeno, con 15.2 %.
En lo que se refiere al tiempo de tratamiento, no podemos comparar nuestros resultados con otros estudios pues no encontramos ninguno que enfocara el tema desde ese punto de vista, pero sí con otros autores , quienes describen que los daños en la mucosa gastrointestinal generalmente aparecen en el primer mes de tratamiento con los AINEs.
En nuestra opinión estos resultados pueden estar en relación con varios elementos: el Piroxicán uno de los fármacos con propiedades antinflamatorias más disponibles en nuestras farmacias y más prescrito por el personal médico; existe una alta prevalencia de enfermedades reumáticas y ortopédicas en nuestra población; el ácido acetil salicílico (que fue el segundo más utilizado por nuestros pacientes) es un medicamento muy utilizado en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares sobre todo en los ancianos, los cuales, por lo general, utilizan bajas dosis y de mantenimiento, entre otros factores.
Tabla 5. Principales lesiones endoscópicas en los pacientes con Gastropatía por AINEs. Banes 2008-2010.
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 5 (Anexo 4) se describen los hallazgos endoscópicos en los pacientes estudiados, donde predominaron las erosiones lineales en 110 pacientes que representa el 84.61 % del total, es decir, alcanzó más de las ¾ partes de la población estudiada, seguido por el eritema con el 73.84 %. Las úlceras, en cambio, se presentaron en un pequeño grupo de pacientes.
Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Ávalos García en su estudio ya citado, quien registró un elevado número de pacientes con lesiones eritemato-erosivas.
Coinciden estos hallazgos totalmente con la literatura revisada , donde se plantea que es la endoscopia el arma fundamental para el diagnóstico pues en ello se evidencian lesiones típicas de esta entidad clínica que consisten en erosiones puntiformes o lineales, que semejan el arañazo de gato; eritema y hemorragias submucosas. Las úlceras, en cambio son infrecuentes y cuando aparecen, son de localización antral.
No podemos comparar nuestros resultados con ninguna investigación nacional pues en ninguna de las revisadas se trazó como objetivo describir los hallazgos endoscópicos.
Tabla 6. Localización topográfica de las lesiones endoscópicas en la Gastropatía por AINEs. Banes 2008-2010.
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 6 se observa que resultó ser el antro gástrico el lugar donde se describieron más signos, el que alcanzó el 87.69 %, seguido por el cuerpo gástrico, representado por el 43.07 %.
Es de señalar que los 8 pacientes con lesiones en el fundus, también tenían en el cuerpo así como que de los 56 con signos en el cuerpo, 32 tenían afectada la mucosa antral.
Ávalos García , al igual que nosotros, también observó predominio del antro gástrico, como región de mayor afectación, representado por el 62.5 %.
Nuestros hallazgos coinciden con la literatura revisada , donde se afirma que es esta parte del estómago en la que con mayor frecuencia se localizan los daños mucosos de la Gastropatía por antinflamatorios no esteroideos, asociándolos con el mecanismo de acción local que producen los mismos.
Opinamos que estos resultados guarden relación con las propiedades de este grupo farmacológico, de producir alteraciones fisicoquímicas con rompimiento de la barrera mucosa gástrica y la consecuente aparición de las alteraciones en la misma.
Tabla 7. Distribución de los pacientes con Gastropatía por AINEs según severidad lesional basada en clasificación endoscópica de Lanza y grupos de edad. Banes 2008-2010.
P= 0.5275
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 7 se observa que el grupo más representativo fue el que tenía los grados III y IV con un total de 70 personas para el 53.0 % y en ambos a su vez, predominaron en las personas de 60 y más años, con más del 50 %, sin obtener diferencias significativas al realizar análisis estadístico con el Chi cuadrado pues las probabilidades fueron superiores a 0.05.
Estos resultados no pudimos compararlos con ninguna investigación pues no encontramos estudios que clasificaran la enfermedad según lesiones endoscópicas.
Los grados III y IV fueron los que más se observaron pues en estos, las erosiones y hemorragias submucosas aparecen en número de 3 a 25 y en los textos revisados , se describe la Gastropatía por AINEs como lesiones múltiples, en ocasiones incontables, diseminadas en cuerpo y antro gástrico , similares a las obtenidas en nuestra investigación.
En relación con la edad, consideramos que a pesar de que no existieron diferencias significativas entre los grupos, el más afectado fue el de 60 y más debido al envejecimiento propio de la mucosa con el decursar de los años así como a la mayor de incidencia de enfermedades osteomioarticulares y cardiovasculares, que conllevan al consumo de este grupo de medicamentos.
Tabla 8. Distribución de los pacientes con Gastropatía por AINEs según severidad lesional basada en clasificación endoscópica de Lanza y forma de consumo de los AINEs . Banes 2008-2010.
P= 0.0126
Fuente: Informes endoscópicos.
En la tabla 8 se evidencia el predominio de los pacientes con Gastropatía grado III –IV con el 53 % y los pacientes que consumieron AINEs asociados simultáneamente fueron los que alcanzaron mayor representatividad en este grupo ( 34.6).Se obtuvo además, que en los pacientes que consumieron un solo AINEs o asociado con esteroides, predominaron las lesiones grado I-II .Al realizar el Chi cuadrado se alcanzó un valor de 0.0126, o sea , menor de 0.5, lo que nos demuestra que si existen diferencias significativas en cuanto a la forma de ingestión de los AINEs, donde predominaron las lesiones en aquellos pacientes que consumieron más de uno de estos medicamentos .
Estos resultados tampoco pudimos compararlos con ningún estudio pues en ninguno se trató de establecer este tipo de relación.
Opinamos que nuestros resultados se relacionen con que es posible que al consumir dos medicamentos AINEs de forma simultánea, se potencialize la acción de los mismos y de esta forma aparezcan mayor cantidad de lesiones en la mucosa gastrointestinal .Debemos señalar también, que aunque no se refleja en la tabla, los AINEs que más se asociaron fueron la Aspirina con Piroxicán o Ibuprofeno y el que más se consumió de forma individual fue el Piroxicán.
Conclusiones
Se obtuvo una prevalencia de 18.51 de Gastropatía por AINEs, lo que pudiera estar en relación con el consumo excesivo de estos fármacos en nuestro municipio.
El grupo de edad preponderante fue el de 60 años y más, lo cual debe estar relacionado con el envejecimiento propio de la mucosa en estas etapas de la vida y el consumo de AINEs por afecciones subyacentes.
El predominio del sexo masculino pudiera obedecer a que el tabaquismo estuvo presente en la mayoría de estos pacientes y además, a un consumo de AINEs por razones no bien precisadas.
El medicamento más utilizado fue el Piroxicán y con tiempo de consumo inferior a un mes, lo cual pudiera obedecer a que este fármaco es el que con mayor disponibilidad tenemos en nuestra red de farmacia.
Las lesiones endoscópicas más frecuentes fueron las erosiones lineales y el eritema, con predominio de la localización antral, en correspondencia con lo reportado en la literatura.
Los pacientes con Gastropatía por AINEs grado III y IV, según la clasificación endoscópica de Lanza, fueron los de mayor frecuencia, sin existir relación significativa con los grupos de edad pero si con la forma de consumo de los AINEs, donde el uso de dos o más medicamentos de forma simultánea se asocia significativamente con la magnitud de la severidad lesional.
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Autor:
Dr. Raymond Rafael Cruz Tillán
Dr.C Agustín Mulet Pérez
Dra. Maritza Pérez Rojas
Enviado por:
Carlos Viltre Calderón
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