Puntos estratégicos para implementar la seguridad del paciente crítico

Introducción

La seguridad del paciente es un componente clave en la calidad asistencial, demandado tanto por los pacientes y sus allegados, que desean ser tratados de un modo seguro y confiar plenamente de los cuidados que reciben, como por los gestores y profesionales que desean ofertar una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente.

Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados. La razón fundamental es la creciente complejidad del manejo de los pacientes, en los que interactúan factores organizativos, factores profesionales y humanos y factores relacionados con la enfermedad. Los daños que se pueden ocasionar a los pacientes en el ámbito sanitario y el coste que supone a los sistemas sanitarios son de tal relevancia que las principales organizaciones de la salud como la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y el Comité de Sanidad del Consejo de Europa, así como otras agencias y organismos internacionales han desarrollado estrategias en los últimos años que proponen planes, acciones y medidas legislativas que permiten controlar los eventos adversos evitables en la práctica clínica.

La Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, ha situado la seguridad del paciente en el centro de las políticas sanitarias como uno de sus objetivos claves de la mejora de la calidad, quedando reflejado en la estrategia número 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, que se viene desarrollando desde el año 2005 en coordinación con las Comunidades Autónomas.

TEMA1.

Objetivos de la estrategia en la seguridad del paciente

El objetivo general de la Estrategia en la Seguridad del Paciente es mejorar la misma en todos los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Para ello se establecen una serie de objetivos específicos como son:

• Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria. Esto implica el desarrollo de acciones para mejorar la información y formación sobre la seguridad de los profesionales, de los pacientes y de los ciudadanos.

• Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de eventos adversos para el aprendizaje.

• Implantar prácticas seguras recomendadas por el Sistema Nacional de Salud.

• Promover la investigación en seguridad del paciente.

• Promover la participación de pacientes y ciudadanos en la política con la que se desarrolla la seguridad del paciente.

• Promover la participación de España y su presencia en los foros internacionales de los sistemas públicos.

TEMA 2.

La UCI y la seguridad del paciente

Las UCIS son lugares de elevado riesgo para la seguridad del paciente, debido a una serie de factores predisponentes:

• a. Son las zonas del hospital en donde existe un mayor trasiego de personal.

• b. Existe una elevada complejidad y gravedad en los procesos que se atienden.

• c. Son necesarias múltiples interacciones profesional/paciente.

• d. Se llevan a cabo procedimientos diagnósticos y terapéuticos nuevos e invasivos.

• e. Se administran múltiples fármacos (la mayoría de ellos por vía intravenosa).

• f. El personal que trabaja en estas dependencias está sometido a mucho estrés.

• g. Existe una necesidad de comunicación estrecha y permanente en el tiempo, lo que en muchas ocasiones, no es posible por la complejidad de las relaciones interpersonales y el exceso de trabajo.

Se sabe que la incidencia de errores o eventos adversos oscila entre el 1 y el 32% en dependencia del rigor y la sinceridad con que se recogen los datos. Todavía existe la creencia de que comunicar un error conlleva un castigo o sanción; creencia que debe ser borrada con un espíritu constructivo, dado que prácticamente todos los enfermos críticos están expuestos a sufrir errores. Se han registrado una media de 2 errores/enfermo/día. Y se sabe que 1/5 parte de los enfermos en UCI podrían sufrir un evento adverso grave.

Estos errores o sucesos adversos suceden en nuestras dependencias de forma frecuente por los siguientes hechos:

• Las UCIS son unidades especiales que requieren personal especializado debido a que se trata con pacientes graves y complejos aparatajes de soporte vital, lo cual conlleva la realización de procedimientos, técnicas y cuidados especiales. Sin embargo, no existe especialidad de enfermería en cuidados intensivos. La especialización la da la experiencia.

• Se hacen unas 178 intervenciones/paciente/día, la mayoría son planificadas y desempeñadas por enfermeras.

• Por las UCIS rota mucho personal de enfermería sin experiencia, por la necesidad de cubrir días libres, vacaciones y bajas. Existiendo una relación entre la falta de experiencia y la escasez de enfermería y el aumento de errores en la UCI.

.TEMA 3.

Definición de conceptos

SEGURIDAD: Ausencia de lesiones por accidentes.

ACCIDENTE: Evento que produce perjuicios en un determinado sistema, impidiendo los resultados deseados.

ERROR: Acto de equivocación u omisión en la práctica que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Éstos pueden estar relacionados con:

• La acción: Despiste u olvido.

• La ejecución: Aplicación de pautas o conocimientos.

• El incumplimiento o la transgresión de normas o procedimientos.

EVENTO ADVERSO: Una lesión relacionada con la asistencia sanitaria y no con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico, tratamiento, cuidados así como sistemas y equipamientos utilizados. Los efectos adversos pueden ser graves o leves. Cuando son graves y se asocian a muerte reciben el nombre de SUCESO CENTINELA.

La mayor parte de los eventos adversos son prevenibles y atribuidos a un error.

INCIDENTE: Cualquier desviación de la asistencia que causa lesión o pone en riesgo al paciente. Incluye eventos adversos prevenibles, errores o nearmiss.

NEARMISS (CASI OCURRE): Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde una intervención a tiempo (planificada o no) o la casualidad evitaron que se produjera el daño. Sirve de aviso de posibles eventos.

COMPLICACIÓN: Alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por una actuación médica.

CONDICIÓN LATENTE: Problemas relacionados con el diseño de la organización, mantenimiento o formación existente previamente a la producción de la lesión (falta de tiempo, de personal, equipo inadecuado, fatiga, experiencia, falta de estandarización, etcétera). Son constantes en el entorno del trabajo y pueden contribuir como causa del evento adverso.

TEMA 4.

Eventos adversos más frecuentes en UCI

Estudios como el Harvard Medical Practice Study (HMPS) y el Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado, han demostrado que entre el 7,5 y el 16,6% de los pacientes hospitalizados sufren un evento adverso y que hasta el 51% son evitables. Los pacientes ingresados en UCI experimentan unas 178 intervenciones diarias, con un promedio de 1,7-2 errores/día/paciente; esto representa una competencia del 99%; es decir en el 99% de las intervenciones no se cometen errores. Este dato supera el límite de errores tolerado en la industria (donde se admite una competencia del 99,9%).

Los eventos adversos incrementan la morbilidad y la mortalidad del paciente, prolongan los gastos sanitarios, los costes en término coste/oportunidad, disminuyen la confianza en el sistema sanitario, producen insatisfacción, desmotivación, frustración en el personal sanitario, reducción de la productividad laboral, absentismo y, en definitiva descenso del estado de salud de la población.

En la UCI los efectos adversos más frecuentes, según distintos estudios llevados a cabo a nivel mundial son: las infecciones nosocomiales y las úlceras por presión. Con respecto a las infecciones nosocomiales, se sabe que es un evento adverso que motiva el 13,5% de los ingresos en UCI y el 9,7% de los eventos adversos detectados durante el ingreso en UCI. Las infecciones nosocomiales son fácilmente evitables, pero requieren la estandarización de ciertos procesos y la implicación de todo el personal. Su origen más frecuente es el quirófano, sin embargo existen infecciones nosocomiales propias de UCI como la neumonía nosocomial y la bacteriemia asociada a UCI. Los factores de riesgo que se han asociado con significación estadística a este efecto adverso son la obesidad y la diabetes mellitus.

Otros eventos adversos evitables son las úlceras por presión, los errores en la prescripción, preparación y administración del medicamentos, los asociados a ventilación mecánica (principalmente la auto-extubación del enfermo) y los asociados a mecanismos de contención. Aunque existen más dedicaremos la mayor parte del tiempo a ellos por ser los más notorios en nuestras dependencias.

TEMA 5.

Condición latente motivadora de eventos adversos: una mala estructura de la unidad

Es fundamental, disponer de una adecuada estructura de la Unidad, ello reduce de forma sustanciosa el número de eventos adversos y facilita el trabajo del personal. Una vez se han reformado estas dependencias, de no haberlo hecho de forma correcta, atentan contra la seguridad de enfermos y trabajadores. Las ventajas que se desprenden de una concienzuda y adecuada estructura arquitectónica en la UCI son:

1.-) Disminuye el estrés del enfermo; constituyendo éste un motivo de depresión inmunológica y un riesgo inminente de agitación psicomotriz, con el consiguiente aumento de la morbilidad y mortalidad y elevación de la estancia media.

2.-) Aumenta la seguridad del paciente a la vez que disminuye la incidencia de riesgos laborales.

3.-) Disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales.

4.-) Mejora los tiempos de actuación, haciendo posible dedicarle un mayor tiempo a cada paciente.

5.-) Permite un mayor acompañamiento de los enfermos, con la consiguiente satisfacción tanto del usuario como de sus familiares.

6.-) Se garantiza la privacidad, dignidad, respeto, conservación del pudor y a la vez trato afectuoso del enfermo.

¿CÓMO DEBE SER UNA UCI PARA SER SEGURA?

HABITACIÓN ESTÁNDAR (SEGÚN RECOMENDACIONES DE LA AIA).

• Tamaño de 25 m2.

• Individual.

• Acceso a la misma con puerta de al menos 95 cm de ancho.

• Debe existir una distancia entre la cama y la pared por los lados, la cabecera y a los pies de al menos 2 metros.

• Baño interior del cuarto con agua fría y caliente, taza, vertedero, ducha y lavamanos no clínico.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Lavamanos quirúrgico.

• Doble sistema de paneles eléctricos.

• Separación entre los boxes sólida y con aislamiento acústico. El control acústico debe ser de 55 a 65 Sound Transmissión Limitations (STC).

• Falso techo integral, lavable y al ser posible de PVC.

• Pared del pasillo de las visitas, en los casos en que exista, con sistema de doble ventana y cortinas de tablillas horizontales que permita vista exterior, control de luz solar, control de la privacidad y privacidad en caso de emergencias.

HABITACIÓN DE AISLAMIENTO.

Existen dos tipos de aislamiento, un aislamiento protector que se aplica a enfermos inmunodeprimidos y un aislamiento para enfermos que sufren infecciones y, donde el interés radica en evitar la diseminación de la infección en la UCI y la contaminación de otros enfermos. Estos aislamientos se logran mediante la regulación del flujo y presión de aire en cada habitación.

Las características de estos habitáculos son:

• Tamaño de 25 m2 más 20 m2 de ante cuarto por enfermo.

• Debe existir sellamiento para evitar fugas o entradas por puertas, techos o ventanas.

• Puerta con mecanismo de auto-cierre.

• Presión positiva o negativa de 1,36 atmósferas.

• Colocación para control visual de la presión dentro de la habitación.

• Aire central con filtro HEPA 99,97 para partículas mayores de 3 micras.

• Mínimo de 12 cambios de aire por hora y, de estos, 2 de aire exterior.

• Temperatura de 24ºC.

• Lavamanos quirúrgico.

• Almacén ropa limpia.

• Desecho vertical de basura.

• Desecho vertical de ropa sucia.

HABITACIÓN EMERGENCIAS.

• Tamaño de 25 m2.

• Se ubicará en la entrada de la sala.

• Lavamanos quirúrgico.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Doble sistema de paneles eléctricos.

CENTRO DE CONTROL DE LA UNIDAD.

Desde esta zona se permitirá un control estricto y centralizado de los pacientes y de las distintas áreas de la unidad.

Acceso al cuarto de los medicamentos y drogas.

Baño interior para enfermería.

HABITÁCULO DE COLOCACIÓN DE MARCAPASOS Y OTRAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.

• Un ante cuarto.

• Doble sistema de gases medicinales.

• Filtro de aire HEPA 99,97.

• Lavamanos quirúrgico.

CLIMA.

• Aire central para toda la UCI.

• Filtro sin recirculación.

• Con 2 bancos de filtro, el primero con 30% de eficacia y el segundo con 90% de eficacia.

• Cambios por hora, con al menos 2 cambios por hora de aire exterior.

• Temperatura entre 21 y 24º C.

• Humedad entre un 30 y un 60%.

LAVAMANOS.

Es una de las estructuras más importante en la UCI, ya que el lavado de manos es el procedimiento más económico y más eficaz para lograr reducir las infecciones nosocomiales. Las causas más frecuentes por las cuales el lavado de manos no se hace adecuadamente son:

• Los lavamanos están mal ubicados o faltan.

• Falta jabón y toallas de papel estéril.

• Tiempo insuficiente por existir mucha carga asistencial o mala distribución de los distintos departamentos y habitáculos en la UCI, que alarga las distancias.

• Falta personal o hay un exceso de personal.

Por ello se aconseja que el lavamanos tenga las siguientes características:

• Se ubique a la entrada de la unidad y en cada habitación.

• Sea de cerámica.

• Ancho y profundo.

• Herraje manipulable de forma preferente con la rodilla o el pie.

• Salida de agua abundante a la altura adecuada.

• Dispensador de solución: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Dispensador de jabón: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Dispensador de papel estéril para secado de manos: 1 por lavamanos quirúrgico.

• Sistema de suministro de agua de emergencia.

GASES MEDICINALES.

Debe existir doble sistema de gases medicinales, uno a cada lado de la cama, permitiendo duplicar el número de camas en situaciones de catástrofes. Cada uno de estos sistemas tendrá 2 tomas de oxígeno, 1 de aire comprimido, 2 de vacío.

ELECTRICIDAD.

El consumo eléctrico en las unidades de cuidados intensivos es elevado, por el uso de equipos de soporte vital, por lo cual debe existir un sistema eléctrico de emergencia que garantice la continuidad en caso de fallo eléctrico y que permita la iluminación, climatización y fuente de vacío.

En cada habitación la instalación del sistema de paneles eléctricos será doble por habitación, permitiendo duplicar el número de camas en caso de catástrofes naturales. Cada uno de los paneles eléctricos cumplirá los siguientes requisitos:

• Deben tener 16 tomas de 110 voltios y 2 de 220 voltios.

• Toma de tierra física.

• Capacidad de 30 amperes.

• Protección contra la humedad y el agua.

• Con iluminación.

CIRCULACIÓN EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Las unidades de cuidados intensivos son los servicios con más densidad de población. La circulación en estos servicios constituye un problema a la hora de su diseño ya que por ellos circulan el personal, el material sucio y contaminado, el material estéril y los alimentos.

El acceso y circulación hacia la unidad y dentro de la misma constará de:

Corredor público: Circula todo tipo de personal.

Corredor semi-restringido: Circulará el personal sanitario.

Corredor restringido: Sólo para pacientes y personal autorizado y preparado con la ropa adecuada.

Los pasillos de visita son públicos.

Los pasillos interiores de la UCI son semi-restringidos.

Los pasillos de comunicación con áreas de intervenciones quirúrgicas son restringidos.

OTROS HABITÁCULOS:

1.- ÁREA SUCIA.

En esta área debe existir:

• 1. Un local de desecho vertical de basura.

• 2. Un local de desecho vertical de ropa sucia.

• 3. Un local de recuperación de material.

Este sistema vertical mejora la higiene en la UCI y reduce la necesidad de personal que se ocupe de estas actividades.

2.-ÁREA DE ROPA LIMPIA.

3.-ÁREA DE MATERIAL ESTÉRIL, CON LAVAMANOS PARA LAVADO CLÍNICO.

4.-ALMACÉN DE EQUIPOS Y ALMACÉN DE MEDICAMENTOS CON CAJA DE SEGURIDAD PARA EL CONTROL DE DROGAS Y ALMACÉN GENERAL.

5.- SALÓN DE DISCUSIÓN DE CASOS.

6.-DESPACHO DE JEFE DEL SERVICIO.

7.-DESPACHO DE LA SUPERVISORA.

8.- TAQUILLAS.

9.-CUARTO DEL MÉDICO DE GUARDÍA.

10.- CUARTO DE INFORMACIÓN.

11.- CUARTO DE DUELO.

DECORACIÓN.

La decoración de los hospitales y de la UCI es muy importante, para lograr ambientes menos estresantes. Las pinturas a utilizar deben tener las siguientes características:

-Ser antibacterianas.

-Resistentes a las distintas soluciones de limpieza que se utilizan para la desinfección y esterilización.

-Utilizar variedad de colores para crear ambientes suaves y agradables.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS DE UNA ADECUADA ESTRUCTURA DE UCI.

Una adecuada estructura de nuestros servicios redunda en una mayor eficacia, eficiencia y efectividad:

• 1. Disminuye los riesgos en los pacientes.

• 2. Disminuye los accidentes laborales.

• 3. Reduce la incidencia de infecciones nosocomiales.

• 4. Disminuye el estrés del paciente y por consiguiente el riesgo de agitación psicomotriz.

• 5. Reduce el número de personal necesario sobre todo con los sistemas verticales de envío de analíticas, recepción de productos hematológicos, retirada de ropa sucia y basuras e incluso servicio de comidas.

TEMA 6.

Condición latente de riesgo en la seguridad: una mala organización de la UCI

Para mejorar la seguridad y la eficiencia de una Unidad de Cuidados Intensivos se requieren los siguientes agentes, que asuman las tareas que le son encomendadas por su cargo.

• La existencia de un jefe de la Unidad.

• La existencia de un responsable de la UCI de presencia física las 24 horas del día. Para lo cual la plantilla para realizar las guardias estará formada por 6 personas. Se intentará por todos los medios que todos los miembros del equipo estén contratados a tiempo completo, para lograr su implicación en las decisiones y mejorar los resultados del servicio, así como aumentar la seguridad del paciente, dado que todos los miembros del equipo viven día a día la evolución del enfermo y lo conocen tanto a él como a su familia.

• La existencia de una supervisora de enfermería.

En cada turno de enfermería habrá un ratio de 1 enfermera por cada 2 pacientes, en caso de enfermos coronarios estables se puede reducir esta proporción a 1 enfermera por cada 3 pacientes y, en caso de enfermos que necesiten terapias continuas en situación de inestabilidad hemodinámica el ratio será de 1 enfermera por cada enfermo. De forma general y, teniendo en cuenta la población habitual de la UCI, el ratio adecuado será 1 enfermera por cada 2 pacientes.

Cada enfermera tendrá a su disposición una auxiliar que apoye sus labores.

Cada unidad tendrá a su disposición un celador y una limpiadora, de disponibilidad continua y, al menos el celador, de uso exclusivo para el servicio.

Una vez establecido el personal necesario, se establecerá un sistema formalizado de intercambio de información entre los profesionales implicados en la atención del enfermo por turno. En estas reuniones intervendrán conjuntamente el personal médico y el personal de enfermería implicado, para que sean conocedoras de las pautas a seguir y la importancia de las mismas. Es indispensable y necesidad absoluta, que la enfermera y la auxiliar que atienden a cada enfermo, por turno, conozcan que patología tiene, que tratamiento ha recibido y que pautas de actuación van a ser las siguientes y, su importancia en la evolución del mismo.

Se establecerán y se revisarán los criterios de admisión y alta de los enfermos. Así como se protocolizará la actividad médica y de enfermería de los procesos y procedimientos más frecuentes atendidos y/o realizados en UCI.

Hay una serie de estándares de seguridad y de atención a los derechos de los enfermos que deben realizarse y conseguirse de forma continuada, ya que son la base para que el enfermo reciba una adecuada asistencia y además se reduzcan los costes de la misma:

• Revisión diaria de los aparatos de la unidad así como prueba del desfibrilador.

• Adoptar sistemas seguros de prescripción y administración de medicamentos.

• Higiene de manos.

• Identificación del enfermo.

• Conocimiento de instrucciones previas y protocolo de limitación de algunas medidas terapéuticas y/o órdenes de no reanimar.

• Prevención de las caídas.

• Prevención de las reacciones adversas del uso de tratamientos anticoagulantes.

• Prevención de errores en la identificación del enfermo y en los procedimientos que el mismo requiere.

• Prevención de la infección de herida quirúrgica.

• Prevención de la infección asociada a catéter central.

• Prevención de la infección asociada a sonda urinaria.

• Prevención de las úlceras de presión.

• Prevención del tromboembolismo venoso.

• Prevención de las micro o broncoaspiraciones pulmonares.

• Prevención de las reacciones adversas relacionadas con la ventilación mecánica.

• Política de antibióticos.

• Gestión de hemoderivados.

• Colaboración con dietistas, microbiólogos y farmacéuticos para mejorar la eficiencia del tratamiento que reciben nuestros enfermos.

• Protocolizar las medidas de aislamiento en cada caso.

• Protocolizar la atención psico-sanitaria para evitar los episodios de agitación psicomotriz.

JEFE DE UCI.

Sus tareas son:

-El desarrollo e implantación de las políticas de admisión y alta de los enfermos, protocolos asistenciales y relaciones con los familiares.

-Administración de la UCI, incluyendo presupuestos, sistema de información y evaluación de calidad.

-Participación en investigación y docencia.

-Enlace con los responsables de velar por los aspectos éticos y sociales relacionados con la medicina intensiva.

-Debería llevar un control del costo por paciente y remitir a las unidades y servicios que han demandado nuestras actuaciones y/o nuestras camas, el coste que ello ha supuesto y los beneficios que se han logrado.

-Revisará los hábitos y vicios perniciosos en cuanto al coste o la asistencia que se realizan en la UCI e intentará antagonizarlos.

SUPERVISORA DE ENFERMERÍA.

Es la responsable de la coordinación de los profesionales de enfermería asignados a la UCI, así como del nexo de unión y comunicación con el personal médico, teniendo las siguientes funciones:

-Organización operativa rutinaria para garantizar los cuidados de enfermería. Conjuntamente con el jefe del servicio, establecerán un protocolo para que los cuidados y vigilancia realizados por servicios extra-UCI (cirujano que revisa heridas quirúrgicas, servicio de preventiva, envío de nutriciones parenterales), se realicen en determinados horarios para no interferir con la labor propia del servicio y evitar duplicar el trabajo (por ejemplo, evitar que el cirujano acuda a realizar la revisión de la herida quirúrgica o retirada de drenajes, una vez que la enfermera ya ha realizado la cura de la misma y, ésta se vea obligada a levantar la cura y hacer una nueva cura, con el riesgo consiguiente de infección, gastos en tiempo y en material).

-Asegurar la formación del personal de nueva incorporación y la formación continuada de enfermeras y auxiliares. Debe establecer un sistema de acogida de nuevos trabajadores en los cuales se les enseñe la rutina de actuaciones para evitar iatrogenias y gastos innecesarios, durante el mismo se implementarán las medidas de seguridad y ahorro por reducción de infecciones nosocomiales y úlceras (lavado de manos, movilización de enfermos) e identificación de los enfermos, dedicando el tiempo necesario a cada enfermo para reducir sus niveles de estrés y la consiguiente aparición de agitación psicomotriz.

-Promoverá el estudio e investigación.

-Participará en la discusión y confección de protocolos, guías clínicas y se asegurará de su implementación y cumplimiento.

-Evaluará la calidad de los cuidados y realizará un seguimiento de los incidentes críticos que acaecen en la unidad. Investigando su foco de origen y estableciendo las medidas oportunas para su desaparición.

-Colaborará en la gestión de pacientes: ingresos, altas y traslados.

-Asegurará que el paciente y la familia tengan la formación e información que necesitan para el cuidado posterior de su familiar.

-Colaborará en la dirección de enfermería: Planificación, cobertura de personal, seguimiento de objetivos y evaluación de los resultados.

Garland, identificó los elementos estructurales y organizativos de la UCI para mejorar su seguridad, su eficacia, eficiencia y efectividad:

• Estructuras cerradas de UCIS.

• Presencia del intensivista las 24 horas.

• Intensivista localizado por telemedicina.

• La duración de los turnos de los médicos residentes deben ser inferiores a 80 horas a la semana, para disminuir la incidencia de errores.

• Ampliar los servicios de cuidados intensivos a la evaluación del paciente en Urgencias, Planta y el seguimiento tras ser dado de alta.

• Creación de un equipo de ventilación mecánica con integración de fisioterapeuta respiratoria.

• Cobertura cruzada informatizada de los cambios de turno.

• Papel del Jefe de UCI (está demostrado que hay una mejor utilización de los recursos cuanto mayor es la implicación del responsable en la gestión cotidiana).

• Disponibilidad de unidades de cuidados intermedios (reducen la necesidad de admisión en la UCI y menor duración de la estancia).

• Participación del farmacéutico en los pases de visitas multidisciplinarios.

• Relación enfermera-paciente adecuada (mejores resultados cuanto mayor es la proporción de enfermeras tituladas y mayor número de horas de enfermera titulada por paciente).

• Facilitar información sobre costos a los médicos que ordenan pruebas complementarias (reducción de los costes con el suministro de información).

• Procesos destinados a identificación y control de las infecciones.

• Diseminación de los datos de desempeño clínico.

• Horas de visita de familiares.

• Cuidados paliativos y retirada de determinadas medidas y medicamentos innecesarios y costosos cuando se decida que el enfermo es no recuperable.

• Comunicación enfermera-médico y otros aspectos de la cultura de UCI.

HISTORIA CLÍNICA.

El paciente tiene derecho a una historia clínica, cuya gestión y custodia corresponde al servicio de admisión. Normalmente, las historias son en formato papel, lo cual genera mucho gasto tanto en almacenamiento como en papel. Lo ideal sería que la historia clínica estuviera informatizada, siendo común para todas las área de cada comunidad autónoma para poder seguir la trayectoria sanitaria del enfermo independientemente del área al que pertenezca (su control por centro de salud, medicaciones que toma, pruebas que se le han realizado, etcétera), conocer sus posibilidades de recuperación y su calidad de vida previa y evitar la duplicidad de las pruebas diagnósticas. Esto facilitaría conocer eventos adversos que haya experimentado el paciente durante su deambular por la estructura sanitaria, para evitar su repetición (por ejemplo; reacciones adversas a medicamentos) y, repetir innecesariamente pruebas no del todo inocuas por sus radiaciones ionizantes (TAC, contrastes yodados, gammagrafías, radiografía simples, etcétera).

TEMA 7.

Seguridad en la identificación del paciente

El problema de identificación del paciente está asociado a errores en la medicación, transfusiones, realización de pruebas invasivas y no invasivas, procedimientos, etcétera…favoreciendo la aparición de eventos graves en el mismo.

Los pacientes más susceptibles de sufrir una errónea identificación son, por ende, los más vulnerables; siendo en la mayoría de los casos enfermos con alteración de la comunicación, alteración del nivel de conciencia, dificultades para la colaboración en su proceso y alto grado de dependencia.

Para reducir la incidencia de errores y efectos adversos por mala identificación del paciente la OMS recomienda las siguientes medidas:

• Identificar los registros de electrocardiograma y tubos de muestras sanguíneas con marcadores indelebles y etiquetas adhesivas, respectivamente. Debiendo aparecer el nombre del paciente y el número de historia clínica con letra legible.

• Utilizar sistemas de identificación de pacientes tipo pulsera con nombre y apellidos, fecha de nacimiento y número único de historia de salud.

• En caso de que el paciente tenga alguna alergia conocida se recomienda la utilización de un distintivo rojo alertando así al profesional sanitario de la existencia de un riesgo añadido que debe consultar en la historia clínica.

• En pacientes que no aportan documentación y no es posible conocer la identidad, la identificación se realiza anotando "Desconocido" en el lugar del nombre, incluyendo sexo y número de historia.

TEMA 8.

Seguridad en la transferencia del paciente

Podemos definir la transferencia de pacientes como la comunicación entre profesionales sanitarios en la que se transmite información clínica de un paciente y se traspasa la responsabilidad del cuidado a otro profesional sanitario, bien de forma temporal o bien de forma definitiva. La transferencia se ha identificado como un proceso de alto riesgo al que se somete al paciente en muchas ocasiones. Interviene según la JCAHO en el 70% de los eventos centinela notificados. Está además relacionada con tratamientos inadecuados, interrupción de la calidad asistencial e incremento del gasto sanitario. Por todo ello la comisión mixta de la JCAHO promueve la adopción de medidas para estandarizar la transferencia de enfermos.

En esta misma línea de investigación el WACHS y un Equipo del Hospital Royal Parth deciden crear una herramienta que responda a esta expectativa generada; así se crea la metodología de transferencia del paciente denominada ISOBAR:

I: Identificar al paciente. Identificación de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el enfermo.

S: Situación. Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilar.

O: Observación. Signos vitales recientes, pruebas a realizar, evaluación del paciente.

B: Background o antecedentes clínicos relevantes. Riesgos y alergias.

A: Acordar un plan. Dada la situación ¿Qué hacer para normalizarla? ¿Qué se ha hecho ya? ¿Qué queda pendiente?

R: Read-back. Confirmar la eficacia de la transferencia y establecer responsabilidades (¿Quién hace qué y cuándo?).

Existe una serie de recomendaciones para la transferencia del enfermo, con la ambición de reducir a 0 el número de errores:

• La transferencia debe hacerse de manera estructurada y sistematizada, por ejemplo utilizando la metodología ISOBAR. Al ser posible a la cabecera del paciente, favoreciendo la verificación por él mismo de los datos e información aportada.

• En caso de pacientes con alteraciones neurológicas o limitaciones cognitivas, la transferencia debería realizarse delante de un familiar o allegado.

• La transferencia debe realizarse en el área de críticos o muy próximo a ésta, en la que existan los recursos que aseguren la vigilancia del paciente y la atención emergente en caso de deterioro de su estado.

• La transferencia se debe realizar en un lugar en el que se pueda garantizar la intimidad del enfermo.

• La transmisión de forma verbal cara a cara favorece la información y, el registro documentado de la asistencia prestada, supone la herramienta para verificar y ampliar la información transmitida. Si el registro es manuscrito debe ser legible y no se recomienda utilizar abreviaturas.

• El tiempo empleado en la transferencia debe ser suficiente e incluir la posibilidad de formular preguntas y contestarlas. Se aconseja aplicar técnicas de feed-back y read-black para garantizar la exactitud de la información transmitida.

TEMA 9.