Desarrollo de un instrumento predictor de preeclampsia (página 2)

En líneas generales, lo siguiente resume el manejo de la preeclampsia en la actualidad (modificado de 52):

• Aspirina a dosis bajas en mujeres con preeclampsia previa de inicio precoz.

• Los bloqueadores de canales de calcio son muy útiles.

• Los simpatolíticos son usados, especialmente en la hipertensión crónica, pero no influyen en la progresión de la enfermedad.

• No usar diuréticos.

• No usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Prevención con aspirina

La aspirina inhibe la ciclooxigenasa (COX). Al disminuir el tromboxano (TXA2), modifica la relación PGI2/TXA2 y tiende a restablecer el balance fisiológico alterado por la invasión trofoblástica fallida. La administración continua de aspirina a dosis entre 0,3 y 1,5 g/kg por día parece inhibir con más efectividad la actividad COX de las plaquetas que la actividad COX de las células endoteliales (51).

Las células endoteliales son nucleadas y pueden resintetizar COX, a diferencia de las plaquetas anucleadas, que están permanentemente inactivadas. Solo las nuevas plaquetas formadas de megacariocitos pueden renovar TXA2, pero entonces ellas se vuelven incapaces de producir más, cuando se repite la administración de aspirina. Al revés, las células endoteliales renuevan PGI2 de manera rápida (51).

De esta manera, es apropiado prescribir un tratamiento preventivo con aspirina en embarazos en mujeres con historia de preeclampsia severa de inicio temprano o RCIU severa, definida como menor al tercer percentil. Además, un resultado anormal para la prueba de angiotensina II (dosis necesaria de angiotensina IV para incrementar la presión diastólica en 20 mmHg, prueba anormal si el resultado es < 10 ng/(kg min)) o un síndrome antifosfolipídico (donde los anticuerpos anticardiolipina pueden interferir con la síntesis endotelial de PGI2) son indicaciones para la prevención con dosis bajas de aspirina, de 100 a 150 mg (22). Parece necesario empezar el tratamiento preventivo tan temprano como sea posible, a las 13 semanas o aún antes, dependiendo de las bases fisiopatológicas señaladas y la historia obstétrica. El tratamiento se continuará hasta las 35 semanas. Algunas veces, el tratamiento puede iniciarse antes de la concepción (enfermedades autoinmunes, tales como el síndrome antifosfolipídico), combinada con heparina o corticosteroide. La terapia de prevención con dosis bajas de aspirina no es efectiva en mujeres con enfermedades médicas, como hipertensión crónica, nefropatía crónica o trasplante renal, diabetes. No existe información convincente para prescribir aspirina a dosis bajas a pacientes con hallazgos Doppler anormales en arteria uterina, entre las 22 y 24 semanas de gestación.

Manejo de la hipertensión leve

Idealmente, el manejo de la hipertensión leve debería consistir en una estadía corta en el hospital, de manera de controlar la hipertensión y el bienestar fetal. Se sugiere realizar una velocimetría Doppler de la arteria umbilical (53). La flujometría Doppler anormal de la arteria uterina en el segundo trimestre aumenta 6 veces el riesgo de la aparición de PE. La arteria umbilical se altera + 4 semanas antes de la aparición de signos hipóxicos/acidóticos en la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal. El grupo hipoxémico con RCIU presenta una redistribución arterial, con inversión de flujos, llegando a existir una relación cerebro/placentaria de < 1.

La contracción miocárdica se daña dramáticamente + 1 semana antes de que ocurra el óbito fetal. En fetos con restricción del crecimiento severa, el parámetro que tiene mayor correlación con la acidemia y la mortalidad perinatal es el ductus venoso alterado.

Manejo de la hipertensión severa

El sulfato de magnesio (SO4Mg) sigue siendo el medicamento de primera elección para prevenir la eclampsia, así como disminuye la presión arterial. Se administra 4 a 6 g de inicio en 100 mL de solución salina en un lapso de media hora, seguido de 1 a 2 g IV cada hora. En la preeclampsia severa se emplea durante el trabajo de parto y el parto y por un mínimo de 24 horas en el puerperio. Una alternativa para la hipertensión severa aguda es la solución de

SO4Mg al 20%, 4 g IV, en un lapso de 5 minutos, y seguir con la dosis de mantenimiento indicada (54). El parto deberá ocurrir de inmediato si el estado materno o fetal no se estabiliza. Hay que hacer un seguimiento posparto por otras enfermedades hipertensivas o cardiovasculares coexistentes (55).

El nifedipino es un antagonista de los canales de calcio útil para el manejo de la hipertensión severa aguda. Al mismo tiempo que permite que se gane más tiempo, se obtiene también una mejor función renal (54). La experiencia es amplia y exitosa y se utiliza 10 mg vía oral, con una sistólica de > 110 mmHg. Se sugiere repetir cada 4 horas, hasta en dos oportunidades, si la presión no mejorara. Mientras tanto, se prepara a la gestante para finalizar el embarazo.

Si fuera necesario, la mayoría de agentes antihipertensivos -excepto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los agonistas del receptor de angiotensina II- pueden ser usados en el embarazo (56). Así, en el manejo de la hipertensión severa se emplea sulfato de magnesio IV, diazepam IV, labetalol IV, fenitoína IV, hidralazina EV y PO, nitroprusiato de sodio EV, metildopa PO, nifedipino PO, nitroglicerina EV.

En la UCI del HNERM, la preeclampsia es la causa obstétrica más importante de ingreso a dicha unidad, siendo en 90% de los casos preeclampsia más HTA refractaria y 5,5% eclampsia; de los casos, la mayoría presentó dolor epigástrico (65%), en 36% náuseas y vómitos, 31% cefalea frontal y otros, trastorno visual, sangrado diverso e ictericia.

Manejo de la eclampsia

El manejo de la eclampsia es similar al de la preeclampsia, con la diferencia que hay que tratar las convulsiones (SO4Mg, fenobarbital), se debe proteger a la mujer de lesiones (bajalenguas acolchado, barandas, vigilancia permanente), aspirar luego de las convulsiones, administrar oxígeno (a veces, intubar, luego de las convulsiones), posicionar a la mujer sobre su costado izquierdo (para reducir el riesgo de aspiración de secreciones, vómitos) y terminar el embarazo tan pronto como sea posible, sin pasar de 4 a 6 horas. Además, y de acuerdo al caso, se dará medicamentos antihipertensivos, se mantendrá vía IV, se cateterizará la vejiga para medir la producción de orina, se mantendrá balance estricto de líquidos, vigilar edema pulmonar, evaluar el estado de coagulación con prueba de tubo al lado de la cama y no dejar sola a la mujer en momento alguno (51).

Manejo del síndrome Hellp

El síndrome caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia es un cuadro que puede ocurrir con hipertensión leve o aún sin hipertensión, con plaquetopenia leve, elevaciones mínimas de las enzimas hepáticas y con escasa disfunción renal, para luego progresar rápidamente al grave síndrome Hellp (51).

El manejo del síndrome Hellp consiste en valorar y estabilizar rápidamente a la madre, corregir la coagulación intravascular diseminada (CID), prevenir las convulsiones con SO4Mg, tratar la hipertensión aguda severa. Se hará la transferencia a una unidad de cuidados intensivos de un centro hospitalario de nivel 3 o 4, en donde se solicitará una tomografía axial computarizada o ultrasonido, ante la sospecha de un hematoma subcapsular del hígado. Se determinará el bienestar del feto, solicitando un perfil biofísico, biometría, monitorización, establecer la madurez (51).

El perfil hepático, el perfil de coagulación, el hallazgo de hemólisis, el hematoma subcapsular determinado por la ecografía o TAC abdominal, guiarán el empleo de plasma fresco congelado (que es pasado en 30 minutos a 1 hora).

El concentrado de plaquetas será para reponer si los valores son menores a 50 000. Se recuerda que 1 unidad de concentrado de plaquetas eleva los valores en 10 000 plaquetas. Se indica paquete globular si la hemoglobina es menor de 8 gramos. Se iniciará hemodiálisis en los casos de insuficiencia renal aguda hipercatabólica y plasmaféresis en la sospecha de anticuerpos antiendoteliales (51).

CAPÍTULO III.

Objetivos

III. 1. Objetivo general

• Desarrollar una escala simple predictora de preeclampsia en embarazadas pertenecientes al municipio Bahía Honda en el periodo comprendido de enero 2010 a Octubre del 2011

III. 2. Objetivos específicos

• 1. Estimar la incidencia de preeclampsia en la población estudiada.

• 2. Validar el instrumento predictivo desarrollado.

CAPÍTULO IV.

Diseño metodológico

Clasificación de la investigación:

Investigación desarrollo.

Aspectos generales del estudio:

Observacional analítico de tipo caso-control con empleo de control histórico.

Definición del universo y muestra de estudio:

El universo estuvo constituido por la totalidad de gestantes del municipio evaluadas en el período de tiempo comprendido desde enero de 2010 hasta octubre de 2011 incluido ambos.

Para el cumplimiento de los objetivos se crearon dos grupos compuestos de la siguiente forma:

Control histórico: pacientes embarazadas en el período de tiempo comprendido de enero a diciembre del año 2010.

Casos: pacientes embarazadas en el período de tiempo comprendido entre enero y octubre de 2011, incluido ambos.

Criterios de exclusión:

• 1. Gestantes que tuvieron su seguimiento fuera del municipio por cualquier motivo.

• 2. Gestantes cuyo embarazo terminó antes de las 20 semanas.

Variables y sus componentes

En todos los casos del grupo de control histórico fueron recogidos al momento de su evaluación las siguientes variables: edad, número de partos, antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus y enfermedad renal, hábito de fumar, antecedentes patológicos familiares: madre o hermana con hipertensión arterial en el embarazo, PAS, PAD, PAM, IMC, Hematocrito, glicemia, trigliceridos, creatinina, ácido úrico, Igualmente se realizará a todas las pacientes el Roll-over-test en la semana 28 de gestación. (Anexo 6)

Operacionalización de variables:

Método estadístico

Para el cumplimiento del objetivo específico No. 1:

Con las gestantes pertenecientes al control histórico, luego de la recogida de las variables operacionalizadas se realizó un análisis univariado empleando el paquete estadístico Epidat 3.1 para la selección de las variables estadísticamente significativas y según los valores de sus odds ratio (OR) se estableció una puntuación para de esta forma quedar constituido el instrumento a emplear para definir el punto de corte del instrumento se representaron los resultados en una curva ROC.

Para el cumplimiento del objetivo No. 2:

A las gestantes pertenecientes al grupo de casos se les aplicó el instrumento desarrollado y empleando igual paquete estadístico se determinó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud.

En todos los casos se empleó un nivel de significación con valor de p menor que 0,05 e intervalo de confianza del 95%.

Los resultados fueron volcados en una base de datos de Microsoft Excel 2007, para su posterior análisis.

Aspectos éticos:

Dada la necesaria participación directa de los sujetos de investigación en el desarrollo de la misma y cumpliendo con los principios de la ética médica, se solicitó el consentimiento informado explícito de las embarazadas, de ser tomadas como miembros de una investigación, luego de ser informadas correctamente sobre qué, por qué y para qué se hacía el estudio, y decirle que es libre de elegir su participación en la misma. (Anexo 1)

CAPÍTULO V.

Resultados y discusión

Tabla I. Incidencia de preeclampsia. Municipio Bahía Honda, enero de 2010 – diciembre de 2011.

Fuente: Historia clínica.

La incidencia reportada mundialmente de preeclampsia oscila entre un 2% y un 8%. La tabla I muestra la incidencia de preeclampsia en el Municipio de Bahía Honda desde enero a octubre de 2011, donde el 3,7 % de los casos desarrolló la entidad, resultados similares se hallaron en el grupo control, siendo las diferencias no significativas desde el punto de vista estadístico (p=0,4643).

La preeclampsia es una enfermedad sistémica, que se diagnostica a partir de la semana 20 de gestación y que cuando se acompaña de convulsiones se denomina eclampsia (57).

Según Cañete y su equipo (58), la preeclampsia (PE) complican el 30% de los embarazos múltiples, 30% de las mujeres diabéticas y un 20% de las mujeres con HTA crónica, 2/3 de los casos ocurren en mujeres primíparas sin patología. A criterio de Gómez y colaboradores (59), la hipertensión inducida por la gestación es exclusiva del embarazo humano y complica del 6 al 8 % de todas las gestaciones mayores de 24 sem y en casi todos los países parece ser la principal causa de muerte materna; según la Organización Mundial para la Salud constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad perinatal. Saftlas y colaboradores (60) reportan en su serie que la incidencia de la preeclampsia es variable, dándose cifras dispares como un 2% en la zona este de EE.UU. y un 30% en Puerto Rico. Castillo (19) y Sibai (61) plantean que su incidencia fluctúa entre el 3 y 10% de la población general, siendo más frecuente en las poblaciones menos favorecidas, constituyendo la tercera causa de muerte materna y una de las principales causas de muerte perinatal, en especial de muertes fetales tardías. También es la causa principal de retardo de crecimiento intrauterino.

Los resultados del presente trabajo coinciden con algunos de los reportes de la literatura nacional e internacional, comportándose la preeclampsia de forma similar al resto del mundo, a criterio de esta autora la preeclampsia constituye realmente un problema de salud asociado a compromiso vital tanto para la madre como para el feto y recién nacido.

Tabla II. Variables estadísticamente significativas relacionadas con el riesgo desarrollar preeclampsia. Municipio Bahía Honda, enero- diciembre de 2010

Leyenda: *Índice de Masa Corporal

Se determinaron tres variables que resultaron estadísticamente significativas asociadas al riesgo para desarrollar preeclampsia en el grupo estudiado (Tabla II), las nulíparas (p=0,027), la edad =35 años (p=0,031) y el índice de masa corporal (IMC) =24,0 (p=0,046).

Poco se conoce aún acerca de la causa que ocasiona la preeclampsia; no obstante, es imprescindible la existencia de un trofoblasto activo y se ha demostrado la existencia de un terreno de riesgo, es decir, factores que favorecen el desarrollo de la preeclampsia (3).

Álvarez (3) relaciona un grupo de 11 factores de riesgo altamente asociados al desarrollo de la preeclampsia dentro de los cuales se destacan la paridad, considerándola como una enfermedad de nulíparas, pues más del 70% de los casos ocurren durante el primer embarazo, la edad materna siendo más frecuente antes de los 18 años y después de los 35 años, considerándose muy peligrosa en el último caso y el peso cuando es muy bajo o cuando existe obesidad. Moreno y su grupo (62) hallaron resultados similares a los reportados aquí, pues en su serie la preeclampsia estuvo asociada con una edad de 35 años o más (OR 3,0; IC 95% 1,2 a 7,9), historia de preeclampsia en el embarazo previo (OR 5,4; IC 95% 1,6 a 17,9) y obesidad (OR 6,5; 6,2 a 2,8), considerada como el tercil más alto de los parámetros índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia braquial media en el grupo control. Existió significativa tendencia linear de riesgo de preeclampsia con estos parámetros (p< 0,001). Barreto (63) también reportó en su estudio a la primiparidad como factor de riesgo significativo con OR de 1,56 para el desarrollo de preeclampsia.

Los resultados del presente trabajo coinciden con lo reportado en la literatura médica. A criterio de esta autora es imprescindible el control efectivo de los factores de riesgo para lograr reducir la incidencia de la preeclampsia o detener su evolución a formas graves.

Tabla III. Escala predictora de preeclampsia.

Utilizando los valores de OR obtenidos por el análisis univariado se estableció la puntuación para cada una de las variables de forma tal que pudieran obtenerse números enteros con el empleo de la escala predictora (Tabla III).

Figura 1. Curvas ROC simples. Universo de gestantes evaluadas en el municipio Bahía Honda, enero – diciembre de 2010

Número de categorías: 7 IC: 95,0%

Utilizando los valores establecidos en el instrumento y los resultados de su aplicación en el control histórico, los resultados obtenidos permitieron desarrollar una curva ROC que indicara el punto de corte de mayor sensibilidad y especificidad del instrumento, considerado como tal un valor superior a 3 puntos (Fig. 1).

Tabla IV. Resultados de la aplicación de la prueba diagnóstica simple para determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia en las gestantes. Municipio Bahía Honda, enero de 2011 – octubre de 2011.

En la Tabla IV se muestran los resultados de la aplicación de la prueba diagnóstica simple para determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia en las gestantes, donde en el grupo que desarrolló la enfermedad la prueba fue positiva en el 68,42% de las mismas, mientras que en el grupo que no desarrolló la preeclampsia resultó negativa en el 91,26% de las embarazadas

Tabla V. Interpretación de la prueba diagnóstica simple aplicada a las gestantes para determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia. Municipio Bahía Honda, enero de 2011 – octubre de 2011.

Al interpretar los resultados de la tabla anterior y realizar su análisis para determinar el valor diagnóstico del instrumento se obtuvieron los resultados que presentamos en la tabla V.

Los resultados muestran un nivel de sensibilidad del instrumento inferior al 90% lo cual indica que como método de screeneng general pudiera no definir la totalidad de las gestantes en riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo posee una alta especificidad (91,26%) que unido a la razón de verosimilitud (o cociente de probabilidad), indica que las gestantes con una puntuación superior a 3 con el instrumento desarrollado tienen 7 veces más probabilidad de desarrollar preeclampsia que sus congéneres.

CAPÍTULO VI.

Conclusiones

Desde el punto de vista estadístico solo tres variables estudiadas (nuliparidad, edad mayor o igual a 35 años y IMC al inicio de la gestación mayor o igual a 24 kg/m2) mostraron una importante significación que permitió su utilización para el desarrollo de la escala predictiva.

El instrumento desarrollado permite establece que las gestantes con positivad del instrumento desarrollado tienen 7 veces más probabilidad de desarrollar el evento clínico (preeclapmsia) que sus similares.

CAPÍTULO VII.

Recomendaciones

Utilizar el instrumento desarrollado en un mayor número de gestantes que permita una mayor certeza diagnóstica del mismo, para poder hacer la propuesta de generalizarlo a todas las gestantes de la provincia.

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• 62. Moreno Z, Sánchez S, Piña F, Reyes A, Williams M. Obesidad pregestacional como factor de riesgo asociado a preeclampsia. Anales de la Facultad de Medicina 2006; 64(2): 101-106.

• 63. Barreto S. Factores de riesgo y resultados perinatales en la preeclampsia severa: un estudio caso control. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2006; 22(3): 116-120.

Anexos

Anexo 1. Documento tipo de consentimiento informado que se utilizó.

He sido invitado(a) a participar de una investigación que pretende desarrollar u instrumento predictivo de riesgo de desarrollar preclampsia, entiendo que ello significa que serán evaluados un grupo de elementos clínicos y de laboratorio durante su permanencia en la misma para su posterior análisis. Soy conciente de que puede que no haya beneficio alguno para mí. He tenido la oportunidad de preguntar dudas sobre ello y se me ha respondido satisfactoriamente. Se me ha proporcionado el nombre de un investigador que puedo contactar fácilmente en caso de necesidad.

Consiento voluntariamente a participar en este estudio y entiendo que tengo el derecho de retirar del estudio al mismo en cualquier momento sin que afecte de ninguna forma su atención médica.

Nombre del participante______________________________

Firma del participante _____________________

Fecha____________________

Día/mes/año

Anexo 2. Hoja de recogida de datos

Embarazadas de enero-diciembre del 2010.

Autor:

Dra. Yamina Duarte Duarte.

Especialista 1er grado de MGI, Master en atención Integral a la Mujer,

Profesora Asistente

Dra: Damarys Carpio Amador

Especialista 1er grado de MGI, Profesora Instructora

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

"DR. ERNESTO CHE GUEVARA DE LA SERNA"

PINAR DEL RÍO.

INSTITUCIÓN: POLICLINICO "MANUEL GONZÁLEZ DÍAZ".

Municipio Bahía Honda

2011