La histerectomía vaginal en Pinar del Río. Experiencias en su aplicación

2. Origen de la operación quirúrgica histerectomía
3. Evolución de la técnica quirúrgica desde mediados del siglo XIX hasta nuestros días
4. Situación de la técnica de histerectomía vaginal sin prolapso en Cuba al Triunfo de la Revolución
5. Evolución de la técnica de histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del Río
6. Repercusión de la aplicación de la técnica de histerectomía vaginal sin prolapso en Pinar del Río
7. Conclusiones
8. Referencias bibliográficas

Si el médico no quiere engañarse así mismo, ni engañar a los demás debe saber lo que otros médicos aprendieron antes que él.

Hipócrates

INTRODUCCIÓN

Actualmente el analfabetismo científico y tecnológico es mucho más inquietante que en cualquier época anterior. Es peligroso que las personas ignoren lo que significa la contaminación, el calentamiento atmosférico, la desaparición de las especies, los problemas que se relacionan con el uso de las diferentes fuentes de energía, la seguridad de las comunicaciones, la solución de enfermedades del hombre, de condiciones de vida de los más pobres. Cómo podrán tomar decisiones, incidir en políticas de sus países si desconocen todos estos y muchos más problemas y su repercusión en el futuro (1).

La sociedad contemporánea vive una época de grandes cambios sociales, científicos y tecnológicos. La historia de la tecnología muestra que su convergencia con la ciencia no se limitó a la mera absorción del conocimiento objetivo de ésta última sino que, quizá más importante, absorbió también sus métodos experimentales y su marco institucional.

Así, las tecnologías mismas se hicieron científicas y, además, dieron paso a las ciencias específicamente tecnológicas cuyas diferencias con sus "más puras" relaciones son que ellas buscan los tipos de conocimiento más cercanamente asociados con la práctica.

De acuerdo con Núñez, (2003), lo que entendemos por ciencia se le puede analizar como sistema de conocimientos que modifica nuestra visión del mundo real y enriquece nuestro imaginario y nuestra cultura; se le puede comprender como proceso de investigación que permite obtener nuevos conocimientos entendida como la tradición filosófica la ciencia es abordada como la confidencia del conocimiento con la realidad, como la producción de conocimiento. Los estudios de ciencia, tecnología y sociedad (CTS) la conciben, además de producción de conocimiento también, difusión y aplicación de este.

Es posible, entonces atender sus impactos prácticos y productivos, caracterizándola como fuerza productiva que propicia la transformación del mundo y es fuente de riqueza; la ciencia también se nos presenta como una profesión debidamente institucionalizada portadora de su propia cultura y con funciones sociales bien identificadas.

En general la ciencia puede definirse como un sistema de conocimientos que se adquieren como consecuencia del proceso de investigación científica, acerca de la naturaleza, la sociedad y del pensamiento, que se encuentra históricamente condicionado en su desarrollo y que tiene como base la práctica social de la humanidad (Notario, 2000).

Por otra parte debe admitirse que la ciencia es un fenómeno sociocultural complejo que posee sus propias fuerzas motrices, lo que impide hablar de un condicionamiento casual lineal y mecánico entre la sociedad y la ciencia. Por lo tanto es conveniente reflexionar lo indicado por Núñez, 2004. "La tecnología, por tanto, no es autónoma en un doble sentido: por un lado no se desarrolla con autonomía respecto a fuerzas y factores sociales, y, por otro, no es segregable del sociosistema en que se integra y sobre el que actúa (como elemento que es de su sociosistema, su aplicación a otros sociosistemas diferentes puede acarrear problemas y efectos imprevistos). La tecnología forma una parte integral de su sociosistema, contribuye a conformarlo y es conformada por él. No puede, por tanto, ser evaluada independientemente del sociosistema que la produce y sufre su efecto.

De tal forma ella posee su especificidad, autonomía relativa, eficacia propia, capacidad de influencia sobre las restantes actividades e instituciones sociales. En su maduración y progreso la ciencia puede crear potencialidades que trascienden las expectativas que de ellas tienen los agentes y estructuras sociales que la fomentan o al menos toleran. En su capacidad de penetración de la vida material y espiritual de la sociedad la ciencia puede devenir un factor decisivo de ésta (Núñez, 2003).

El hombre de otros tiempos tuvo que enfrentar grandes retos, muchos resolvió, otros escaparon al alcance de su época. El hombre actual tiene ante sí la revisión de los problemas resueltos, enfrentar los no resueltos y los propios de nuestra época, a ello se suman la Globalización mundial la concentración de los poderes políticos, militares y la gestión empresarial. Globalización significa la creciente interdependencia de los pueblos del mundo ( Human Development, 1999).

Aunque aparentemente esto pretende ofrecer grandes oportunidades para enriquecer las vidas de las personas y crear una comunidad mundial basada en valores compartidos. Realmente esto no es así, los mercados dominan el proceso, provocando que los beneficios y las oportunidades no se compartan equitativamente.

Existiendo un desequilibrio, donde el "Polo Norte" posee los más altos por ciento de ingresos, siendo la zona que menor por ciento de población tiene. A diferencia del "Polo Sur" con un por ciento de población mayor, vive en los países más pobres y posee los ingresos más bajos del mundo.

Parafraseando a Ainkenhead (citado por Vilches) 1: nuestras sociedades necesitan mujeres y hombres que sepan desplegarse en un mundo impregnado por el desarrollo científico y tecnológico, que sean capaces de adoptar actitudes responsables y tomar decisiones fundamentales frente a ese desarrollo y sus consecuencias.

De los múltiples problemas que enfrenta la mayoría de la población mundial son la pobreza y desigualdades en el sector de la salud los más importantes. Múltiples autores (2-5) plantean que la pobreza y la mala salud están interrelacionadas. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los ricos y dentro de cada país las personas pobres tienen más problemas de salud que los acomodados. La asociación entre la pobreza y la mala salud reflejan una causalidad bidireccional, pues los recursos no están al alcance de los pobres y por tanto estos problemas elementales en la vida se convierten también en mercancías, que son comercializadas a altos precios.

En este contexto de país subdesarrollado, Cuba si puede exhibir logros en la salud que no corresponden a esa categoría e investigaciones que solo sean de países desarrollados.

Son aleccionadoras las palabras de Engels (Citado por Núñez 1999) 6: "una necesidad técnica empuja más a la ciencia que diez universidades, es decir no existe una acumulación del saber al margen de las demandas sociales".

En el presente trabajo nos propusimos como objetivo mostrar los problemas que se presentan para la realización de una investigación científica o introducción de nuevos procederes quirúrgicos en la actividad médica, con cuantos problemas de naturaleza no teórica se enfrentan los especialistas e investigadores de la salud, en la actividad científica es decir algunos problemas sociales de la ciencia y la tecnología en esta esfera.

DESARROLLO.

Origen de la operación quirúrgica histerectomía

Hace cientos de miles de años el antecedente del hombre comenzó a caminar de forma erecta (bipedestación), haciendo posible múltiples cosas y que le sirvió de mucho para la defensa e incluso para la caza. Esto motivó una serie de alteraciones en su sistema locomotor, pudiéndole ocasionar múltiples trastornos en la columna vertebral, varices. En la mujer el útero tiende a descansar sobre la pelvis en lugar de sobre el abdomen como ocurre en los cuadrúpedos lo que constituye un factor muy importante para el descenso y salida del útero a través de la vagina.

Con el desarrollo de las sociedades comenzó a verse lo que antes quizás no se le daba importancia o se veía como algo natural e imposible de resolver: el prolapso del útero.

Es necesario en breves palabras referirse al término prolapso del útero para lograr una mejor comprensión sobre el tema:

Prolapso significa la salida de un órgano de su lugar normal en el cuerpo, Por tanto prolapso uterino se refiere a cuando el útero desciende a través de la vagina, pudiendo llegar a la vulva o incluso salir a través de ella.

En casi la totalidad de las pacientes dicho prolapso estará acompañado de la vejiga o del recto, o ambos. Esto se produce en primer lugar como un factor de gran importancia como ya se había referido anteriormente, por la bipedestación. Otra causa de gran importancia es considerada los partos, sobre todo los partos difíciles, donde se puede presentar desgarros de elementos como: laceraciones de los músculos perineales, distensión de los ligamentos que los fijan, esfuerzos físicos, severos o grandes, etc. Esta es la causa que originó las primeras operaciones sobre el útero hace mas de veinte siglos y así fue como se comenzó la cirugía ginecológica por vía vaginal, pues no se puede hacer de otra forma. En aquel entonces se le daba el nombre de histerectomía a operaciones que en realidad eran la extirpación del cuello uterino, ya que no se conocía realmente la anatomía de este órgano.

La palabra histerectomía viene del griego histero que significa útero y ectomía que quiere decir extirpar.

Hay referencias (citadas por Telinde): 7 de histerectomías vaginales realizadas en el siglo V antes de nuestra era. Sorano de Efeso el ginecólogo de mayor fama de la antigüedad, practicó una histerectomía vaginal en un útero gangrenado en el siglo II de nuestra era. Debe tenerse en cuenta que realmente lo que debe haber extirpado fue el cuello uterino, pues como ya se había explicado anteriormente no existían los conocimientos anatómicos de los órganos genitales femeninos.

Siempre las referencias a histerectomías en aquellos tiempos eran en úteros prolapsados por las razones antes expuestas.

No existen más anotaciones con relación a dicha operación hasta 1517 en Italia en que Jacobo Berengario con una técnica desarrollada por su padre realizó varias de estas operaciones sin precisarse el resultado de las mismas.

En 1560 Andrés Della Croce en España, practicó la histerectomía vaginal, sin tener referencia a la evolución posterior de la paciente.

En 1600 Schinek de Grabenberg reunió e informó de 26 histerectomías vaginales con resultados aceptables para la época. Ahora bien estas histerectomías fueron vaginales y en casi todas el útero estaba prolapsado o invertido.

Mathien (citado por Telinde):7 refiere: "estas personas veían un útero prolapsado o invertido que protruía de la vagina y sin reconocer su naturaleza temerariamente lo seccionaban. Es milagroso que algunos de las heroicas pacientes sobrevivieran a esta formidable prueba".

Las histerectomías (siempre vaginales) por sus resultados negativos dejan de realizarse y con el aumento de los conocimientos sobre todo de la anatomía y la introducción de nuevas técnicas, ya en el siglo XVII se realizan muy esporádicamente.

Se vuelve a tener referencias de esta operación en el siglo XIX pues desde 1800 a 1816 Baudeloque, un médico francés realiza 23 histerectomías vaginales al igual que Osiander en Alemania. En 1810 Wrusberg presentó un trabajo en Viena en el que recomendaba la histerectomía vaginal para el cáncer del útero. Langenberek, un cirujano Alemán realizó una histerectomía vaginal en 1813 con éxito. Sauter fue el primero en usar ligadura de los vasos sanguíneos en 1822.

En 1829 Recamier en Francia, realizó una histerectomía vaginal con buenos resultados. En ese mismo año Warren en Estados Unidos de América realiza la primera histerectomía vaginal en dicho país, pero la paciente murió al 4to día de la operación.

Debido a resultados desfavorables obtenidos por los ginecólogos con esa operación y muchas más en la vía abdominal, ya en 1815 se consideraba imposible la realización de la histerectomía por esta via. Este era el criterio de gran parte de los médicos.

El muy respetable cirujano Alemán Dieffenboch dijo: "Sacar todo el útero a una mujer significa la remoción del alma de ella, incluso si es un alma enferma. En mi opinión no existe una indicación para esa operación. El intento de extirpación del útero tiene más del carácter de un relato de asesinato que de una operación quirúrgica curativa ".

En 1825 Lengenbek hizo el primer intento de extirpar el útero a través de una incisión abdominal. La operación se realizó por cáncer de cuello uterino avanzado y duró el acto quirúrgico 7 minutos, muriendo la mujer horas después.

Algunos otros intentos se realizaron en Inglaterra y Estados Unidos de América y todos las pacientes murieron por hemorragia. Stover en Europa afirmó: "pocas de las operaciones mayores han tenido resultados tan uniformes como la extirpación del útero. La voz de la profesión afirma que la operación es injustificable".

Las elevadas estadísticas de mortalidad y morbilidad en la histerectomía hicieron exclamar al cirujano español Argamusa (citado por Croasen Serrano: 8 1928): "el solo anuncio de la operación conmueve, la matriz a pesar de su profundidad y supremacía ha caído también en manos de la cirugía, quizás para desgracia de ella y de las mujeres".

A pesar de los múltiples fracasos de los ginecólogos en esos más de 15 siglos persistió el interés por el tratamiento quirúrgico de los problemas del útero. Muchos de los intentos, quizás injustificados o irresponsables fallaron, pero sentó el interés por resolver el problema técnico que movilizó a decenas de generaciones de médicos para encontrar una solución aceptable.

Evolución de la técnica quirúrgica desde mediados del siglo XIX hasta nuestros días

Ya a partir de la década del 40 del siglo XIX se van introduciendo nuevos elementos técnicos para la realización de la histerectomía que consistían en controlar lo más posible el dolor, las hemorragias y las infecciones.

Aquí se puede corroborar las palabras de Engels citadas anteriormente. "Una necesidad técnica empuja más a la ciencia que diez Universidades, es decir, no existe una acumulación del saber al margen de las demandas sociales".

La demanda social se expresaba en: los sufrimientos de cientos de miles de mujeres con prolapso uterino, hemorragia uterina de múltiples causas, cáncer, etc.

Un importante avance de las prácticas médicas fue el descubrimiento de las ligaduras de los vasos sanguíneos en la década del 20 del siglo XIX por Sauter, quien resuelve la principal causa de muerte (hemorragia) y otras complicaciones, lo que hizo bajar grandemente la mortalidad (para aquella época) de la histerectomía vaginal. Esto no significó lo mismo para la histerectomía abdominal, pues el abdomen se infesta más que la vagina.

Ya en 1893 Schuchardl en Alemania describió una técnica para la histerectomía vaginal en el cáncer de cuello uterino, que reportó una gran ventaja en cuanto a facilitas los procedimientos operacionales de realización de la histerectomía.

En la década del 90 del siglo XIX simultáneamente Westheim y Schauta describen en Viena una técnica para la histerectomía abdominal y vaginal respectivamente en el cáncer invasivo del cuello del útero. El aporte de estos maestros de la cirugía ginecológica constituyó un monumental avance en el tratamiento de dicha enfermedad y es actualmente la técnica utilizada en el mundo.

Con el avance de la profilaxis de las infecciones introducidas por Semelweis y Líster (citado por Van Cooverdeen)9; la utilización de la anestesia y los conocimientos para disminuir las hemorragias, el descubrimiento de las sulfas y posteriormente de los antibióticos, todo estos factores posibilitaron que la histerectomía abdominal que es más fácil de enseñar y de realizar para el tratamiento de las enfermedades y síntomas ginecológicos, se hiciera muy frecuente. Marcando esto la mayoría de edad de la cirugía ginecológica y consecuentemente permitiendo que dicha cirugía se abra paso en el desarrollo de las operaciones ginecológicas.

En esas circunstancias la vía abdominal para la histerectomía fue ganando adeptos (se aprende y realiza más fácil) y ya en la década del 50 del siglo XX es la operación electiva que más se realiza. Esto provoca que en el mundo desarrollado se olvide la técnica de la vía vaginal porque ya los que la utilizaban ya no están presentes, deja de enseñarse dicha técnica, constituyendo la vía abdominal mucho más fácil de enseñar, aunque menos segura por los riesgos que implica. Es importante destacar que fuera de los contextos europeos y norteamericanos prácticamente, nunca se había hecho una intervención de histerectomía por la vía vaginal sin que el útero esté prolapsado, de modo que, no se enseñaba porque se realizaba poco y por tanto no se podía aprender por los nuevos especialistas.

En los países subdesarrollados ni pensar en hacer la técnica de la vía vaginal, ya que aprenderla era posible solo prácticamente en estudios en el exterior, realizándose las intervenciones por vía abdominal.

No obstante se ha demostrado que la vía vaginal es actualmente la técnica de más seguridad para la histerectomía en el mundo, además de ser mucho más costosa en la medicina privada. Por tal motivo muchos especialistas de diferentes partes del mundo vienen a Cuba a realizar pasantías en esta técnica.