Caracterización de la Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes de un consultorio de Ciudad Habana (página 3)

Fuente: Historias clínicas individuales del Consultorio No 2.

Gráfico No 4: Frecuencia de las complicaciones médicas más comunes de la Diabetes Mellitus tipo 2 en los pacientes estudiados.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

Las complicaciones reportadas se presentaron en varios pacientes como manifestaciones clínicas independientes una de otra, en períodos de tiempo diferentes, aunque esto no ocurrió en todos los casos.

Se encontraron como complicaciones más frecuentes las Manifestaciones cutáneas e infecciosas, representadas por un 90.3%, mientras que el Coma Hiperosmolar y la Cetoacidosis no fueron reportados en ninguno de los casos.

Tabla No 5: Patologías asociadas más comunes de la Diabetes Mellitus tipo 2 en los pacientes estudiados.

Fuente: Historias clínicas individuales del Consultorio No 2.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

Las patologías reportadas estuvieron en correspondencia con las complicaciones recogidas.

Se reportó como patología de mayor frecuencia la Hipertensión arterial, con un 67.7%, seguida por la Micosis, con un 61.3%. Mientras que las de menor frecuencia fueron la Nefropatía con 16.1%, seguida de la Retinopatía y las Enfermedades cardiovasculares, ambas con un 19.3%

Tabla No 6: Recursos terapéuticos más empleados para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en los pacientes estudiados.

Fuente: Historias clínicas individuales del Consultorio No 2.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

La Dieta se encontró como tratamiento orientado al total de pacientes. Mientras que de los dos tratamientos medicamentosos se reportaron los Hipoglicemiantes orales como los de mayor frecuencia, representados por un 67.7%

Tabla No 7: Rigor dietético de los pacientes estudiados

Los datos se obtuvieron a partir de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

El 45.2% de los pacientes acata la dieta de forma relativa, siendo esta la de mayor frecuencia, mientras que el acatamiento estricto, presentado por 6 pacientes fue el de menor frecuencia.

Tabla No 8: Frecuencia de la hospitalización, motivo y características del paciente.

Fuente: Historias clínicas individuales del Consultorio No 2.

Los datos se obtuvieron a partir de la Historias clínicas individuales y de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

Se observa una mayor frecuencia de hospitalizaciones en el 2006, con causas y términos de la hospitalización diferentes; siendo afectado en ambos casos el sexo femenino.  

En el 2007 no hubo hospitalizaciones reportadas.

Tabla No 8: Frecuencia de los trastornos de ánimo en los pacientes estudiados.

Los datos se obtuvieron a partir de la Encuesta aplicada (VER ANEXO 7).

La Depresión y la Ansiedad fueron los trastornos de ánimo más frecuentes reportados con un 19.3%, mientras el estrés fue el de menor frecuencia, reportados en solo 4 pacientes.

El sexo femenino fue el más afectado.  

DISCUSIÓN

En nuestro estudio encontramos un predominio de la Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes de sexo femenino. Lo que coincide con otras investigaciones, entre las que están el estudio de Reinaldo González Iglesias y colaboradores, donde se estudiaron 467 pacientes diabéticos, de ellos 439 con DM 2 con predominio del sexo femenino. (22)

En otro estudio realizado por Bertha Carrasco y colaboradores se obtuvo igualmente un predominio del sexo femenino en un 65% de los casos, cuyo total ascendía a 240. (23)

Resultados similares fueron obtenidos por Gloria Lara Calderín y colaboradores en un estudio de 18 pacientes de los cuales el 80% resulto de sexo femenino. (24)

Si la variable sexo se asocia a la edad, cuyo predominio en el estudio fue > 65 años se obtiene resultados que coinciden con el estudio realizado por Teresa M. González Calero y colaboradores, en 102 mujeres en etapa de climaterio, de ellas el 60% presentó insulinorresistencia, trastorno metabólico que puede desencadenar DM 2; debido al déficit de estrógenos post menopausia que también favorece el desarrollo de la obesidad, las dislipidemias y los trastornos del metabolismo de los carbohidratos. (25)

El predominio de los grupos de edades correspondientes a adulto y adulto mayor se corresponde con las características enunciadas sobre la DM 2 en la bibliografía consultada. El deterioro de la tolerancia a la glucosa asociado al envejecimiento y estrechamente correlacionado con la ganancia de peso normal, lo que constituye un factor de riesgo de gran importancia, como veremos más adelante; igualmente deben tenerse en cuenta los procesos fisiológicos propios del envejecimiento, entre los que destacan el enlentecimiento de las vías metabólicas, se favorecen los procesos oxidativos, además de la aparición de atrofias, lo que unido provoca una disminución de la tolerancia a la glucosa o una disminución en la absorción de la misma, que pueden incrementarse y conllevar al desarrollo de la Diabetes. (1,2,3)

En cuanto al comportamiento de los Factores de riesgo en la presente investigación se obtuvo un predominio de los Factores nutricionales en estrecha correspondencia con el empleo de la Dieta como tratamiento a la enfermedad, y asociado a la aparición de otros factores de riesgo como la Obesidad, las Dislipidemias y la Hipertensión Arterial. Según las Encuestas (VER ANEXO 7), se observó que gran parte de la población estudiada consume alimentos pobres en grasas (saturadas) y proteínas, sustentando el aporte calórico con alimentos ricos en carbohidratos y grasas insaturadas.   

Pruebas surgidas de estudios de laboratorio y epidemiológicos en diversas poblaciones donde el consumo es abundante en grasas insaturadas y carbohidratos, y escaso en fibras, han demostrado que estos pueden provocar disminución de la sensibilidad a la insulina y una tolerancia anormal a la glucosa, conduciendo también a la HTA, las Dislipidemias y la Obesidad. (26)

Igualmente el comportamiento de la Obesidad coincide con lo referido en estas investigaciones, pues estuvo asociada en todos los casos a Factores nutricionales negativos. También estuvo asociada a la Hipertensión arterial, las Dislipidemias, y la Inactividad muscular. Además, es importante señalar que los pacientes que presentaron dicho factor de riesgo al inicio de la enfermedad no lo han erradicado aún (dato que se obtuvo de las Historias clínicas individuales y la Encuesta aplicada – ANEXO 7-).

Varias investigaciones plantean una asociación de la Obesidad en más del 50% de los hombres y el 70% de las mujeres con DM 2(1,2); sobre todo de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal); coincidiendo con dichos estudios, en la muestra analizada se observó un predominio del sexo femenino sobre el masculino, aunque la frecuencia de este factor de riesgo no se presentó con cifras tan altas; pero debe considerarse que también hubo un número de pacientes (10, lo que constituye 32.3% del total de pacientes estudiados) que aunque no estaban clasificados como obesos en las Historias clínicas si presentaron como característica física el sobrepeso con tendencia a la obesidad (manifestado en la Encuesta), característica que persiste en la mayoría (solo 2 la han erradicado, lo que constituye un 20% de los pacientes que la presentaban – 10-).

En estos casos se explica el desarrollo de la patología por el acúmulo de grasa visceral que incrementa el nivel de FNT- alfa, el que inhibe la actividad del receptor de la insulina, por lo que produce insulinorresistencia y está asociada con el síndrome de tolerancia a la glucosa (26).

En un estudio realizado por Aimé Álvarez y un colectivo de autores, en 272 diabéticos, obtuvieron resultados similares, asociando el sobrepeso a la supresión de la acción protectora del alelo Asp1057 del gen IRS- 2 para la DM 2. (27)

Otro resultado que está en correspondencia con estos datos es el obtenido por Roberto González Suárez, en un estudio proscriptivo de 118 pacientes cuya evolución hacia la DM estuvo determinada por un aumento del peso corporal debido al deterioro de la capacidad insulinosecretora, característica fisogénica propia de la DM 2. (28)

El estudio llevado a cabo por Gloria Lara Calderín en 18 pacientes con DM 2, mostró predominio de dicho factor en un 33,3% de ellos, lo que se corresponde con los resultados obtenidos en el presente trabajo; además estuvo asociado a la Hipertensión arterial, mayormente, que se presentó en un 27.7%, lo que también coincide con la alta frecuencia obtenida del estudio de ese factor en esta investigación. (24)

La Hipertensión arterial se reportó con una frecuencia alta y asociada a otros factores (Obesidad y Dislipidemias); en 9 de los casos se encontró relacionada con factores hereditarios de HTA con primer grado de consanguinidad. Dichos resultados coinciden con los obtenidos en otras investigaciones.

Esta patología puede presentarse como Factor de riesgo o como patología asociada de aparición posterior y condicionada por la DM 2.

Sus mecanismos patogénicos, tienden a conducir a una resistencia vascular periférica total aumentada, y aumento del gasto cardíaco, que pueden provocar diversos daños en todo los sistemas, que reduzcan el transporte y la correcta utilización de la insulina, así como múltiples afectaciones a nivel de los receptores de la glucosa, además la HTA provoca alteraciones a nivel de los llamados órganos diana (cerebro, corazón, riñón, y grandes arterias), lo que incrementa el daño a nivel de los receptores. (3)

A su vez la hiperinsulinemia (que puede o no presentarse) puede provocar un aumento de la presión arterial por varios mecanismos, estimula el sistema simpático, con aumento de la secreción de noradrenalina, aumenta la reabsorción tubular de sodio, con la expansión del volumen extracelular y aumento del gasto cardíaco. (1,2) Además la hiperglicemia provoca una diuresis osmótica lo que provoca una deshidratación que estimula un conjunto de factores que aumentan la reabsorción de agua, y junto con ella de sodio, lo que produce igualmente un aumento de la volemia y del gasto, y por lo tanto de la presión. (1,2)    

El comportamiento de la HTA como patología asociada obtenido mediante esta investigación se corresponde con los resultados del estudio de Marelys Yanes Quesada y colaboradores de 329 pacientes con hiperglicemia previa, la frecuencia general de la HTA fue de 59.9%, por lo que se concluyó que los pacientes con trastornos metabólicos tiene mayor prevalencia de HTA. (29)  

Así mismo se obtuvo correspondencia con el estudio realizado por P. Padilla Frías y colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, donde 60.6% se reportaron como hipertensos. (30)

En un estudio similar realizado por Idolina Sánchez Rosales en 331 pacientes, se obtuvo una frecuencia de dicho factor de 77.6%, reportándose además la presencia de otras alteraciones como la obesidad y los antecedentes de HTA; comportamiento similar al obtenido en esta investigación. (31)

Las Dislipidemias se reportaron, en todos los casos acompañadas de HTA y Obesidad, siendo asociadas igualmente a una nutrición inadecuada.

Dicha patología tiene un comportamiento similar a la HTA, puede presentarse como Factor de riesgo o como patología asociada de aparición posterior y condicionada por la DM 2. Pero es importante señalar que en los casos de estudio se reportó la misma frecuencia como factor de riesgo que como patología asociada, lo que quiere decir que no hubo un aumento de la frecuencia en pacientes que no la presentaban antes del debut de la enfermedad; esto a su vez, a nuestro entender, también está muy relacionado con el no aumento de la frecuencia de pacientes obesos o con sobrepeso y a la compensación metabólica, mediante tratamiento farmacológico de los desajustes que en el organismo provoca la DM 2, y que propician el desarrollo de dislipidemias.

Está asociada a la insulinorresistencia y alteraciones en la tolerancia a la glucosa, que pueden desencadenar una DM 2, debido fundamentalmente a la alteración de lípidos plasmáticos que presenta como característica principal. (1,2)

A su vez es causadas por el aumento de triglicéridos, pues existen estudios que afirman que la acumulación postpandrial de lipoproteínas ricas en estos compuesto es mayor en pacientes con DM 2, esto se debe a un incremento de sus síntesis hepática, el aumento de la producción está relacionado con un mayor flujo de sustratos al hígado, aunque también puede colaborar la Hiperinsulinemia o la resistencia a la Insulina. (1,2)

En el estudio realizado por P. Padilla Frías y colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, el 51.3% de los pacientes estudiados presentó trastorno lipídico; (30) lo que constituye una frecuencia más alta que la que se obtuvo en esta investigación, dicho comportamiento puede deberse a una menor frecuencia, en el grupo poblacional estudiado de la Obesidad y la Inactividad muscular.

La Inactividad muscular no se reportó con alta frecuencia en la muestra estudiada, asociándose los dos casos a HTA, Obesidad y Dislipidemia, esto concuerda con lo planteado en la bibliografía consultada, donde se asocia la actividad física a efectos beneficiosos sobre los lípidos sanguíneos, la presión arterial, el peso y la distribución de la grasa corporal, favoreciendo la secreción o acción de la insulina, al estar esta actividad disminuida todo este mecanismo regulador deja de funcionar convirtiéndose en un factor de riesgo.

La Predisposición genética, teniendo en cuenta el primer grado de consanguinidad, fue asociada, según la investigación en 11 pacientes, a las madres, lo que representa un 61.1% de los pacientes que presentaron este factor de riesgo.

Dichos resultados coinciden o más bien, se explican por los obtenidos por José Luis Burga Núñez, en un estudio comparativo donde se detectaron niveles de proinsulina significativamente mayores en hijos de padres con DM 2 que en hijos de padres sanos, en un estudio de 40 pacientes con una u otra características. La Hiperproinsulinemia se considera como el reflejo de una disfunción temprana de las células beta. (32)

Otro estudio que coincide con los resultados del trabajo es el de P. Padilla Frías y colaboradores, en el que se realizó un estudio en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, siendo los antecedentes patológicos familiares más frecuentes la DM 2 en 64.4% e HTA en 62.5% cuya agregación familiar ya fue discutida anteriormente. (30)

En algunos estudios la Predisposición genética se asocia a mutaciones de los genes que codifican la insulina, su receptor, la glucocinasa y la sintasa de glucógeno. Según Daniel W. Foster la intensa influencia que ejercen los factores genéticos, está demostrada por la tasa de coincidencia en los gemelos monocigóticos que puede ser de hasta 80%. (1,2)

Varios de los últimos estudios encaminados a darle una mejor explicación a las causas genéticas de esta enfermedad han encontrado que:

§         Los sustratos del receptor de la insulina (IRS1, IRS2, IRS3 e IRS4) son proteínas reguladoras que juegan un papel central en la selección y diferenciación de la insulina. De estos el IRS1 es el mediador directo responsable de la activación de los demás mediadores, sus polimorfismos han sido asociados tanto a la resistencia la insulina como riesgo de DM2. Últimos estudios muestran un incremento a padecer DM2 en individuos delgados portadores de una variante de IRS1. (33)

§         La preponderancia de la DM 2 familiar está asociada a riesgos de hipertensión arterial y riesgos arterosclerótico, la frecuencia de una de las variantes del gen IRS2 es mucho mayor en pacientes no diabéticos, lo cual sugiere que este alelo brinda protección contra la DM 2. Sin embargo, este patrón de frecuencia cambia en la personas con sobrepeso en las cuales la presencia del alelo se asocia al hiperinsulismo. Además en sujetos con antecedentes familiares de DM 2 (maternos o paternos) este gen no se expresa. (8)

Es estudios explican los resultados obtenidos en esta investigación.

Dentro de Otros factores analizados el de mayor frecuencia fue el hábito de fumar, encontrado en un 12.9%, sin embargo la influencia de este factor no estuvo en correspondencia con las frecuencias obtenidas en otras investigaciones, que generalmente tuvieron niveles más altos, lo que puede deberse a la edad promedio del grupo y al sexo, que es meno propenso a desarrollar este hábito.

En cuanto al análisis de los síntomas de debut más frecuentes de la DM 2 se reportó con mayor frecuencia la aparición Asintomática de dicha enfermedad, encontrándose en más de la mitad de los pacientes, mientras el resto presentaron una tríada de Poliuria, Polidipsia y Debilidad asociado indistintamente a Visión borrosa recurrente y Neuropatía periférica, presentándose, como único síntoma, en solo 1 paciente. La Polifagia con pérdida de peso se asoció a la tríada en la mayoría de los casos, exceptuándose solo en 2, en ambos se reportó, indistintamente una de las dos complicaciones (Visión borrosa o Neuropatía periférica).

En este aspecto los resultados alcanzados se corresponden con los reflejados en varias investigaciones (Ver Tabla No 9); aunque la tríada más común es Poliuria, Polidipsia y Polifagia que puede ser acompañada indistintamente por Debilidad, el aumento de la frecuencia de la misma en el grupo poblacional estudiado, pensamos, puede deberse a la edad promedio que presentaban los pacientes al debut de la enfermedad, > 60 años, que es una edad más avanzada que la presentada por los pacientes en las investigaciones referidas; por lo tanto y teniendo en cuenta los cambios que experimentan los procesos bioquímicos en esta etapa de la vida, entre ellos, la acumulación de sustancias, enlentecimiento de las vías metabólicas, enlentecimiento de la formación de proteínas, modificaciones en dichos procesos, alteraciones de la actividad de enzimas, y otras, que en su conjunto propician un estado fisiológico degenerativo, unido a la disminución de la utilización de la glucosa como fuente de energía, que lo acrecenta; debemos valorar que en edades menos avanzadas este daño se corrige con mayor facilidad, aún cuando ya el organismo pueda estar iniciando procesos degenerativos, sin embargo los pacientes estudiados, debutaron a una edad bien tardía en la que es muy difícil corregir dichos procesos para poder brindar al organismo la energía necesaria para sus actividades diarias. Igualmente debemos tener en cuenta, que gran parte de los pacientes presentaron patologías asociadas, antes de la aparición de la DM 2 y malos hábitos alimenticios, ambas cosas incrementan las afectaciones orgánicas y la disminución de la capacidad de corregirlas para brindar la energía necesaria.    

A su vez la mayor frecuencia de acompañamiento de la tríada por la Visión borrrosa recurrente que por la Neuropatía periférica es una muestra de un menor daño a nivel de los órganos diana, fundamentalmente el aparato circulatorio, que generalmente son propiciados por la DM 2.

En un estudio realizado por P. Padilla Frías y colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, estos cuatro síntomas se presentaron con una frecuencia de 60.5%, lo que resulta casi el doble de los datos reportados en los resultados del presente trabajo, pero resulta comparativo porque el tamaño de la muestra estudiada por ellos es mucho más grande en número. (30)

Según varios estudios, las causa más importantes de la aparición de la Visón borrosa recurrente son defectos de refracción, opacidades corneales, cataratas, opacificación del humor vítreo, desprendimiento de la retina, degeneración macular, trombosis de la vena central de la retina, oclusión de la arteria central de la retina, neuritis óptica y atrofia óptica. En la encuesta realizada a los pacientes, las de mayor frecuencia fueron defectos de refracción, opacidades corneales y cataratas, que pueden, en algunos casos, haber sido causadas por la Diabetes, mientras en otros, haber sido acrecentadas solamente, pues estos son daños característicos de las edades presentadas por los pacientes estudiados. (3,34)

Tabla No 9: Síntomas de la Diabetes Mellitus.

En cuanto al análisis de las complicaciones y las patologías asociadas más comunes de la DM 2 se obtuvo una mayor frecuencia en las Manifestaciones cutáneas e infecciosas, correspondiéndose con la presencia de Vulvovaginitis y Micosis como patologías de alta frecuencia igualmente.

Estos resultados se corresponden con las características propias de la enfermedad reflejadas en la bibliografía consultada; se refiere que la hiperglicemia produce diversas alteraciones de la piel. Las más frecuentes, infecciones por diversos gérmenes, estafilococo, que se evidencian como furunúculos, foliculitis, abseso y erisipela; infecciones por hongos a nivel de la vulva y la vagina en la mujer y del glande y el prepucio en el hombre; la micosis en los pies que es una enfermedad muy frecuente en los pacientes diabéticos, pues los hongos se asocian a uñas y pliegues cutáneos; el purito o comezón que se presenta en los genitales y en todo el cuerpo. (1,2,3)

En el estudio realizado por Adalberto Infante Amorós y colaboradores en 1045 pacientes diabéticos de tipo 2, fallecidos y autopsiados obtuvo como resultado la existencia de un elemento morfológico de infección en 688 pacientes, siendo los pulmones y los riñones los órganos de mayor afectación.(35) Aunque nuestros resultados estuvieron en correspondencia con la frecuencia alcanzada en dicha investigación, es importante recalcar que no se obtuvieron correspondencias en cuanto a los órganos más afectados, pues en el grupo estudiado, se reportaron mayormente infecciones en la piel (Micosis) y genitales (Vulvovaginitis), de mayor frecuencia por estafilococo, referido en algunas Historias clínicas; pensamos que esto puede deberse al predominio del sexo femenino, y además a la edad; que ubica a las pacientes en un estadío post menopáusico, donde el déficit de estrógenos provoca cambios histológicos en la vagina, se secreta menos mucus, y el epitelio se vuelve más plano y menos estratificado, características que protegen a la mujer de las infecciones por el aparato genital, por lo tanto, su diminución las hace más propensa a la Vulvovaginitis. Por otra parte la alta frecuencia de pacientes con Micosis pensamos, puede deberse a que, tanto la edad avanzada como la presencia de obesidad o sobrepeso constituyen un impedimento físico para el correcto cuidado de la piel, sobre todo en los pies. 

Otro estudio que obtuvo resultados similares a la presente investigación fue el de P. Padilla Frías y colaboradores, en 160 pacientes diabéticos de tipo 2, donde la sepsis de la piel y la sepsis oral fueron la de mayor frecuencia, para un 47.5% y un 40.6% respectivamente.(30)

En un estudio similar de Silvia Elena Turcios Tristá y colaboradores, en 331 pacientes diabéticos, de ellos 238 con DM 2, las localizaciones sépticas más frecuentes fueron, urológicas (67.8%), cavidad oral (61.7%); las infecciones cutáneas se presentaron en un 37%. Dichos resultados se corresponden con los obtenidos en el presente trabajo. (36)

Los Trastornos circulatorios fueron otras de las complicaciones de mayor frecuencia reportadas en los resultados en correspondencia con la aparición de la Arteriosclerosis, y enfermedades cardiovasculares, entre otras, como patologías asociadas, sin embargo cabe destacar que tanto la Arteriosclerosis como la Enfermedades cardiovasculares presentaron una frecuencia menor que la reportada en otras investigaciones.

Las afectaciones de estos Trastornos según la bibliografía pueden estar provocadas mayormente, porque hay menor salida de colesterol de las arterias y porque la disminución de la capacidad antioxidante de la enzima paraoxonasa asociada a otras acelera la formación de células espumosas. Los niveles altos de lipoproteínas también son causantes de estas complicaciones, aunque estos niveles son mayores en pacientes con DM 1. Otro factor que puede influir es la mayor adhesividad de las plaquetas. (1,2,3, 37)

La Arteriosclerosis, es producto, fundamentalmente de esta complicación, lo que se observa en el presente trabajo; esta patología, en diabéticos es más generalizada y aparece antes que en la población general; produce síntomas en diversos sitios, las lesiones periféricas pueden causar claudicación intermitente, gangrenas y en los hombres, impotencia orgánica de origen vascular. (1,2,3,37)  De estas afectaciones las más comunes en los pacientes estudiados la claudicación intermitente y la angiopatía, que incluso fue causa de hospitalización y amputación, además de los trastornos presentados por estos pacientes constituye uno de los más graves.  

Estos pacientes tiene dos veces más probabilidad de padecer enfermedades coronarias que las personas sin Diabetes. El sistema cardiovascular suele afectarse precozmente, inclusive antes de que aparezca la alteración metabólica de los glúcidos. La presencia de la molécula de P- selectina en la superficie de células endoteliales activadas determina que los leucocitos, que normalmente fluyen rápido en las arterias coronarias, lo hagan más despacio. Esto permite que las integrinas los atraigan hacia las paredes de los vasos, formando una placa ateromatosa. La HTA también es un factor de riesgo. (1,2,34)

Las enfermedades oftalmológicas también tuvieron una frecuencia de afectación alta; de ellas se encontró predominio del Glaucoma como enfermedad asociada, Trastornos de la refracción, que aunque gran parte de los pacientes ya presentaban miopía o hipermetropía, en ambos casos fueron acrecentados por la Diabetes.

 En la bibliografía consultada se exponen como complicaciones oftalmológicas más frecuentes, acusadas por la Diabetes, la Blefaritis (se ven afectados los párpados), el Glaucoma (se ve afectado el iris y el cuerpo ciliar), Oftalmoplejías (se ven afectados los músculos extraoculares), la Catarata, que tiene progresión más rápida en los diabéticos que en el resto de las personas (se ve afectado el cristalino), trastornos de refracción, manifiestos en una miopía transitoria (afectación del cristalino); sin embargo en varias de estas bibliografías no se manifiesta el Glaucoma como una patología asociada de alta frecuencia, aunque sabemos que guarda relación con la Diabetes, pero para analizar la causa de la alta frecuencia en los pacientes estudiados deben tenerse en cuenta otros factores individuales, no recogidos en el presente trabajo, que junto a la Diabetes pudieron desencadenar dicha patología. (1,2,3,34) 

La Retinopatía, es una de la patologías más temidas por los pacientes DM 2, y presenta una alta frecuencia; en un estudio de Laura Redondo Piño y colaboradores en 500 pacientes diabéticos de tipo 2, de ellos se encontró una afectación en el 26% de Retinopatía no proliferativa y en 3% de Retinopatía proliferativa, la frecuencia aumentó con el tiempo de evolución de la enfermedad y con la presencia de HTA. (38) Dichos resultados se corresponden en gran medida con los nuestros, aunque presentan una frecuencia mayor, pues en el presente trabajo solo se obtuvo un 19.3%, pero coincide con la presencia de HTA, que si analizamos su comportamiento fisiológico podemos explicarnos dicha asociación, y con el largo período de evolución, pues la mayoría de los pacientes estudiados llevan más de 5 años con la enfermedad, entre ellos, todos los que manifiestan esta patología.

La baja frecuencia a la que nos referimos anteriormente se corresponde con estudios donde se plantea que la Retinopatía es más frecuente en pacientes que utilizan la insulina que en pacientes que no la utilizan.

La Neuropatía periférica fue otra de las complicaciones reportadas, fundamentalmente en los miembros inferiores; su comportamiento se corresponde con el referido en la bibliografía consultada, pues en la Historias clínicas individuales se recogen como principales síntomas por los que acudieron los pacientes a la consulta: dolores, que aumentan en la noche, entumecimiento, pérdida de la sensibilidad y trastornos de la marcha. (1,2,3, 37,34)

En un estudio realizado por Daniel Roldós Aguirre en 100 pacientes con DM 2, se detectó Neuropatía en el 75% con predominio de la sensitiva motora y lesión axiomelínica; en el 50% de los casos se presentó asintomática, este último factor no se corresponde con los resultados obtenidos en la presente investigación, pues la Neuropatía, en todos los casos reportados se asoció a manifestaciones de dolor o incomodidad, calambres en algunos casos. Pero la frecuencia de afectación si se corresponde, teniendo en cuenta que el número de casos reportados en dicho trabajo incluye la Neuropatía como síntoma de debut. (39)

A su vez dichos resultados coinciden también con el estudio realizados por Arturo Rodríguez- Ojeda y un colectivo de autores, que analizaron la prevalencia de esta complicación en 46 diabéticos, de ellos 21 presentaron dicha complicación. (40)

Las Úlceras de los pies en la mayoría de los caso se reportaron asociadas a Neuropatía periférica, antes de la aparición de la misma, lo que coincide con la bibliografía consultada en la que se refiere que estas úlceras se deben principalmente a una distribución anormal de la presión consecutiva a la neuropatía diabética. Consideramos además que los valores de su frecuencia se deben también a la edad bien avanzada del grupo poblacional y al sexo femenino, que es más propenso a las infecciones por microorganismos, que a su vez es otra causa del formación del callo y posteriormente de la úlcera.(1,2,34)

La frecuencia de enfermedades renales no es alta, y está en correspondencia mayormente con la frecuencia de Nefropatía; aunque según la bibliografía consultada dicha patología, que es la más frecuente, puede permanecer silenciosa durante mucho tiempo, alrededor de 10 a 15 años; por lo que cabría la duda de que alguno de los pacientes no reportados pudieran padecerla sin tener conocimiento, teniendo en cuenta que el périodo de evolución de la enfermedad es promedio de 8 años. (1,2, 37)   

Es importante señalar que estos pacientes deben llevar un control riguroso de la Diabetes, pues solo así se puede hacer retroceder la microalbuminuria y lentificar el empeoramiento de la afectación renal; sin embargo en la población estudiada se encontró que no el 100% de los pacientes que presentan esta afectación mantienen una dieta estricta, y sin relacionarlo con ello se constató la presencia de descompensaciones metabólicas continuas. (1,2, 37)

Existen otras complicaciones que afectan el sistema renal, son manifestaciones renales infecciosas, entre las que están la pielonefritis, la cistitis, que suele ser desencadenada por la acidosis, entre otras que representan el otro por ciento de la frecuencia de complicaciones del Sistema Renal en el grupo poblacional estudiado, y que fueron presentados por mujeres (nuevamente asociadas a las infecciones).

Nuestros resultados (frecuencia no muy alta, pero significativa) coinciden con el estudio de Javier Mirabal Colarte y colaboradores, en 1428 pacientes con DM 2, de ellos resultaron positivos al test de microalbuminuria 159 pacientes, los niveles de cretinita les dieron por encima de los valores normales a 9, y 7 tuvieron el filtrado glomerular ligeramente bajo. (42)

Entre las Otras complicaciones reportadas en el grupo poblacional estudiado se encontró en mayor medida la frecuencia de cáncer de Cólon, actualmente se realizan investigaciones para determinar la asociación del cáncer con la DM, ejemplo de estas es el estudio de Dora Fox y colaboradores, en 66 pacientes con DM 2 de ellos 45 eran portadores de cáncer, lo que refuerza investigaciones previas que consideran a la DM 2 como factores de riesgo para la patología oncológica. (43)

Es importante señalar que no hubo frecuencia de Cetoacidosis ni de Coma Hiperosmolar (cuya mortalidad es alta, >50%), ambas complicaciones graves que pueden conducir a la muerte, y su cero frecuencia muestra el control metabólico bastante estable de los pacientes.

En cuanto al análisis de los recursos terapéuticos más frecuente en el tratamientote la DM 2; con los datos obtenidos se confirma que el total de los pacientes presentan un tratamiento establecido a partir de una dieta individual, monitorizando los parámetros metabólicos; en la mayoría de los casos  dicha dieta ha sido establecida por los dietistas del Centro de Atención al Diabético, dato que se obtuvieron de las Encuestas (VER ANEXO 7).  

Los resultados obtenidos en cuanto al cumplimiento de la misma se vieron asociados a la HTA y las Dislipidemias como patologías asociadas, lo que contribuyó al deterioro del estado de salud de los pacientes, sobre todo en aquellos que presentaron Obesidad y Factores nutricionales negativos como factores de riesgo para el desencadenamiento de dicha patología, y que además en su mayoría no acatan la dieta estrictamente.

Antes de analizar las Encuestas, sería bueno recordar que en Cuba, se les garantiza un refuerzo alimenticio en correspondencia principalmente con los requerimientos proteicos a todas las personas con padecimiento de Diabetes.

Las principales causas, reportadas en las Encuestas (VER ANEXO 7), por la que los pacientes no acatan la dieta fueron: desconocimiento de la importancia de la Dieta; negligencia o despreocupación personal; bajo poder adquisitivo; falta de dedicación por parte de la familia (teniendo en cuenta que la mayoría de estos pacientes son ancianos), acrecentado en los que viven solos; sumado a irregularidad en la oferta de los suministros alimenticios; entre otras, siendo un aspecto que genera una gran diversidad de respuestas.

En el análisis de los datos expuestos de forma general, y particularizándolos en los pacientes que usan la insulina, se constató que prácticamente la totalidad de los pacientes insulinodependientes, no le da importancia al mantenimiento de prescripciones dietéticas fijas, manifestando que no les hace falta, pues al ingerir una comida abundante, aumentan la dosis de insulina y se estabilizan. Por su parte, en los pacientes no insulinodependientes, la mayoría trata de mantener la dieta, aunque sea de forma relativa, pues refieren haber presentado descompensaciones después de haber ingerido comidas abundantes o ricas en carbohidratos, pero hay un número reducido que no la cumple. Dicho comportamiento coincide con los resultados obtenidos en los estudios realizados por Daniel W. Foster, y que él explica por las siguiente razones: en los pacientes insulinodependientes, especialmente en los que siguen pautas de insulina intensivas, la composición de la dieta no tiene importancia decisiva, pues si hay variaciones importantes en la ingestión de alimentos se pueden compensar corrigiendo los dosis de insulina. Mientras que en los pacientes no insulinodependientes y que no se tratan con insulina exógena, es necesario ajustarse más estrictamente a la dieta, puesto que hay una reserva limitada de insulina endógena; y por lo tanto no pueden responder de forma adecuada a una mayor demanda representada por un exceso de calorías. Ahora bien, los pacientes no insulinodependientes que no pueden compensarse con la dieta, suelen mejorar administrándoles hipoglicemiantes orales. (1,2)   

De la muestra analizada se obtuvo una frecuencia bastante alta en la utilización de Hipoglicemiantes orales, fármacos fáciles de usar y aparentemente inocuos que pueden normalizar la glicemia en algunos pacientes cuya Diabetes es relativamente leve.

De ellos la Glibenclamida, Sulfonilurea de segunda generación, fue reportada como el medicamento utilizado por la mayoría de estos pacientes (12 de ellos, lo que representa un 57.1% de los que utilizan Hpoglicemiantes, y se corresponde con los que no presentan Obesidad), lo que coincide con un estudio de la población andaluza, realizado por Inmaculada González Molero donde se concluyó que la Glibenclamida continúa siendo en el 2006 la sulfonilurea más usada(46). Contienen Daonil, Eglucón, Norglicen, Libanil, y Malix, con una duración de acción de 12 a 15 horas (usándose de 2.5 -20 mg diariamente); es importante mencionar que el total de pacientes no obesos de la población analizada, presentan glicemias mayores de 300mg/dL (valor mínimo de glicemia que se aconseja deben presentar los pacientes con esta característica para usar estos medicamentos), reflejado en las Historias clínicas individuales como dato importante para la orientación del tratamiento farmacológico. (3, 47)

La metformina, es otro de los Hipoglicemiantes (Biguanida) utilizados, solo en los pacientes obesos, recordemos que los que presentaron Obesidad como factor de riesgo, no lo han erradicado aún; por lo que su porcentaje se corresponde con la presencia de dicho factor de riesgo. (1,3, 41)

Dentro de las ventajas de la utilización de ambos medicamentos, se incluye también, el ser un fármaco producido por nuestra propia industria farmacéutica, gracias a ello podemos garantizar un mayor alcance de los mismos.

Los niveles medios de insulina en plasma no se elevan después de dar sulfonilureas aunque mejore significativamente las concentraciones medias de la glucosa en el plasma; esta paradoja se explica porque la elevación de la glicemia hasta los valores previos al tratamiento produce un aumento de la insulinemia con valores que superan a los observados antes del tratamiento. De ahí que la acción inicial de los fármacos sea aumentar la liberación de insulina, junto a una reducción de la glucosa en sangre. Las sulfonilureas no son eficaces en los pacientes dónde hay déficit de masa de células beta, y cuando existe una hiperglicemia importante favorecen la tendencia al descenso, pero no la normalizan, de ahí que un elevado número de pacientes en el mundo entero usen insulina, además de que con esta se pueden prevenir las complicaciones, en el grupo estudiado las causas fundamentales de la utilización de la insulina fueron síntomas de Hiperglicemia aguda, sin llegar a coma cetoacídico ni hiperosmolar e insuficiente respuesta a las sulfonilureas, que asumimos sea por déficit de la masa de células beta. (5, 48, 45)

De ellos el 100 % se administra Insulina lenta a dosis bajas (se deben administrar entre 0.1 y 0.5 U/kg/día). Esto se debe fundamentalmente a la edad que presentan la mayoría de ellos, y en segunda medida al estado fisiológico, que no es grave en ninguno de los casos, por el contrario, generalmente están compensados, por lo que suplen sus necesidades con bajas dosis, (en algunos casos con 0.1 U/Kg/día) (1, 2, 3 ,47)

El total de pacientes del grupo estudiado presentaron como pauta la insulino terapia convencional, que consiste, en administrar una o dos inyecciones diarias de una insulina de acción intermedia como la insulina lenta (insulina cinc), sobre todo en períodos pospandriales y rebajando las dosis ante ejercicios físicos prolongados u otro tipo de actividad que contribuya a disminuir los niveles de glicemia (1,2).  

El grado de hospitalización en el grupo estudiado fue bajo en el período comprendido por la investigación, solo 2 pacientes fueron hospitalizados en el 2006 y ninguno en el 2007, lo que muestra el buen control metabólico mantenido por la mayoría de los pacientes.

Las causas de estas hospitalizaciones fueron, una Úlcera de pie, que sufrió una complicación, y una Angiopatía periférica en los miembros inferiores, en ambos casos los pacientes fueron de sexo femenino, no presentaron complicaciones intrahospitalarias, y solo en uno de ellos hubo que lamentar una amputación (Angiopatía), debido el grado de afectación.

Dichos resultados se corresponden con varios estudios que muestran una gran frecuencia de ambas complicaciones en la población diabética de tipo 2 y el aumento de la mortalidad por las mismas, entre estos estudios está el de Ulises J Gallardo Pérez, en cuyas resultados demuestra el impacto de la muerte en Cuba por Angiopatía diabética, y la mayor frecuencia de estas en el sexo femenino; lo que en el trabajo realizado, pensamos, vuelve a estar en correspondencia con afectaciones post menopáusicas. (48)

Para analizar el grado de Atención médica (por la DM 2 propiamente dicha o por afectaciones relacionadas con ella) recibida por los pacientes, se han dividido en dos grupos, consultas regulares y consultas especializadas.

La primera (consultas regulares) no es más que el chequeo médico regular (cada 4 meses), realizado por el médico de la familia, mediante el cual se le da un seguimiento a la enfermedad y se valora el avance de la misma, así como el nivel de efectividad del tratamiento impuesto; este seguimiento es cumplimentado por el 100% de los pacientes, y ha permitido la prevención de varias complicaciones como los Trastornos circulatorios y las Úlceras de los pies, afectaciones que presentan las frecuencias más altas, y que han sido atendidas en sus inicios, por lo que han podido ser revertidas sin llegar a manifestarse (reflejado en las Historias clínicas individuales).

La segunda consiste en consultas de las distintas especialidades médicas relacionadas por complicaciones presentadas o por enfermedades asociadas. Especial demanda tuvieron las consultas de oftalmología, dietéticas y podología, lo que coincide con el estudio de Gloria Lara Calderín y colaboradores en 18 pacientes con DM 2, de los cuales se reportó que el 67% fueron atendidos por el dietista y el 17% por el podólogo,  (30) aunque en la presente investigación se reportaron frecuencias de atención médica por el podólogo mayores, lo que están en relación el impedimento físico expresado en análisis anteriores (edad avanzada y obesidad o sobrepeso). Es importante también destacar la asistencia al Centro de Atención al Diabético, donde, además de recibir información de tipo educacional, también participan en Terapias de Grupo, y se les diseña  una dieta especializada acorde a las características personales.

Otro tipo de atención médica recibida por estos pacientes es a través de los Círculos de Abuelo, estructura muy importante, debido a la edad de la mayoría de los pacientes con DM 2. Este tipo de atención mejora y en algunos casos evita factores de riesgo como la Obesidad, la Inactividad muscular, además de influir positivamente en el estado anímico de los pacientes. Del grupo poblacional estudiado se constató que del total de pacientes mayores de 70 años y jubilados aproximadamente un 65% asisten a Círculos de Abuelo, dicha actividad influye de manera positiva en la diminución de los trastornos del ánimo, también analizados en la presente investigación.

Dichos trastornos (depresión, ansiedad y estrés), pueden influir de manera decisiva en la forma en que el paciente se hace partícipe de su propia enfermedad; los de mayor frecuencia, reportados en el grupo poblacional estudiado fueron la ansiedad y la depresión, fundamentalmente en el sexo femenino.

Las causas fundamentales de las depresiones fueron, ancianos que conviven solos, estados continuos de descompensación, tanto de la Diabetes como de enfermedades asociadas, uno a continuación del otro o ambos; la tristeza fue la manifestación de depresión predominante en estos casos; el resto de los pacientes no presentaron estados anímicos desfavorables como un estado cotidiano, sino como un estado transitorio, relacionado en gran parte con las descompensaciones metabólicas y complicaciones de la enfermedad. Los trastornos de ánimo depresivos de más larga duración fueron relacionados a los pacientes que por su edad entran en el grupo poblacional de adultos mayores; la causa fundamental fue la percepción de inutilidad, por la limitación o restricción por parte de los familiares de estas personas en la tareas del hogar, debido a una sobreprotección que se manifiesta en mayor medida por la presencia de la Diabetes.

La ansiedad se asoció fundamentalmente al sexo femenino y a la Obesidad o tendencia al sobrepeso (de ambos sexos), pacientes que siguen una dieta encaminada a la regulación del peso corporal; igualmente se asoció a ancianos que conviven solos y a los otros tipos de estados depresivos.

En muchos estudios se ha asociado la depresión u otro tipo de trastornos del ánimo con la compensación de la propia enfermedad, pues esta determina la aparición de complicaciones, que provocan un estado anímico desfavorable. Sin embargo no le dan  gran importancia a otros factores, generalmente asociados a la edad, que pueden manifestarse y a su vez ser acrecentados  por la Diabetes, o provocar mayores trastornos debido a la misma; alguno de ellos se observaron en la presente investigación, por ejemplo la soledad.  (50)

A evitar estos trastornos anímicos ha contribuido la familia que son en su mayoría familias funcionales; cuya vivienda pasee buenas condiciones de higiene, y estructurales; y con un poder adquisitivo medio, todos estos datos fueron recogidos en las Encuestas (VER ANEXO 7), pero no constituyeron datos de peso pues las características son esencialmente iguales menos en los ancianos que conviven solos en los que si se hizo importante a la hora del análisis de los trastornos anímicos.

Es importante destacar, en la disminución de la incidencia de dichos trastornos, además de los Círculos de Abuelos, el papel de la comunidad, especialmente el médico de la familia y la enfermera.

CONCLUSIONES

1.       En el grupo poblacional estudiado el sexo más afectado fue el femenino y los grupos de edades de 64 a 74 años y de 75 a 85 años.

2.       Los factores de riesgo de mayor frecuencia fueron los Factores nutricionales asociados a la Obesidad y la Predisposición genética, así como la Hipertensión arterial; el de menor frecuencia fue la Inactividad muscular.

3.       Se observó un predominio del debut asintomástico; mientras que en el resto de los pacientes se asoció a una tríada de Poliuria, Polidipsia y Debilidad acompañada por otras complicaciones y síntomas en algunos casos.

4.       Las complicaciones médicas de mayor frecuencia fueron las Manifestaciones cutáneas e infecciosas, relacionadas con la alta frecuencia de la Vulvovaginitis y la Micosis como patologías asociadas; los Trastornos circulatorios relacionados con la Arteriosclerosis y las Enfermedades cardiovasculares; y las Enfermedades oftalmológicas, fundamentalmente el Glaucoma. La Hipertensión arterial también constituyó una patología asociada de alta frecuencia. El Coma hiperosmolar y la Cetoacidosis no se presentaron como complicaciones en los pacientes estudiados.

5.        Se observó la orientación de la Dieta como recurso terapéutico en todos los pacientes estudiados, aunque esta no fue acatada por el total de los mismos. Los Hipoglicemiantes orales fueron el recurso terapéutico de mayor frecuencia después de la Dieta.

6.       El grado de Hospitalización fue bajo; se reportó la asistencia de todos los pacientes a las consultas regulares y, de las consultas especializadas, las de mayor demanda fueron las de podología, dietéticas y de oftalmología.

7.       Los trastornos emocionales más frecuentes fueron la depresión y la ansiedad; predominaron en ancianos por descompensaciones metabólicas, percepción de inutilidad y soledad.

RECOMENDACIONES

1. A partir del estudio realizado pueden valorarse los factores que más afectan al área poblacional con el objetivo de elaborar posteriormente un Plan de Acción o Intervención en la comunidad, encaminado en dos vertientes, una el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes, así como la prevención de complicaciones, y otro dirigido a la disminución de los factores de riesgos de la propia enfermedad.
2. Incrementar el nivel educacional y cultural en cuanto a la enfermedad, alcanzado por los pacientes (enfermos y no enfermos), haciendo énfasis especial en la importancia de la dieta.
3. Mantener una ardua labor en la identificación temprana de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la misma, para evitar complicaciones y descompensaciones agudas.
4. Valorar casos de pacientes que pueden ser incorporados a los círculos de abuelos  

BIBLIOGRAFÍA