Factores de riesgo de Otitis media aguda en niños menores de tres años

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 123 niños menores de 3 años de edad en 10 Consultorios del Médico de la Familia, pertenecientes al policlínico Universitario "Flores Betancourt", en el municipio Caimito, provincia Artemisa, en el período comprendido entre octubre del 2009 a febrero del 2010, con el objetivo de caracterizar los factores de riesgo presentes en niños menores de tres años diagnosticados con Otitis media aguda (OMA). Principales resultados: El 7,6% de los 1614 menores de 3 años atendidos en dichos consultorios tenían diagnóstico de OMA, de ellos 56,9% eran del sexo masculino, el 30,1% eran menores de un año y el 87,2% tenían procedencia urbana. El 73.9 % tenían familiares que padecían de alergia respiratoria y el 69.1 % eran fumadores pasivos, el 69,9% de los niños abandonaron la lactancia materna exclusiva antes del 4º mes, el 61.7% recibían cuidados diarios en el hogar en presencia de otros convivientes enfermos . Hubo un 23,5% de los niños que tuvieron recurrencia de OMA, de estos la mayor repetición se produjo en los niños menores de un año con un 13,8%. Concluyendo que predomino la OMA en el sexo masculino, menores de un año y de procedencia urbana, en ellos fue más frecuente el antecedente familiar de alergia respiratoria, el antecedente personal de abandono de lactancia materna antes de los 4 meses y como socioambiental la convivencia con familiares enfermos.

Introducción

Cada año mueren más de 2 millones de niños menores de 5 años por Infección Respiratoria Aguda (IRA) en el mundo subdesarrollado. y Estas constituyen la primera causa de consulta hospitalización en edades pediátricas. Al igual que en el resto del mundo, las IRA constituyen uno de los principales problemas que afectan a nuestra infancia y ocupan un papel predominante tanto en la morbilidad como en la mortalidad (1)

Las IRA constituyen una pandemia olvidada. La alta mortalidad no es noticia. Sin embargo ésta es el equivalente a un avión Jumbo Jet con 400 niños menores de 5 años estrellándose cada hora, día tras día todo el año. Estas cifras por sí solas hacen comprender la necesidad de programas para su control. Estos niños que fallecen constituyen una verdadera desgracia internacional porque existen las medidas para prevenir estas muertes: control de los factores de riesgo, las inmunizaciones y el correcto tratamiento con antibióticos. (1)

Teniendo en cuenta la magnitud del problema que representan estas infecciones la 29 Asamblea Mundial de la Salud decide crear una sección dedicada al control de las infecciones respiratorias agudas. En 1984 se oficializa el Programa Global de control de las IRA en el que uno de sus pilares fundamentales lo constituye el manejo estándar de casos. Este es considerado como una parte crítica de la atención primaria de salud y está dedicada principalmente a niños menores de cinco años. Entre los objetivos que persigue este programa se encuentra la reducción de las complicaciones de las vías respiratorias superiores, entre ellas las que se encuentran las otitis, donde destaca que por su etiología y evolución en la mayoría de los casos, resulta innecesario y hasta perjudicial el uso de productos aparentemente destinados a mejorar los síntomas y más aún el uso indiscriminado de antibióticos. Los elementos claves para la atención domiciliaria quedan bien establecidos en este programa de control de las IRA y son: administración apropiada de líquidos, mantener lactancia materna, alimentación adecuada, control de la temperatura y alivio de la obstrucción nasal si interfiere en la alimentación. (2)

Las IRA son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por distintos gérmenes que afectan cualquier punto del aparato respiratorio; las entidades se describen de acuerdo con el lugar donde predominan los síntomas.( 3). Estudios realizados en Estados Unidos, Finlandia, Alemania y otros países reportan un aumento de la incidencia de esta enfermedad, sobre todo en niños y adultos jóvenes, a partir del año 1965, siendo más dramático en los últimos 15 años. Durante este período el número de visitas al médico por este motivo ha aumentado de 9,91 millones en 1975 a 24.5 millones en el 2000 . (4) En Cuba las estadísticas señalan un ascenso en la morbilidad por esta enfermedad en edades pediátricas, con mayor incidencia en lactantes y transicionales. (5) En el niño, las IRA se presentan con mayor frecuencia en los primeros años de la vida y pueden ocurrir entre 4 y 8 episodios al año. Esto se debe a factores de tipo anatómico, así como a los mecanismos de defensa inmaduros o defectuosos. (6)

Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de asistencia médica en la edad pediátrica y dentro de ellas la Otitis media aguda (OMA) que se define como la inflamación del oído medio, es una de las patologías más comunes de la infancia. Su incidencia ha aumentado llamativamente en los últimos años, de forma que se ha convertido en una enfermedad casi universal, presentándose desde el 20% hasta el 62 % de los niños; y entre el 50-83 % a los 3 años de edad. (7) Es mas frecuente en los 5 primeros años de vida, sobre todo en el menor de 18 meses. La enfermedad tiene su máxima incidencia entre los 6 y 9 meses de edad, y se reporta que al año de edad aproximadamente el 75% de los niños ha sufrido al menos un episodio de OMA; y un 15%, 3 episodios o más. Se ha calculado que la mayoría de los niños (del 70-80%) han tenido una infección de oído antes de haber cumplido los 6 años de edad. Aproximadamente un tercio de ellos presentan 3 ó más episodios. Las infecciones del oído frecuentemente van acompañadas u ocurren después de un catarro común. Se estima que aproximadamente un 5% a un 10% de los niños está "predispuesto" a desarrollar OMA de repetición y que hasta una tercera parte de los niños afectos de OMA tendrán un nuevo episodio en un mes. Las infecciones de los oídos, son la causa principal de sordera en los países en desarrollo y ésta ocasiona problemas de aprendizaje en la escuela. (5-7)

No obstante, a menudo en la práctica médica diaria estos niños son tratados o maltratados con productos innecesarios, frecuentemente antibióticos que aumentan el costo de la atención, incrementan los gastos de la familia, el riesgo de complicaciones y el desarrollo de resistencia bacteriana, lo que crea serios problemas en el manejo de las afecciones frecuentes en consulta ambulatoria, y hace necesario mejorar el adiestramiento del personal médico y su capacidad para manejar las IRA. (7)

Existen factores de riesgo que predisponen o favorecen las IRA, algunos modificables y otros no, como son: edad, sexo, bajo peso al nacer, desnutrición, suspensión de la alimentación natural al seno materno, déficit inmunológico, virulencia del agente infeccioso, antecedentes familiares y personales de atopia, malformaciones craneofaciales, hacinamiento, contaminación ambiental, nivel socioeconómico, humo del cigarro o tabaco, ya sea de forma activa o pasiva, contactos con familiares enfermos o permanencia en comunidades cerradas, como en las guarderías, escuelas, internados; y el estado de portador, así como la presencia de alguna enfermedad de base. Todos estos factores promueven la transmisión de patógenos respiratorios e incrementan el tamaño de la dosis infectante, predisponiendo a infecciones frecuentes y recurrentes que impiden la recuperación completa de los tejidos afectados y conducen a enfermedades cada vez más severas. (7-12)

Debido al desarrollo científico técnico el mundo moderno ha introducido un estilo de vida que provoca gran variedad de factores de riesgo. Igualmente, el control de los factores de riesgo ha contribuido a un descenso de la aparición de enfermedades prevenibles y sus complicaciones. (15,16)

Los objetivos de la prevención son disminuir el dolor, la fiebre, la angustia familiar y los costos que esta enfermedad implica.

La elevada frecuencia de OMA y su recidiva en los primeros años de vida esta en estrecha relación con factores predisponentes dependientes del paciente y factores epidemiológicos, que constituyen factores de riesgo, que influyen en la prevalencia e incidencia de esta enfermedad en la infancia y que es muy importante tener en cuenta porque en la medida que se pueda controlar, se puede estar acortando el tiempo de evolución o evitando recidivas y complicaciones. Teniendo en cuenta la presencia y la importancia que reviste la otitis media aguda, se decide realizar el presente estudio con el objetivo de analizar algunos aspectos epidemiológicos y factores de riesgo en menores de 3 años con otitis media aguda, ofreciendo de esta forma nuestros resultados y conclusiones que pueden ser de utilidad para aquellos que tienen en sus manos la posibilidad de ejercer acciones de salud.

OBJETIVOS

Objetivo General

Caracterizar los factores de riesgo presentes en niños menores de tres años diagnosticados con Otitis media aguda en 10 consultorios del Médico de la Familia en el municipio Caimito.

Objetivos Específicos

• 1. Identificar las características sociodemográficas predominantes en los niños estudiados.

• 2. Determinar la frecuencia de los antecedentes patológicos familiares, personales y socioambientales en estos niños con Otitis media aguda.

• 3. Describir la recurrencia de episodios de Otitis media aguda en los niños menores de tres años.

Desarrollo

La Otitis Media Aguda (OMA) es un problema de salud de importancia relevante en los primeros años de vida por lo cual ha sido un deber de la autora profundizar en su caracterización.

Como se observa en la Tabla 1 se atendió en consultas un total de 1614 pacientes menores de 3 años, de ellos el mayor porcentaje fueron femeninas. Se diagnosticó OMA al 7,6%, con un total de 123 niños, de los cuales correspondió al sexo masculino el mayor número de casos con 70 (56,9%). Al comparar los niños con OMA por grupos de edades resultó mayormente afectado los menores de un año con un 30,1% del sexo masculino y un 19,5% del sexo femenino.

Los estudios realizados por Cáceres Udina y col determinaron que entre los factores de riesgo independientes para el desarrollo de una OMA predominó el sexo masculino; con intervalo de confianza del 95 %. (13)

Robaina y Campillo en su estudio reportaron un total de 540 casos de IRA en menores de 5 años, de ellos el 22,7 % en menores de 1 año, lo que representa una incidencia de 2,8 episodios por lactante y 1,6 en mayores de 1 año.(5)

Otros autores, (6,7,) han encontrado que el sexo masculino estuvo más afectado por OMA que el femenino coincidiendo este resultado con lo obtenido en esta investigación. Observaron además que predominaron los niños menores de un año de edad con 76.7%, mientras que los niños entre uno y dos años solo estuvieron presentes en un 23.33%.

Sobre la relación de la edad con la patogénesis de la OMA, se ha demostrado que esta patología es más frecuente en los niños menores de un año por las características anatómicas de la Trompa de Eustaquio en esta edad (es más corta y rectilínea) sus paredes están surcadas de numerosos conductos linfáticos y la caja timpánica está llena de un tejido mucosos gelatiforme que constituye un excelente medio de cultivo para los gérmenes que a ellos llegan. (7)

En relación a la procedencia de los niños estudiados como se observa en la Tabla 2, más de las tres cuartas partes de los niños (87.2%) procedían de zonas urbanas y solo el 12.7 % del área rural.

En las zonas urbanas existe mayor contaminación ambiental que en las zonas rurales debido a la presencia de mayor cantidad de industrias contaminantes, circulación de vehículos automotores y otros factores. Estos fenómenos según varios autores, (13,14) hacen posible la aparición de episodios de OMA en la población, afirmación que está acorde con lo encontrado en este trabajo donde se enfermaron más los niños que viven en zonas urbanas.

Los antecedentes patológicos familiares también influyen en la aparición de episodios de OMA. Al indagar en esta investigación sobre estos (Tabla 3), se encontró que 91 de los niños (un 73.9 %) tenían familiares que padecían de alergia respiratoria; hubo 85 niños (un 69.1 %) que se comportaban como fumadores pasivos con la presencia de algunos de los convivientes que fumaban en el momento del episodio; y un 26.8% tenían historia familiar de OMA.

En estudios realizados por otros autores, (4,7) llegaron a la conclusión que otro grupo de antecedentes familiares, que juegan un papel importante en la aparición de esta entidad son: la predisposición familiar de alergia y los cuidados diarios fuera del hogar. También se encontró en los niños de este estudio que tenían antecedentes de hábitos de fumar en los convivientes e historia familiar de otitis.

También en otras latitudes, en estudios realizados encontraron que el 50,2 % de los niños conviven con fumadores en el hogar. La media de episodios de vías altas por cada niño con hogar libre de exposición al tabaco fue de 2,53 frente a 3,52 episodios que aparecieron en caso de existir fumadores en la casa. Para el conjunto de patología respiratoria se observó relación inversa con la edad y directa con el hábito tabáquico de la madre que propició la aparición de patologías de vías respiratorias altas (10)

Al analizar los antecedentes patológicos personales recogidos en la tabla 4 se detectó que el 69,9% de los niños abandonaron la lactancia materna exclusiva antes del 4º mes, el 52.8% tenían antecedentes de cuadros respiratorios a repetición, en este caso catarros, y el 10.5% tenían déficit inmunológico, tuvimos un caso con hendidura palatina.

Se plantea que la leche materna es la forma de alimentación ideal para los niños menores de un año y en especial para los menores de seis meses, por sus bondades desde el punto de vista nutricional, inmunológico, afectivo y económico; tanto para el niño, como para la madre, la familia y la sociedad en su conjunto, en los primeros cuatro meses de vida, protege al bebé de infecciones respiratorias agudas y de otitis media, reduce el riesgo de la malnutrición, contribuye a formar dientes sanos y evita deformaciones en la boca. Contiene además de anticuerpos, lactoferrina, células y productos celulares que impiden la colonización del aparato respiratorio superior por bacterias patógenas y protegen al niño pasivamente contra múltiples agentes infecciosos: sincitial respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B, neumococo, Haemofilus Influenzae y otros. En diversos estudios que comparan niños pequeños de acuerdo con la alimentación recibida, se ha reportado doble incidencia de hospitalizaciones por IRA, mayor frecuencia de otitis media así como incremento de la mortalidad en lactantes que no recibieron leche materna. La alimentación del niño con otros alimentos en decúbito facilita la regurgitación de estos hacia la Trompa de Eustaquio y el oído medio, actuando como factor que obstruye dicha estructura(8) , en esta investigación a pesar de que las madres tenían este conocimiento, sólo el 30,1% lactó a sus hijos hasta el cuarto mes de forma exclusiva.

En la Tabla 5 se observa que 76 de los niños estudiados recibían cuidados diarios en el hogar en presencia de otros convivientes enfermos, para un 61.7 %, 49 niños vivían con hacinamiento para un 39,8% y el 25.4% asistía a instituciones infantiles o guarderías.

Hay que recordar que la licencia postnatal en Cuba se extiende hasta el primer año de vida del niño por lo que la asistencia a instituciones infantiles es a partir del primer año. Coincidiendo esta época del año con un alza de IRA provocado por la pandemia, influenza H1N1 con gran repercusión en la morbilidad y mortalidad mundial y que afecto severamente a nuestro país.(17) El hacinamiento y las condiciones socioeconómicas desfavorables aparecieron en menor medida.

En ocasiones, las condiciones higiénicas y áreas pobremente ventiladas, facilitan la diseminación de patógenos respiratorios. Los niños pequeños que asisten a círculos infantiles mantienen un contacto estrecho con el resto y es por ello que la exposición de los niños a la colonización nasofaríngea con microorganismos potencialmente patógenos es mayor en las guarderías que en sus hogares. Diversos autores demuestran que niños que asisten a los círculos infantiles presentan una mayor incidencia de afecciones respiratorias. (6)

El riesgo de la colonización por patógenos potenciales en la nasofaringe de niños sanos y el riesgo de padecer infecciones causadas por H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y S. pyogenes, es mayor en los niños que acuden a las guarderías que en aquellos que son cuidados en sus casas. Además, comparten los juguetes, tosen y eliminan secreciones nasales en estrecha proximidad.(15,16)

En el Sudeste de Roma, investigaron a 610 niños de instituciones infantiles con el objetivo de conocer la prevalencia de portadores de neumococo y los factores de riesgo asociados. Sus autores señalan el 14.9 % de portadores, mientras concluyen que es el hacinamiento el único factor de riesgo (19); sin embargo en este estudio se identificaron otros factores de riesgo más que contribuyeron en la aparición de OMA.

En la tabla 6 sobre recurrencia de episodios de OMA hubo un 23,5% de los niños que tuvieron recurrencia de OMA, de estos la mayor repetición se produjo en los niños menores de un año con un 13,8% y en el 17,0% de los varones se identificó más de un episodio de OMA.

García y Alonso en una investigación realizada observaron que el índice total de episodios por niño fue de 1,13, siendo en el menor de un año de 1,30, de 1 a 4 años de 1,15; y de 5 a 14 años de 1,0; o sea que a menor edad es mayor el índice de episodios.(24)

En opinión de la autora del presente estudio, en la recurrencia de OMA se imbrican los factores de riesgos antes mencionados y argumentan el valor pronóstico y preventivo para disminuir la morbilidad, para el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y evitar las complicaciones potencialmente letales de esta enfermedad.

Tabla 1. Pacientes atendidos en consulta según edad y sexo. Policlínico "Flores Betancourt". Año 2009-2010.

Fuente. Hoja de actividades de consulta externa e Historia clínica.

Tabla 2. Pacientes atendidos por Otitis Media Aguda según procedencia. Policlínico "Flores Betancourt". Año 2009-2010.

Fuente. Historia clínica y encuesta aplicada

Tabla 3. Pacientes atendidos por Otitis Media Aguda según antecedentes patológicos familiares. Policlínico "Flores Betancourt". Año 2009-2010.

Fuente. Historia clínica y encuesta aplicada.

Tabla 4. Pacientes atendidos por Otitis Media Aguda según antecedentes patológicos personales. Policlínico "Flores Betancourt". Año 2009-2010.

Fuente. Historia clínica y encuesta aplicada.

Tabla 5. Pacientes atendidos por Otitis Media Aguda según factores de riesgo socio ambientales. Policlínico "Flores Betancourt". Año 2009-2010.

Fuente. Historia clínica y encuesta aplicada.

Tabla 6. Pacientes atendidos por Otitis Media Aguda según recurrencia de episodios. Policlínico "Flores Betancourt". Año 2009-2010.

Fuente. Historia clínica y encuesta aplicada.

Encuesta

NOMBRE: _______________________________________________

EDAD: ______________

SEXO: Femenino: _____________ Masculino: _______________

CONSULTORIO MÉDICO No. _________

ÁREA: Urbana: __________ Rural: _____________

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Historia familiar de OMA Si: _____ NO: _____

• Hábito de fumar Si: _____ NO: _____

• Alergia Respiratoria Si: ______ No: ______

ANTENCEDENTES PERSONALES

• Alergia respiratoria Si: _____ NO: _____

• IRA a repetición Si: _____ NO: _____

• Malnutrición Si: _____ NO: _____

• Lactancia Materna exclusiva hasta el 4to mes Si: _____ NO: ___

• Reflujo gastroesofágico Si: _____ NO: _____

• Inmunosupresión Si: _____ NO: _____

• Malformaciones craneofaciales Si: _____ NO: _____

FACTORES SOCIOAMBIENTALES

• Condiciones socioeconómicas desfavorables Si: _____ No: _____

• Convivientes enfermos Si: _____ No: _____

• Hacinamiento Si: _____ No: _____

• Asistencia a Círculo Infantil: Si: _____ No: _____

NÚMERO DE EPISODIOS DE OTITIS MEDIA AGUDA: ________

Conclusiones

En este estudio la Otitis media aguda (OMA) predominó en los menores de un año, en el sexo masculino y en niños de procedencia urbana.

Los factores de riesgos más comunes presentes en estos niños con OMA fueron: los antecedentes familiares de alergia respiratoria, y la convivencia con familiares fumadores; mientras que en los antecedentes patológicos personales, fue el abandono temprano de la lactancia materna y los catarros frecuentes, y como factores de riesgos socioambientales la presencia en el hogar de convivientes enfermos.

En la cuarta parte de los niños menores de un año en el período analizado se presentaron recurrencia de episodios de OMA.

Referencias bibliográficas

• 1. Paradise J. "Otitis Media". Pag 2138-46. In Nelson Textbook of Pediatrics. Berhman, Kliegman and Jensa. 17th Ed, Saunders Co Philadelphia.2003.

• 2. Cuba. Ministerio de Salud Pública: "Programa Integral de Atención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas". UICTER.2000:19-20.

• 3. Burroughs M. "Respiratory Infecctions" In: krugman´s Infections Diseasesof Children. 11th Ed, Mosby Co, USA, 2004. .pag: 493-530.

• 4. Berman S. Eepidemiology of Acute Respiratory Infections in Children of Developing Countries .Rev. Infect Dis 2006; 13.S 454-462.

• 5. Robaina G, Campillo R.  Morbilidad y manejo de infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años Rev Cubana Pediatr 2003;75 (3) 123-126.

• 6. Nardi E, Espinosa LE, Viñas L, Ávila FC. Infección respiratoria aguda en niños que acuden a un centro de desarrollo infantil. Salud Pública Mex 2006; 44 (3): 201 – 206.

• 7. Colectivo de autores cubanos. Pediatria La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007; tomo VI,2635-2644.

• 8. Aila CA, C Blanco, L Cardenas, D Contreras, E jiménez. Lactancia, alimento sin igual. Instituto Nacional de Nutrición Caracas. et al .2008: INN: p.15.

• 9. Johansson AK, Hermansson G, Ludvigsson J. How should parents protect their children from environmental tobacco-smoke exposure in home? Pediatrics. 2004;113:e291-5.

• 10. Hawamdeh A, Kasasbeh FA, Ahmad MA. Effects of passive smoking on children's Health: a review. East Mediterr Health J. 2003;9:441-7.

• 11. Cano J, Zabaleta C, De la Torre NE et al. Tabaquismo pasivo prenatal y postnatal y bronquiolitis. An Pediatr. 2008;58:115-20.

• 12.  OMS: La mitad de niños del mundo está expuesta al humo del tabaco [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.who.int/es/index.html Acceso 2-6-09.

• 13. Cáceres Udina MJ, Álvarez Martínez JA, Argente del Castillo J, Chumilla Valderasd MA, Fernández Álvarez E, Garrido Romera A, Sánchez Gascón F, García-Marcos L. Incidencia, contaminación ambiental y factores de riesgo de otitis media aguda en el primer año de vida: estudio prospectivo. An Pediatr (Barc) 2004;60:133– 38. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.db.doyma.es/ Acceso 2-10-07.

• 14. Gascón F, García-Marcos L. Incidencia, contaminación ambiental y factores de riesgo de otitis media aguda en el primer año de vida: estudio prospectivo. An Pediatr (Barc) 2006;60:133– 38. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.db.doyma.es/ Acceso 2-10-08.

• 15. Rovers Maroeska M, Numana Mattijs E, Langenbach Esther, Grobbe Duderick E .Is pacifier use a risk factor for acute otitis media?. Adynamic cohort study. Family Practices; 2008; 25 (4): 233-236.

• 16. Castaño R. Otitis media aguda como problema de salud publica en países de desarrollo. Acta de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello 2006; 29:101-108.

• 17. WHO Guidelines for pharmacological management of Pandemic (H1N1)2009 influenza and other influenza virus, [serie en Internet].2009 Ago Sept 2009]. Disponibleen: http://www.who.int/csr/resources/ publications/swineflu/h 1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pd

• 18. Suarez C, Gil-Carcedo L M, Marco J. Medima J E, Ortega P, Trinidad j, editores. Ciencias básicas y materias afines. Madrid: Editorial Panamericana S. A; 2007. p 145-61.

• 19. Del Castillo MF. Otitis media aguda: criterios diagnósticos y aproximación terapéutica en niños. Algunos interrogantes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 15: 212-216.

• 20. Vernacchiol L, Vezina Rand Mirchell A. Trends since Family Fhysicians Clinical Practice Guideline pediatrics 2007; 120: 281-287.

• 21. Ramakrishnan K, et al. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Physician 2007; 76: 1650-8

• 22. Arrieta A, MD, Singh J, MD. Management of recurrent and persistent acute otitis media: new options with familiar antibiotics. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: S115-24.

• 23. García N, Alonso ME, Roque J. Algunos aspectos clínico – epidemiológicos de la otitis media aguda en menores de 5 años. Revista de Ciencias Médicas. La Habana 2006.

Autor:

Dania Maria Guerra Hernández

Mario Enrique Vega Carbo

Marlenis Carbo Riveron

Madelin Pérez Antela

*Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer Grado en Pediatría

** Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral

*** Prof. Msc. Dr. Especialista de Primer Grado en Dermatología

**** Prof. Msc. Dr. EspecialistaPrimer Grado en Dermatología

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ARTEMISA

2012