Ateroesclerosis (página 2)

Las estrías grasas representan la lesión más temprana de la ateroesclerosis. Se componen de células espumosas llenas de lípidos. No están muy elevadas y por lo tanto no alteran el flujo sanguíneo. Las estrías grasa comienzan como múltiples puntos planos amarillentos, con menos de un milímetro de diámetro que confluyen para formar estrías alargadas de 1 cm. o más de longitud. Contienen linfocitos T y lípidos extracelulares en menos cantidades que las placas.

Las estrías grasas aparecen en la aorta de algunos niños menores de un año y en la de todos los mayores de 10 años, con independencia de la geografía, la raza, el sexo o el medio ambiente. Las estrías grasas coronarias comienzan a formarse en la adolescencia. En los sitios anatómicos que pueden estar predispuestos al desarrollo de placas. Las estrías grasas están relacionadas con factores de riesgo conocidos para ateroesclerosis en los adultos (en especial, con concentraciones de colesterol en las lipoproteínas séricas y tabaquismo), y algunos datos experimentales apoyan la posible evolución desde estrías grasas  hasta placas. Las estrías grasas, sin embargo, no ocurren con frecuencia en áreas  de la vasculatura no particularmente susceptibles al desarrollo de ateromas en épocas posteriores de la vida. Además afectan con frecuencia a individuos de zonas geográficas y poblaciones en las que la placa ateroesclerótica es poco frecuente. Así pues, aunque las estrías grasas pueden ser precursoras de las placas, no todas las estrías grasas están destinadas a convertirse en placas fibrosas o lesiones más avanzadas.

FIG. A: Clasificación de las lesiones ateroescleróticas humanas.

Las placas ateroescleróticas se desarrollan de forma primaria en arterias elásticas (por ejemplo: aortita, carótidas e iliacas) y arterias musculares de mediano y gran calibre (por ejemplo: coronarias y poplíteas). La enfermedad ateroesclerótica sintomática afecta mas frecuentemente a las arterias que irriga al corazón, al encéfalo, los riñones y las extremidades inferiores. El infarto de miocardio (ataque cardiaco), infarto cerebral (ictus), aneurismas aorticos y vasculopatias periférica (gangrena de las piernas) son las principales consecuencias de la ateroesclerosis. La ateroesclerosis también tiene otras consecuencias en forma de disminución aguda o crónica de la percusión arterial, como la oclusión mesentérica, la muerte súbita cardiaca, la cardiopatía isquémica crónica y la encefalopatía isquémica.

Las arterias de pequeño calibre, los ateromas pueden ocluir la luz, comprometer flujo de sangre hacia los órganos distales y causar lesión isquémica. Las placas pueen experimentar roturas y provocar la formación de trombos que obstruyan el flujo sanguíneo. En las arterias de gran calibre, las placas desplazan la media subyacente y debilitan la pared vascular afecta, y produce aneurismas que se pueden romper. Además los ateromas extensos pueden ser friables y sembrar embolos en la circulación distal.

Morfología

Los procesos clave en la aterosclerosis son engrosamientos de la intima y la acumulación de lípidos. El ateroma (del griego atera, papilla) o placa ateromatosa es una lesión focal elevada que se inicia dentro de la intima, con un centro blando, amarillento y grumoso de lípidos (principalmente colesterol y esteres de colesterol), cubierta por una envoltura fibrosa, blanda y firme. Conocidas también como fibrosas, fibrobrasas, lipidias o fibrolipídicas, las placas ateromatosas tiene un aspecto entre blanco y amarillo blanquecino, y sobresalen en la luz de la arteria. Su diámetro varía alrededor de 0,3 y 1,5 cm., aunque a veces confluyen para formar masas mayores. Las lesiones ateroscleroticas suelen afectar solo a parte de la circunferencia de la pared arterial (lesiones "excéntricas"), con distribución focal y variable a lo largo del vaso. Poco numerosas y focales al principio, las lesiones ateroscleróticas se convierten en cada vez más numerosas y difusas conforme progresa la enfermedad.

De acuerdo con la distribución característica de las placas ateroscleróticas en los humanos, la aorta abdominal se suele afectar mucho más que la toráxica, y las lesiones tienden a ser mucho más prominentes alrededor de los orificios de origen (ostea) de las ramas mayores. Por orden descendente (después de la aorta abdominal inferior), los vasos más intensamente afectados son las arterias coronarias, las arterias poplíteas, las arterias carótidas internas y los vasos del polígono de Willis. Los vasos de las extremidades superiores suelen ser respetados, así como las arterias mesentéricas y las renales, excepto en su ostea. A pesar de todo, en un caso individual, la gravedad de la aterosclerosis en una arteria no predice la gravedad en otra. En un individuo y de hecho dentro de una misma arteria, coexisten con frecuencia lesiones en varias fases.

Las placas ateroscleróticas tienen tres componentes principales:

1. Células, entre ellos CML, macrófagos y otros leucocitos.
2. MEC, con colágeno, fibras elásticas y proteglicanos.
3. Lípidos intracelulares y extracelulares.

Estos componentes ocurren en proporciones y configuraciones variables en las diferentes lesiones. Típicamente, la envoltura fibrosa superficial se compone de CML y MEC relativamente densa. De bajo y a lado de la envoltura (el "hombro") existe un área celular consistente en macrófagos, CML y linfocitos T. A mayor profundidad que la envoltura fibrosa se encuentra un centro necrótico, que contiene una masa desorganizada de lípidos (sobre todo colesterol y esteres de colesterol), cristales de colesterol, restos de célula muertas, células espumosas, fibrina, trombo en fases variables de organización y otras proteínas plasmáticas. Las células espumosas son elementos grandes cargados de lípidos que proceden predominantemente de los monolitos sanguíneos (macrófagos tisulares), pero la CML también se puede llenar de lípidos para convertirse en células espumosas. Por ultimo, en particular en la periferia de las lesiones, suelen existir indicios de neovascularizacion (vasos sanguíneos pequeños en proliferación). Los ateromas típicos contienen relativamente abundantes lípidos. A pesar de lo dicho, muchas de las llamadas placas fibrosas se componen sobre todo de CML y tejido fibroso.

En general, las placas continúan cambiando y aumentan de tamaño progresivamente a través de la muerte y la degeneración de las células, la síntesis y degradación (remodelación) de la MEC, y la organización del trombo. Además, los ateromas experimentan con frecuencia calcificación. Los pacientes con calcificación coronaria avanzada parecen experimentar un riesgo aumentado de acontecimientos coronarios.

La lesión avanzada de aterosclerosis experimenta los siguientes cambios patológicos con significado clínico:

• Rotura focal, ulceración o erosión  de la superficie luminal de las placas ateromatosas, que pueden conducir a exposición de sustancias altamente trombogénicas, que inducen a la formación de trombos, o la descarga de restos celulares en el torrente sanguíneo, produciendo microémbolos compuestos de contenido de la lesión (embolos de colesterol o ateroembolos).
• Hemorragia es una placa especialmente en las arterias coronarias, que puede ser iniciada por rotura de la envoltura fibrosa suprayacente o de los capilares con paredes finas que irrigan la placa. Un hematoma contenido puede ampliar la placa o inducir su rotura.
• La trombosis superpuesta, la complicación más temida, suele ocurrir en lesiones alteradas (que han experimentado rotura, ulceración, erosión o hemorragia), y que puede ocluir total o parcialmente la luz. Los trombos pueden cicatrizar y quedar incorporados en la placa de la intima, con lo que aumentan el tamaño de ésta.
• La dilatación aneurismática puede estar causada por atrofia de la media subyacente, inducida por AT, con pérdida de tejido elástico, que provoca debilidad y puede conducir a la rotura.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La aterosclerosis constituye una de las enfermedades de la nueva época de la medicina. Esto es evidente tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. El estudio de la frecuencia de lesiones aterosclerosis en grupos de población se inició en 1953 y fue realizado por Enos y colaboradores  en soldados estadounidenses jóvenes fallecidos en la guerra de Corea. Se analizaron las arterias coronarias y se evidenció que más del 30% tenía lesiones obstructivas de más del  40%  de la luz del vaso. Estos hallazgos despertaron la conciencia médica a nivel mundial acerca del origen temprano de la aterosclerosis.

Posteriormente se desarrollaron dos grandes encuestas anatomopatológicas a nivel mundial: el Proyecto Internacional de Aterosclerosis (PIA) en el decenio de 1970 y, 20 años después, el proyecto multicéntrico de la OMS, Determinantes Patobiológicos de la Aterosclerosis en la Juventud. Ambos proyectos, aunque no tuvieron el mismo diseño metodológico, mostraron un incremento de la prevalencia de las lesiones a nivel mundial.

Entre los países estudiados por el PIA, aquellos que resultaron con afecciones más graves fueron Noruega y Estados Unidos (individuos de raza blanca). En contraste, México se ubicó entre los países con menor afección. Sin embargo, el fenómeno no se mantuvo estático y mientras que en otras poblaciones que se encontraron afectadas de manera importante en ese decenio la gravedad del problema disminuyó, en México los estudios efectuados en la segunda mitad de los años ochenta mostraron la conversión de una baja a una alta prevalencia de lesiones.

Se concluyo que en México, después de dos décadas sin estrategias orientadas a la prevención de la aterosclerosis:

a) las lesiones coronarias son mas frecuentes entre sujetos de 25 a 44 años.

b) existe mayor frecuencia de lesiones estenóticas.

c) placas de la misma gravedad parecen presentarse a menor edad.

De lo anterior, nace la interrogante: ¿a qué se deben estos cambios? Una de las respuestas probables es que la prevalencia de la aterosclerosis esta íntimamente relacionada con la de la cardiopatía isquémica y la de los llamados factores de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades.

Prácticamente ubicada en la mayoría de las naciones desarrolladas, la aterosclerosis en mucho menos prevalente en América Central y del Sur, África y Asia. La tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) en Estados Unidos es una de las más altas del mundo, y aproximadamente 5 veces mayor que la de Japón. A pesar de todo la CI a estado aumentando en Japón, y ahora es la segunda causa de muerte de este país. Además los japoneses que migran a Estados Unidos y adoptan el estilo de vida y las costumbres dietéticas de sus nuevos hogares, adquieren la predisposición a la aterosclerosis típica de la población norteamericana.

Durante las últimas décadas se han hecho considerables progresos en cuanto al impacto sanitario en la enfermedad relacionada con la aterosclerosis en Estados Unidos y otros países. Entre 1963 (año pico) y 2000 se produjo una disminución de aproximadamente el 50 % en la tasa de mortalidad por CI, y una disminución de 70 % de la mortalidad ictus, lo que en Estados Unidos supuso un aumento de aproximadamente 3 años en la esperanza de vida media. Tres factores contribuyen a esta impresionante mejoría:

1.       Prevención de la aterosclerosis a través de cambios en el estilo de vida, entre ellos disminución del consumo de cigarrillos, reducción de la ingesta de colesterol y grasas animales saturadas y control de la hipertensión.

2.       Mejores métodos para tratar el infarto de miocardio  y otras complicaciones de la CI.

3.       Prevención de las recidivas en pacientes que han sufrido previamente eventos clínicos graves relacionados con la aterosclerosis.

La prevalencia y la gravedad de la enfermedad entre los individuos y los grupos, por lo tanto, la edad en la que probablemente produzca lesión de los tejidos y los órganos, están relacionadas con un numero de factores, algunos constitucionales  y otros adquiridos y potencialmente controlables. Los factores de riesgo que predisponen a la AT y la CI resultante se ha identificado mediante un número de estudios respectivos en grupos de población bien definidos, en particular el Framingham (Massachussets) Study y el Múltiple Risk Factor Intervetion Trial (Fig. C). Los factores constitucionales comprenden edad, sexo y genético:

Tabla de Factores de Riesgo para aterosclerosis.

FIG.C Riesgo estimado a los 10 años de arteriopatia coronaria de acuerdo con varias combinaciones de niveles de factores de riesgo, expresado como la probabilidad de un evento en 10 años. HDL-C: colesterol en lipoproteínas de alta densidad.(De Kannel WB, et al: An update on coronary risk factors. Med Clin North Am 79:951, 1995.)

Edad. La edad es una influencia dominante .Las tasas de mortalidad por CI aumentan cada década, incluso entre los individuos de edad avanzada. La ateroesclerosis no suele manifestarse clínicamente a la edad media sino después, cuando las lesiones arteriales precipitan lesiones orgánicas. La incidencia de infarto de miocardio aumenta 5 veces entre los 40 y 60 años.

Sexo. A igualdad de otros factores, los hombres están mucho más predispuestos a  la ateroesclerosis y sus consecuencias que las mujeres. El infarto del miocardio y otras complicaciones de la ateroesclerosis son poco frecuentes en las mujeres premenopáusicas, a menos que estén predispuestas por diabetes, hiperlipidemia o hipertensión grave. Después de la menopausia, sin embargo, aumenta la incidencia de enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis, probablemente a una disminución de los niveles de estrógenos naturales. De hecho, la frecuencia de infarto del miocardio se iguala en los dos sexos hacia la séptima u octava década de la vida.

Genética. La predisposición familiar bien demostrada a la ateroesclerosis y la CI es probablemente poligénica. Con más frecuencia, la propensión genética guarda relación con el agrupamiento familiar de otros factores de riesgo, la hipertensión o diabetes, mientras que menos comúnmente conlleva a alteraciones genéticas hereditarias bien definidas en el metabolismo de las lipoproteínas que conducen a niveles excesivamente altos de lípidos sanguíneos como la hipercolesterolemia familiar.

Otros Factores de Riesgo no Genéticos, en particular: la dieta, estilos de vida, hábitos personales, son en gran parte potencialmente reversibles. Los cuadros principales factores de riesgo en potencia reversibles son: hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y diabetes.

Hiperlipidemia. La mayor parte de los datos implican forma específica a la hipercolesterolemia. Los niveles elevados de colesterol sérico total asociados con aumento del riesgo es el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que tiene un papel fisiológico esencial como vehiculo para el suministro de colesterol a los tejidos periféricos. En contraste se cree que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) movilizan el colesterol desde los ateromas en desarrollo y establecidos y lo transportan al hígado para ser excretados con la bilis, y de aquí la designación "colesterol bueno".Por tanto, cuando más alta es la cifra de HDL menor es el riesgo. Es comprensible el gran interés por los métodos dietéticos, farmacológicos y conductuales para disminuir el colesterol LDL y aumentar el HDL en el suero.

El ejercicio y el consumo moderado de etanol aumentan los niveles de HDL, mientras que la obesidad y el tabaco los disminuyen.

La ingesta dietética elevada de colesterol y grasas saturadas, como la presente en la yema de huevo, las grasas animales y la mantequilla, eleva el nivel plasmático de colesterol. A la inversa, una dieta baja de colesterol y con relación baja de grasas saturadas y poliinsaturadas disminuye las concentraciones plasmáticas de colesterol. Además, los ácidos grasos omega-3, abundantes en los aceites de pescados, probablemente son beneficiosos, mientras que las grasas endurecidas (trans) insaturadas, producidas por hidrogenación artificial de grasas vegetales poliinsaturadas, y empleadas en productos de bollería y margarina, pueden tener efectos adversos sobre los perfiles de colesterol  y contribuir a la ateroesclerosis. Los fármacos conocidos como estatinas disminuyen el colesterol circulante de forma directa mediante inhibición de la HMG y la Co-A reductasa, una enzima clave para la biosíntesis de colesterol en el hígado.

Hipertensión. Se presenta en todas las edades, en los hombres entre 45 y 62 años de edad y con presión arterial de 169/95 mm.Hg., tiene un riesgo de CI más de 5 veces superior aquellos con presión arterial de 140/90 mm. Hg. o inferior. Tanto la presión sistólica como la diastólica son importantes para aumentar el riesgo. El tratamiento hipotensor reduce la incidencia de enfermedades de ateroesclerosis, en particular de ictus y la CI.

Tabaquismo. Es un factor de riesgo bien comprobado en los hombres que explica el aumento relativamente reciente de la incidencia y la gravedad de la ateroesclerosis en las mujeres. El aumento del consumo de una o más cajetillas de cigarros al día durante varios años aumenta el riesgo de muerte por CI en hasta un 200%. La interrupción del consumo de cigarros reduce en forma sustancial el riesgo aumentado.

Al igual que la hipertensión arterial sistémica, el tabaquismo representa un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cardiopatía isquemia y de aterosclerosis. Las dos sustancias del humo del tabaco con efecto deletéreo sobre la pared endotelial son el monóxido de carbono y la nicotina. El monóxido de carbono al combinarse con la hemoglobina forma carboxihemoglobina que reduce la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre. La hipoxia resultante daña el endotelio vascular y aumenta la permeabilidad del mismo a los lípidos circulantes. Por otra parte, en las arterias epitopos  de las LDL oxidadas, lo que favorece que el acumulo de lípidos extracelulares con progresión de la lesión sea mucho mas rápido que cuando se analizan arterias de sujetos no fumadores.

Diabetes Mellitas. La incidencia de diversas manifestaciones de aterosclerosis es más frecuente en los pacientes diabéticos que en los individuos no diabéticos de la misma edad  de sexo femenino. Los efectos aterógenos atribuidos a la diabetes mellitus pueden dividirse en cinco puntos: hiperinsulismo hipertriglicerimia y elevación de las VLDL hipercolesterolemia y LDL alteraciones en la función plaquetaria y trastornos de coagulación aumento de producción  de procolágena y fibronectina en la pared arterial de los individuos diabéticos.

Induce a la hipercolesterolemia y aumenta mucho la predisposición a la ateroesclerosis. A igualdad de los demás factores la incidencia de infarto del miocardio es 2 veces mayor en los diabéticos que en los no diabéticos. También aumentan el riesgo de ictus, y aun más notable, quizás aumente 100 veces el riesgo de gangrena en los miembros inferiores inducido por la ateroesclerosis.

Otros factores. Los pacientes con homosistinuria, un error congénito del metabolismo poco frecuente que provoca niveles altos de homosisteína en la circulación (>100umol/l) y en la orina, sufren vasculopatia prematura. Además de estos individuos los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado una relación más general entre homosisteína sérica total y arteriopatía coronaria, vasculopatia periférica, ictus y trombosis venosa. En potencia, la hiperhomocistinemia puede estar causada por ingesta baja de fosfato y vitamina B, y datos recientes sugieren que la ingestión de fosfato y vitamina B6 por encima de las recomendaciones diéticas convencionales puede reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, este aspecto aun no se ha demostrado con firmeza.

Los datos epidemiológicos también indican que varios marcadores de función hemostática y trombótica y de inflamación son predictores potentes del riesgo de eventos ateroscleróticos mayores, como infarto de miocardio e ictus. Entre esos marcadores se incluyen lo relacionados con la fibrinólisis, aumento del inhibidor del activador del plasminógeno.

La lipoproteína es una forma alterada de LDL que contiene la porción apolipoproteina B-100 de las LDL unida a la apolipoproteina A. los estudios epidemiológicos sugieren una correlación entre los niveles sanguíneos aumentados de lipoproteína   y enfermedad coronaria y vascular cerebral, independientemente de la cifra de colesterol total o LDL.

Factores asociados con un riesgo menos pronunciado y/o difícil de cuantificar incluyen falta de ejercicio, forma de vida competitiva y causante de estrés, personalidad "tipo A", y un aumento de peso descontrolado (en gran parte debido a que la obesidad induce hipertensión, diabetes, hipertrigliceridemia y disminución del colesterol HDL). Los datos epidemiológicos también indican un papel protector de la ingesta moderada de alcohol. La presencia de múltiples factores de riesgo pueden tener un efecto multiplicador; dos factores de riesgo importantes aumentan el riesgo en alrededor de cuatro veces. Cuando existen tres factores de riesgo (por ejemplo hiperlipidemia, hipertensión y tabaquismo), la frecuencia de infarto de miocardio aumenta siete veces. Sin embargo, la aterosclerosis y sus consecuencias pueden aparecer en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido. Así pues, los individuos con un "estilo de vida prudente" y sin predisposición genética aparente tampoco son inmunes a esta enfermedad mortal.

PATOGENIA

Como era de esperar, la enorme importancia de la ateroesclerosis ha estimulado  muchos esfuerzos para descubrir su causa. Desde el punto de vista histórico, han predominado dos hipótesis sobre la aterogénesis. Una de ellas resaltaba  la proliferación celular en la intima, mientras que la otra concedía importancia primordial a la organización y el crecimiento repetitivo del trombo. El concepto actual sobre la patogenia de la ateroesclerosis incorpora elementos de ambas teorías antiguas, y tiene en cuenta los factores de riesgos descritos previamente. Este concepto, conocido como  hipótesis de la respuesta a la visión, considera que la ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria crónica de la pared abdominal iniciada por la lesión del endotelio. Además, la progresión de la lesión es mantenida por la interacción entre lipoproteínas modificadas, macrófagos procedentes de los monolitos, linfocitos T y los constituyentes celulares normales de la pared arterial. (Fig. D)

Los puntos centrales de esta teoría son los siguientes:

• La lesión endotelial crónica, habitualmente sutil, con disfunción endotelial subsiguiente, provoca aumento de la permeabilidad, adherencia de los leucocitos y tendencia a la trombosis.
• Acumulación de lipoproteínas, en particular LDL, con elevado contenido de colesterol, en la pared vascular.
• Modificación mediante oxidación de las lipoproteínas de lesión.
• Adherencia de los monolitos sanguíneos (y otros leucitos) al endotelio, seguía por su migración hacia la intima y su transformación en macrófagos y células espumosas.
• Adherencia de plaquetas.
• Liberación de factores por las plaquetas activadas, los macrófagos o las células vasculares, lo que causa migración de las CML desde la media hacia la intima.
• Proliferación de las células del músculo liso en la intima y elaboración de matriz extracelular, lo que conduce a la acumulación de colágeno y proteoglicanos.
• Acumulación potenciada de lípidos, tanto dentro (macrófagos y CML) como fuera de las células.

FIG.D Hipótesis de la evolución de los cambios de la pared arterial en respuesta a la lesión. 1, normal. 2, lesión endotelial con adherencia de monocitos y plaquetas (estas ultimas, al endotelio denudado). 3, migración de los monocitos (desde la luz) y las células de musculo liso (desde la media) hacia la intima. 4, proliferación de las células de musculo liso en la intima. 5, placa bien desarrollada.

Consideramos con detalle varios aspectos  de proceso aterogénico.

Papel de la lesión endotelial. La lesión endotelial crónica o repetitiva constituye la clave de la hipótesis de la respuesta a la lesión.

La lesión endotelial inducida en animales de experimentación mediante denudación mecánica, fuerzas hemodinámicas, depósitos de complejos inmunes y radiación o sustancias químicas, causa engrosamiento de la íntima y, en presencia de una dieta rica de lípidos, conduce a la formación de ateromas típicos. Sin embargo, las lesiones humanas precoces comienzan en sitios con un endotelio morfológicamente intacto. Así pues, en la enfermedad humana, la anomalía iniciadora puede ser la disfunción endotelial sin denudación, que aumenta la permeabilidad endotelial, favorece la adherencia de los leucocitos y altera la expresión de productos de los genes de las células endoteliales.

Se desconoce la causa específica de la disfunción endotelial en la ateroesclerosis precoz: Los culpables potenciales  incluyen derivados circulantes del humo del tabaco, homosisteína y, posiblemente virus y otros agentes infecciosos. Las citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF), estimula la expresión de genes endoteliales que pueden favorecer la ateroesclerosis. Sin embargo, se cree que l0os dos determinantes mas importantes de las alteraciones endoteliales, quizá actuando simultáneamente, son las alteraciones hemodinámicas  que acompañan a la  función circulatoria normal  y los efectos adversos de la hipercolesterolemia.

En apoyo del efecto hemodinamico, existe una tendencia definida a la localización de las placas en los ostia  de los vasos procedentes de la aorta, los puntos de ramificación, y a lo largo de la pared posterior de la pared abdominal, don de se produce el patrones de flujo alterado .las zonas con flujo turbulento alterado, y fuerza de rastre baja, están predispuestas a la aterosclerosis, mientras aquellas con flujo laminar uniforme parecen estar protegidas.  El flujo laminal normal, hallado típicamente en áreas protegidas contra las lesiones  de la vasculatura arterial, bloquea los mecanismos inflamatorios que  median la disfunción del endotelio apoptosis   de las células endoteliales, consideradas importantes para la erosión de las placas. El flujo de tipo laminal que induce también genes endoteliales, cuyos productos (como el antioxidante superoxido dismutasa) protege  contra el desarrollo de lesiones. Así pues, el flujo laminal mantenido protege contra la ateroesclerosis y la inducción de los llamados genes ateroprotectores   en las áreas con flujo laminal podría explicar en gran parte  la  localización no aleatoria  de las lesiones ateroescleróticas precoses.

Papel de la inflamación los mecanismos inflamatorios median la iniciación, de la progresión y las de las complicaciones  de las lesiones ateroescleróticas. El endotelio normal no favorece la unión  de los leucocitos. Sin embargo en fases tempranas de la aterogénesis, las células endoteliales arteriales comienzan  a expresar sobre sus superficies moléculas de adherencia selectivas, que unen varias clases de leucocitos. la molécula de adherencia de las célula vasculares 1 (VCAM -1)  se une precisamente a los tipos de leucocitos hallados en lo ateromas precoces , humanos y experimentales , los monolitos y los linfocitos T una ve z  que los monolitos se adhieren al endotelio , migran entre las CE  para localizarse en le intima , estimulados en gran parte por quimiosinas  , y se trasforman en macrófagos y engloban con avidez lipoproteínas en gran parte LDL  oxidadas .

Aun que el reclutamiento de monocitos y su diferenciación subsiguiente en macrófagos, y finalmente en células espumosas, tiene inicialmente una función protectora, ya que estas células eliminan partículas de lípidos en potencias perjudiciales, la acumulación progresiva acaba conduciendo a progresión de la lesión.

Los macrófagos producen IL-1 y TNF, que aumenta la adherencia de los leucocitos. Varias quimiosinas generadas por los macrófagos, entre ellas la proteína quimiotactica de los monolitos 1 (MCP – 1), pueden reclutar más leucocitos hacia la placa. Los macrófagos producen especies de oxigeno toxicas, que también causan oxidación de las LDL  en las lesione, y elaboran factores de crecimiento que pueden contribuir  a la proliferación de las CML.

Los linfocitos T (tanto CD 4  como CD 8) también son reclutados hacia la intima por quimioatrayentes. El intercambio de información entre los macrófagos y las células T conduce a la activación inmune celular y humoral, característica de un estado inflamatorio crónico. Por ejemplo las células T encuentran señales que les hacen elaborar citocinas inflamatorias como el IFN y la linfotoxina que a su vez pueden estimular a los macrófagos axial como a las células endoteliales vasculares y las CML. No se a determinado la identidad de los anfígenos responsables de esa activación inmune, pero entre las posibilidades cabe citar antígenos bacterianos y víricos proteínas de choque térmico, y nuevos antígenos inducidos por constituyentes modificados de la pared arterial o lipoproteínas. Los leucocitos activados y las células arteriales intrínsecas pueden liberar mediadores fibrogénicos entre ellos una variedad de factores de crecimientos peptidicos, capaces de favorecer la replicación de la CML y contribuir a la elaboración por esas células de matriz extracelular densa característica de la lesión ateroesclerótica mas avanzada.

Papel de los lípidos. Las varias clases de lípidos sanguíneos son transportados como lipoproteínas que forman complejos con apoproteinas específicas. Las dislipoproteinemias se deben a mutaciones que proporcionan apolipoproteina defectuosas, o a otros trastornos subyacentes, como síndrome nefrótico, alcoholismo, hipotiroidismo o diabetes mellitus. Como ejemplo de anomalía de la lipoproteínas halladas con frecuencia en la población (y de hecho presentes en muchos supervivientes de infartos de miocardio), se pueden citar:

1. Aumento de colesterol LDL.
2. Disminución del colesterol HDL.
3. Niveles aumentados de la lipoproteína LP (a).anormal.

Entre los datos que implican a la hipercolesterolemia en la génesis de aterosclerosis se incluyen:

• Los lípidos principales de las placas ateromatosas son colesterol y ésteres de colesterol procedente del plasma.
• Los macrófagos de las zonas arteriales con estrías, grasas contiene LDL oxidadas. El tratamiento con antioxidantes protege contra el desarrollo de aterosclerosis a los animales de experimentación con hipercolesterolemia.
• Los defectos genéticos del metabolismo de las lipoproteínas causante de hiperlipoproteinemia se asocian con aterosclerosis acelerada. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar homocigótica, que muchas veces conduce a infarto de miocardio antes de los 20 años de edad, esta causada por defectos en el receptor de LDL, lo que origina captación hepática inadecuada de las LDL y aumento marcado de la LDL circulantes. Estas anomalías se reproducen experimentalmente al inducir aterosclerosis en animales sometidos a modificación genética con alteración del metabolismo de los lípidos (como los ratones con deficiencia de apolipoproteínas y de receptor LDL).
• Otros trastornos genéticos o adquiridos (por ejemplo diabetes mellitus, hipotiroidismo) causantes de hipercolesterolemia conducen a aterosclerosis prematura y grave.
• Los animales de experimentación que reciben dietas ricas en colesterol desarrollan lesionas vasculares similares a la aterosclerosis.
• El análisis epidemiológico demuestra una correlación significativa entre gravedad de la aterosclerosis y niveles de colesterol plasmático total o colesterol LDL.
• El descenso de las concentraciones séricas de colesterol mediante la dieta o con fármacos frena la tasa de progresión de la aterosclerosis, consigue la regresión de algunas placas y reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. De hecho, el descenso del colesterol aumenta la supervivencia global y reduce el riesgo de eventos relacionados con la aterosclerosis en los pacientes con cardiopatía coronaria establecida que tiene cifr4a de colesterol aumentado o medias, así como los pacientes de hipercolesterolemia pero sin enfermedad franca relacionada con la aterosclerosis.

Entre los mecanismos por la hiperlipidemia contribuyen a la aterogénesis se incluyen:

• La hiperlipidemia crónica, en particular la hipercolesterolemia, puede alterar directamente la función de las CE a través de la producción aumentada de radicales libres de oxigeno, que desactivan el ON, el principal relajador endotelial.
• En caso de hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan dentro de l intima en los sitios con permeabilidad de endotelial aumentada.
• El cambio químico de los lípidos, inducido por los radicales libres generados en los macrófagos o las CE de la pared arterial, produce LDL oxidadas (modificadas) las LDL oxidadas son ingeridas por macrófagos a través del receptor de residuos, distintas del receptor LDL, para formar células espumosas; aumentan la acumulación de monocitos en las lesiones; estimulan la liberación de factores de crecimiento y de citocinas, tiene un efecto citotóxico sobre las CE y las CML.

Papel de las células de músculo liso. Las CML, emigran desde la media hasta la intima donde proliferan y depositan de la MEC, con lo que convierte la estría grasa en un ateroma fibrograso maduro, y contribuye en el crecimiento progresivo de las lesiones ateroscleroticas. Varios factores de crecimiento se han implicado en a proliferación de las CML, entre ellos el PDGF (liberado por plaquetas adheridas a un foco de lesión endotelial, así como los macrófagos, la CE y la CML) el FGF y el TGF-a. Las CML también captan lípidos modificados, con lo que contribuyen a la formación de células espumosas.

Las CML vasculares sintetizan moléculas de matriz extracelulares (en particular colágeno) que estabilizan las placas ateroscleroticas. Sin embargo, las células inmunes e inflamatorias activadas presentes en la placa pueden conducir a la muerte de la CML de la intima por apoptosis.

Lo expuesto en los párrafos anteriores resalta el hecho de que el ateroma en evolución consiste en una reacción inflamatoria crónica, con macrófagos, linfocitos, CE y CML, que expresan o aportan variedad de factores capaces de modificar la función celular.  En una fase precoz, la placa de la intima es una agregación de las células espumosas procedentes de macrófagos y de las CML, algunas de las cuales  han muerto y han liberado lípidos y detritus. Con la progresión, el ateroma es modificado por los proteoglicanos y el colágeno sintetizados por las CML. El tejido conectivo es especialmente prominente sobre la cara intima, y produce la envoltura fibrosa, pero muchas lesiones conservan un centro de células cargadas de lípidos y detritus grasos. Las disrupción de la envoltura fibrosa con trombosis superpuesta se asocian muchas veces con eventos clínicos catastróficos.

SÍNTOMAS 

No aparecen generalmente hasta que está muy avanzada.

Los síntomas más característicos dependerán de la parte del cuerpo con mayor afectación y de la extensión de la misma.

La angina de pecho y el infarto son signos evidentes del daño producido por la ateriosclerosis.

Otras enfermedades que derivan de la afectación de los vasos sanguíneos del cerebro y del riñón.

A menudo, los síntomas afectan una extremidad. En caso de presentarse en ambas extremidades, la intensidad es generalmente diferente en cada una.

• Cambio de color en las piernas
• Piernas y pies fríos
• Dolor en las piernas ( claudicación intermitente):
• • Ocurre con el ejercicio, como caminar
  • Se alivia con reposo
• Pérdida del vello en las piernas y/o los pies
• Dolor muscular en las caderas, pantorrillas o pies
• Entumecimiento en las piernas o pies en reposo
• Palidez o coloración azulada (cianosis)
• Anomalías en la marcha/la forma de caminar
• Pulso débil o ausente en la extremidad

SIGNOS Y EXÁMENES   

Durante un examen, el médico puede encontrar:

• Un sonido silbante que se escucha con un estetoscopio sobre la arteria (soplos arteriales)
• Disminución de la presión arterial en la extremidad afectada
• Disminución o ausencia de pulso en las piernas o pies.

Los exámenes de sangre pueden mostrar colesterol alto.

Exámenes para la arteriopatía periférica:

• Una proporción anormal entre la presión arterial del tobillo y el brazo (índice tobillo/brazo o ABI por sus siglas en inglés)
• de las arterias en las piernas (arteriografía)
• Ecografía Doppler de una extremidad
• Ecografía intravascular de las piernas o los pies
• Imágenes por resonancia magnética 

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza mediante la clínica, analítica, electrocardiograma, test de tolerancia al ejercicio y otras según el aparato afectado.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante angiorradiología.

Se realizarán pruebas complementarias para diagnosticar los posibles factores de riesgo, como una prueba de glucemia.

TRATAMIENTO

No existe tratamiento médico alguno demostrado para la arteriosclerosis pese a ser el fármaco probablemente más buscado por la industria farmacéutica.

El tratamiento farmacológico (antihiperlipidémicos, antiagregantes o anticoagulantes) sirve para disminuir sus causas o sus consecuencias.

El tratamiento quirúrgico es muy resolutivo en la cardiopatía isquémica y también en otras localizaciones, es recomendable en los casos de alto riesgo.

éste se realiza mediante angioplastia, bypass o endarterectomía, con o sin implantación de un "stent".

La línea de investigación que mejores resultados puede producir en el futuro será la sustitución genética de zonas afectadas.

Dieta

Con esta enfermedad se aconseja seguir las siguientes dietas:

Dieta pobre en sal "amplia" Dieta pobre en sal estricta Dieta pobre en grasa (protección bilio-pancreática)

El tratamiento profiláctico consiste en evitar los factores predisponentes de la enfermedad y a las complicaciones de ésta: obesidad, hipertensión, sedentarismo, hiperglucemia, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc.

Para ello lo ideal es practicar ejercicio suave, una dieta equilibrada como la mediterránea (donde más población la sigue actualmente es en Finlandia), baja en grasas, técnicas de relajación para evitar el estrés, dejar de fumar, etc.

PREVENCIÓN

Los esfuerzos para reducir las consecuencias y el impacto de la aterosclerosis comprenden: programas de  prevención primaria,  destinados a retrasar la formación de ateromas o causar regresión de las lesiones establecidas en personas que no han sufrido nunca una complicación seria de la arteriopatia coronaria aterosclerótica, y programas de prevención secundaria, que pretenden evitar la recidiva de eventos como el infarto de miocardio en pacientes con enfermedad sintomática.

Como ya se ha dicho, existe suficiente justificación para las recomendaciones siguientes, destinadas a la prevención primaria de complicaciones relacionadas con la aterosclerosis en adultos, basadas en la modificación de los factores de riesgo: abstención o interrupción del consumo de tabaco, control de la hipertensión, reducción del peso y aumento del ejercicio, moderación en el consumo de alcohol y, lo más importante, disminución de las concentraciones sanguíneas de colesterol total y colesterol LD, y aumento del colesterol HDL.

Además varias líneas del estudio sugieren que la evaluación de los factores de riesgo y la prevención dirigida a la modificación deben comenzar en la niñez:

• Los estudios anatomopatológicos han demostrado que la arteriopatia coronaria aterosclerótica comienza en la niñez.
• Los factores de riesgo cardiovascular de los niños predice el perfil de riesgo de los adultos y exhiben diferencias claras, étnicas y sexuales, relacionadas con la enfermedad cardiaca de los adultos.
• Las concentraciones séricas del colesterol y el tabaquismo son determinantes importantes de las fases precoces de la aterosclerosis apreciada en la autopsia de adolescentes y adultos jóvenes.

Por lo tanto:

• Reducir los factores de riesgo.
• No fumar.
• Dieta pobre en grasas animales y rica en grasas vegetales insaturadas.
• Ejercicio físico regular.
• Reducir estrés.
• Seguir escrupulosamente medicación en caso de Diabetes ó Hipertensión.

 RESUMEN

LA ATEROSCLEROSIS COMO ENFERMEDAD SISTéMICA

La aterosclerosis es una enfermedad crónica, generalizada y progresiva que afecta sobre todo a las arterias de mediano tamaño. Clínicamente se manifiesta como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica (EAP). En nuestro país es la causa de 124.000 muertes anuales. A pesar de la tendencia a la disminución de la tasa ajustada por edad de la mortalidad por las enfermedades cardiovasculares, el impacto sanitario de éstas se espera que aumente. Los factores de riesgo son los mismos para los distintos territorios vasculares y se pueden clasificar como causales, condicionales o predisponentes. La presencia de aterosclerosis en un territorio vascular se asocia con frecuencia con la afectación de otros territorios. Las tablas para la estimación del riesgo, los marcadores de inflamación, las pruebas de imagen y el índice tobillo-brazo pueden ser útiles para detectar la presencia de aterosclerosis subclínica. Dado que es una enfermedad sistémica, el tratamiento con estatinas, antiagregantes plaquetarios o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina han demostrado consistentemente su beneficio, con independencia del lecho vascular afectado.

ATHEROSCLEROSIS AS A SYSTEMIC DISEASE

Atherosclerosis is a widespread, chronic progressive disease that mainly involves medium-sized arteries. Clinically, it can become apparent as ischemic heart disease, cerebrovascular disease, or peripheral arterial disease. In Spain, atherosclerosis is responsible for 124,000 deaths each year. Despite the trend towards a reduction in the aged-adjusted mortality rate for cardiovascular disease, the public health burden is expected to increase. The risk factors are the same for all affected vascular beds, regardless of location, and can be classified as either causal, conditional or predisposing. The presence of atherosclerosis in a particular vascular bed is frequently associated with disease in other vascular territories. Risk assessment tables, inflammatory markers, imaging, and the ankle-brachial index can help in identifying subclinical atherosclerosis. Given the systemic nature of the disease, treatment with statins, antiplatelet agents and angiotensin-converting enzyme inhibitors have consistently proven beneficial, irrespective of the vascular bed affected.

BIBLIOGRAFÍA

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• SARCO GUTIERREZ, Pedro. Bases moleculares de la cardiología clínica. Editorial panamerica-Madrid.
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• MIASTNIKOU, A. Enfermedad hipertensiva y aterosclerosis.Editorial moscu, mir,1969. 317 p.
• MALABE CHEREN, LifshitZ G, Alberto; LOPEZ BARCENA, Joaquin; RAMIRO H, Manuel. El enternista, medicina interna para internistas. Editorial México. MC Grau- Mill; 1997.

Autor:

Katia Díaz

Gil Fiorella

Gutierrez Leydee

Guerrero Paola

Huaman Annie