Alteraciones o defectos del tubo neural

COHORTE A-2013

Introduccion

Los defectos del tubo neural (DTN), son un grupo de anomalías congénitas heterogéneas y de alta complejidad del sistema nervioso central. Comúnmente se han incluido en este grupo la anencefalia, la espina bífida, y la encefalocele. Este tipo de anomalías en el sistema nervioso central son por mucho los defectos mas comunes producidos en el nacimiento y además son sobrepasados, en cuanto a frecuencia se refiere, únicamente por las anormalidades cardiovasculares (Manning y Archer 2001).

Muchas malformaciones tanto neurales como no neurales, esta asociadas con los DTN (Davies y Duran 2003). Los casos más frecuentes son de anencefalia con Craneorraquisquisis y la espina bífida abierta con mielosquisis, los cuales se evidencia durante el proceso de neurulación, generalmente durante las semanas 3 y 4 después de la fecundación. Estas se originan como consecuencia de una falla primaria del cierre del tubo neural y clínicamente se cataloga como aun abierto. La encefalocele, entre otras lesiones cubiertas por la piel son ejemplos de DTN post-cierre (Dias y Par-tington 2004). Mas del 75% de los casos de encefaloceles suceden en la región occipital, mientras que en las nasal y parietal son menos comunes (Bozinov et al. 2005).

La anencefalia es una muy terrible malformación a tal punto de llegar a ser letal. Los individuos con espina bífida han podido aumentar considerablemente su tasa de supervivencia, esto debido a las investigaciones en métodos médicos y quirúrgicos. A pesar de esto, aun persiste un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad a lo largo de la vida de los pacientes. Los tratamientos no restauran en su totalidad la vida normal del individuo. Aquellos individuos con espina bífida lumbosacral siguen experimentando déficits motores y sensoriales de las extremidades inferiores y fallas de esfínteres tanto anales como uretrales, todos estos en niveles muy variados. Principalmente todos los individuos con espina bífida torácica y la gran mayoría de los pacientes espina bífida lumbosacral tiene un alto riesgo y en aumento de desarrollar hidrocefalia y malformación de Arnold-Chiari tipo II (Rintoul et al.2002; McLone y Dias 2003).

En general las alteraciones congénitas y las DTN en particular contribuyen significativamente a la mortalidad neonatal a traves de los primeros años de vida. El cuidado medico de los pacientes con este tipo de defectos requieren de constante observación constante de equipos multidisciplinarios además de grandes sumas de dinero. El acompañamiento periconcepcional, en ocasiones permite la disminución del costo de vida en individuos con estas malformaciones (de Weerd et al. 2004). El desarrollo de conocimiento y entendimiento del desarrollo normal del tubo neural y la patofisiologia así como la prognosis y los periodos susceptibles de los DTN es particularmente importante para la planeación de estrategias para la prevención efectiva de estas.

PATOGENESIS DE LOS DTN: EVENTOS DURANTE EL DESARROLLO EMBRIONARIO

En la cuarta semana de vida intrauterina se inicia el proceso de cierre del tubo neural, a partir del estado de 6 a 7 somitas (estadios 9 – 10 de Carnegie). El cierre se origina entre somitas opuestos, expandiéndose caudal y rostralmente, y permaneciendo abiertos los neuroporos rostral (anterior-cefálico) y caudal (dorsal-posterior). Entre los días 24 y 27 se completa el cierre de los neuroporos. Tradicionalmente, se ha expuesto que la falla en el cierre del neuroporo anterior origina la anencefalia y que la falla en el cierre del neuroporo posterior origina la espina bífida por un proceso de muerte celular en los bordes del tubo, secundario a la falta de elevación de los pliegues de las crestas neurales (Greene ND y Copp AJ. 2009; Saitsu H et al. 2004). Sin embargo, el análisis detallado de los DTN expone una complejidad mayor que indica anormalidades previas a la formación del tubo, señalando que los DTN se originan en eventos anormales en la gastrulación y neurulación (Kibar Z et al. 2007).

NEURULACIÓN: DIFERENCIACIÓN NEUROECTODÉRMICA E INDUCCIÓN DEL MESÉNQUIMA ÓSEO

El primordio cerebral se origina en la neurulación craneal después de la elevación de los pliegues neurales y de la fusión y superposición de los bordes que forman el neuroepitelio. La neurulación se inicia con la diferenciación del neuroectodermo desde el ectodermo lateral, proceso dirigido por la señalización de polaridad celular (Ybot-González P et al. 2007), tanto para formar la placa neural como para el cierre del tubo mientras que las vías de señalización de las proteínas morfogenéticas (BMPs) (Ybot-González P et al. 2007) regulan el plegamiento neural. Cuando el neuroepitelio se diferencia desde la línea media dorsal ectodérmica, la interacción entre los factores de crecimiento derivados de los fibroblastos (FGFs) (Bessa PC et al. 2008) y los antagonistas de BMPs (Monteiro R et al. 2008; Olsen SK y Garbi M. 2003) originan la extensión convergente, en la cual las células se intercalan en la línea media dorsal. Cuando la extensión progresa, se forman los pliegues neurales en los bordes de la placa neural, dispuestos en los límites entre el futuro cerebro y la médula espinal. Después, los pliegues se extienden caudal y rostralmente a la placa (Olsen SK, Garbi M. 2003). En el cerebro en desarrollo, los pliegues neurales se elevan por el plegamiento del neuroepitelio medial y la expansión del mesénquima craneal subyacente, originando pliegues externamente convexos (Copp AJ. 2005). A medida que los extremos de los pliegues neurales se acercan a la línea media dorsal, los epitelios se fusionan y remodelan, creando la superficie ectodérmica externa (epidermis) y el neuroepitelio interno (sistema nervioso central) (Aleksic S et al. 1983). La neurulación o el proceso de diferenciación celular y el cierre del tubo neural, como manifestaciones estructurales de la diferenciación, son esenciales para el desarrollo cerebral y para el desarrollo del cráneo, el cual se origina a partir de la diferenciación de componentes del mesénquima craneal y de las crestas neurales craneales. Además, el cerebro embrionario es un molde alrededor del cual se desarrolla el cráneo. En consecuencia, la ausencia de tejido dorsal neural induce la formación anormal de los elementos dorsales del cráneo, revelando que la ausencia del componente óseo (anencefalia) es un defecto primario del desarrollo y no una degeneración secundaria.

Ahora bien, la anencefalia se origina en un neuroepitelio deficiente que conlleva a la eversión del tubo neural cefálico. El tejido expuesto se regenera, formando un tejido esponjoso compuesto por tejido conectivo, colágeno y tejido vascular cubierto con una membrana epitelial, generando una apariencia similar a la del tejido cerebral. La ausencia completa de cerebro (holoanencefalia) comprende 65% de los casos de anencefalia y se asocia con craneorraquisquisis en 80% de los casos. En contraste, la meroanencefalia es un defecto parcial del cráneo, en el cual el área cerebrovasculosa protruye a través de un defecto de línea media. En cualquier caso, la relación entre el componente neuronal y el componente óseo demuestra que un proceso anormal de neurulación primario desencadena la ausencia del neuroepitelio, alterando la diferenciación mesenquimal y el desarrollo del tejido óseo craneal. La iniencefalia es una disrafia de la región occipital. Así mismo, la cabeza está en retroflexión y se asocia con una raquisquisis, en la cual el cerebro y el cerebelo protruyen hacia la columna cervicotorácica, la cual está relacionada con las anormalidades como la polimicrogiria y heterotopias gliales compartiendo características con las anomalías de Dandy Walker y Arnold Chiari. Por lo tanto, se trata de una disrafia tectocerebelar acompañada de encefalocele occipital. A diferencia de la anencefalia, en la iniencefalia sí se desarrolla parte del neuroepitelio pero su diferenciación incompleta conlleva a que el componente óseo alrededor de la estructura nerviosa sea defectuoso. De otro lado, el encefalocele o herniación del cerebro por medio de un defecto óseo del cráneo puede estar cubierto por piel intacta o por un epitelio fino (Warkany J y O'Toole BA. 1981). Dicho defecto se origina en la separación anormal entre el ectodermo de superficie y el ectodermo neural en los sitios de cierre del neuroporo cefálico. La apoptosis media la separación entre el tejido cerebral (interno – dentro de la futura cavidad craneal) y el derivado cutáneo ectodérmico (externo – futura piel) con el propósito de ubicar el derivado mesenquimal craneano. La apoptosis incompleta entre la capas germinales ectodermo y mesodermo no permite su separación, originando un defecto secundario del mesodermo craneal de la línea media por el cual protruye el cerebro en desarrollo (Ybot-González P et al. 2002). La neurulación espinal es la diferenciación neuroectodérmica en dirección caudal (Stottmann RW et al. 2006). La espina bífida cursa con un defecto del cierre óseo que puede estar cubierto por piel (espina bífida oculta) o asociado con un saco que protruye (espina bífida quística). La espina bífida es un defecto óseo a través del cual se hernia el contenido medular. Este defecto, originado en una disrupción del mesodermo somítico durante la gastrulación y en una disrupción de los precursores del esclerotoma durante la fase membranosa, disminuye la capacidad del esclerotoma de aportar células a la formación de las vértebras. El defecto óseo siempre se relaciona con las anormalidades del tejido nervioso, de tal forma que los DTN son un espectro originado en la neurulación anormal, lo cual conlleva a una anormalidad primaria en la diferenciación del mesénquima óseo. (Zlotogora J. 1997).

GASTRULACIÓN E INDUCCIÓN ECTODÉRMICA

Los DTN involucran a las tres capas germinales primarias, por tanto si la neurulación anormal es el evento a partir del cual se altera la inducción de la diferenciación del tejido nervioso y del tejido mesenquimal, la alteración de la neurulación anormal debe originarse en una etapa previa del desarrollo. La integración desordenada del eje medial durante la regresión de la estría primitiva resulta en un proceso notocordal anormal que desencadena la disrupción de los somitas mesodérmicos adyacentes. La reparación embrionaria incompleta de esta anormalidad resulta en un amplio espectro fenotípico que incluye a las hemivértebras, las vértebras en mariposa, la anomalía de Klippel-Feil y la agenesia sacra, todas malformaciones relacionadas con los DTN y la espina bífida (Zlotogora J. 1997).

El cierre del tubo se inicia en el límite entre el cerebro posterior y la región cervical creando dos regiones activas: una rostral del cerebro posterior y una caudal en la región espinal superior. El cierre subsecuente de la región espinal es un mecanismo de cremallera en dirección caudal que actúa alcanzando el neuroporo posterior. Las variaciones en el cierre de las dos regiones activas involucran la interacción entre vías del desarrollo reguladas por la proteína Sonic Hedgehog (Shh), las BMPs y la vía Wnts.

Un desequilibro entre agonistas y antagonistas de la diferenciación inestabiliza el desarrollo neuroectodérmico impidiendo el cierre completo del tubo (Oyen N et al. 2009).Este desequilibrio entre la gastrulación y el inicio de la neurulación explica las manifestaciones óseas y neurológicas de los DTN. Igualmente, un aumento en la acción de las BMPs, por ausencia de su antagonista, incrementaría la diferenciación desordenada de células dorsales y de la cresta, induciendo una diferenciación anormal del mesénquima óseo y de la neurulación espinal (Kondo A et al. 2009).

ETIOLOGIA DE LOS DTN

CAUSAS GENETICAS DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Muchas líneas de evidencia sugieren un componente genético a los DTNs. Primero, estas alteraciones están asociadas con síndromes genéticos conocidos incluyendo el síndrome Meckel, meningocele anterior sacral y la estenosis anal, entre otros. Están frecuentemente asociados con las trisomias 13 y 18, y varios rearreglos cromosómicos. Segundo, en los DTNs que ocurren sin síndromes paralelos, el riesgo de recurrencia en hermanos es de 2 a 5% (N. Risch, 1991), lo cual representa un incremento sobre lo observado en la población en general. M.J. Khoury et al. (1988) han mostrado que para que un factor de recurrencia sea tan alto, un teratogeno ambiental tendría que aumentar el riesgo por lo menos 100 veces para exhibir el mismo grado de agregación familiar, haciéndolo un componente genético esencial. Tales teratogenos potentes son extraordinariamente raros; sin embargo, un teratogenos que ejerce tal riesgo tan relativamente alto es la talidomida.

La evidencia de un factor genético se ve reforzada por la presencia de antecedentes familiares en un número de los afectados. Mientras que la historia familia de los DTNs ha sido reportada en el 8.5% de un grupo de familias estudiadas, la inspección de estas múltiples familias muestra que las parejas padre e hijo afectadas son raras, las parejas mas relativamente afectadas están en segundo y tercer grado, lo que sugiere una herencia oligogenica. Se presume que en la próxima década se pueda tener mas información de la transmisión padre e hijo, ya que ahora los niños nacidos con estos defectos reciben un suficiente cuidado medico sofisticados y pueden llegar a la madurez y reproducirse.

Los análisis de segregación han demostrado evidencia de un gen que ha sido desarrollado en series de familias con DTN, uno demostrando evidencia para un gen dominante y otro para un gen con efecto recesivo (F. Demenais et al. 1982; R.M. Fineman et al. 1982). Estos estudios tienes pequeños reconocimientos y tiene problemas comunes de comprobación. Los estudios realizados en gemelos son de naturaleza anecdótica, en donde comparan las diferencias en cuanto al sexo en lugar de comparaciones más formales entre dicigoticos y monocigoticos. La cantidad limitada de información esta basada en muy pequeños grupos de muestras pero en un rango del 3.7 a 18%.

Las anormalidades cromosómicas, específicamente aneuploidia, se encuentran en el 5 a 17% de los casos con DTNs (R.F. Hume et al. 1996; T. Philipp y D.K. Kalousek 2002). Están frecuentemente asociados con trisomias 13 y 18. Un estudio por Kennedy y otros, sugiere una frecuencia de anomalías cromosomales en 6.5% de los pacientes con DTNs. Una gen o genes en la región de 13q33-34 asociado con un síndrome de delecion 13q ha sido mostrado u observado de causa DTNs (J. Luo et al. 2000). Estos rearreglos citogeneticos pueden ser pistas claves a los genes candidatos y han sido ya resumidos (E.C. Melvin et al. 2000).

Las bases genéticas de los DTN se han inferido a partir de la descripción de un mayor número de fetos femeninos afectados por éstos en relación con fetos masculinos. Asimismo, hay un riesgo mayor de recurrencia en linajes maternos que paternos, así como mayor proporción de consanguinidad entre los padres de hijos afectados por DTN y un riesgo de recurrencia 3 a 4 veces mayor para una pareja con un hijo previamente afectado, además de varios síndromes que cursan con DTN como el síndrome de Meckel-Gruber y las trisomías 13 y 18.

FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS CON LOS DTN

Hay numerosas causas exógenas para los DTNs, las cuales han sido postulada e investigadas. Se han encontrado factores para los cuales no existe una asociación significante con estos defectos entre los que se encuentran la edad de los padres, infecciones periconcepcionales maternas, numero de embarazos previos exitosos, el uso recreativo de drogas, la ingesta de cafeína, fumar y el alcohol. Se ha investigado la hipertermia, aunque la mayoría de estos estudios han dado resultados algo extremos e inconsistentes. Sin embargo, el incremento en el riesgo de DTNs esta definitivamente asociado con la diabetes y obesidad maternas (ambos asociados con el metabolismo de glucosa), y el uso de medicamentos anti convulsionantes (para el tratamiento de epilepsia). Por ejemplo, dogas anti epilépticas administradas a madres en embarazo induce malformaciones congénitas, el aumento de la incidencia va de un 3% sin drogas a un 9% con la administración de ellas (S. Kaneko et al. 1999). Estos números pueden elevarse a un 28% cuando se dan o mas drogas de este tipo a madres epilépticas (L.B. Holmes et al. 2001). La bien conocida droga antiepiléptica, acido valproico, es teratogenica cuando se a mujeres en estado de embarazo, y su administración resulta en una prevalencia de 1 a 2% de incidencia de espina bífida (H. Nau. 1994). Adicionalmente, existen datos que sugieren que este agente también induce retardo mental en niños con manifestaciones no físicas.

La exposición a fumosnisinas, un metabolito fúngico comúnmente encontrado en el maíz, también esta implicado, y estudios tanto in vivo como in vitro han demostrado una asociación de exposición con DTNs (T.W. Sadler et al. 2002). La exposición prenatal de ratones a cadmio has mostrado que el metal puede localizarse en el tubo neural en desarrollo y puede resultar en DTNs (S.K. De et al. 1990). Este conocimiento de las exposiciones ambientales sin embargo es insuficiente para explicar el grado de agregación familiar observado en estas malformaciones.

Muchos estudios han demostrado que las suplementacion materna periconcepcional con acido fólico (AF) reduce la prevalencia de riesgo de DTNs entre un 5 y 70% implicando genes involucrados en el metabolismo de los folados. Aun así el riesgo no es del todo eliminado, lo que sugiere que factores adicionales usualmente genéticos son responsables por el desarrollo de los DTNs (C.R. Scriver. 1985).

El metabolismo del AF y la homocisteína es esencial para entender el desarrollo del defecto porque los polimorfismos genéticos de las enzimas involucradas en esta vía metabólica interactúan de manera diferencial con el ambiente. Esta vía convierte el AF en compuestos de tetrahidrofolato dirigidos a otras vías del metabolismo de la vitamina B12 y a la síntesis del ADN (Christensen B et al. 1999). La enzima 5,10-Metil-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) convierte el 5,10–Metil-tetrahidrofolato, en 5-Metil-tetrahidrofolato, intermediario en la conversión del metabolismo de la homocisteína a metionina. Los polimorfismos en la MTHFR han sido relacionados con un incremento en el riesgo de padecer DTN y otras enfermedades, incluidas las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de colon (van der Put NM et al. 1995).

Los polimorfismos de un sólo nucleótido (SNPs) representan variaciones de un sólo par de bases del ADN (Botto LD et al. 2000) y se estima que alrededor de 60.000 SNPs relacionados con genes del metabolismo tienen consecuencias funcionales en la proteína codificada. Dos SNPs, el 677C T y el 1298 C tienen un efecto dosis-dependiente sobre la cinética enzimática. La homocigocidad para el SNP 677C T (genotipo TT) se asocia con una disminución de 70% de la actividad enzimática de la MTHFR y la heterocigocidad (genotipo CT) se asocia con un decremento de 30%. Estudios de casos y controles establecieron que la distribución de polimorfismos funcionales de la MTHFR que alteran el balance folato/homocisteína están involucrados en la etiología del DTN (Wilcken B et al. 2003).

De otra parte, el riesgo relativo de desarrollar DTN de un portador de uno de los SNPs funcionales varía en razón al poseedor del polimorfismo. Los niños con espina bífida, así como sus padres, son portadores del genotipo TT de forma más frecuente que la población general. Si el padre es el portador del genotipo TT se estima un riesgo relativo (RR) de 2,2 para desarrollar espina bífida en la descendencia. Si la madre es la portadora, el RR para su descendencia es de 3,7 y si un individuo es portador de TT (embrión en desarrollo) el riesgo de desarrollar espina bífida es de 2,9 (VollsetSE. 2005). De lo anterior se concluye que el SNP 677C T en el embrión y en los padres está asociado con un riesgo mayor de desarrollo de los DTN de forma dosis dependiente (Christensen B et al. 1999).

Ahora bien, las alteraciones genotípicas en la MTHFR explican las variaciones epidemiológicas de los DTN. Por ejemplo, Finlandia y México representan dos extremos en la prevalencia de los DTN y en las frecuencias alélicas de 677C T. La prevalencia en México de los DTN es de 16,5 por 10.000 y en Finlandia es de 3,5 por 10.000 nacimientos (Barbosa PR et al. 2008), mientras que la frecuencia del genotipo TT en México es de 32,2% y de 4% en Finlandia (Gos M Jr et al. 2002).

Sin embargo, en los modelos animales de DTN no se han encontrado defectos en el metabolismo del AF (Wen S et al. 2009), indicando que aunque los defectos de la neurulación son los precursores de la manifestación clínica de los DTN y que la cinética enzimática disminuida de la MTHFR es un factor de riesgo genético-metabólico, la causa más temprana del disrafismo reside en eventos del desarrollo susceptibles a ser corregidos por la suplencia de AF tales como la supervivencia de las células neuroepiteliales por la reparación del ADN. Asimismo, el ácido fólico y la vitamina B12 (cobalamina) se relacionan con la síntesis y reparación de nucleótidos y son intermediarios en la metilación de la homocisteína. La reparación del ADN parte de la síntesis de metionina, usando cobalamina y folato. La metionina sintasa metilcobalamina dependiente cataliza la metilación de la homocisteína a metionina y la reducción del nucleótido pirimidílico desoxiuridinmonofosfato (dUMP) a desoxitimidil monofosfato (dTMP).

La síntesis y reparación del ADN son dependientes de la concentración del ácido fólico (Patterson D et al. 2008); por tanto, una disminución de los niveles plasmáticos de AF disminuye la disponibilidad del nutriente intracelular, llevando a un déficit en la reparación y síntesis del ADN que disminuye el índice mitótico en los momentos críticos de la gastrulación y la neurulación.

La clase socioeconómica de los padres, ocupación y posibles exposiciones a agentes tóxicos debido a su ocupación, han sido catalogados como factores de riesgo en la generación de DTNs (Shaw et al. 2002; Blanco Muñoz et al. 2005).

CLASIFICACION DE LOS DTN

Los DTN se pueden dividir en dos grandes categorías: 1) anormalidades abiertas, y 2) las malformaciones cerradas, estas dos según el tipo de lesión que se presenta. A continuación se enumeraran las más representativas de cada uno de estos grupos.

ABIERTAS

ANENCEFALIA: Es un defecto del tubo neural que ocurre cuando el extremo encefálico (la cabeza) del tubo neural no logra cerrarse, generalmente entre el 23 y el 26 día del embarazo, dando como resultado la ausencia de una parte importante del cerebro, el cráneo y del cuero cabelludo. Los niños con este trastorno nacen sin la parte anterior del cerebro-la parte más grande del mismo que es responsable del pensamiento y la coordinación. El tejido cerebral restante a menudo se encuentra expuesto-es decir, no está recubierto de hueso o piel.

Esta condición es uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso central fetal. Anualmente, entre mil y 2 mil bebés estadounidenses nacen con anencefalia. El trastorno afecta a las niñas más a menudo que a los varones. Se desconocen las causas de la anencefalia. Aunque se cree que la dieta de la madre y la ingestión de vitaminas pueden desempeñar un papel importante, los científicos afirman que existen muchos otros factores relacionados (Instituto nacional de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares. S.f. sección trastornos encefálicos).

Cuando la ausencia del encéfalo es parcial, se conoce como Meranencefalia y Holoanencefalia cuando la ausencia es completa (Manual de procedimientos, 2012).

MIELOMENINGOCELE: Esta anomalía ocurre porque el tejido nervioso se incorpora a la pared del saco, alterando el desarrollo de las fibras nerviosas (Moore y Persaud. 2004). En el mielomeningocele la médula espinal protruye o queda completamente desplazada hacia el espacio subaracnoideo, que hace relieve.

Los mielomeningoceles pueden estar cubiertos por piel o por una membrana delgada que se rompe con facilidad. Los problemas secundarios al desplazamiento de las raíces nerviosas determinan la aparición frecuente de trastornos neurológicos en estos enfermos. Los defectos del tubo neural de esta serie pueden no ser mortales, pero cuando son graves producen alteraciones motoras y mentales que requieren tratamiento durante el resto de la vida del afectado.

RAQUISQUISIS: El tipo más grave de espina bífida es la mielosquisis o raquisquisis, ya que se produce antes de los 28 días de gestación.

En ocasiones los pliegues neurales no se elevan y persisten en la forma de una masa aplanada de tejido nervioso. En estos casos la médula espinal del área afectada está abierta por la falta de fusión de los pliegues neurales. La espina bífida con mielosquisis puede deberse a una anomalía del tubo neural originada por el crecimiento local excesivo de la placa neural, que hace que el neuroporo caudal no se cierre a finales de la cuarta semana. La médula está representada por una masa aplanada de tejido.

La raquisquisis o mielosquisis, no siempre es mortal, pero provoca importantes problemas clínicos. (Otárola y Rostion 2007).

CERRADAS

ESPINA BÍFIDA OCULTA: Es la forma más leve y consiste únicamente en la falla de fusión de los arcos vertebrales sin hernia de meninges. Constituye cerca del 10% de todas las EB, habitualmente es asintomática y puede manifestarse únicamente por la presencia de mechones de pelo, nevos o fositas dérmicas sobre el sitio del defecto. Muy rara vez se asocia a fístulas de líquido cefalorraquídeo, pero cuando éstas se presentan son la causa de cuadros de meningitis de repetición. Ésta se encuentra en la población general entre el 10 y el 15%, sobre todo en el ámbito de la primera vértebra sacra. Este trastorno no se considera una malformación congénita grave (Manual de procedimientos, 2012).

MENINGOCELE: En los casos más graves de espina bífida, cuando el saco contiene meninges (duramadre y aracnoides) y líquido cefalorraquídeo, que hacen prominencia desde el canal vertebral en la región afectada, el defecto se denomina meningocele. En los meningoceles puede faltar la duramadre en la zona del defecto, y la aracnoides sobresale por debajo de la piel. Sin embargo, la posición de la médula espinal y las raíces raquídeas es normal. Los síntomas neurológicos de este cuadro suelen ser leves, pero pueden existir anomalías de la médula espinal (Otárola y Rostion. 2007).

MIELOSQUISIS: El tipo más grave de espina bífida es la mielosquisis o raquisquisis, ya que se produce antes de los 28 días de gestación. En ocasiones los pliegues neurales no se elevan y persisten en la forma de una masa aplanada de tejido nervioso. En estos casos la médula espinal del área afectada está abierta por la falta de fusión de los pliegues neurales.

CRANEO BIFIDO: Se conoce con este nombre a un grupo de trastornos debidos a una falla en la formación del cráneo, generalmente asociados a malformaciones del encéfalo. Estos defectos se sitúan habitualmente en la línea media y su localización puede ser nasal, frontal, parietal u occipital. Esta clasificación se subdivide en dos: craneomeningocele y encefalocele.

Craneomeningocele. Al igual que en el caso de la EB, es una herniación de las meninges a través de un defecto pequeño, generalmente situado al nivel occipital.

Encefalocele o Encefalomeningocele. Se debe a la herniación de meninges y parte del encéfalo a través de un defecto óseo de tamaño importante.

Cuando el tejido cerebral herniado contiene parte del sistema ventricular, se conoce como Encéfalomeningohidrocele (Manual de procedimientos, 2012).

DIAGNOSTICO

Durante el tiempo en el que el tubo neural se encuentra abierto en sus dos extremos, este se comunica libremente con la cavidad amniótica. Cuando ocurre un defecto del tubo neural, sustancias fetales como la a-fetoproteína (AFP) y acetilcolinesterasa, son excretadas al líquido amniótico, lo que permite detectarlas a manera de marcadores bioquímicos para DTN, tanto en el propio líquido como en el suero de la madre. Cuando hay concentraciones elevadas de AFP o cuando un examen ultrasonográfico ordinario lleva a sospechar la presencia de defectos congénitos, se requiere una prueba con ultrasonografía de alta resolución para poder hacer el diagnóstico definitivo y específico de un DTN.

La deficiencia de folatos puede influir en el desarrollo de los DTN, por lo que una manera indirecta de medirlos es mediante un estudio de sangre que determine su disminución.

El frotis de sangre periférica, en el que la hipersegmentación neutrofílica refleja el balance negativo de folatos y, es un hallazgo característico que una sola célula con un núcleo de seis o más lóbulos constituye una sospecha clínica de anemia megaloblástica.

Anencefalia puede ser diagnosticada durante el embarazo, por medio de pruebas de cribado o tamizaje (pruebas prenatales) para detectar defectos de nacimiento y otras condiciones. La anencefalia se evidencia en un resultado anormal en una prueba de sangre o suero o puede ser visto durante un ultrasonido. (centers for disease control and prevention)

La prueba de cribado que indica si hay defectos de nacimiento o no se realizan en el segundo trimestres del embarazo. Estas se realizan entre las semanas 15 y 20 del embarazo, incluyen suero de la madre y una evaluación completa de ultrasonido del bebé en busca de la presencia de anomalías estructurales, también conocido como un ultrasonido anomalía.(CDC)

suero materno

El suero materno es un simple análisis de sangre para identificar si una mujer tiene un riesgo mayor de tener un bebé con ciertos defectos congénitos, como defectos del tubo neural o trastornos cromosómicos como el síndrome de Down. También se conoce como un "prueba cuádruple o triple", dependiendo de la cantidad de proteínas medidos en la sangre de la madre. Por ejemplo, se prueban los niveles de 4 proteínas AFP (alfa-fetoproteína), hCG, estriol, y la inhibina-A. (CDC)

Ultrasonido Anomalía

Un ultrasonido crea imágenes del bebé. Esta prueba normalmente se efectuará alrededor de 18 a 20 semanas de embarazo. El ultrasonido se utiliza para comprobar el tamaño del bebé y busca defectos de nacimiento u otros problemas en el bebé. (CDC)

Sin embargo la prueba de cribado o tamizaje puede arrojar resultados anormales incluso si el bebé se encuentra en perfectas condiciones, por lo tanto se hacen pruebas de diagnostico para confirmar, estas incluyen:

Ultrasonido de Alta Resolución

conocido como un ultrasonido de nivel II, se utiliza para examinar con más detalle los posibles defectos de nacimiento u otros problemas con el bebé que se sugieren en las pruebas de selección previas. Se realiza entre las semanas 18 y 22 de embarazo.

Prueba de tejido o vello coriónico

Es una prueba en la que el médico recolecta una pequeña porción de la placenta, llamada de vellosidades coriónicas, y luego se examina para detectar anomalías cromosómicas o genéticas en el bebé. Se completa entre 10 y 12 semanas de embarazo, antes que la amniocentesis. (CDC)

Amniocentesis

El médico recolecta una pequeña cantidad de líquido amniótico por la zona que rodea al bebé. Sirve para medir los niveles de proteína del bebé, lo cual puede indicar ciertos defectos de nacimiento. Las células en el líquido amniótico pueden ser probados para los trastornos cromosómicos, como el síndrome de Down, y los problemas genéticos, como la fibrosis quística o la enfermedad de Tay-Sachs. Se completa entre la 15 y 18 semanas de embarazo. Estas son algunas de las proteínas que una amniocentesis mide:

AFP: Es producida por el feto también conocida como alfafetoproteína. Un alto nivel de AFP en el líquido amniótico podría significar que el bebé tiene un defecto que indica una abertura en el tejido, como un defecto del tubo neural (anencefalia o espina bífida) o un defecto de la pared del cuerpo, como onfalocele y gastrosquisis.

AChE: Producida por el bebe neonato también conocida como acetilcolinesterasa. Esta enzima puede pasar del feto al fluido que rodea al bebé si hay una abertura en el tubo neural. (CDC)

Espina bífida

Diagnostico prenatal

En la mayoría de los casos, la espina bífida se diagnostica antes del nacimiento. Sin embargo, algunos casos leves pueden pasar desapercibidos hasta después del nacimiento. formas muy leves como la espina bífida oculta en la que no hay síntomas, podrían no detectarse nunca.( National institute of neurological disorders and stroke)

Los métodos de detección se realizan en segundo trimestre (16-18 semanas de gestación) por medio de la medición alfafetoproteína sérica materna (MSAFP) y el ultrasonido fetal. La amniocentesis es otra prueba que podría realizarse.(NIH)

Diagnostico posnatal

Los casos leves de espina bífida (oculta, cerrado) que no se diagnostican durante un examen prenatal se pueden detectar después del nacimiento mediante un examen de rayos X radiografía simple. Las personas con las formas más graves de espina bífida suelen tener debilidad muscular en los pies, las caderas y las piernas que provocan deformidades que pueden estar presentes en el nacimiento. Los médicos pueden usar imágenes de resonancia magnética o una tomografía computarizada para obtener una visión más clara de la médula espinal y las vértebras.(NIH)

Encefalocele

Para el diagnostico se emplea la amniocentesis,la renosancia magnética, la tomografía axial computarizada tridimensional para planificar la reconstrucción de la base del cráneo y la ecografía que puede ser puede ser transabdominal o transvaginal. (Ayala Suarez, et al)

La mayoría de los encefaloceles son diagnosticados prenatalmente por ecografía. Sin embargo, la resonancia magnética puede brindar detalles superiores de anomalías del sistema nervioso central. El diagnóstico de encefalocele en la etapa prenatal se basa en la demostración del defecto del cráneo con diversos grados de herniación de parénquima cerebral. La apariencia ecográfica clásica es de una masa en la línea media del cráneo, la mayoría de casos es a nivel occipital y en menor frecuencia, frontal. El diagnóstico de esta anomalía no puede ser dado antes de la semana 10, pues hasta esa edad fetal recién se están formando los huesos del cráneo. El uso del suero materno para diagnosticar la enfermedad también es común, sin embargo es poco confiable para el encefalocele pues el tejido herniado frecuentemente está cubierto por piel y cabellos sin existir tejido expuesto al líquido amniótico que es lo que se quiere detectar con este estudio. (Ayala Suarez, et al)

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Como primera medida de prevención es recomendado la ingesta de acido fólico antes del embarazo. Los niveles de ácido fólico se relacionan directamente con la cantidad de crecimiento tisular y su deficiencia conduce a graves anomalías del desarrollo intrauterino, entre ellas, los DTN. También se ha sugerido que los niveles bajos de folatos agravan o aumentan el efecto de un trastorno genético subyacente. (Manual de procedimientos, 2012).

También puede ser de mucha ayuda brindar consejo genético y pruebas diagnósticas prenatales a las mujeres con antecedentes personales o familiares de embarazos con productos con DTN, ya que se sabe que la probabilidad de que se obtenga un hijo con algún tipo de DTN cuando se tienen antecedentes positivos para esas malformaciones, se incrementa hasta en un 10%.(Manual de procedimientos, 2012).

En cuanto a tratamientos lo mas adecuado es por medio de la remoción quirúrgica del defecto, pero esto depende de la malformación, no en todos los casos en necesario hacer cirugías como por ejemplo la espina bífidaa oculta. Y en el caso de la anencefalia la mayoría de los bebes mueren poco después de su nacimiento (CDC).

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