Influencia de un sistema de actividades terapéuticas para la corrección de la apraxia en pacientes con ataxia cerebelosa como secuela de accidente cerebrovascular (página 2)

El pronóstico de la enfermedad depende de muchos factores, entre los que se encuentra la edad de aparición (peor pronóstico cuanto más pronto), la severidad de los síntomas y la calidad de los servicios médicos recibidos (1). Al igual que ocurre con muchas enfermedades degenerativas del sistema nervioso, actualmente no hay un tratamiento eficaz. Sin embargo, muchos de los síntomas y complicaciones asociados a esta enfermedad pueden ser tratados con el fin de ayudar a los pacientes a mantener una calidad de vida óptima por el mayor tiempo que sea posible. La necesidad de la coordinación ha sido demostrada por la neuropatología. Existen diversos enfermos con trastornos motores que les impiden ejecutar los movimientos sin que tengan parálisis o paresias (2), sino simplemente perturbación de la coordinación motriz. Estos trastornos se designan con el nombre de ataxia (del griego ataxia-desorden). Así por ejemplo una ataxia de los Miembros Superiores significa que estas partes pueden realizar todos los movimientos que le sean propios casi con toda la fuerza habitual, pero de una manera insegura, desordenada, e inadecuada. La efectividad de un programa de rehabilitación funcional motora de los Miembros Superiores está fundamentada en la neuroplasticidad del Sistema Nervioso Central, como base del aprendizaje y recuperación de funciones y habilidades manuales del paciente atáxico (3), por lo que se hace necesario para el logro de estos propósitos el uso de métodos y procedimientos adecuados que garanticen una mayor independencia en pacientes con esta entidad. Se trata de crearle directa o indirectamente un sentido filosófico de su vida, para que acepte su nuevo estado, y con la restauración funcional, tenga nuevamente confianza en si mismo, con el objetivo de mejorar su interacción con el mundo que lo rodea. La ataxia resulta dada como resultado de diferentes factores (4): La pérdida de ametría, por lo que el movimiento elemental que se realiza carece de medida (dismetría). Falta de sinergia en el espacio de los diferentes grupos musculares (asinergia). Falta de coordinación en el tiempo de los movimientos elementales (adicocinesia). Incapacidad de ejecutar una progresión secuencial de actividades motoras. Todos estos factores que aseguran la buena realización de los movimientos están gobernados por el cerebelo. En pacientes que se aquejan de esta enfermedad, es característico encontrar en ellos trastornos apráxicos que irrumpen el desarrollo exitoso de un acto motor coordinado El término apraxia fue acuñado a principios del presente siglo por Hugo Liepmann para caracterizar la alteración en la ejecución de un acto motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, pérdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (distonia, corea, temblor, balismo), alteración del tono muscular, de la coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra alteración cognoscitiva tal como memoria o atención.(6)

La ejecución práxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales: el conceptual y el de producción. De acuerdo con este modelo, el sistema conceptual contiene el conocimiento sobre la función de los objetos y herramientas, mientras que el sistema de producción almacena la información espacial y temporal necesaria para la ejecución de los gestosEl término apraxia ha sido utilizado para la descripción de otros trastornos tales como la apraxia melocinética, u otras formas apráxicas de modalidad específica tales como la apraxia bucofacial, de la apertura palpebral, de la marcha, del vestirse, que no se abordarán en este capítulo por no estar enmarcadas estrictamente en este modelo funcional. La apraxia es una alteración que puede ser debida a lesiones cerebrales focales o difusas de distinta etiología(7). En la exploración de la apraxia deberá realizarse, en primer lugar, una exploración neurológica general y cognoscitiva que permita conocer la situación neurológica real del paciente, así como su dominancia manual. Las alteraciones práxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploración específica en su busca. En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un síndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoración en la mano dominante, atribuyéndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones apráxicas por identificar. Existen diferentes tipos de apraxias entre ellas figuran: Apraxia ideomotora. apraxia de disociación, apraxia de conducción, apraxia ideatoria, apraxia conceptual.Se caracteriza por un déficit de ejecución de gestos o patrones motores complejos, en ausencia de déficit motor que impida realizar los movimientos de forma independiente (8). En todos los procesos que van acompañados de trastornos de la motricidad hay déficit de ejecución gestual, pero no pueden incluirse dentro de las apraxias. La causa que la origina está dada por un trastorno de la eficiencia motriz. Forma parte  de un síndrome psicomotor y neurológico. Por estas razones la Defectología como ciencia que trata las particularidades del desarrollo anómalo, en el ser humano está llamada a contribuir en estos casos a la corrección y/o compensación de los síntomas manifiesto (5), con el propósito de mejorar la calidad de vida del paciente y reestablecer su relación con el entorno. De ahí que nuestra investigación va encaminada a valorar la influencia del sistema de actividades terapéuticas para la corrección de la apraxia en pacientes con ataxia cerebelosa como secuela de accidente cerebro vascular.

Material y métodos

La muestra utilizada fue de 15 pacientes (6 mujeres y 9 hombres) con un promedio de edad de 48,7 años, la totalidad eran pacientes con secuelas de lesiones estáticas encefálicas con un tiempo de evolución de 6 meses a 5 años, la totalidad de la muestra presentaba trastornos severos en la movilidad de los miembros superiores, capacidad de reacción disminuida por la asinergia, falta de control en el especio entre otros. Se realizaron estudios de las historias clínicas al igual que exploraciones neuropsicológicas inicial y final, para conocer las particularidades del grupo de pacientes objeto de estudio, lo que posibilitó diseñar la estrategia terapéutica creada. Se aplicó inicialmente la escala evaluativa pre y post tratamiento para medir el déficit de programación existente, dicha escala cuenta con 11 test con una dosificación de 4 puntos cada uno por lo que el máximo de puntos a obtener es de 44 puntos. Escala de Apraxia aplicada. 1-Estabilidad del trazo E4-El trazo corresponde al modelo. B3-Hay trazos irregulares discretos. R2-El trazo es casi incompleto. M1-El trazo está distorsionado totalmente 2- Exactitud al modelo original E4-La reproducción es exactamente igual al modelo. B3-Reproduce con algún error insignificante. R2-Reproduce con algunos errores pero guarda semejanza con el modelo. M1-No se corresponde la reproducción con el modelo original. 3- Ausencia de perseveraciones E4-Hay ausencia de perseveraciones. B3-Repite algunos elementos ó acciones poco significativo. R2-Repite varias acciones ó elementos pero logra semejanza con el modelo. M1-Las perseveraciones interrumpen la ejecución de la actividad. 4- Capacidad de reproducción de ángulos E4-Reproduce ángulos de diferentes posiciones. B3-Presenta algunas imperfecciones discretas. R2-Presenta imperfecciones en ángulos de fácil posición. M1-No reproduce ángulos. 5- Incluir detalles E4-No incluye detalles en la reproducción. B3-Incluye detalles poco perceptibles relacionado con la tarea. R2-Incluye detalles pero no se relaciona con la reproducción. M1-Los detalles distorsionan la reproducción. 6-Tendencia a a micro-reproducción y macro-reproducción. E4-La reproducción tiene un tamaño igual al modelo. B3-El tamaño es similar al modelo.R2-El tamaño es muy pequeño o muy grande.M1-Si la reproducción se hace poco perceptible o de tamaño exagerado. 7- Cantidad total de elementos a considerar E4-Reproduce todos los elementos del modelo. B3-Omite algún elemento poco esencial. R2-Presenta negligencia lateral, derecha o izquierda pero logra semejanza con la figura original. M1-Omite elementos dispersos, presenta negligencia lateral derecha o izquierda que distorsiona la figura. 8- Intersecciones E4-Reproduce sin intersecciones. B3-Realiza intersecciones poco significativas. R2-Realiza varias intersecciones pero logra la actividad. M1-Interrumpe y no logra realizar la actividad. 9- Desestructuración y dispersión espacial E4-Buena estructuración y distribución espacial. B3-Se dispersan algunos elementos pocos significativos. R2-Se dispersan varios elementos pero guardan relación con el modelo. M1-Los elementos son distribuidos en el papel sin conexión. 10- Enlentecimiento E4-La ejecución se realiza en el tiempo necesario. B3-La ejecución es relativamente lenta. R2-Hay buen rendimiento final con importantes enlentecimiento en la ejecución. M1-La ejecución se hace demasiado lenta y no culmina en el tiempo previsto. 11- Orden operacional E4-Sigue un orden lógico operacional. B3-Hay desorganización al inicio pero el paciente se percata y sigue un orden lógico. R2-Desorganiza las secuencias espaciales de forma semejante pero logra la actividad. M1-Cambia el orden y no logra realizarla. Sistema de Actividades Aplicado para corregir y/o compensar el Déficit Construccional. Dibujar objetos sencillos. Copiar modelos. Tareas de ensamble. Armar rompecabezas. Actividades de construcción (modelismo técnico, piezas de madera). Mosaicos. Reproducción con plastilina. Completamiento de figuras. Tangram. A nivel grafico  Copia de dibujos Copia de figuras Calcado Punteo Picado Pintar Recortar Completar claves con límite de tiempo Con el cuerpo: Copia de postura Copia de movimientos coordinados Realización  de posturas y movimientos coordinados a partir de una imagen Cumplir ordenes que impliquen  el uso de la lateralidad  y de las posiciones espaciales, con respecto al propio cuerpo Focalizar las consignas  de lateralidad en miembros inferiores y superiores, y a nivel  gestual Proponer actividades  de ligereza motora con todo el cuerpo, y luego con la destreza  motora fina en manos y ojos Se aplicó un sistema de actividades terapéuticas durante 2 meses con una frecuencia de 2 horas diarias. Se repitió la aplicación de dicha escala al concluir el tratamiento defecto lógico. Se compararon los resultados hallando el porciento de mejoría total. Se aplicó la prueba no paramétrica Willconson Matched Pairs y la Estadística Descriptiva para determinar el grado de significación de los resultados finales.

Resultados

Tabla 1 Resultados obtenidos al inicio y al final. Leyenda: Totales en I y F: Totales en Inicio y Final. Tend. a la microrep: Tendencia a la micro reproducción Exact.al modelo: Exactitud al Modelo. Cantidad total de element: Cantidad total de elementos Ausenc de persev: Ausencia de perseveraciones Enlentec: Enlentecimiento Desestruct.:Desestrucción. Intersecc: Intersecciones. Orden Operac: Orden Operacional Capac. de reprod: Capacidad de Reproducción Tabla 2 Resultados obtenidos con la aplicación de la estadística Descriptiva del grupo de pacientes investigados (N=15).Tabla 3. Resultados obtenidos después de aplicada la prueba WILCOXON MATCHED PAIRS Test de significación p<05000 La tabla muestra los resultados de significación obtenidos, el grado de significación resultó menor que 0.005 en cada variable, por lo que podemos afirmar que la mejoría fue muy significativa en todos los ítems , siendo más notorio el grado de significación en la capacidad de reproducción, y en la de inclusión de detalles, existe una concentración de los valores máximos y mínimos alrededor de la media, lo que indica una mejoría muy significativa por lo que podemos afirmar que las actividades para corregir la imposibilidad de realizar construcción de modelos fue exitoso.

Discusión

La apraxia constructiva es una de las más frecuentes en casos de lesiones estáticas y puede definirse como un defecto en la asociación entre la percepción visual y la acción apropiada. (6). Esta debe trabajarse en estrecha coordinación con el neuropsicólogo después de la lectura de su informe inicial

En la totalidad de la muestra objeto de estudio se evidenció pérdida de la capacidad de realización de movimientos aprendidos por lesión cerebral de un área específica, dificultad para ejecutar movimientos intencionales en ausencia de factores motores o psíquicos, falta de coordinación motriz en los movimientos, dificultad  en la copia o creación  de imágenes escritas, desorganización en los puntos de referencia fundamentales (derecha-izquierda; arriba-abajo), dificultad para realizar actividades que requieren cierto nivel de complejidad.

En 7 de los 15 casos investigados detectamos cierta La incapacidad para entender el uso de un objeto, incapacidad para usar un objeto o de realizar una tarea, para hacer algo porque no se recuerda la orden. En la totalidad de la muestra prevaleció en la dificultad  motora: Falta de coordinación motriz(en los movimientos), lentitud y dificultad  motora, dificultad  en la copia o creación  de imágenes escritas (dibujo y escritura), desorganización en los puntos de referencia  fundamentales (derecha-izquierda; arriba-abajo), alteraciones del esquema corporal. El tratamiento depende de las afecciones que presente y debe irse aumentando la complejidad de las tareas a medida que el paciente mejore en la evaluación que recomendamos posteriormente(5). Las actividades varían desde las más sencillas como identificar cada parte del cuerpo hasta las más complejas. Ejemplo de algunas: El especialista debe propiciar la actividad: 1-Ejecutando el modelo primeramente y repitiéndolo varias veces según las dificultades. 2-Orientando espacialmente dentro de la hoja. 3-Brindar niveles de ayuda. 4- Señalar cada detalle del modelo para que lo visualice e incorpore en la ejecución 5-Contar cada uno de los elementos que componen el modelo junto con el paciente. En la totalidad de la muestra objeto de estudio se registraron en la ejecución de los movimientos cierta torpeza, lentitud e inhabilidad, no lograban organizar  sus acciones motoras, elementos estos que obstaculizaban la acción motora voluntaria de un acto motor coordinado.

Conclusiones

Las actividades terapéuticas propuestas sirvieron de base para la corrección de la apraxia en estos pacientes.

Con la aplicación del sistema de actividades se logró una mayor reeducación de los actos motores de las extremidades superiores en el grupo de pacientes investigados.

Referencias Bibliográficas

José Berciano Ergon. Ataxia y Paraplejias Hereditarias. Aspectos Clínicos y Genéticos. Madrid. Ediciones Ergon, S.A 1993.

Adams R. D, Victor M. Principios de neurología .La Habana: Científico Técnica, 1982. 2T.

Ardilla A, Ostroski Solís F. Diagnóstico del daño cerebral: Enfoque neuropsicológico. México. Editorial Trillas.

José de la Osa. Artesanos de la Vida. Argentina. Edición Cooperativa 5 Continente 141 1985.

Pérez N Rodríguez. Trabajo Diploma La rehabilitación funcional de las habilidades manipulativas en pacientes con Ataxia.

http://www.definicion.org/apraxia

http://www.psicopedagogia.com/apraxia

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003203.htm

Autores:

Msc Odalys Boys Lam

Técnico superior B en tratamiento médico. Master en Psicología, Licenciada en Defectología, Departamento de Defectología, Investigador Agregado, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas en el Adulto, Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Mercedes Crespo Mionelo

Técnico superior B en tratamiento médico, Licenciada en Defectología, Especialista en Neurorehabilitación, Departamento de Defectología, Investigador Agregado. Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas en el Adulto. Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Pedro Cárdenas Blanco

Técnico superior B en tratamiento médico. Licenciado en Cultura Física, Especialista en Neurorehabilitación, Clínica de lesiones medulares. Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Maydané Torres Aguilar

Técnico superior B en tratamiento médico,Licenciada en Defectología, Especialista en Neurorehabilitación. Departamento de Defectología, Sub-dirección de rehabilitación, Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Lic. Pascual Hernández Trutié

Técnico superior B en tratamiento médico. Licenciado en Defectología, Especialista en Neurorehabilitación, Departamento de Defectología, Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas en el Adulto,,

Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Centro Internacional Restauración Neurológica

Ciudad de la Habana, Cuba.