Factores sociales y comorbilidad asociada a desnutrición infantil (página 2)

La mala nutrición de la madre y las infecciones intercurrentes durante el embarazo son factores frecuentes de prematurez y desnutrición in útero. Estos niños, ya con desventajas nutricias en su pasado inmediato, son víctimas de prácticas pobres de alimentación especialmente en aquellas regiones en donde la lactancia materna está siendo reemplazada desde etapas muy tempranas de la vida por fórmulas artificiales y acompañadas de nutrición, higiene y recursos económicos bajos. Esta alimentación inadecuada tiene lugar cuando los requerimientos nutrimentales son altos por unidad de peso corporal.

La consecuencia es un incremento en el número de niños que sufren de DPC temprana, particularmente en áreas urbanas. El tipo más común de desnutrición a esta edad es la forma no edematosa, debido a deficiente aporte calórico aun cuando los niños sean alimentados adecuadamente con leche materna, o a errores en la alimentación complementaria. Cuando ocurre la introducción de alimentos diferentes de la leche, la mayoría de estos niños reciben insuficientes cantidades de calorías y proteínas. Otros reciben solamente caldos de frijoles, pastas, jugos o atoles ricos en hidratos de carbono y pobres o ausentes de proteínas.

Es importante señalar que en áreas o regiones subdesarrolladas, los niños son más pequeños en tamaño que aquellos de la misma edad en regiones desarrolladas, en consecuencia, sus requerimientos son un poco más reducidos. No obstante, una ingesta de alimentos reducida para la edad aunque fuera satisfactoria para la talla, perpetúa la desnutrición si al mismo tiempo el niño es forzado a recibir dietas ricas en calorías y bajas en proteínas.

Esta deficiencia severa de proteínas produce la forma edematosa de la DPC, también llamada "niño de azúcar". La desnutrición puede presentarse en todas las edades, sin embargo, es más notoria y grave entre los 6 y 36 meses de edad. Después del destete, que en general se inicia a partir del 4º mes, el niño recibe poco o ningún alimento con leche, sus derivados u otros productos de origen anima, pues son alimentados con la dieta familiar, con frecuencia en cantidad insuficiente debido a la poca disponibilidad de alimentos y a prácticas culturales incorrectas. Además, los niños que viven en estas condiciones ambientales con frecuencia sufren de infecciones agudas que deterioran con rapidez su condición nutricia.

Estos niños, quienes antes del destete ya crecían a una velocidad más lenta y con peso bajo para su talla, ahora desarrollan el tipo edematoso de DPC y al mismo tiempo se encuentran emaciados, es decir, sufren de una deficiencia de predominio proteico sobre impuesta en varios grados de déficit calórico. Sin embargo, la mayoría de ellos a través de mecanismos adaptativos permanecen en estado de DPC leve a moderada que se caracteriza sólo por retardo en el crecimiento lineal y periodos donde existe un déficit leve del peso para la talla, con o sin edema. Debido a que nuestra población blanco incluye pacientes en control prenatal, y menores de edad, es importante identificar oportunamente la comorbilidad relacionada a la desnutrición para su prevención y derivación oportunamente.

Desarrollo

Desnutrición estado patológico inespecífico, sistémico y potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos o por una alteración en su utilización por las células del organismo. Se acompaña de varias manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, modera y grave), además se clasifica en aguda y crónica. Desnutrición aguda: trastorno de la nutrición que produce déficit del peso sin afectar talla (peso bajo, talla normal). Desnutrición crónica: trastorno de la nutrición que se manifiesta por disminución del peso y la talla con relación a la edad. Desnutrición leve: trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre menos una y menos 1.99 DE, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. Desnutrición moderada: trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre menos dos y menos 2.99 DE, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. Desnutrición grave: trastorno de la nutrición que produce déficit de peso de menos tres o más DE, de acuerdo con el indicador de peso

para la edad. La DPE es indudablemente la enfermedad más prevalente de lactantes y niños en países en vías de desarrollo. Cerca de 3% de los niños por debajo de los cinco años de edad en Asia sufren de severas formas de DPE y 31% sufren de DPE moderada. Los estimados en África y América Latina son similares. En términos numéricos cerca de 100 millones de niños de estos tres continentes están afectados. En Latinoamérica, la DPE es la causa directa de mortalidad en 9% de las muertes de niños entre 1-4 años y la causa desencadenante en un 48% de las mismas. La causa de la desnutrición infantil es principalmente la pobreza, a menudo acompañada por desastres naturales y conflictos políticos. (1).

La buena salud y nutrición dependen de unos basamentos socioeconómicos que van más allá de la infraestructura y servicios médicos eficientes, entre ellos tenemos, la calidad de la vivienda y los servicios públicos, la tasa de empleo de la nación, condiciones de saneamiento ambiental, crecimiento económico y uno de los elementos más importantes como la educación de los hábitos de consumos, es decir, se trata no sólo de cantidad sino de calidad. (2).

En las escenas de la emergencia, los obreros humanitarios deben descubrir rápidamente las áreas dónde la salud y la supervivencia de una población están en el riesgo. Debido a la asociación íntima entre el predominio de desnutrición aguda y el rango de mortalidad donde predomina la desnutrición aguda entre los niños puede usualmente estar entre los 6-59 meses de edad como un indicador de riesgo elevado. Los gobiernos, donadores y agencias de ayuda usan a menudo un umbral predeterminado de desnutrición aguda para juzgar si una respuesta está justificada y para guiar el nivel de ayuda proporcionado. En las escenas de la emergencia, el predominio de necesidades en desnutrición aguda global debe ser evaluado rápidamente, con precisión, y a menudo monitoreado repetidamente, para determinar cuando y dónde empezar y detener la ayuda humanitaria. (3).

La deficiente nutrición materno-infantil es la causa principal de enfermedad por desnutrición a nivel global, es probable empeorar durante los períodos de crisis económicas, un fenómeno común en países en desarrollo. Las consecuencias nutritivas de crisis económicas y programas de ajuste llevados a cabo en muchos países en desarrollo desde los años setenta ha sido el asunto de investigación continua. Behrman defendió que esos programas de ajuste pueden tener un efecto pequeño en la salud y el estado nutritivo del pobre; otros estudios han dado énfasis a su impacto negativo. (4).

La desnutrición severa tiene una alta proporción de mortalidad entre los niños hospitalizados en África subsahariana. Sin embargo, los informes sugieren que la desnutrición a menudo es evaluada pobremente. La Organización Mundial de la Salud recomienda usar el peso para la talla, pero este método es problemático y a menudo no emprendido en la práctica. La medición de la circunferencia superior del brazo (MUAC) y la señal clínica del desgaste "severo" y visible son los métodos simples y baratos. (5).

Dos son las explicaciones para la asociación positiva entre la exposición a violencia doméstica y desnutrición entre las mujeres y niños. El primero relaciona al fortalecimiento. Los perpetradores de violencia doméstica a menudo utilizan varios tipos de abuso, como físico y psicológico, para controlar conducta de sus familiares. El impedir la comida es un dato documentado de abuso en las casas indígenas y probablemente se pone en correlación con la consumación de violencia física.

Una dieta inadecuada que es el resultado de esto impidiendo la comida a través del abuso psicológico o emocional podría mediar la relación entre violencia doméstica física y deficiencias de nutrientes que causan la anemia y peso insuficiente. Adicionalmente, la violencia doméstica es fuertemente asociada con la incapacidad de una mujer para tomar las decisiones para ella y su familia, incluso la opción de tipos y cantidades de comida que una mujer prepara cuando ella quiere para ella y sus niños. (6).

Los seres humanos necesitan para vivir una mezcla de proteínas, carbohidratos, lípidos, vitaminas, minerales y agua en una combinación adecuada y que varía en cada ser humano; ello le permite poder regular los procesos biológicos propios del organismo para lograr una adecuada nutrición, de esta forma, el sistema inmunológico, también depende de estas funciones, por ello, la desnutrición es una causa importante de inmunodeficiencia, así como todo el exceso de lípidos y carbohidratos.

Es conocido por todos que las células y tejidos del organismo tienen un continuo recambio, específicamente dentro del sistema inmune, el linfocito activo recambia los componentes de su superficie con mucha regularidad, por lo que necesita nutrientes para la resítensis de ellos, esto se extiende a las células B productores de anticuerpos, así que, la nutrición adecuada tiene una particular importancia en los mecanismos relacionados con la inmunodeficiencia celular, humoral, el mecanismo de la fagocitosis y otros sistemas efectores como el del complemento. En general, la respuesta inmunológica está influenciada por el tiempo y la gravedad de la carencia, por tanto, no solo se debe tener en cuenta la desnutrición proteicocalórica sino que se deben considerar y tener en cuenta las deficiencias de vitaminas, minerales y otros oligoelementos necesarios para el buen funcionamiento del sistema inmune. (7).

Los nutrientes requeridos en niños severamente mal nutridos difieren de aquéllos de los niños bien nutridos porque los tipos de tejido que se mejoran durante la recuperación de la desnutrición severa. Así se diferencian más notablemente sus requerimientos de potasio, magnesio, cinc y un rango de vitaminas para apoyar a la síntesis del músculo. La Organización Mundial de Salud recomienda, como terapia normal para la recuperación de la desnutrición severa, el uso en la dieta del F100 que es una comida basada en nutrientes con leche densa que se formuló para cumplir las necesidades nutritivas altas de niños severamente mal nutridos específicamente. En particular, apoya el rápido crecimiento, sus volúmenes de micronutrients, sobre todo el potasio, el magnesio, y cinc, son altos. (8).

Aunque los datos antropométricos son esenciales de entrada para establecer criterios, se ha puesto en claro que el apetito y los estados clínicos del niño son los indicadores más sensibles para determinar el riesgo y de la necesidad de hospitalización. Niños que no comen de lo que normalmente se alimentan los de un centro nutritivo de rehabilitación tienen desórdenes infecciosos o metabólicos serios, por lo que la hospitalización es indispensable. (9).

En América Latina y el Caribe, la desnutrición representa todavía una preocupación de salud expresada principalmente como un impedimento del crecimiento y deficiencias de micro nutrientes, disminuyendo la atención dada a la desnutrición aguda (moderada y severa); sin embargo, el último tiene una proporción de fatalidad alta. Finalizando que estas muertes evitables representan un mayor desafío ético de salud en la región. La desnutrición aguda más las infecciones (principalmente diarrea y neumonía) determinan un fragmento importante de la proporción de la gravedad, debido a la desnutrición en la mayoría de las regiones, sobre todo aquéllos con una pobreza más alta y la inestabilidad social. (10).

Conclusiones

A nivel mundial la prevalencia de niños con desnutrición proteico-energética (DPE), según la UNICEF se encuentra entre un 6 a 48% de niños menores de cinco años, siendo las formas graves del 1 al 10%. En nuestro país la desnutrición en su forma aguda tiene mayor prevalencia en las zonas del Golfo, el Pacífico sur y el centro sur de México, donde alcanza entre los menores de cinco años una prevalencia de 15.9% a 17.7% en comunidades rurales con menos de 5000 habitantes, siendo la prevalencia de las formas graves de alrededor del 2.4%. Las características clínicas y de morbilidad de pacientes con DPE grave, son similares a las series reportadas en la literatura médica nacional e internacional para países en vías de desarrollo. En nuestro trabajo el grupo de edad más afectado fue el menor de cinco años.

Es amplia la variedad de patologías subyacentes a la DPE grave, destacando las secuelas neurológicas y el daño al sistema inmunológico. Debido a que es inadecuado el seguimiento que tenemos con estos pacientes, propongo formar un grupo multidisciplinario (médico familiar, pediatra, neuropediatra, nutriólogo, rehabilitador y gastroenterólogo) comprometido para el manejo íntegro de este tipo de pacientes, mediante su prevención, control y seguimiento estricto intra y extrahospitalariamente. Tomando en cuenta que los factores socioeconómicos de cada región juegan un papel importante en el desarrollo de esta patología es importante que las autoridades estén concientes del impacto que esta tiene en el desarrollo de la sociedad y el país. Finalmente, cabe señalar que este estudio puede servir de base para nuevas investigaciones sobre este tema en la población infantil derechohabiente.

Bibliografía

• 1. Magdaleno-Maldonado VH., Sánchez-Mendiola M. Desnutrición proteico-energética grave en pacientes pediátricos en un hospital general de tercer nivel. Una serie de casos. Rev Sanid Milit. 2007; 61(3): 170-176.

• 2. Peraza Z y cols. Características Epidemiológicas y clínicas en Pacientes desnutridos Menores de 10 Años. INFORMED. 2007; 9(7): 375-384.

• 3. Deitcher M., Valadez J., Egge K., Fernandez S., Hennigan M. A field test of three LQAS designs to assess the prevalence of acute malnutrition. Intern Jour Epidemiol. 2007; 36(4): 858-864.

• 4. Berkley J. et al. Assessment of Severe Malnutrition Among Hospitalized Children in Rural Kenya: Comparison of Weight and Mid Upper Arm Circunference. JAMA. 2005; 294(5): 591-597.

• 5. Pongou R., Salomón J., Ezzati M. Health impacts of macroeconomic crises and policies: determinants of variation in childhood malnutrition trenes in Cameroon. Intern Jour Epidemiol. 2006; 35(3): 648-656.

• 6. Ackerson L., Subramanian S. Domestic Violence and Chronic Malnutrition among Women and Children in India. Amer Jour Epidemiol. 2008; 167(10): 1188-1196.

• 7. Castellanos-Puerto E., Rodríguez-Acosta M., Sin-Mayor A., Rojas-Moya A., Carvajal-Moreno Z. Evaluación de la respuesta inmune celular de pacientes inmunodeprimidos tratados con inmunoestimulantes, suplementos vitamínicos y oligoelementos. Inst Sup Med Mil. 2007; pp 1-7.

• 8. Ferguson E., Briend A., Darmon N. Can Optimal Combinations of Local Foods Achieve the Nutrient Density of the F100 Catchup Diet for Severe Malnutrition? JPGN. 2008; 46(4): 447-452.

• 9. Tectonidis M. Crisis in Niger – Outpatient Care for Severe Acute Malnutrition. New Eng Jour Med. 2006; 354(3): 224-227.

• 10. Weisstaub G., Araya M. Acute Malnutrition in Latin America: The Challenge of Ending Avoidable Deaths. JPGN. 2008; 47(1): S10-S14.

Autor:

Dr. Edgar Bravo Sosa

Médico residente de primer año de medicina familiar

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN VERACRUZ SUR

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ORIZABA

DR. IGNACIO GARCÍA TELLEZ

E.M.I.

OCTUBRE 2008