La histerectomía vaginal en Pinar del Río. Experiencias en su aplicación (página 2)

SITUACIÓN DE LA TÉCNICA DE HISTERECTOMÍA VAGINAL SIN PROLAPSO EN CUBA AL TRIUNFO DE LA REVOLUCIÓN.

Teniendo como antecedente lo expuesto anteriormente respecto a esta técnica, y las circunstancias en que se encuentra Cuba al triunfo de la Revolución (no se habla de la histerectomía vaginal sin prolapso y mucho menos realizarla, aunque los médicos sabían que existía pero no sabían como hacerla), por tanto no se habla de la histerectomía vaginal y cuando se indica es solo en el prolapso uterino grado III, a pesar de que en los últimos 150 años la totalidad de los autores (8,10,11,13) escriben en las revistas y libros de cirugía ginecológica que la vía vaginal para la histerectomía es la mejor, siempre que no esté contraindicada. Quienes refieren al respecto: Croasen (8) la histerectomía vaginal es siempre la de elección y sus resultados son mejores que por la vía abdominal. Van Cooverdeen ( 10) le ha señalado las múltiples ventajas y menos complicaciones a la vía vaginal. Nichols en su trabajo Perspectivas internacionales sobre cirugía vaginal insistía en la necesidad de que los ginecólogos no olviden esta técnica. Meigs(13) en su revista Progreso de la Ginecología, expresa que la histerectomía vaginal será siempre la de elección por sus grandes ventajas.

Existe el viejo aforismo: "cuando tu única herramienta es un martillo todos los problemas tendrán el aspecto de un clavo". Si se parte de este refrán para analizar este tema que se trata se puede observar que el cirujano que solo domina la vía abdominal para la histerectomía siempre la verá como única opción. Esto es lo que ha pasado en casi todos los países del mundo, incluyendo a Cuba, y es en 1967 en que en nuestra provincia se comienza a realizar la histerectomía vaginal sin prolapso por primera vez.

En los primeros 50 años del siglo XX la histerectomía se fue haciendo cada vez más frecuente y menos peligrosa dado porque las mejores técnicas quirúrgicas, las anestesias, las transfusiones de sangre, los agentes antimicrobianos etc, han hecho de esta operación una opción terapéutica que en muchas oportunidades es salvadora de la vida de decenas de miles de mujeres sin olvidar que no es segura en el 100 % de los casos, sin perder de vista que toda operación tiene riesgos y la histerectomía es una operación mayor.

Con la entrada del siglo XX se mejoraron como se ha visto, las técnicas y las condiciones que hicieron que esta intervención fuera muchísimo más segura, y llegó ya en la segunda mitad del siglo, a un uso impensable como terapéutica o solución de los múltiples problemas que puede ocasionar el útero a la mujer, partiendo de que su función primordial es garantizar el crecimiento y desarrollo del producto de la concepción y posteriormente el parto. Además sin dejar de mencionar su función secundaria o colateral : la menstruación. No teniendo otras funciones.

En casi todos los países se ha usado la histerectomía, quizás con mucha libertad, sobre todo en la medicina privada. Esto hizo exclamar a Telinde: "La facilidad con que se hace la histerectomía promedio ha sido tanto una bendición como una maldición para las mujeres".

Evolución de la técnica de histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del Río.

Ya en enero de 1967 el autor de la presente investigación comenzó sus prácticas médicas en esta temática, considerando que la histerectomía era la operación mayor electiva que más se realizaba en el mundo e igualmente en la provincia, pudiendo apreciarse que dicha operación tenía un alto por ciento de complicaciones incluyendo la muerte y que toda la bibliografía mundial señalaba la vía vaginal con tres o cuatro veces con menor morbilidad y mortalidad en relación con la operación abdominal.

Por esto, el autor de dicha investigación comienza a practicar la histerectomía vaginal sin prolapso después de una reunión científica con los médicos de más experiencia para la viabilidad de estas ideas, previa confección de un protocolo de investigación.

A pesar de los argumentos esgrimidos por un grupo de especialistas que consideraban esta vía más difícil que la abdominal, se fue demostrando que después que se dominan las habilidades necesarias en esta técnica vaginal, se hace más fácil y segura su aplicación y sobre todo la recuperación del paciente es mucho más rápida, las complicaciones se reducen considerablemente, constituyendo la mortalidad una excepción.

Una vez transcurridos tres años ya se había realizado 100 operaciones de este tipo, demostrándose la viabilidad de esta técnica, pues se disminuyó a cero mortalidad. Por eso es que se decide después de haber operado a decenas de pacientes con prolapso grado I y II, que por diferentes razones tenían el diagnóstico preoperatorio de prolapso grado III y se comprobó que era más sencillo, menos sangramiento, y que el tiempo quirúrgico es mucho menor.

Esta experiencia fue el tema escogido para concluir los estudios de residencia de dicho investigador y así obtener el título de especialista de primer grado en Obstetricia y Ginecología.

En ese tiempo surgen los primeros inconvenientes para concluir la investigación mencionada, que se convirtieron en los primeros problemas sociales que tuvo que enfrentar el investigador, pues este tema no fue aceptado a nivel nacional por las autoridades docentes por considerar que no existía la experiencia necesaria para la generalización de esta técnica. Incluso en las Normas Ginecológicas de 1967 se expone que "la histerectomía vaginal sólo se hará en prolapso uterino grado III (14)

En Mayo de 1970 se le entregó la autorización por el Jefe de postgrado del Ministerio de Salud Pública ( Dr. Pérez Carballá) en la cual podía hacer el trabajo para Especialista de Primer Grado en Histerectomía Vaginal sin prolapso. Teniendo como base la experiencia previa en los resultados ya alcanzados (100 mujeres operadas por esta vía), demostraba que la investigación era realmente fiable y ventajosa, cuestión por la que se le permitió concluirla y obtener el título de especialista.

Ya a partir de 1974 Cuba decide incorporar esta técnica y en las normas de 1980 (15) segundas normas, eliminándose el punto donde decía que era solo para el prolapso uterino grado III. Se han entrenado especialistas de otras provincias e incluso muchos compañeros del nivel nacional han pasado cursos en otros países.

Esta investigación contribuyó al cambio de las Normas por procederes quirúrgicos, lo que demostró que a partir de una realidad y un resultado científico se hacía imprescindible dicho cambió, y finalmente se eliminó el nombre de Norma por Procederes Quirúrgicos.

Los profesores y demás especialistas en la especialidad sabían de las grandes ventajas de la vía vaginal en la histerectomía, pero por distintas razones no la dominaban y por ello no podía enseñarse.

La técnica de la histerectomía vaginal sin prolapso es más ventajosa fundamentalmente por: no ser necesaria la herida abdominal que lleva a más sangramiento, más dolor, más complicaciones (infecciosas, abrirse, etc) además del aspecto estético.

Si todo es así, es lógico esperar una recuperación más rápida, menos días de ingreso, menos gastos, más rápida incorporación a la vida social y laboral.

No se opone a la vía abdominal, sino que se complementan las dos y el médico que las maneja tendrá una posibilidad de adaptar la técnica a la paciente, pues como otros investigadores anteriores han demostrado la técnica hay que adaptarla a la paciente, pues es la única forma de que sea beneficiada por la técnica quirúrgica que ella necesita y no por la que conoce el médico sin tener en cuenta el interés de la paciente y la ventajas que reportaría determinada técnica para ella. Aquí juega un papel fundamental la responsabilidad del médico con el paciente en determinar este aspecto.

Repercusión de la aplicación de la técnica de histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del Río.

Los magníficos resultados que se han obtenidos de esta investigación se presentaron en distintos eventos científicos:

1. Congreso Internacional de Ginecología, Ciudad de la Habana 1984.
2. Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecología, Pinar del Río 2005
3. Premio Relevante del Forum de Ciencia y Técnica en 1994.

Solo por mencionar los más relevantes en cada época.

Hay un principio básico con la cirugía: La paciente entrará al salón de operaciones para salir mucho mejor de lo que entró, nunca igual o peor. Y se parte de este principio para prever toda la repercusión que pueda presentar la técnica de histerectomía

En relación con la repercusión social y económica de la investigación es necesario aclarar que se ha disminuido la mortalidad de alrededor de 35 muertes por la vía abdominal a solo 2 en la vía vaginal en un período de 40 años, las complicaciones se han reducido a menos del 50 % por la vía vaginal. Las pacientes, cuando se les explica las grandes ventajas de la vía vaginal, desearían ser operadas de esa forma.

En lo referente a lo económico se disminuyó en más de 300000 (Trescientos mil) pesos cubanos el ahorro por esta técnica.

En relación con el aspecto científico significó que por primera vez en Cuba y en la provincia de Pinar del Río se introduce esta técnica, garantizándose la preparación y el relevo de los especialistas en el dominio de esta operación. Se creó un curso nacional e internacional sobre esta técnica inscritos en la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, donde se han graduado por concepto de pasantía internacional decenas de profesionales de Bolivia, Estados Unidos, Siria y Etiopía

El éxito que se ha obtenido en estos casi 40 años, no es un mérito personal del investigador si no que es de un colectivo que ha garantizado formar y en estos momentos entrenar a los ginecólogos que hacen cirugía, garantizando su continuidad por lo menos hasta el 2035, a ellos les corresponde la tarea de mantener la enseñanza de esta disciplina y sobre todo mejorar todo lo que ha hecho, quitando lo que sobre y agregando lo que falte.

Los retos para el país deben consolidarse pues no existe una estrategia a nivel de Ministerio que facilite la aplicación de la técnica a nivel nacional. Esta es la única forma de garantizar la continuidad del conocimiento y por lo tanto utilización de dicha técnica.

La Técnica quirúrgica mejor es la que tiene menor morbimortalidad intra y postoperatoria y cura la enfermedad existente, esto es lo que ofrecemos con la técnica de la vía vaginal para la histerectomía.

Conclusiones

Esta investigación demostró que la aplicación de la técnica de histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del Río, garantizó un mejoramiento ostensible en los índices de mortalidad de alrededor de 35 muertes por la vía abdominal a solo 2 en la vía vaginal en un período de 40 años, las complicaciones se han reducido a menos del 50 % por la vía vaginal. Y por la parte social y afectiva lo que representa para la paciente que se ve recuperada en un tiempo menor y sin secuelas, lista para incorporarse al trabajo y a la vida cotidiana.

Sin dejar de tener en cuenta la repercusión económica que tiene para el país en cuanto a lo que se ahorra por concepto de insumos médicos y pagos de certificados a la paciente.

Y por último y no menos importante la repercusión científica que tiene al lograr la formación de profesionales que garantizarán hasta el año 2035 la continuidad de esta práctica quirúrgica en Pinar del Río, que constituye la cuna donde se introdujo por primera vez la técnica en Cuba.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vilches Peña A., Furió Más. Ciencia, Tecnología y Sociedad: sus implicaciones en la educación científica del siglo XXI, editorial Academia, Habana 1999.
2. Wagstaff A. Pobreza y desigualdad en el sector de la salud. Rev. Panam de salud pública, vol 11 #5-6 p 316-20, 2002 May-Jun.
3. Núñez Jover J. La ciencia y la tecnología. Edit Félix Varela, Cuba p31, 2002.
4. Pérez Díaz A. En un año hay diez millones más de desnutridos. Periódico Granma, p 4, Ago. 31-2005.
5. Ramonet I. Niños sin juguetes. Periódico Juventud Rebelde, p 3, Dic. 29-2004.

   6A) Gelman J. Las cifras del escándalo, diario Juventud Rebelde, Cuba, Septiembre 4, 2004.

   6B) Galiano E. Donde los niños no pueden serlo, diario Juventud Rebelde Internacional. Domingo 19-Dic, 1999.

   6C) Castro Ruz F. Problemas Sociales del Mundo, periódico Granma, pag.3, Sept. 9-2000.

   6D) Pérez Díaz A. En un año hay diez millones más de desnutridos. Periódico Granma, pag.4,Marz. 31-2005.

   6E) Castro Díaz-Balar F. Ciencia, tecnología y sociedad, 1959-1989, edit, Política, La Habana, 1990.

6. Núñez Jover J. Interpretación Teórica de las Ciencias, edit. De Ciencias Sociales, Cuba, 1989.
7. Telinde W, Matingly, R.F. Ginecología operatoria 5ta, edit, Habana, edit Científico-Técnica, 1983.
8. Croasen HS, Croasen, RJ. Ginecología operatoria T I, edit UTEHA México, 1940.
9. López Sánchez J. Ciencia y Medicina: Historia de la ciencia, edit. Científico-Técnica, La Habana.
10. Van Cooverdeen, D.E, Groath. Morbidity Alter total abdominal hysterectomy J. A, med, 1983; 63-11-16.
11. Nichols D.H. Perspectivas internacionales sobre cirugía vaginal. Clin obst-ginecol, 1982; 4:84.
12. Pratt J.H., Daikoku N.H. Obesidad e histerectomía vaginal, J reprod med,1999; Oct:35-10.
13. Meigs J.V., Storgis S.H. Progreso de la ginecología, vol II, edit Científico-médica, 1956 España.
14. Rock J. Thompson J. Ginecología Quirúrgica, edit pan am, Buenos Aires, 1998.
15. Normas de Ginecología. Ministerio de Salud Pública. Edit Científico-médica, Habana, 1968.
16. Normas de Ginecología y Obstetricia. Ministerio de Salud Pública. Edit. Científico-médica, Habana 1986.
17. Vilches Peña A., Furió Más. Ciencia, Tecnología y Sociedad: sus implicaciones en la educación científica del siglo XXI, editorial Academia, Habana 1999.
18. Wagstaff A. Pobreza y desigualdad en el sector de la salud. Rev. Panam de salud pública, vol 11 #5-6 p 316-20, 2002 May-Jun.
19. Núñez Jover J. La ciencia y la tecnología. Edit Félix Varela, Cuba p31, 2002.
20. Pérez Díaz A. En un año hay diez millones más de desnutridos. Periódico Granma, p 4, Ago. 31-2005.
21. Ramonet I. Niños sin juguetes. Periódico Juventud Rebelde, p 3, Dic. 29-2004.

    6A) Gelman J. Las cifras del escándalo, diario Juventud Rebelde, Cuba, Septiembre 4, 2004.

    6B) Galiano E. Donde los niños no pueden serlo, diario Juventud Rebelde Internacional. Domingo 19-Dic, 1999.

    6C) Castro Ruz F. Problemas Sociales del Mundo, periódico Granma, pag.3, Sept. 9-2000.

    6D) Pérez Díaz A. En un año hay diez millones más de desnutridos. Periódico Granma, pag.4,Marz. 31-2005.

    6E) Castro Díaz-Balar F. Ciencia, tecnología y sociedad, 1959-1989, edit, Política, La Habana, 1990.

22. Núñez Jover J. Interpretación Teórica de las Ciencias, edit. De Ciencias Sociales, Cuba, 1989.
23. Telinde W, Matingly, R.F. Ginecología operatoria 5ta, edit, Habana, edit Científico-Técnica, 1983.
24. Croasen HS, Croasen, RJ. Ginecología operatoria T I, edit UTEHA México, 1940.
25. López Sánchez J. Ciencia y Medicina: Historia de la ciencia, edit. Científico-Técnica, La Habana.
26. Van Cooverdeen, D.E, Groath. Morbidity Alter total abdominal hysterectomy J. A, med, 1983; 63-11-16.
27. Nichols D.H. Perspectivas internacionales sobre cirugía vaginal. Clin obst-ginecol, 1982; 4:84.
28. Pratt J.H., Daikoku N.H. Obesidad e histerectomía vaginal, J reprod med,1999; Oct:35-10.
29. Meigs J.V., Storgis S.H. Progreso de la ginecología, vol II, edit Científico-médica, 1956 España.
30. Rock J. Thompson J. Ginecología Quirúrgica, edit pan am, Buenos Aires, 1998.
31. Normas de Ginecología. Ministerio de Salud Pública. Edit Científico-médica, Habana, 1968.
32. Normas de Ginecología y Obstetricia. Ministerio de Salud Pública. Edit. Científico-médica, Habana 1986.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castro Díaz –Balart F. 2003. Ciencia, Tecnología y Sociedad. Editorial Científico-Técnica
2. Castro Díaz-Balar F. 1990. Ciencia, tecnología y sociedad, 1959-1989, edit, Política, La Habana,
3. Castro Ruz F, 2000. Problemas Sociales del Mundo, periódico Granma, pag.3, Sept. 9-
4. Croasen HS, Croasen, RJ. 1940. Ginecología operatoria T I, edit UTEHA México,
5. Galiano E. 1999.Donde los niños no pueden serlo, diario Juventud Rebelde Internacional. Domingo 19-Dic,
6. Gelman J. 2004.Las cifras del escándalo, diario Juventud Rebelde, Cuba, Septiembre 4, López Sánchez J. Ciencia y Medicina: Historia de la ciencia, edit. Científico-Técnica, La Habana.
7. Meigs J.V., Storgis S.H. 1956 Progreso de la ginecología, vol II, edit Científico-médica, España.
8. Nichols D.H. 1982. Perspectivas internacionales sobre cirugía vaginal. Clin obst-ginecol,
9. Normas de Ginecología y Obstetricia. Ministerio de Salud Pública. Edit. Científico-médica, Habana 1986.
10. Normas de Ginecología. Ministerio de Salud Pública. Edit Científico-médica, Habana, 1968.
11. Notario de la Torres A. 2000 Compendio de Metodología de la Investigación Científica. Medellín. Colombia.
12. Núñez Jover J. 1989. Interpretación Teórica de las Ciencias, edit. De Ciencias Sociales, Cuba.
13. Núñez Jover J. 2002. La ciencia y la tecnología. Edit Félix Varela, Cuba p31,
14. Núñez, J. J. 2003. La ciencia y la tecnología como procesos sociales. Lo que la educación científica no debería olvidar. Ed. Félix Varela. La Habana, Cuba.
15. Pérez Díaz A. 2005. En un año hay diez millones más de desnutridos. Periódico Granma, p 4, Ago. 31-
16. Pérez Díaz A. 2005. En un año hay diez millones más de desnutridos. Periódico Granma, pag.4,Marz. 31-Pratt J.H., Daikoku N.H. Obesidad e histerectomía vaginal, J reprod med,1999; Oct:35-10.
17. Ramonet I. 2004.Niños sin juguetes. Periódico Juventud Rebelde, p 3, Dic. 29-
18. Rock J. Thompson J. 1998. Ginecología Quirúrgica, edit pan am, Buenos Aires
19. Telinde W, Matingly, R.F. 1983.Ginecología operatoria 5ta, edit, Habana, edit Científico-Técnica,
20. Van Cooverdeen, D.E, Groath. 1983 Morbidity Alter total abdominal hysterectomy J. A, med,; 63-11-16.
21. Vilches Peña A., Furió Más. 1999. Ciencia, Tecnología y Sociedad: sus implicaciones en la educación científica del siglo XXI, editorial Academia, Habana.
22. Wagstaff A. 2002Pobreza y desigualdad en el sector de la salud. Rev. Panam de salud pública, vol 11 #5-6 p 316-20, May-Jun.

Dr. Juan José Noda Miranda