Sindrome de Torch: Toxoplasma, Herpes, Citomegalovirus y Rubéola (página 3)

C.-EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad diseminada por todo el mundo, con epidemias localizadas a intervalos regulares. Es de alta contagiosidad y la infección primaria otorga inmunidad de por vida. El hombre es el único reservorio del virus y fuente de infección. La rubéola postnatal se transmite por vía aérea o por contacto directo con secreciones nasofaríngeas. Las mujeres chilenas en edad fértil tienen títulos de anticuerpo protectores positivos en más de 90% de los casos. La infección subclínica es la presentación clínica más frecuente en un 25 – 50% de los casos.

El período de incubación dura 18 ± 3 días. El período de contagio comienza con el período de incubación hasta 5 días después de iniciado el período exantemático. La infección se puede transmitir al feto durante todo el embarazo, pero el riesgo de malformaciones congénitas va disminuyendo a medida que progresa la gestación y puede ocurrir sólo hasta las 16 semanas de edad gestacional. Si se produce la infección en el primer trimestre del embarazo el compromiso fetal puede ser más del 50% de los casos, especialmente si ocurre antes de las 4 semanas de gestación.. Entre la 5° y 8° semanas de embarazo el riesgo de malformaciones congénitas alcanza un 40-50% y entre la 9° y 12° semana el riesgo es de un 30-40%. Entre la semana 13 y 16 el riesgo de malformaciones decrece al 16%. Se produce compromiso de distintos órganos y persistencia del virus hasta en nacimiento, encontrándose en la faringe, recto y orina del recién nacido.

En la rubéola congénita el recién nacido afectado puede excretar el virus por más de un año. En la población adulta joven vacunada se presenta un 10 – 20 % de susceptibilidad que es similar a lo encontrado en poblaciones similares no vacunadas.

D.-CUADRO CLÍNICO

Rubéola postnatal: El período prodrómico se caracteriza por fiebre baja, rinitis, cefalea, odinofagia y moderado compromiso del estado general.

En el período de estado se presentan adenopatías grandes especialmente suboccipitales, cervicales y retroauriculares, exantema eritamatoso maculopapular poco confluente que se inicia en el rostro que se generaliza (período exantemático), exantema, faringitis y conjuntivitis leve. Este período dura 3-5 días.

Este cuadro se puede complicar con poliartritis de mano ( lo más frecuente), con encefalitis que es excepcional, trombosis de la arteria carotídea, neuritis óptica mielitis, síndrome de Guillain- Barré, púrpura trombocitopénico, miocarditis y pericarditis todas de muy baja incidencia.

Rubéola congénita: La infección intrauterina puede dar origen a un recién nacido vivo sano o con bajo peso de nacimiento o con manifestaciones de infección, con malformaciones congénitas, mortinato o aborto espontáneo.

El recién nacido infectado presenta RCIU, hepatoesplenomegalia, púrpura trombopénico, anemia hemolítica, ictericia, lesiones a nivel del cartílago y epífisis en el hueso, alteración del líquido cefalorraquídeo y un cuadro de sepsis grave. En el sistema nervioso central puede presentar microcefalia y meningoencefalitis crónica con retardo mental. A nivel ocular presenta coriorretinitis pigmentaria, cataratas y glaucoma, en orden de frecuencia, también puede presentar microoftalmia. Se observa cardiopatías congénitas como DAP, coartación aórtica, estenosis de la arteria pulmonar, CIA, CIV y a nivel auditivo sordera sensorioneural. El síndrome de rubéola congénita se asocia a manifestaciones de presentación tardía como retraso del desarrollo psicomotor, tiroiditis, diabetes mellitus y panencefalitis subesclerosante subaguda.

E.-DIAGNÓSTICO CLÌNICO

La clínica es muy inespecífica, tanto en la rubéola postnatal como en la congénita, por lo tanto, sólo los estudios de laboratorio nos darán un diagnóstico de certeza.

Lo mas frecuente es realizar el diagnostico serológico, es decir, demostrar la presencia de anticuerpos frente al virus en los sueros. Ello se hace por distintas de técnicas; las mas utilizadas fueron siempre la inhibición de hemaglutinacion (IH), y la fijación del complemento (FC), pero hoy en día es de uso casi universal el inmunoensayo (ELIZA), por su mejor sensibilidad, especificidad y fácil automatización: además permite la búsqueda tanto de las IgG como las de IgM.

Tres situaciones diagnosticas se presentan en la clínica:

a) Demostración de estado inmunitario: se comprueba porque existe un titulo de anticuerpos IgG por Elisa, igual o superior a 1/10 ó 10UI, que demuestra una infección anterior si el resultado es negativo, y se trata de una mujer en edad fértil, es recomendable la vacunación, asegurándose siempre de que en los tres meses siguientes no exista la posibilidad de un embarazo. Si el resultado es negativo en una embarazada, se le debe avisar del peligro en un contagio, y vacunarla después del parto.

b) Diagnóstico de rubéola en una embarazada: que ha tenido un contacto con un caso clínico de rubéola en el primer trimestre de la gestación, se practicara un estudio serológico dentro de los 7 días siguientes al contacto sospechoso; si es positiva, indica inmunidad anterior, pero si es negativa o a bajo titulo, se debe repetir a las 3-4 semanas. Si continua siendo negativa, o con el mismo titulo bajo, indica que no hubo contagio, aunque se puede repetir una tercera determinación; si se detectan entonces anticuerpos, cuadriplicaciones del titulo o son de tipo IgM es señal de seroconversión.

Si la primera muestra fuera tomada tardíamente la detección de anticuerpos IgM demostrara que la mujer se ha infectado, pero los títulos bajos de IgG indicaran infección antigua.

En estos últimos años se ha podido observar que la presencia de IgM no siempre es indicativa de infección aguda reciente, ya que pueden persistir hasta un año, apareciendo en el curso de reinfecciones, después de un contagio natural, o por vacuna, e incluso se ha comprobado que pueden tratarse de falsos positivos debido a la presencia del factor reumatoideo o sustancias similares. Además de que en algunos casos de primoinfeccion se ha demostrado la ausencia de IgM.

Por todo ello se están estudiando nuevos marcadores serológicos del diagnostico de infección activada por este virus; entre ellos, la detección de anticuerpos de clase IgA, y la demostración de la presencia de anticuerpos de baja avidez. Se ha encontrado una alta rentabilidad al uso de la IgA sérica, detectada por anticuerpos monoclonados, como marcador de primoinfeccion. Así mismo la detección de anticuerpos IgG de baja avidez es de extraordinaria utilidad en primoinfecciones (usando dietilamina como desnaturalizante de la uniones de Ag-Ac), y en reinfecciones (usando la urea9, lo que mejora la sensibilidad, y lo que es mucho mas importante, la especificidad.

c) Diagnostico de rubéola congénita en el recién nacido: en el niño hay anticuerpos pasivos de la madre (IgG), que desaparecerán a los 6 meses de vida por ello el diagnostico se basara en la demostración de anticuerpos IgM específicos, o en la persistencia o aumento de la IgG.

La muestra de sangre de cordón (cordocentesis) o detección del RNA del virus en biopsia de vellosidades coriales servirá para el diagnostico.

Se puede lograr aislamiento del virus desde secreción faríngea (frotis), sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, sin embargo, el método es caro y engorroso. Se puede detectar la IgM específica que al ser positivos indican infección reciente o congénita en el recién nacido. La muestra de sangre en el neonato puede ser obtenida de cordón y es sugerente de infección intrauterina valores mayores a 20 mg / dl. Las pruebas serológicas para detectar IgG específica son útiles con sueros pareados; con al menos 15 días de diferencia (fase aguda y convaleciente). Un título cuatro veces mayor del convaleciente sobre el de la fase aguda indica infección congénita.

Se puede detectar la IgM específica que al ser positivos indican infección congénita en el recién nacido. La muestra de sangre en el recién nacido puede ser obtenida de cordón y es sugerente de infección intrauterina valores mayores a 20 mg / dl.

MARCADORES VIRALES:

F.-TRATAMIENTO

Sólo sintomático en el caso de la rubéola postnatal. Para la rubéola congénita no hay tratamiento y sólo disponemos de medidas de sostén.

G.-PRONÓSTICO

La rubéola postnatal es de buen pronóstico, salvo en las que presentan complicación neurológica o en pacientes inmunodeprimidos. En la rubéola congénita, el pronóstico dependerá de la intensidad del compromiso clínico inicial y posteriormente de la calidad y grado de las secuelas.

H.-PREVENCIÓN

En la población general, sólo se necesita aislamiento del caso por siete días después de iniciado el período exantemático. A los recién nacidos y lactantes con rubéola congénita se les considera contagiosos hasta un año de edad o hasta obtener tres cultivos faríngeos y de orina negativas después de los tres meses de edad. Frente a una mujer embarazada que toma contacto con un paciente infectado, lo primero que debe realizarse es la determinación de la susceptibilidad de ella. Esto se realiza al determinar lo antes posible la IgG que si es positiva indica infección antigua, por el contrario, si la IgG es negativa indica susceptibilidad frente a la enfermedad.

Si una embarazada susceptible se expone al caso debe detectarse la seroconversión con IgG 4-8 semanas después del contacto. Si es positiva y en ascenso, la paciente se ha infectado y existe riesgo de infección fetal.

Si una mujer embarazada presenta un exantema sugerente debe medirse la IgM (se positiviza al 5° día post exantema) específica y la seroconversión de IgG. De ser positivas existe riesgo de infección fetal.

La vacuna que se utiliza en Chile confiere inmunidad en 98% de los casos por largo tiempo (10 – 20 años). No debe administrarse en mujeres con embarazos menores a tres meses, aunque no se ha descrito rubéola congénita en los casos accidentales en que se ha colocado.

3.-CITOMEGALOVIRUS

A.-ETIOLOGÍA

El citomegalovirus (CMV) o virus de inclusión citomegálica es un herpesvirus, con ADN. Es parásito exclusivo del humano. Se conoce un solo serotipo, pero varía en el ADN de cepa a cepa. La infección celular produce un efecto

citopatológico caracterizado por inclusión basófila rodeada por un halo claro en el interior del núcleo celular lo que se ha denominado "ojo de lechuza o búho" y se observa una inclusión eosinofílica citoplasmática que generalmente se ubica en la región paranuclear. Su material genético es el ADN, el que incorpora al genoma de la célula huésped, lo que determina la posibilidad de latencia del virus. En nuestra población está ampliamente difundido, encontrándose que en adultos la tasa de anticuerpos contra CMV es de 97% en población de bajos ingresos y de 85% en la de nivel socioeconómico medio.

B.-PATOGENIA

La infección es crónica y sistémica. La puerta de entrada depende del mecanismo de contagio. Se describen tres etapas:

1-. Aguda: Es la etapa inicial, productiva y citolítica, en donde la replicación viral produce muerte celular. Afecta de preferencia al pulmón, hígado y riñón siendo frecuentemente asintomático. En pacientes inmunodeprimidos o con sistema inmune inmaduro (feto o recién nacido) puede ser sintomático. El virus se multiplica en los epitelios, estimulando la fusión de células vecinas en células gigantes; aparecen inclusiones basófilas que deforman el núcleo, ricas en ADN viral (células en ojo de búho). Posteriormente se produce la lisis celular, liberándose grandes cantidades de CMV al exterior. En esta etapa, el virus se puede cultivar en leucocitos, orina, saliva, secreción cervicouterina, semen, lágrima, leche materna y deposiciones. Esta excreción puede durar meses. En 2 ó 3 semanas se detecta en la sangre IgM e IgG específicas que no tienen carácter protectivo contra reinfecciones ni reactivación. La infección fetal, por inmadurez inmunológica, es crónica persistente.

2-. Latente: En esta etapa el virus no se replica y se observa el ADN en el interior de algunas células como linfocitos T ayudadores y supresores. Los cultivos virales en tejidos son negativos. Es un período asintomático.

3. – Reactivación: En períodos de inmunosupresión o por efecto hormonal (embarazo, puerperio) se reactiva el virus que se replica con excreción en secreciones y a veces se puede aislar en sangre. Esta etapa puede ser sintomática o asintomática.

C.-EPIDEMIOLOGÍA

Es un virus ampliamente difundido en todo el mundo, entre el 30 y 100 % de los adultos son seropositivos. Es máximo en países pobres y en grupos de bajo nivel socioeconómico y mayor hacinamiento. Su adquisición es precoz en estas condiciones, de manera que en edad fértil un 70 a 80 % de las mujeres son seropositivas. En Chile, el grupo de mujeres en edad fértil seronegativas va desde un 5% en nivel socioeconómico bajo a un 50% en niveles altos. Un mismo paciente se puede infectar sucesivamente con varios genotipos, por lo tanto, puede haber reinfección y reactivación de ésta enfermedad.

Existen distintas vías de transmisión:

1-. Vertical: Puede presentarse infección intrauterina por vía transplacentaria, en el momento del parto (connatal) por vía genital, ya que un 15 – 30 % de las mujeres embarazadas excretan CMV por orina o por secreción cervicouterina. En el período de recién nacido (neonatal) puede transmitirse el virus por lactancia materna.

Del total de mujeres seronegativas que se embarazan, un 3 – 5% adquieren la infección durante éste. En las mujeres seropositivas a CMV, la infección se reactiva en un 10% durante el embarazo. Si la mujer adquiere la primoinfección durante el embarazo, el riesgo de infectar al feto es de un 50%, lo que disminuye bastante (1-10%) si se trata de una reinfección o reactivación viral y se cree que la protección fetal, en estos casos, estaría dada por la existencia previa de anticuerpos maternos los que serían transmitidos al feto durante la gestación. Un 10% de los recién nacidos infectados presentan síntomas al nacer con una letalidad de 10- 20%. De los neonatos infectados asintomáticos (90%), un 15% de ellos presentan secuelas neurológicas tardías. En el caso de ser infectados por reactivación del CMV durante el embarazo, éstos nacen asintomáticos y desarrollan secuelas en un 5-10% de los casos. Del total de recién nacidos, un 0,5 -2 % excretan virus por orina desde la primera semana de vida.

2-. Post natal: Dado por el contacto con saliva, orina, transfusiones de sangre y hemoderivados, por diálisis, circulación extracorporea, transplante de órganos, leche humana y vía sexual dado por la contaminación de semen y secreción cervicouterina.

D.-CUADRO CLÌNICO

El estado inmunitario y la edad del paciente determinan la severidad del cuadro clínico y sus complicaciones. Primo infección en el niño mayor o adulto: Solo un 5% de los casos son sintomáticos. Se presenta como un síndrome de mononucleosis, pero se diferencia del producido por el virus Ebstein- Barr por presentar un cuadro febril más prolongado de 3 a 6 semanas, faringitis no exudativa y un hemograma no característico. Tanto los pacientes asintomáticos como los sintomáticos pueden excretar el virus por secreciones corporales u orina por meses siendo infectantes y diseminando la enfermedad ampliamente. La presentación sintomática es más frecuente y severa en los pacientes con inmunodepresión primaria o secundaria, neoplasias, transplante de órganos, desnutridos, operados con circulación extracorporea y receptores de transfusiones masivas o frecuentes.

Infección intrauterina: Es la infección viral fetal más frecuente (1-2% de los recién nacidos vivos). Se produce una viremia materna que infecta la placenta y al feto. Si la infección materna es muy precoz durante el embarazo desencadenará un aborto o un parto prematuro en un 20% de los casos. Si es más tardía la infección puede llevar a un recién nacido enfermo, lo que se presenta en el 5 – 10% de los neonatos infectados. Mientras más precoz es la infección durante el embarazo, el cuadro clínico será más severo.

Este cuadro se caracteriza por RCIU con un niño pequeño para la edad gestacional, hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia de predominio directo, síndrome purpúrico, anemia hemolítica, microcefalia, calcificaciones cerebrales periventriculares, coriorretinitis. Un 10 % de los niños infectados pueden ser asintomáticos en el período neonatal y manifestar sólo las secuelas neurológicas en forma tardía como retardo mental, ceguera y sordera. Infección connatal y neonatal: La infección del recien nacido se produce por contacto con secreción vaginal en el momento del parto o después de él, al alimentarse con leche materna contaminada o tomar contacto con orina con CMV de otro neonato.

En estos casos el neonato puede infectarse y ser asintomático (70%), presentar enfermedad caracterizada por trombocitopenia, neumonítis intersticial o hepatitis pero en general es más leve que el de la infección intrauterina o presentar secuelas neurológicas tardías. Puede existir primo infección por hemoderivados en el prematuro lo que se presenta como un cuadro grave séptico con compromiso respiratorio, hepatitis, anemia y linfocitosis.

Complicaciones: Pueden presentarse en todas las formas clínicas y en toda edad. La más frecuente es la insuficiencia respiratoria aguda que puede llevar a daño pulmonar crónico, también pueden presentar complicaciones neurológicas como mielitis, polirradiculitis, hipoacusia progresiva o ceguera, alteraciones del esmalte dental y complicaciones hematológicas como púrpura trombopénico o anemia hemolítica. Los recién nacidos que presentan hepatitis, trombocitopenia y anemia hemolítica son los que evolucionan con la mayor letalidad (10-20%). En los pacientes sometidos a transplante esta infección puede llevar a rechazo de éste.

E.-DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la clínica, el aislamiento del virus y en las pruebas serológicas que orientan a su presencia. El diagnóstico virológico se realiza por aislamiento del CMV en cultivo celular de orina, saliva, secreción nasofaringea, leucocitos etc. Estas pruebas son positivas en el paciente con primoinfección tanto congénita como adquirida, en la reactivación y no diferencia entre infección y enfermedad.

En la primoinfección adquirida, el diagnóstico por serología se realiza por detección de la IgM específica, la que se mantiene positiva por 2 a 3 meses. La IgG específica vira de negativa a positiva y ésta va aumentando sus títulos en el tiempo, sin embargo esto no es diferente para primoinfección o reactivación. Frente a un caso confirmado de primoinfección durante el embarazo se puede hacer diagnóstico antenatal de la infección fetal tomando una muestra de líquido amniótico y realizando aislamiento viral en cultivo celular con una sensibilidad del 80%, sin embargo, el procedimiento no está exento de riesgos por lo que su utilidad está cuestionada.

Se puede realizar cordocentesis para determinar IgM fetal específica para CMV y así hacer un diagnóstico antenatal de la infección, pero este procedimiento es invasivo y conlleva riesgos de pérdida fetal y la sensibilidad del examen es muy variable (25-75%). Otro examen que se puede realizar es la detección del ADN viral en líquido amniótico o sangre fetal con técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero para la obtención de la muestra se necesita métodos invasivos con riesgo fetal.

Se puede realizar un diagnóstico precoz con ecografías seriadas que demuestren retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia, ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, oligoamnios, polihidroamnios, hidrops fetal no inmune, ascitis fetal, derrame pleural o pericardico, calcificaciones intrahepaticas o ileo pseudomeconial. En la infección transplacentaria, el virus se replica en la placenta y permanece en ella, de tal manera que una biopsia placentaria después del alumbramiento, permitirá confirmar el diagnóstico.

El CMV tiene un período de incubación de 3 – 12 semanas y por este motivo en el neonato con infección congénita los cultivos en orina son positivos durante las primeras dos semanas de vida y en sangre el CMV se puede aislar por largo tiempo. Debe tomarse muestra de líquido cefalorraquídeo para hacer aislamiento viral y detección de ADN del virus por PCR. Se debe estudiar, además, los cambios del líquido cefalorraquídeo con relación al contenido de proteínas y leucocitos. Todo esto nos llevará al diagnóstico de severidad del compromiso del SNC lo que estará en directa relación con el pronóstico.

La técnica de cultivo viral tradicional demora 10 días, sin embargo, existe la técnica de shell vial (centrifugación y tinción de cuerpos monoclonales) con resultados en un día con sensibilidad y especificidad cercana al 100%. La biopsia hepática o pulmonar positiva para CMV es diagnostico de certeza de enfermedad, sin embargo, es un método muy invasivo y en la práctica sólo se realiza si debe hacerse alguna intervención quirúrgica o en la autopsia. El diagnóstico serológico se realiza por la medición de IgM específica en sangre. En el recién nacido si es positiva en la primera semana de vida es indicativa de infección congénita, esta Ig se mantiene positiva por 3 a 6 meses. La IgG se mantiene positiva durante toda la vida, pero no confiere inmunidad. La comparación de los valores seriados maternos y del neonato no asegura infección congénita.

MARCADORES VIRALES:

F.-TRATAMIENTO

El medicamento que se utiliza es el ganciclovir que ha resultado especialmente beneficioso en pacientes con inmunosupresión e infección pulmonar. La experiencia médica es limitada en recién nacidos y se ha visto mejoría clínica en las manifestaciones auditivas y oculares. Se ha observado una disminución de la excreción del virus durante su administración. La dosis sugerida es 6 mg/k cada 12 horas e.v. por 6 semanas. El ganciclovir tiene efectos tóxicos en el recien nacido con neutropenia, trombocitopenia y alteración de la función renal y se desconoce su efecto a largo plazo, por lo que sólo debe usarse en aquellos neonatos gravemente enfermos.

G.-PRONÓSTICO

El pronóstico va a depender de la edad del paciente y de su inmunocompetencia. En los pacientes infectados intrauterinamente el pronóstico dependerá del grado de compromiso neurológico. Constituyen la primera causa de retardo mental de origen prenatal y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares que ensombrecen el pronóstico. En los pacientes inmucomprometidos esta infección puede ser fatal o producir secuelas pulmonares invalidantes.

H.-PREVENCIÓN

En las unidades neonatales debe evitarse el uso de transfusiones de hemoderivados de dadores seropositivos.

En poblaciones donde la prevalencia de la infección es alta debe preservarse la sangre en glicerol que elimina las células infectadas y luego desglicerolizarla o usar sangre sin leucocitos o congelarla previamente con lo que se logra la lisis de los leucocitos infectados e inactivación del virus. Estas son medidas de alto costo. El recién nacido infectado con CMV debe hospitalizarse con técnicas de aislamiento universales, sólo requiriendo un buen manejo de secreciones y lavado de manos para evitar la diseminación de la infección.

4.-VIRUS HERPES SIMPLEX

A.-ETIOLOGÍA

El virus del herpes simple fue el primer herpes Virus humano reconocido. El nombre trepes deriva de una palabra griega que significa serpentear. Las "calenturas" (herpes febril) fueron descritas en la antigüedad y su etiología vírica se demostró en 1919.

Los dos tipos de VHS, 1 y 2, comparten muchas características, entre ellas homología del ADN, determinantes antigénicos, tropismo celular y síntomas de enfermedad. Sin embargo también se pueden distinguir por diferencias en estas propiedades.

B.-EPIDEMIOLOGÍA

Este virus tiene una amplia distribución mundial. El hombre es el único huésped natural. La infección se transmite por contacto directo con las secreciones contaminadas. En el caso del virus simplex tipo 1, las secreciones orales son las infectantes; en el caso del virus tipo 2 son las secreciones genitales a través de contacto sexual.

En el caso del recién nacido, éste se infecta con el virus tipo2 presente en las secreciones genitales maternas y puede acceder al feto por vía transplacentaria (5%) a lo que se le ha llamado infección congénita o en el momento del parto vaginal (90-95%) por vía ascendente con rotura de membranas o por el paso del niño por el canal del parto a lo que se le llama infección perinatal. Las mujeres embarazadas presentan un 20-30 % de seropositividad para herpes 2 y un 0,5 a 4% de las embarazadas presentan infección en el transcurso de la gestación, y de éstas la mayoría son reactivaciones y la mayoría son asintomáticas. Del total de mujeres en trabajo de parto, un 0,3 a 0,5 % excretan virus en la secreción cervical en forma asintomática.

La incidencia de la infección neonatal es baja y va de 1 en 3.000 a 1 en 30.000 nacidos vivos, lo que se debe a la baja transmisibilidad global del virus a partir de una madre con infección activa (10%) con un 35% en la primoinfección y un 2- 3 % en la recurrencia. Se consideran factores de riesgos para la infección congénita el que la madre curse con primoinfección genital durante el parto, la presencia de lesiones ulceradas o rotura de membranas de más de 6 horas. La enfermedad puede ser contagiada por un paciente con primoinfección sintomática o asintomática. También los pueden transmitir los pacientes portadores excretores asintomáticos.

Los grupos socioeconómicos bajos tienen mayor tasa de infección y a menor edad que los grupos de más altos ingresos. En el caso del virus tipo 2, la edad de mayor contagio es en la pubertad y adulto joven y el grupo de mayor riesgo es el de prostitutas con un 70% de anticuerpos positivos. Los factores de riesgo asociados con el herpes 2 son la promiscuidad sexual, antecedentes de otras infecciones venéreas, pareja con herpes genital y bajo nivel socioeconómico.

La recurrencia de la enfermedad se presenta tanto en el virus tipo 1 como en el 2. Existen algunos factores desencadenantes de la recurrencia como la exposición a luz ultravioleta, fiebre, traumatismo local, menstruación, estrés, etc.

C.-PATOGENIA

El virus herpes se introduce directamente en el núcleo de la célula huésped, multiplicándose y llevándola a la lisis celular. Además, puede permanecer en forma latente en el interior de la célula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminación de la infección. Una vez cursada la infección primaria, el virus herpes simplex puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del huésped se produce reactivación viral con propagación por continuidad de célula a célula. Tanto en la primoinfección como en la reactivación se produce una lesión característica superficial que corresponde a una vesícula con base inflamatoria. En esta vesícula se observan células multinucleadas, edematosas con inclusiones intranucleares características (Cowdry tipo A) que son indistinguibles de las producidas por el virus varicela-zoster.

D.-CUADRO CLÌNICO

La primoinfección tiene un período de incubación de 2 – 12 días. Es asintomática en la mayoría de los casos, sin embargo, en el recién nacido suele ser siempre sintomática. Puede presentarse como gingivoestomatitis herpética fundamentalmente en los menores de 5 años, también como queratitis herpética, panadizo herpético o comprometer cualquier zona de la piel con las características vesículas. La primoinfección genital está dada mayoritariamente por el virus tipo 2 (85-90%) con un período de incubación de 2-7 días. En el hombre las lesiones vesiculares se presentan en el glande y en la mujer se presentan lesiones vesiculares de base eritematosa sensibles en vulva, periné, glúteos, cuello uterino y vagina y se pueden acompañar de leucorrea. Se puede observar fiebre, malestar general y adenopatías inguinales. La primoinfección genital es asintomática en el 50 % de los casos y la recurrencia lo es en el 80 – 90 %. El virus está presente en la secreción genital por 10 -14 días en la primoinfección y por 5 – 7 días en la recurrencia.

La infección del recién nacido se caracteriza por tener variadas formas de presentación, desde infección moderada localizada hasta formas ampliamente diseminadas y fatales. Las formas más severas se relacionan con primoinfección genital materna durante el período de parto y las formas más leves con recurrencia de la infección en la madre. La mayoría de las madres infectadas son asintomáticas, lo que dificulta el diagnóstico del niño y retarda su tratamiento. Es más frecuente en prematuros que en niños de términos. La infección congénita (transplacentaria) se presenta en las primeras 48 h de vida. En estos niños se presenta la enfermedad caracterizada por ictericia, hepatoesplenomegalia, trastornos de la coagulación, bajo peso de nacimiento, microcefalia, hidrocefalia, convulsiones, fiebre o hipotermia, coriorretinitis, vesículas en la piel que es el signo que le da el sello a la enfermedad y lesiones dérmicas cicatrizales. El pronóstico es malo con alta mortalidad pese al tratamiento. En el caso de una enfermedad localizada ésta prácticamente no presenta mortalidad.

La infección perinatal se presenta entre los 7 y 20 días de vida con un cuadro clínico que puede ser variable como una enfermedad diseminada similar a la congénita ( 30 %), como encefalitis (35%) o como una infección localizada en piel, ojos o faringe (35%), que en general son de buen pronóstico. El compromiso ocular localizado puede conducir a cataratas y corioretinitis. Estas presentaciones se pueden superponer unas a otras en un mismo paciente.

El curso de la primoinfección se puede complicar con encefalitis, lo que es poco frecuente y de alta letalidad y se puede presentar en cualquier etapa de la vida. En los recién nacidos que presentan encefalitis la mortalidad alcanza un 50 % y de los que sobreviven lo hacen con secuelas neurológicas en el 100 % de los casos.

En pacientes inmunodeprimidos, la infección cobra importancia, dado que puede ser diseminada, grave y con riesgo de muerte.

E.-DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la aparición de las lesiones vesiculares características en piel y/o mucosas. La certeza del diagnóstico se logra con aislamiento viral en cultivos celulares o secreciones infectadas. Se puede observar el efecto citopático que produce el virus en muestras de piel o mucosa donde se encuentran las vesículas lo que se evidencia en 1 a 3 días. La inmunofluorescencia aplicada a los cultivos celulares es más rápida y hace la diferenciación entre el tipo 1 y el 2. La presencia de células multinucleadas son indicativa de infección por virus herpes simplex o virus varicela-zoster. Para poder diferenciar entre primoinfección y recurrencia debe realizarse medición seriada de títulos de anticuerpos específicos para herpes 1 y 2, los que deben pasar de negativos a positivos y aumentar en el tiempo para poder hablar de primoinfección. En el recién nacido se realiza el diagnóstico por aislamiento viral en muestras de diversas secreciones corporales (faringe, ocular, conjuntival, líquido vesicular), líquido cefalorraquídeo y orina. También se puede usar la inmunofluorescencia directa para visualizar el virus en lesiones dérmicas o de mucosa. El diagnóstico serológico se realiza por determinación de IgM e IgG específica, pero es de escasa utilidad.

a) Diagnóstico directo: se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular, sin embargo, otros métodos como la detección de antigeno vírico en la propia muestra, la detección de antigeno en cultivos (Shell vial), la observación de las partículas víricas mediante microscopia, electrónica, y actualmente la detección del ADN vírico mediante amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), están siendo cada vez mas utilizados debido a su rapidez, sencillez y elevada sensibilidad. Las muestras mas adecuadas para aislar el virus a partir de lesiones mucocutáneas son el liquido vesicular o en su defecto el exudado de lesiones. El aislamiento del virus en cultivo celular es sencillo y rentable, particularmente a partir de lesiones mucocutáneas precoces y en las infecciones con eliminación de numerosas partículas víricas. Muchas líneas celulares son susceptibles a la infección por VHS, apareciendo efecto citopático típico en 24 ó 72 horas, dependiendo de la carga vírica. La identificación y tipificación vírica se realiza con anticuerpos monoclonados mediante inmunofluorescencia. El aislamiento del virus en cultivo permite realizar estudios de sensibilidad a antiviricos, así como estudios epidemiológicos. El sell vial aporta mayor rapidez diagnostica que el cultivo convencional, puesto que se facilita la penetración vírica en las celulas por centrifugación y no es necesario espesar a la aparición del ECP para detectar su replicación. La observación de celulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (celulas de Tzanck) tras tinción Giemsa y/o papanicolau del material procedente del raspado de las lesiones, es diagnostica, pero solo es sensible 860 por 100) en manos expertas. Sin embrago, la especificidad es escasa, ya que no permite diferenciar entre VHS y VVZ.

Para el diagnostico de encefalitis por VHS, raramente puede aislarse el virus a partir del LCR, debido a la escasa cantidad en que se encuentra. Durante un tiempo se realizaba inmunofluorescencia directa a partir de biopsias cerebrales, pero actualmente la detección de genoma de VHS mediante amplificación (PCR) en el LCR es el método más sensible.

b) Diagnóstico indirecto: los métodos serológicos pueden ser útiles para el diagnostico de las infecciones primarias por VHS, ya sea por demostración de seroconversion o por detección de anticuerpos de clase IgM en individuos sin anticuerpos preexistentes, pero sobre todo para estudios epidemiológicos de prevalencia. Sin embrago, no es útil para diagnosticas infecciones recurrentes, puesto que no suelen ir asociadas a cambios en el titulo de anticuerpos ni a la producción de IgM. Su valor es escaso por lo tanto para controlar la aparición de reactivaciones en mujeres gestantes y en inmunocomprometidos. Tiene utilidad en el diagnostico de las infecciones del SNC, la demostración de un incremento del titulo de anticuerpos del LCR con respecto al sérico, ya que indica la producción intratecal de los mismos. Se han desarrollado muchos métodos para detectar anticuerpos, como la fijación del complemento, inmunofluorescencia, enzimoinmunoanalisis (EIA) y neutralización. Ninguno de ellos es capaz de discriminar entre anticuerpos dirigidos frente a VHS-1/ 2.

Recientemente se han desarrollado métodos de EIA que detectan anticuerpos específicos para cada unos de los tipos de virus basados en la detección de anticuerpos tipo específicos frente a la glucoproteinas G.

MARCADORES VIRALES:

F.-TRATAMIENTO

El tratamiento específico es con aciclovir que se reserva para las infecciones herpéticas graves como la infección neonatal, encefalitis y en inmunocomprometidos. No debe ser utilizado en las infecciones localizadas que no revisten gravedad, pues debe evitarse al máximo la posibilidad de que el virus se haga resistente a él. La dosis recomendada es 30 mg/k/día fraccionada cada 8 horas por vía EV por 14 a 21 días. Con este tratamiento se ha observado la disminución de la mortalidad de las formas más severas y la diseminación de las formas localizadas. En el compromiso ocular neonatal, además, debe agregarse iododeoxiuridina al 1% o vidarabina al 3%. Esto debe extenderse a los recién nacidos con lesiones locales de piel o faringe y los pacientes con encefalitis aún, sin compromiso clínico ocular. En los neonatos expuestos al virus, asintomáticos, se recomienda hacer cultivo viral entre las 24 a 48 horas de nacido, observación clínica directa y profilaxis con aciclovir.

G.-PROFILAXIS

La prevención consiste en evitar el contacto directo con las lesiones herpéticas y las secreciones infectadas, por lo tanto, los pacientes con lesiones extensas deben estar aislados. En el caso de detectar una paciente con infección genital por herpes 2 con lesiones vesiculares en el período de trabajo de parto debe realizarse cesárea.

Así, también, en aquellas que tengan excreción del virus por secreción vaginal, aún siendo asintomáticas. Si han pasado más de 4 horas de membranas rotas, no se asegura que la cesárea evite la infección del neonato. El recién nacido infectado debe aislarse durante toda su enfermedad y así, también, el sospechoso de infección. No está indicada la separación del niño de su madre. El personal de salud con lesiones en mucosa bucal tiene bajo riesgo de transmisión a los pacientes y basta con cubrirlas (mascarilla) y evitar el contacto directo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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• HARRISON’S. Principles of Internal Medicine. Volm I. International Edition. Mc. Graw Hill.

ANEXOS

Colombia Médica Vol. 33 Nº 2, 2002

CONSTRUCCIÓN Y EXPRESIÓN DE UNA PROTEÍNA RECOMBINARTE DE LA ENVOLTURA DEL VIRUS LINFOTRÓPICO HUMANO TIPO I (HTLV-I)

Paula Ordóñez, Quim.1, Flavio Cerón2, Felipe García-Vallejo, Ph.D.3

El virus linfotrópico humano tipo I de las células T (HTLV-I) es un oncorretrovirus asociado con la leucemia de células T adultas (ATL) y la Paraparesia Espástica Tropical (PET). El gen env del virus codifica la glicoproteína precursora gp62, que mediante procesamiento produce la gp21 (transmembranal) y la gp46 (superficie). Se ha demostradola alta inmunorreactividad de la gp46 en sueros de individuos infectados. Con el propósito de obtener una proteína recombinante útil en diagnóstico y en una potencial vacuna, se clonó en el vector de expresión de Baculovirus "bácmido" pBlueBac4.5His el segmento de 144bp obtenido mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con cebadores que amplifican la región 5622-5765 nt. El construido pBlueBacRENV fue transfectado en células del insecto Mamestrae brassicae (clon MB 8003) recuperándose la proteína recombinante. La proteína RENV reaccionó específicamente con suero de personas infectadas con HTLV-I. Los resultados obtenidos mostraron que la proteína RENV puede ser utilizada para el diagnóstico serológico de la infección por HTLV-I y en la evaluación de nuevas vacunas.

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública

Virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1): Una infección endémica en el Perú

Eduardo Gotuzzo H 1,2; Kristien Verdonck B 1,3; Elsa González L 1;  Miguel Cabada S 1. Rev. Perú. med. exp. Salud publica v.21 n.4 Lima oct./dic. 2004

RESUMEN

El artículo tiene como objetivo presentar una revisión de aspectos clínicos de la infección por el virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1), poniendo énfasis en información relevante para los médicos en el Perú. Luego de presentar algunos aspectos virológicos y epidemiológicos, tratamos los temas de la transmisión y de las enfermedades asociadas con el virus. Se discute específicamente las siguientes enfermedades asociadas: leucemia linfoma de células T del adulto, paraparesia espástica tropical, estrongiloidiasis, sarna, tuberculosis, dermatitis infectiva y coinfección con VIH. En conclusión, HTLV-1 es una infección endémica en el Perú. El espectro de enfermedades asociadas comprende síndromes inflamatorios, enfermedades linfoproliferativas e infecciones oportunistas.

Markers of hepatitis viruses and human T-lymphotropic virus types I/II in patients who have undergone open-heart surgery: evidence of increased risk for exposure to HBV and HEV.

Zervou EK, Georgiadou SP, Liapi GK, Karabini F, Giogiakas V, Zisiadis K, Gatselis NK, Goudevenos I, Dalekos GN. Blood Bank at the University Hospital of Ioannina, Ioannina, Greece. BACKGROUND: Open-heart procedure is characterized by a high-risk for contracting blood-borne infections. We evaluated the prevalence of several markers of hepatitis viruses (B-E) and human T-cell lymphotropic virus types I/II (HTLV-I/II) in a consecutive series of patients who had undergone open-heart surgery. METHODS: 204 patients and 158 selected age- and sex-matched healthy volunteers were investigated. Samples were collected at least 6-12 months postoperatively. Commercial enzyme immunoassays and confirmatory immunoblot assays for HCV, HEV and HTLV-I/II were used. RESULTS: None of the subjects tested positive for antibodies to HTLV-I/II. Prevalence of markers of past HBV infection and antibodies to HEV (anti-HEV) were higher in patients than in healthy controls (anti-HBc: 45.1% vs. 31%, p=0.009; anti-HBs: 31.9% vs. 22.2%, p=0.02; anti-HBe: 32.4% vs. 10.1%, p=0.000; anti-HEV: 5.4% vs. 0%, p=0.008). HBsAg and antibodies to HCV did not differ between the groups.

CONCLUSIONS: HTLV, HBsAg and HCV infection markers did not differ between patients and healthy controls. However, patients had significantly increased prevalence of markers of previous HBV infection suggesting that an intensive vaccination schedule against HBV preoperatively might be helpful in minimizing the risk. The increased prevalence of anti-HEV in cardiac patients requires further investigation. Prospective studies are needed in order to definitely address whether the high prevalence of exposure to HBV and HEV infections in patients who had undergone open-heart surgery is procedure-related or not and whether it has any impact on morbidity of these patients. PMID: 16198902 [PubMed].

Delayed maturation of immunoglobulin G avidity: implication for the diagnosis of toxoplasmosis in pregnant women.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Sep 26; [Epub ahead of print] Links

Lefevre-Pettazzoni M, Le Cam S, Wallon M, Peyron F.

Departement de Parasitologie, Hopital de la Croix Rousse, 69317, Lyon Cedex 04, France.

The low avidity of immunoglobulin G has been reported to be a useful marker of recent infection with Toxoplasma. Several investigators, however, have published discrepant result on the maturation of avidity over time. The aim of this study was to analyse persistent low avidity of immunoglobulin G in immunocompetent individuals and in pregnant women and how it could interfere in the flowchart of antenatal diagnosis of toxoplasmosis in the latter group.

An international literature search was conducted together with a retrospective study of a hospital database. Eleven publications that met the inclusion criteria reported delayed maturation of avidity at a frequency ranging from 0 to 66.6% of the patients. Examination of those publications demonstrated an important heterogeneity in the type of assay used, the calculation of avidity, the cutoff above which avidity was considered to be elevated, and the delay since infection after which indices are expected to be high. In the hospital database, persistent low avidity was found even after a median follow-up period of 6 years. Different factors could interfere with maturation of avidity, such as variations between individuals, the assay system used, and, possibly, the treatment administered. The results of this study clearly demonstrate that, in a pregnant woman, an acute infection cannot be reliably diagnosed solely on the basis of low avidity of immunoglobulin G. Further investigations and standardization of assays are urgently needed. Estimation of the time of infection remains difficult, especially in cases in which the samples are drawn late in pregnancy; the final estimate must be based on several tests repeated at intervals of weeks.

Human Immunology Volume 64, Issue 4 , April 2003, Original contribution

Influence of cytokine and mannose binding protein gene polymorphisms on human t-cell leukemia virus type I (HTLV-i) provirus load in HTLV-I asymptomatic carriers

Masataka Nishimura, Michiyuki Maeda, Jun-ichiro Yasunaga , Hideshi Kawakami, Ryuji Kaji, Akio Adachi , Takashi Uchiyama and Masao Matsuoka Received 23 July 2002;  revised 18 December 2002;  accepted 18 December 2002. ; Available online 1 February 2003.

Abstract:

Human T-cell leukemia virus type I (HTLV-I) provirus load differs more than 100-fold among carriers and a high provirus load in the peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) is regarded as a risk factor for both preleukemic states and inflammatory diseases including HTLV-I-associated myelopathy (HAM). We examined polymorphisms in the genes for tumor necrosis factor (TNF), TNF receptor type 1 and 2, lymphotoxin (LT)-α, interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-10, monocyte chemoattractant protein (MCP)-1, and mannose binding protein (ManBP) in 143 HTLV-I carriers whether these polymorphisms affect the provirus load in the PBMCs of carriers. No significant association was observed between these polymorphisms and the provirus load. Homozygotes for a ManBP-variant allele, however, showed a tendency for the decreased number of provirus load. When combined, the data on the alleles of LT-α and MCP-1, HTLV-I carriers having high producer alleles of both genes showed a trend for increased provirus load. These data suggest that inflammation or an active immune response may induce an increased amount of HTLV-I–infected T cells, leading to a high provirus load.

Association between interleukin-6 gene polymorphism and human T-Cell leukemia virus type I associated myelopathy

Abstract:

We studied cytokine gene polymorphisms in the promoter region, including interleukin (IL)-6, IL-1β, and IL-10, in Japanese patients with human T-cell leukemia virus type I (HTLV-I) associated myelopathy (HAM) (n = 65), asymptomatic HTLV-I carriers (n = 143), and HTLV-I seronegative, normal controls (n = 160). There was a significant difference between HAM patients and HTLV-I carriers in the distribution of IL-6 promoter polymorphism at position -634 (χ2 = 9.90, p = 0.0071). The IL-6 genotype was also significantly different between HAM patients and normal controls (χ2 = 11.53, p = 0.0033), while a similar distribution was observed in IL-1β and IL-10 polymorphisms among HAM patients, carriers, and normal controls. The results suggest that IL-6 gene region may contribute to susceptibility to HAM, and that aberrant cytokine productions could be involved in the development of HAM.

Autora:

Lic. Cecilia Reyes Alfaro

TRUJILLO – PERÚ

2006