Influencia de la terapia oriental Tai-Chi en pacientes con el síndrome de fibromialgia (página 2)

Habitualmente el síndrome se acompaña de dolor o ardor generalizados. Muchas veces, se describe como un dolor de lugar, llegando a ser más severo en aquellas partes del cuerpo que se usan más (es decir, el cuello, los hombros y los pies). En algunas personas, el dolor puede ser lo suficientemente intenso para interferir en las tares diarias y ordinarias, mientras que en otras, sólo le ocasiona un malestar leve. Con frecuencia, el dolor del síndrome de la fibromialgía es acompañado de espasmos en los músculos. Afortunadamente, el síndrome de fibromialgia no es una condición que sea mortal, aunque si puede ser una de las causas fundamentales de incapacidad.

La etiología desconoce en la actualidad la causa del síndrome de la fibromialgia, sin embargo las investigaciones ya han revelado mucho acerca de esta enfermedad misteriosa, muchas veces el síndrome de la fibromialgia se manifiesta después de algún tipo de trauma, que parece estimular su desarrollo. Tal trauma puede afectar al sistema nervioso central, lo que a su vez parece producir la condición que conocemos como fibromialgia.

En 1997, un equipo de investigadores encabezados por el israelí Dan Buskila, presentó un estudio sobre la relación entre las lesiones de la columna cervical y el comienzo de la fibromialgia en el cual se encontró que hay una posibilidad 13 veces mayor de que ocurra el síndrome de fibromialgia después de una lesión en el cuello que en las extremidades inferiores.

Lo cierto es que la mayoría de las veces no se puede identificar la circunstancia desencadenante aparente, por tanto no todos los casos de fibromialgía pueden considerarse como fibromialgia postraumática. A causa de esto, los investigadores siguen explorando una variedad de senderos que puedan explicar la etiología de la fibromialgía. Por ejemplo ya hay estudios que sugieren que existe un patrón familiar. Dado que es más frecuente en hijos de padres con fibromialgía (SFM), se contempla la posibilidad, bien de que exista un factor hereditario en sus orígenes, o bien de que se trate de un factor de aprendizaje de conductas por parte de los hijos (conductas vicarias).5

Además, nuevas investigaciones supervisadas por el neurocirujano Michael Rosner, de la Universidad de Alabama, está estudiando hasta qué punto los pacientes de fibromialgia sufren de compresión de la médula espinal, una situación que tal vez sea la causa de algunos de los síntomas experimentados y que pueden corregirse quirúrgicamente.

Por otra parte, hay investigadores que opinan que la fibromialgia puede ser de origen infeccioso – tal vez un virus– aunque hasta la fecha no se ha identificado ningún agente causante.

Las primeras investigaciones sobre la causa del síndrome de fibromialgia estudiaron la posibilidad de defectos o disfunciones en los músculos de los afectados. Sin embargo, las hipótesis sobre este aspecto han sido descartadas a medida que se ha acumulado evidencia de que el Síndrome de Fibromialgía (SFM) es producido por un mecanismo central del cerebro (es decir, el sistema nervioso central) y no por un mal funcionamiento de los músculos en las partes periféricas del cuerpo.

Un equipo de investigadores de la Universidad de Alabama en Birmingham ha utilizado exámenes de tomografías de emisión de un solo fotón para demostrar los niveles aparentemente bajos de flujo sanguíneo en zonas del cerebro que participan en la transmisión de señales dentro del Sistema Nervioso Central, en pacientes con (SFM). Además, hay otros investigadores que siguen estudiando la Sustancia P, un neurotransmisor del cerebro (el agente que hace que el cerebro registre el dolor), cuyos niveles, al parecer, son marcadamente más altos (hasta el triple) en pacientes aquejados de fibromialgía, que en personas sanas.

Por lo tanto no existe ningún tratamiento específico para abordar la fibromialgia, lo que hace que éste se dirija principalmente a mitigar los síntomas de la enfermedad. Además, el hecho de que las manifestaciones de la patología varíen de un paciente a otro, o incluso cambien su intensidad y aparición en un mismo paciente, hace que el tratamiento de la fibromialgia adquiera carácter multidisciplinario. En el lV Congreso de Reumatología de Madrid se llegó a la conclusión de que deben intervenir en el tratamiento profesionales de atención primaria, reumatólogos, fisioterapeutas, psicólogos y rehabilitadotes. En Trinidad se han utilizado diferentes métodos para el tratamiento de este síntoma como el de estímulos eléctricos, masajes etc. pero nunca antes se había utilizado la terapia tradicional en función de rehabilitar esta patología con un éxito tremendo, el cual como Aporte Práctico: Proporciona a los profesionales del área terapéutica de Trinidad una nueva herramienta de tratamiento para los pacientes aquejados de síndrome de fibromialgia. Otras investigaciones sirvieron de referencia como la del Dr Garcías Gaspar en 1998 en su estudio plantea que el Tai-Chi Taoísta tiene un grado extra de estiramiento y de giro en cada movimiento, poniendo el énfasis en el mejoramiento de la salud. Produce un profundo efecto en todos los sistemas de cuerpo porque reduce las tensiones, mejora la circulación y aumenta la fuerza, la flexibilidad y la amplitud de las articulaciones.

Todo lo anterior nos permitió identificar el siguiente:

Problema científico

¿Será eficaz para mejorar la amplitud articular y el equilibrio de los pacientes aquejados de fibromialgia un tratamiento con ejercicios de Tai – Chi?

Objetivo general: Determinar la eficacia del tratamiento con ejercicios de Tai-Chi para mejorar la amplitud articular y el equilibrio de los pacientes aquejados de fibromialgia.

Objetivos específicos:

-Caracterizar la muestra de estudio según sexo y edad.

-Evaluar la amplitud de los movimientos articulares de los pacientes aquejados de fibromialgia antes y después del tratamiento.

-Evaluar el estado de equilibrio de los pacientes aquejados de fibromialgia antes y después del tratamiento.

Hipótesis: Si se aplica un tratamiento con ejercicios de Tai – Chi a los pacientes aquejados de fibromialgia, entonces se podrá mejorar la amplitud articular y el equilibrio de estos pacientes.

• Definiciones de trabajo.

Justificación de la investigación.

No existen estudios específicos en el programa de tratamiento al síndrome de la fibromialgia que evalué la amplitud articular y el equilibrio; aunque no son los más frecuentes, si pueden estar presenten en un determinado número de pacientes.

Es por ello que teniendo en cuenta estos aspectos decidimos realizar un estudio con un programa de ejercicios Tai Chi en pacientes portadores de este síndrome el área terapéutica y de Rehabilitación del Municipio de Trinidad

• Objeto de estudio teórico. La fibromialgia.

• Campo de acción. Los pacientes diagnosticados de fibromialgia.

Variables:

Variable independiente: Esquema de tratamiento con ejercicios de Tai – Chi.

Variables dependientes:

– Amplitud de los mosmovientos articulares.

• Equilibrio de los pacientes en una posición estática.

• Respuesta al tratamiento.

Tareas de la investigación

1. Fundamentación del problema.

Para fundamentar el problema se hace una constatación del mismo desde el punto de vista empírico y teórico.

2. Análisis bibliográfico de obras e investigaciones para buscar fundamentos teóricos y tendencias sobre esta patología.

3. Diagnóstico del comportamiento de la enfermedad a través de las distintas pruebas.

4. Análisis e interpretación de los resultados obtenidos a través del procesamiento de la información mediante la aplicación de los instrumentos y técnicas seleccionados.

5. Redacción del informe final.

CAPÍTULO I:

Marco teórico referencial

Fibromialgia desconocida quizás y olvidado por muchos facultativos en su diario que hacer, la fibromialgía palabra que significa dolor en los músculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones), es un padecimiento de naturaleza benigna que aqueja alrededor del 5 % de la población general, sobretodo a las mujeres y niños.

La fibromialgia es una condición caracterizada por la propagación de dolor en las articulaciones, los músculos, los tendones y otros tejidos blandos. Algunos de los problemas que comúnmente se asocia a la fibromialgia son; fatiga, rigidez, depresión y ansiedad. La fibromialgia puede desatarse por sí sola o puede aparecer como secundaria a otras condiciones músculo esquelético como artritis reumatoide o lupus sistémico.

Además de dolor y agotamiento, hay una cantidad de síntomas/síndromes generalmente relacionados con la fibromialgia. La severidad de estos tienden a acrecentar y disminuir y por eso, la molestia que les ocasionan a los pacientes varía de acuerdo con la severidad. Típicamente, los pacientes sufren de uno o más de los siguientes síntomas típicos.6

• Anquilosamiento, (rigidez del cuerpo, disminución de la fuerza)

• Incremento de los dolores en la cabeza y la cara.

• Depresión y ansiedad.

• Trastorno del sueño.

• Trastornos cognitivos.

• Malestar abdominal.

• Problemas genitourinarios.

• Parestesias (Entumecimiento y hormigueo).

• Puntos miofaciales hipersensibles.

• Síntomas en el Tórax (dolor en el pecho, costocondritis, etc.).

• Desequilibrio.

• Sensaciones de las piernas.

• Hipersensibilidad sensorial/síntomas alérgicos.

• Problemas en la piel.

Aunque existe gran variedad de síntomas, los más frecuentes y característicos son. Dolor (100%), Cansancio (57-92%), Rigidez (76-84%), Alteraciones del sueño (56-72%). El diagnóstico de depresión y ansiedad se presenta en un (30-70%) de los pacientes.

Curso y Pronóstico:

La fibromialgia (FM) tiene un curso crónico. Se ha estimado que los pacientes con fibromialgia acuden una media de diez veces al año a la consulta del médico y usan una media de tres fármacos diarios para el control del dolor. Las dos terceras partes de los pacientes con fibromialgia (FM) trabajan y una cuarta parte ha recibido algún tipo de ayuda de la administración por incapacidad laboral.6 Se estimó el costo medio anual de un paciente con fibromialgia (FM) en los EEUU en $2.274, un costo similar al de la osteoartritis. 6,1 En Canadá se supone que este síndrome provoca un gasto sanitario público anual de 350 millones de dólares y un gasto de las aseguradoras privadas de 200 millones.7 Sin embargo, los artículos publicados sobre la evolución y pronóstico de la fibromialgia no confirman esta cronificación en todos los casos. El estudio longitudinal más largo publicado hizo un seguimiento de sujetos con fibromialgia durante 14 años después del diagnóstico.8 El 55% refirió seguir padeciendo dolor de moderado a grave, fatiga y alteraciones del sueño; por el contrario, el 66% se sentía mejor que en el momento del diagnóstico. En un estudio australiano, el 47% de los casos de una muestra comunitaria no cumplieron los criterios de clasificación de la American College of Rheumatology (ACR) dos años después del diagnóstico de fibromialgia9 Fitzcharles y Cols, 2003 siguieron, a lo largo de una media de 40 meses, una cohorte de 70 sujetos con fibromialgia. En 33 pacientes, prácticamente en la mitad de la muestra, los síntomas habían remitido total o casi totalmente, 28 de ellos dejaron de cumplir los criterios de clasificación de la fibromialgia definidos por la American College of Rheumatology (ACR). En el estudio no se tuvo en cuenta si estas personas habían recibido tratamiento ni qué tipo de terapia había seguido.10

En otro estudio más reciente11 mostraron que el 54% de una muestra comunitaria de sujetos con diagnóstico previo de fibromialgia se hallaban reclamando la invalidez total en la línea-base. En cambio, en otra muestra de sujetos con dolor extenso crónico que recibió el diagnóstico durante el estudio se demostró que, tres años después, la intensidad de los síntomas había disminuido de forma significativa y su nivel de satisfacción con la salud había aumentado aunque presentaran más limitaciones funcionales que al principio. Estos datos son interpretados por los autores de forma que asignar la etiqueta de fibromialgia no produce efectos adversos en el curso del síndrome. En el mismo sentido, no hallaron correlaciones significativas entre el grado de impacto o afectación de la fibromialgia y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, por lo que concluyen que no hay empeoramiento del cuadro después de varios años.12

Por el contrario, observaron que la cuarta parte de las personas que padecían dolor local, no extenso, en la evaluación de línea-base de una muestra extraída de la comunidad, cumplió criterios para el diagnóstico de (FM) cinco años después. Wigers, 1996, realizó un seguimiento de cuatro años y medio y en este tiempo se constató que se había doblado la proporción de casos que estaban recibiendo algún tipo de pensión, parcial o total del 27% al 63%. La proporción de pacientes que seguía trabajando pasó de un 43% a un 38% al final del seguimiento.13, 6

Estos trabajos permiten elaborar la hipótesis de que una parte importante de las personas con dolor focalizado crónico evoluciona a largo plazo hacia el síndrome fibromialgía, que la proporción de pacientes con el diagnóstico que trabajan, sigue haciéndolo años después aunque estén ocupados menos horas y reciban una pensión compensatoria, que una tercera parte sigue trabajando a tiempo completo y sin ayudas económicas de ningún tipo, que otra parte importante, entre un tercio y la mitad, ven reducidos el dolor y los síntomas asociados y mejoran su calidad de vida y que en otra parte importante el cuadro remite tanto que dejan de cumplir criterios de diagnósticos de fibromialgia.

Sin duda, el curso del síndrome no es igual para todos, en unos casos produce mayor invalidez y en otros casos los síntomas remiten. Sería necesario poder analizar los factores que predicen un mejor o peor pronóstico.

Aun cuando no se ha podido demostrar un tratamiento capaz de curar la enfermedad.

La fibromialgia puede ser tratada de diferentes formas:

A través de cambios en su estilo de vida que le pueden ser útiles, por ejemplo trate de mantener su nivel de actividad igual todos los días. Muchas personas con fibromialgia tratan de hacer todo lo que pueden en los "días buenos" lo cual hace que tenga varios "días malos". Si usted mantiene su nivel de actividad parejo es posible que no tenga tantos "días malos".

Es muy importante que exista un buen conocimiento de esta patología en los diferentes ámbitos que tienen relación con el enfermo. Siendo fundamental el apoyo familiar, para hacer un afrontamiento positivo de la misma.

Hallazgos Biológicos:

No se han hallado alteraciones biológicas específicas que expliquen el cuadro o el desarrollo de la fibromialgia. Este hecho ha fomentado la investigación sobre sus causas pero también ha producido un intento de negación de la existencia del síndrome como una entidad nosológica diferenciada. Si bien históricamente se pensó que la fibromialgia era el resultado de múltiples micro traumas en los tejidos musculares.14 Actualmente se considera que es un trastorno de la función y no una consecuencia de posibles lesiones estructurales. Entre los diferentes hallazgos biológicos publicados, existe evidencia de la alteración de algunos neurotransmisores.15 Se han observado niveles disminuidos de serotonina y de sus precursores en el líquido céfalo-raquídeo, 6 además de bajos niveles de noradrenalina y un aumento de sustancia P.6,15 Hay acuerdo en cuanto a la elevada concentración de sustancia P y otros péptidos antinociceptivos, sin embargo el acuerdo disminuye en relación a si los niveles de serotonina son deficitarios en la totalidad de los sujetos con fibromialgia. 6,16

Este patrón alterado en los sistemas de neurotransmisores centrales explica el fenómeno de la hiperalgesia o excesiva sensibilidad y amplificación de las señales de dolor.

Los nuevos hallazgos y descubrimientos han permitido desarrollar diferentes hipótesis etiológicas de la fibromialgia, entre las cuales destacan las siguientes tal como plantea Dra. Sara Leda .6

1. Hipótesis de la alteración del Sistema Nervioso Central (SNC) en los procesos de regulación del dolor

2. Hipótesis de la somatización y la depresión enmascarada

3. Hipótesis de la alteración de la personalidad

4. Hipótesis del beneficio secundario de tipo económico.

A partir de los hallazgos de laboratorio que muestran resultados sobre la segunda hipótesis como la presencia reducida de serotonina en suero y de la detección de alteraciones del sueño y síntomas depresivos en muchos pacientes con fibromialgia explorados en las consultas clínicas, empezó a cobrar forma la hipótesis de que la fibromialgia era más que un cuadro de somatización del malestar emocional y de sintomatología ansioso-depresiva. Para llegar a esta conclusión, se comparó a personas afectas de fibromialgia con personas afectas de otros trastornos de dolor crónico generalizado de tipo reumatológico y curso crónico, como la artritis reumatoide (AR).

Goldenberg, 1999, recogió en su revisión que la historia clínica de síntomas depresivos se situaba en el 50-70% de los casos con fibromialgia pero que la categoría psiquiátrica de depresión mayor sólo se había conseguido diagnosticar en el 18-36% de los casos.16 Friedberg y Jason, 2001, consideraron que fibromialgia y depresión mayor no son manifestaciones del mismo trastorno, pues después de realizar ejercicio físico las personas con fibromialgia no mejoran y las personas con depresión sí y porque los depresivos pierden el interés por las actividades habituales y, en cambio, las personas con fibromialgia no han dejado de motivarse para la realización de las tareas habituales.19

En la hipótesis asociada a la alteración de la personalidad intentan establecer cuáles son las causas de la hipersensibilidad al dolor como factor de predisposición a la fibromialgia. Sin embargo, la falta de estudios longitudinales y prospectivos no permiten conocer cual son las causas en particular, si los acontecimientos negativos desencadenan efectos negativos y estados ansiosos o si las mujeres con fibromialgía y rasgos neuróticos interpretan y procesan de forma más negativa y atemorizante los acontecimientos del entorno, ya sea presente o pasado. 20,21

Por otra parte, existe una última hipótesis respecto al beneficio secundario de tipo económico que desde el punto de vista de estos autores la fibromialgia es un cuadro más frecuente en las sociedades que tienen buenos sistemas de pensiones y protección de los ciudadanos, en las que es más probable conseguir que sea reconocida la invalidez laboral por enfermedad y la ayuda económica institucional. Sugieren, pues, que estos sistemas generosos de pensiones refuerzan la conducta de enfermedad y, por tanto, la perpetuación del síndrome. Sin embargo, otros autores consideran que esta premisa está poco o nada fundamentada. 6, 22 Es más, sostienen que quienes la sustentan han falseado incluso los resultados publicados. No existen nuevos estudios epidemiológicos que demuestren que la prevalecía del diagnóstico de la fibromialgia haya aumentado.

Por las características señaladas y por su curso largo, se le asigna un tipo de tratamiento que no es curativo sino que pretende ser preventivo de unos síntomas y paliativo de otros con el propósito de aminorar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con este síndrome. Dado que se trata de un trastorno con tan variada sintomatología y con una considerable comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y físicos han sido probados tratamientos de muy diversa naturaleza. Entre estos se encuentran:

Terapias farmacológicas:

Por la necesidad de combatir dos tipos de síntomas principales, por un lado el dolor y por otro lado la mala calidad del sueño, se ha manejado habitualmente la combinación de fármacos. 6, 16,17 La Amitriptilina es el fármaco que mayor apoyo empírico ha mostrado. A dosis bajas, consigue una clara mejoría de la calidad del sueño y una moderada reducción del dolor 16,7 aunque su efecto es limitado en el tiempo y no se mantiene a medio plazo, momento en el cual no es superior al efecto del placebo.16, 1

La combinación con Fluoxetina ha mejorado el curso en algún trabajo 6 sobre todo si existen síntomas depresivos asociados, y ha demostrado ser más efectiva que el efecto de ambos fármacos por separado, aunque en la mayoría de los ensayos ni los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, (ISRS), ni el Citalopram han sido útiles en el alivio de los síntomas (Norregaard y Cols, 1995). De los miorrelajantes, sólo la Ciclobenzaprina ha conseguido mejorías clínicas significativas, pero a los seis meses de tratamiento el placebo ha alcanzado las mismas cotas. No existe evidencia que avale la eficacia del Bromazepam y otros ansiolíticos o hipnóticos.13, 23,24

La combinación de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Naproxeno o Ibuprofeno con Alprazolam produce una moderada reducción del dolor. 6,23 El Paracetamol también consigue una mejoría moderada en los síntomas. Otros AINEs, los Corticosteroides, el Magnesio, la Fototerapia o las infiltraciones de Hidrocloruro de Lidocaína no han resultado efectivos.

Se ha analizado también la técnica denominada spray & stretch o aplicación de un nebulizador de Cloretilo con efectos analgésicos añadido al masaje local posterior de las zonas sensibles pero en combinación con otras técnicas y dentro de programas multidisciplinares, por lo que no conocemos su efecto aislado sobre el dolor. 24

Terapias naturales o alternativas:

Al no existir tratamientos farmacológicos suficientemente eficaces, la población afectada de fibromialgia es propensa a las terapias conocidas como alternativas.25,26 Se ha comprobado, a partir de diseños preexperimentales y con pocas garantías metodológicas, la eficacia moderada de terapias de meditación, acupuntura o hipnoterapia sobre la fatiga, el sueño y la valoración subjetiva global o satisfacción general. 27 Goldenberg y Cols, 1996, en estudio controlado no aleatorizado, consiguieron mejorar el bienestar general, el dolor, el sueño y la fatiga gracias a programas de meditación y relajación .28

Biofeedback:

Otro grupo de terapias físicas giran en torno al biofeedback (BFB). Este tipo de tratamiento consiste en un entrenamiento en el control de determinadas funciones fisiológicas, muy asociadas a las respuestas de estrés y de tensión, mediante el conocimiento inmediato de estas funciones que tiene la persona a través de aparatos de monitorización. Las funciones más estudiadas han sido la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la tensión muscular y la actividad electrodermal. Aplicado al terreno de la fibromialgia, el BFB dota al paciente de capacidad de control y prevención del dolor .6, 29, 30

Son necesarios más estudios controlados y aleatorizados que pongan a prueba la eficacia del BFB en los síntomas de la fibromialgia. Por los estudios publicados hasta la fecha, con escasa validez metodológica, el BFB se muestra eficaz si se compara con lista de espera o si se hacen comparaciones dentro de cada grupo entre la línea base y el final del tratamiento. Sin embargo, comparado con otras modalidades terapéuticas, como los formatos educativo-informativos o el tratamiento médico habitual, ofrece los mismos beneficios.

Terapias psicológicas:

Dentro de las terapias psicológicas podemos hacer mención de varias dentro de ellas las Terapia Cognitivo Conductual:

Salvo en el caso de la hipnoterapia 31 la práctica totalidad de los estudios que prueban la eficacia de los tratamientos psicológicos en los síntomas de la fibromialgia se concentran alrededor de dos grandes grupos: los formatos basados en la educación e información referente a la fibromialgia y las técnicas cognitivo conductuales (TCC), consistentes en la modificación de hábitos, creencias y estrategias de afrontamiento.

Los componentes de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se han mostrado eficaces en la recuperación de otros tipos de dolor, como el lumbar, las cefaleas, el dolor de brazo y hombro y el dolor crónico. Con ella, los pacientes consiguen ganar control sobre el impacto del dolor y sobre el funcionamiento físico. 32 En un trabajo de revisión sistemático y meta-análisis en relación a estudios controlados y aleatorizados de tratamiento de los trastornos de dolor crónico, Morley y Cols, 1999, concluyeron que existe fuerte evidencia a favor de la eficacia de la terapia de conducta, la TCC o el BFB en la mejoría del dolor, el afrontamiento positivo del dolor y el funcionamiento social.33

Según el meta-análisis de Rossy y Cols, 1999, en el tratamiento específico de la fibromialgia, la Técnicas Cognitiva Conductual (TCC) fue la terapia que mayor eficacia mostró sobre el nivel de actividad, incluso por encima del tratamiento farmacológico único. 34

Nicassio y cols, 1997, consiguió mejorías significativas en síntomas y conductas de dolor y en síntomas depresivos con un programa de técnica cognitiva conductual (TCC) de diez semanas de duración, hubo diferencias significativas con respecto a la condición control, consistente. La mejoría alcanzada se mantuvo durante seis meses.35 Thieme y Cols, 2003, pusieron a prueba un programa, individual y en grupo, de modificación de conducta en un estudio controlado y aleatorizado de 61 pacientes con fibromialgia. El entrenamiento en cambio de hábitos tuvo como objetivo reducir el uso de la medicación, aumentar la actividad corporal, reducir la interferencia del dolor sobre el trabajo, ocio, actividades sociales y actividades familiares y mejorar las habilidades de relación interpersonal. Se realizó a diario durante cuatro horas y a lo largo de cinco semanas. Los sujetos que recibieron este tratamiento vieron reducida la intensidad del dolor, el malestar emocional y aumentaron su capacidad de control hasta quince meses después de finalizado el tratamiento.29

En otro estudio longitudinal a largo plazo, White y Nielson, 1995, observaron que la muestra que había recibido técnicas cognitiva conductual (TCC) en el tratamiento de la fibromialgía mantuvo las ganancias obtenidas en la capacidad de control del dolor treinta meses después.36 Otros estudios más actuales muestran la eficacia de los TCC para el reforzamiento de los estilos de afrontamiento ante el dolor demostrándose en las investigaciones de y Flor un cambio estadísticamente significativo en la capacidad funcional y variable afectiva. 37

Educación e información:

En varias ocasiones, la información y educación en el síndrome forman parte de la condición control contra la que se comparan otras modalidades terapéuticas o se combina con esas otras modalidades. 6,37 Los programas terapéuticos educativos o bien muestran efectos modestos en contraste con los efectos de la lista de espera, aunque estos cambios se pierden durante el seguimiento, según la revisión de ensayos aleatorizados y controlados de 38 o bien muestran empeoramiento de las medidas de dolor. Sin embargo, otras revisiones consideran que técnica cognitiva conductual (TCC) y EdI actúan de forma similar y que la combinación de ambas produce efectos sinérgicos al mejorar los efectos de cada tratamiento por separado.39, 6

El único estudio con muestra de fibromialgia incluido en el meta-análisis de Morley y cols, 1999, que analizaba los efectos de la técnica cognitiva conductual (TCC) en los trastornos de dolor crónico 33 admitido por sus cualidades metodológicas fue el de, 6 un extenso y meticuloso trabajo que pretendió comprobar si la combinación entre técnicas cognitiva conductual (TCC) y EdI era más efectiva que simplemente el programa EdI y si ambas eran efectivas en comparación con sujetos con fibromialgía en lista de espera de recibir tratamiento. Ambas condiciones se complementaron con entrenamiento cardiovascular mediante natación o bicicleta estática. Los dos grupos de tratamiento activo mostraron diferencias significativas favorables en la capacidad de afrontamiento y control del dolor con respecto a la condición control de lista de espera. Sin embargo, y en contra de la hipótesis formulada, el programa técnicas cognitiva conductual (TCC)+EdI no obtuvo mejores resultados que la educación y la discusión en grupo de información relacionada con la fibromialgia. Algunas de las explicaciones manejadas por los autores son el hecho de que el mismo psicólogo dirigió ambos grupos y que en el grupo EdI se pudieron desarrollar algunos principios activos de cambio psicológico, difíciles de controlar, como el afrontamiento del dolor a través de la exposición a informaciones y estímulos temidos y evitados o como la influencia del apoyo social recibida en los formatos grupales. De igual forma que se ha apuntado en anteriores apartados, faltan estudios controlados y aleatorizados con muestras más grandes y con seguimientos más a largo plazo, entre los que haya mayor homogeneidad de los programas terapéuticos aplicados y de las medidas registradas, para poder conocer el verdadero efecto de las terapias cognitivas y conductuales sobre la fibromialgia.

Otro reciente hallazgo se muestra por los estudios de Hammond y Freeman, 2006, respecto al papel de le educación en la disminución de los síntomas en la fibromialgia .40

Terapia multidisciplinar:

La fibromialgia, al estar constituida por una vasta heterogeneidad de síntomas que afectan a diferentes disciplinas de la salud y al existir múltiples y diversos factores predisponentes, necesita de un enfoque terapéutico integral, que influya sobre los diferentes sistemas implicados.

Según el meta-análisis de Rossy y Cols, 1999, los enfoques no farmacológicos han resultado más efectivos en la mejoría de los síntomas que los únicamente farmacológicos. 34 Por tanto, concluyeron que la intervención óptima sobre la fibromialgía debería incluir específicamente el ejercicio físico y la técnicas cognitiva conductual (TCC), además de un manejo apropiado de la medicación para las alteraciones del sueño y los síntomas de dolor. El hecho de que ninguna de las numerosas modalidades de tratamiento publicadas haya conseguido la cura o remisión independientemente con suficiente consistencia y de que los porcentajes de mejoría fluctúen entre el 20 y el 50% en función de los subgrupos de pacientes, hace recomendar el uso del tratamiento multidisciplinar (TM).

Diversos estudios no controlados han demostrado la eficacia de las terapias multidisciplinares o interdisciplinares. Nielson y Jensen, 2004, probó con 253 sujetos un programa individual de terapia física, terapia ocupacional y manejo de medicación opiácea o sedativa junto con un programa en grupo de técnica cognitiva conductual (TCC) y EdI, intensivo y ambulatorio cinco días a la semana durante cuatro semanas, y lo comparó consigo mismo. Consiguió mejoría significativa en el control del dolor, la capacidad de afrontamiento y en el cambio de las creencias subyacentes, mejoras que perduraron seis meses. 41 Collado y Cols, 2001, consiguieron, en una muestra de pacientes con fibromialgía en situación de baja laboral, mejoría significativa del dolor, de la capacidad funcional y de los síntomas de ansiedad y depresión, además de la reincorporación al puesto de trabajo, gracias a un tratamiento intensivo diario durante cuatro semanas consistente en técnicas médicas para control del dolor, técnica cognitiva conductual (TCC), terapia física y terapia ocupacional 6 Bennett y Cols, aplicaron con éxito un programa multidisciplinar, menos intensivo que el anterior, y lo siguieron durante dos años. El 70% de la muestra presentó dolor en menos de once puntos específicos al fin del tratamiento. Incluso el subgrupo de pacientes de fibromialgia con alteraciones psicológicas en el MMPI mejoró de forma significativa, aunque no tanto como el subgrupo mayoritario con perfil normal en MMPI. 42,6 Worrel y Cols, 2001, consiguieron mejoras de hasta un 70% en alguna de las medidas registradas gracias a un breve formato de Tratamiento Multidisciplinario (TM)) intensivo de sólo un día y medio de duración. 43

Vlaeyen y cols, 1996, Gelman y Cols, 2002, y Lera, 2005, han ofrecido evidencia a favor del TM en la fibromialgia a partir de estudios controlados. 37,6 La muestra del estudio de Vlaeyen y Cols es la más extensa y ha mostrado efectos significativos moderados de la TM en relación a la lista de espera. 37 En el estudio de Mason, se combinaron terapia física durante cuatro horas diarias –higiene postural, estiramientos, ejercicios aeróbicos, flexibilidad articular, aumento progresivo del ejercicio en bicicleta estática, masajes locales y aplicación de hielo, paseo- con técnicas cognitiva conductual (TCC) y un formato de EdI. Propuesta por la Dra. Sara Lera Miguel en su tesis doctoral, 2005. 6

Más reciente, se sigue confiando en la idea de la multidisciplinariedad en los servicios respecto al tratamiento del síndrome de la fibromialgia (SFM). Es así, Koulil S et al, 2007, mostraron la efectividad de un programa de ejercicios y técnica cognitiva conductual (TCC) en pacientes con fibromialgia .44 Asimismo, Lemstra M, Olszynski WP en le 2005 corroboran la dicha efectividad del tratamiento múlticiplinar a partir de resultados positivos en relación con el estado de salud de 45 pacientes investigados de fibromialgia después del tratamiento .45 Estos tratamientos, resaltan la importancia de la combinación de las terapias físicas con las técnica cognitiva conductual (TCC) para mejorar la calidad de vida de estos así como reducir el impacto de la enfermedad.

Programas de actividad física:

Las modalidades de terapia física que más claramente han demostrado ser reductoras del dolor y de las alteraciones del sueño y restablecedoras de la calidad de vida, además de convertirse en el factor que mejor predice el buen curso del trastorno, son las terapias de actividad física como el acondicionamiento físico, la tonificación y estiramiento muscular y la flexibilidad articular, practicadas de forma regular.46, 47 Su objetivo terapéutico es la reducción de las repercusiones del trastorno, como son el dolor, la fatiga, la pérdida de la forma física, las alteraciones del sueño, la debilidad muscular, la incapacidad funcional o física, la pérdida de energía y la limitación de las actividades sociales.

La mayor parte de los estudios revisados ofrecen evidencia empírica a favor del entrenamiento aeróbico o cardiovascular en la recuperación de los síntomas físicos y psicológicos de la fibromialgia. Sin embargo, es complicado conocer el efecto concreto de estas terapias físicas pues la intensidad y duración de los programas varía de un estudio a otro. 30 Sí parece claro que los programas más intensivos son los más beneficiosos, que la actividad física es superior a las técnicas cognitivo-conductuales y que los cambios aparecen más rápidamente y en etapas más precoces que con otros tipos de tratamiento.39

Como se ha podido observar los tratamientos pueden ser muy complejos, como lo es el propio síndrome.

Teniendo en cuenta lo importante de mejorar las capacidades físicas de los pacientes portadores del síndrome de la fibromialgia que afecta a la mayoría de las personas aquejados de este mal. En el contexto de los ejercicios que son de un valor incalculable para ser aplicados se incluye en la actualidad los ejercicios de Tai – Chi.

Sistemas más comprometidos con la actividad física y sus modificaciones durante su aplicación.

*Sistema cardiovascular.

*Sistema Locomotor.

*Sistema respiratorio.

*Sistema nervioso

Tai Chi es un antiguo ejercicio chino, que proporciona salud. Consiste en movimientos lentos y hermosos que relajan y fortalecen el cuerpo y la mente. Es un arte taoísta basado en la filosofía del retorno al estado natural de salud y bienestar. Chang San-feng 48, sabio Taoísta que vivió en el siglo XI (dinastía Sung), Esta reconocido como el creador del Tai-Chi, en cuanto a sistema formal. Hoy el Tai-Chi es uno de los elementos más populares del mundo y lo practican millones de personas de todas las edades. El Tai-Chi Taoísta fue introducido en occidente en el 1970, por el maestro Moy Lin-Shin, quien estudió durante más de 40 años en China y Hong Kong las artes Taoístas de salud y longevidad, siendo Canadá el primer lugar. Devolviendo a esta disciplina los principios de las artes internas Taoístas, de la medicina tradicional China y de la medicina tradicional Taoísta, el maestro Moy desarrollo una forma de Tai-Chi que aspira específicamente al cultivo de la salud y la longevidad y la llamó ¨ Tai-Chi Taoísta. 49

Beneficios del Tai-Chi:

El Tai-Chi Taoísta tiene un grado extra de estiramiento y de giro en cada movimiento, poniendo el énfasis en el mejoramiento de la salud. Con una práctica diligente, este tipo de movimiento produce un profundo efecto en todos los sistemas de cuerpo porque reduce las tensiones, mejora la circulación y aumenta la fuerza, la flexibilidad y la amplitud de las articulaciones. Al restablecer una circulación adecuada y al liberar de tensión a los músculos, ligamentos y tendones, el Tai-Chi Taoísta ayuda a optimizar la fisiología del cuerpo, devolviendo la salud y manteniendo aumentando automáticamente la circulación en el músculo. El Tai-Chi por consiguiente, es un ejercicio de resistencia que incrementa la circulación en los músculos.

La fuerza en Tai-Chi se desarrolla lentamente y es un proceso el aprender a relajar el músculo y dejar que se contraiga, mucha gente viene a Tai-Chi con un alto nivel de tensión muscular, creado por malos hábitos físicos, posturas inadecuadas o estrés emocional. Su sistema nervioso hace señales a los músculos que se contraigan en ausencia de una razón para esa tensión. Los músculos tensos son frágiles no fuerte y un exceso de tensión no sólo produce movimientos rígidos sino que hace descender la circulación sanguínea. Practicando Tai-Chi, aprendes a usar tu cuerpo de una manera eficaz, a mejorar la postura y sientas una buena base para usar naturalmente los músculos fuertes de las piernas, muslos, pelvis y espalda. El Tai-Chi es un ejercicio total: Desarrolla los músculos en todos los grandes grupos musculares, aumenta la fuerza, incluye estiramientos y desarrolla la resistencia. Pocas formas de ejercicios pueden ofrecer esta combinación de efectos.50

Aumentando automáticamente la circulación en el músculo, el Tai-Chi por consiguiente, es un ejercicio de resistencia que incrementa la circulación en los músculos.

Tai-Chi y Músculos:

El Tai-Chi como sistema de ejercicios tiene efectos específicos sobre los músculos. Cualquier ejercicio aumentará la fuerza de los músculos que intervienen en su realización. El Tai-Chi es distinto de cualquier otro sistema, porque requiere el uso de casi todos los 600 músculos que tenemos. Además, el Tai-Chi no produce la misma alteración del contorno muscular que otros ejercicios, porque es un ejercicio equilibrado.

Para comprender los cambios del Tai-Chi original, consideraremos primero la estructura muscular, un músculo estirado está formado por pequeñas unidades, llamadas unidades motoras. Una unidad motora se define como un grupo de fibras musculares enervadas por una neurona. Hay tres tipos de fibras musculares que forman el músculo, y cada unidad motora tiene solamente un tipo de fibra. Estas fibras se diferencian por su rapidez de reacción, por la facilidad de agotamiento, y por si requiere oxígeno o no, como fuente de energía. El número de fibras por músculos no cambia pero el diámetro de cada una puede aumentar con el ejercicio; y con una adecuada enervación, fibras de un determinado tipo pueden convertirse en fibras de otra clase. Los ejercicios de resistencia incrementan la circulación de la sangre y favorecen el desarrollo de las fibras no fatigables que utilizan oxígeno. Los ejercicios de fortalecimiento favorecen el desarrollo de las fibras de contracción rápida que no requieren oxígeno y que se fatigan rápidamente. Ciertos ejercicios o deportes, predisponen el desarrollo de un solo tipo de fibra, por eso, las personas que levantan pesas tienen musculatura diferente de las que hacen Jogging o danza. El Tai-Chi está considerado como un ejercicio de resistencia. Aunque en esta patología es preciso una adecuada y minuciosa dosificación.

La mecánica del movimiento es bastante simple. Un músculo se origina en un hueso y se inserta en otro. Un músculo produce movimiento por acortamiento o contracción tirando de los huesos a los que está adherido. Forman un sistema de palanca con los huesos que se mueven. La orden para moverse viene de las moto neuronas, que el cuerpo recluta de diferentes unidades motoras, dependiendo de la fuerza que necesite para realizar una tarea, y de la velocidad a la que quiera realizarla generalmente, el movimiento no es producido por un solo músculo sino por un grupo trabajando juntos en una articulación en todas direcciones. Por ejemplo, para doblar el codo, el músculo de la parte frontal del brazo se contrae mientras los músculos del hombro estabilizan la articulación del mismo. El músculo de la parte posterior del brazo tiene que relajar y estirar para acomodarse al movimiento. Al final de este, el músculo se contrae para controlar la cantidad de movimientos permitidos. Si todos estos músculos mencionados no trabajasen juntos el cucurucho de helado te golpearía en la cara.

Los músculos de un grupo están conectados juntos a la espina dorsal, así pues, en el sistema nervioso un movimiento prepara a los músculos del cuerpo para el movimiento opuesto. La tabla de Tai-Chi utiliza esta relación. El estiramiento característica distintiva del estilo Taoísta, es un componente importantísimo para generar fuerzas muscular equilibrada. Por estar los músculos enervados de esta manera, la contracción muscular es más fuerte cuando sigue a un mismo estiramiento. El proceso inverso es también cierto, un músculo puede relajarse y alargarse lo mismo después de una contracción máxima. La contracción y expansión alternativas que los movimientos de Tai-Chi utilizan, hace pensar que hubieran sido programados para reflejar esta conexión con la espina dorsal. El Tai-Chi mejora tus reflejos porque usa los reflejos de la columna. Para maximizar la eficiencia del movimiento.

Además del estiramiento y contracción, los movimientos del Tai-Chi son también circulares con componentes diagonales y de rotación, esto significa que hay más músculos implicados en el movimiento y ninguno de ellos es desarrollado más que los otros. Por ejemplo, si ponen peso en tu tobillo, te sientas en una silla y repetidamente estiras tu rodilla, el cuadriceps (músculo) de la parte frontal del muslo se fortalecerá. Si hace esto suficientemente, verás como el contorno del músculo está más endurecido y alargado. La clase de fibras musculares que se requieren para realizar máximos trabajos de corta duración son las de reacción rápida y fácilmente agotables. En Tai-Chi, sin embargo se usa el cuadriceps para controlar los movimientos de sentarse y levantarse, pero conjuntamente con los tendones musculares de la parte posterior del músculo. Éstos no producirán un duro y definido Cuadriceps (músculo), sino que mientras está soportando el peso en una pierna estarás generando fuerza con el estiramiento y el equilibrio de ambos grupos de músculos, se desarrollarán las fibras no fatigables que son efectivas para la resistencia. Estas fibras necesitan un alto aporte de oxígeno; aumentando automáticamente la circulación en el músculo. El Tai-Chi por consiguiente, es un ejercicio de resistencia que incrementa la circulación en los músculos.

El Tai-Chi es un ejercicio físico y mental apto para todas las edades tiene la característica de poder ajustarse a diferentes estados de salud, estructuras corporales, tiempo disponible para la práctica, estado mental y hasta personalidad del practicante, las dificultades nacen usualmente de la relación Profesor-Paciente más que del estilo en sí.

Los movimientos de Tai-Chi como se señaló anteriormente son suaves y lentos. El trabajo muscular es suave pero constante siempre aeróbico, de predominio en cadera y miembros inferiores.

En todos los estilos de Tai-Chi se trabaja mucho esta última zona; se entrena el equilibrio, mejora la fuerza muscular y la flexibilidad, la práctica constante surte un efecto de masaje terapéutico sobre las vísceras abdominales y pélvicas debido a torsiones, flexiones y extensiones del tronco, trabajando la columna vertebral. sobre hombros y brazos se buscan básicamente la relación de tensiones ocultas provocadas por postura anómalas, originada por toda una vida de uso indebido de estos grupos musculares, es de especial importancia el efecto de coordinación de los miembros superiores entre sí y con el cuerpo bajo todos estos puntos van acompañados de un trabajo al principio conciente, con dificultades para los principiantes pero que una vez logrados, brindan gran placer y relajación, sirviendo por ende como un ejercicio suave para la mente.

En cuanto al Tai-Chi y las enfermedades, hay numerosos estudios sobre el beneficio del estilo, como coadyuvante o hasta terapéuticas únicas en muchas patologías cardiovasculares, respiratorias y ostio-musculares que son las que mejor responden al Tai-Chi.

Investigaciones científicas han demostrado que el Tai – Chi es un ejercicio muy complejo que beneficia todos los órganos y sistemas del cuerpo.

Sistema Cardiovascular: Disminuye las pulsaciones del corazón y aumenta su irrigación y el volumen cardíaco mejorando las funciones ventriculares aumento de la circulación periférica y cerebral y regula la presión arterial.

II Sistema Respiratorio: Regula el ritmo. Aumenta el volumen de ventilación pulmonar y ventilación alveolar.

III Sistema Digestivo: Mejora la función gasirocólica, regula y fortalece la perístasis, acelera la evacuación y elimina gases. Tonifica el hígado y el páncreas.

IV Sistema nervioso: Protege la corteza cerebral a través de un mecanismo inhibitorio. Regula el sistema nervioso vegetativo.

V Sistema endocrino: Regula y mejora las funciones endocrinas: Glándula hipofisiaria, tiroides, testiculares, ovarios, suprarrenales, pancreáticas.

VI Sistema Inmune: Corrige alteraciones en el timo, aumenta el número y capacidad de linfocitos, te aumenta las inmunoglobulinas y el número de actividad de los macrófagos.

VII Sistema locomotor: Fortalece huesos (evita la osteoporosis), aumenta la elasticidad de músculos y tendones, aumenta la capacidad articular, la fuerza y la flexibilidad.

VIII Metabolismo: Activa y regula el metabolismo de lípidos (colesterol) y azucares.

Puntos importantes para una mejor comprensión y práctica del Tai – Chi.

1–Tai – Chi o movimientos primordiales es un ejercicio muy suave que ha sido ideado ingeniosamente, para lograr que las fuerzas positivas y negativas entren en armonía perfecta, equilibrando la mente, controlando la energía y llevando directamente a un estado de profunda calma, de meditación en movimiento.

2-En el Tai – Chi los movimientos son circulares, hay que hacerlos despacio, sin prisa y viviendo plenamente el presente ¨ Es un método natural en donde el cuerpo por medio de su actividad es fuente de su propia salud."

3-La respiración será por la nariz, se ha de respirar despacio con tranquilidad y naturalidad utilizando el diafragma. La primera parte de la espiración será por la boca, después por la nariz.

4-El cuerpo está relajado, suelto de cabeza a pies, hombros y codos caídos, como si fuera de goma. El abdomen siempre relajado. La columna vertebral recta.

5-Evitar la distracción y preocupaciones de nuestra vida cotidiana, tomar la clase de Tai – Chi como una oportunidad para detener la excesiva inquietud y mecanicidad de nuestro cuerpo-mente y disfrutar con estos movimientos sencillos.

6-El ejercicio físico está regido por la mente, llevando la atención sobre el movimiento del cuerpo en general y de manera especial sobre la manos, la columna y el Dan – Tien; centro energético localizado 4 dedos por debajo del ombligo.

7-El Tai-Chi le ayudará a conseguir ese equilibrio psíquico y físico que buscas, mediante:

a) Respiración.

b) Relajación.

c) Interiorización.

*Las posturas corporales adoptadas durante la expiración en el Tai – Chi permiten aumentar la capacidad pulmonar y mejorar las funciones de inspiración y expiración.

*Tai- Chi desarrolla fuerzas musculares y proporciona un crecimiento armónico de todas las zonas y grupos musculares, mientras que los estiramientos evitan las lesiones.

*Los movimientos del Tai – Chi ejercitan todas las articulaciones del cuerpo, manteniéndolo flexible.

*Tai- Chi regula el flujo de energía vital y aumenta la cantidad y calidad de ésta.

CAPÍTULO II:

Métodos y procedimientos de la investigación

La investigación se realizó en las fechas comprendidas desde mayo del 2008, hasta marzo del 2009, involucrados en el proceso investigativo los servicios de Terapia Física y Rehabilitación del Municipio de Trinidad

Población y Muestra:

El universo estuvo comprendido por los 60 pacientes diagnósticados con el Síndrome de Fibromialgia (SFM) proveniente de las consultas de Reumatología y Medicina Física y Rehabilitación.

La investigación estuvo conformada por una muestra intencional, que incluyó 50 pacientes con Fibromialgia que fueron remitidos a la sala de Rehabilitación del área terapéutica de Trinidad para un 83% del universo, sometidos al tratamiento de rehabilitación a través de ejercicios físicos de Tai – Chi. Estos cumplen con los criterios de inclusión, siendo heterogenia la cantidad de personas que participan en el tratamiento. Se realizó la intervención de manera individual y grupal en dependencia de las técnicas terapéuticas seleccionadas como estrategia.

Criterios de inclusión:

*Pacientes con un diagnostico de Fibromialgia definido por lo criterios de American College of Rheumatology (Anexo I), que presentaban dificultad de Rigidez Articular y Perdida de Equilibrio.

• Pacientes mayores 18 años.

• Consentimiento personal informado.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con un Retraso Mental que no permita asimilar las instrucciones del tratamiento.

• Pacientes con un alto deterioro en las funciones neuropsicológicas donde resulta imposible la exploración.

• Embarazadas.

Criterios de salida:

• Abandono del tratamiento.

• La aparición de alguna complicación grave.

Consideraciones éticas:

Las personas para la aplicación de las sesiones serán vistas en consulta, de forma individual, y en un ambiente de adecuada privacidad se les explicaran los objetivos de la investigación solicitándose su consentimiento, aceptación y voluntariedad, además de garantizarles la confidencialidad de la información

Metodología:

Los pacientes al llegar al Servicio de terapia y Rehabilitación física de Trinidad remitidos de las consultas de Reumatología y Fisiatría, se les pidieron consentimiento para ser parte del estudio (Anexo II).

Los pacientes que fueron muestra de esta investigación en la primera sesión de tratamiento se le conforma una hoja de recogida de datos (Anexo III), donde se recogía los datos personales, nombre, edad, sexo, amplitud de las articulaciones del cuello, hombros, caderas y rodillas ,que se expresa en grados articulares. En la misma sesión se realizaba una prueba de equilibrio para conocer el grado de estabilidad en el que los pacientes iniciaban el programa de ejercicios. Al mismo tiempo se le explicaba los beneficios de este tratamiento, en presencia de los familiares acompañantes.

En la segunda sesión se comenzó dándole una amplia explicación de en qué consistían los ejercicios Tai Chi, cuales eran sus propiedades terapéuticas y sus ventajas, mostrándoles un video con la realización de todos los ejercicios, deteniéndonos en los que habían sido seleccionados para el tratamiento. Así como el esquema terapéutico que utilizaríamos:

Días: Lunes – Miércoles – viernes.

Sesión: mañana:

Modalidad: grupal (Aquí se hacen comprobaciones para enseñar al paciente a adquirir estos conocimientos para que a posterior sean implementados en su estilo de vida, buscando una sostenibilidad en el tratamiento.

Duración: 45 mtn.

Estrategia terapéutica:

Adecuación de algunos ejercicios de Tai – Chi (Anexo IV).

Objetivos: