Profundizando mayormente, entre los tres hasta los siete años, el niño pasa por la crisis de "Iniciativa frente a la Culpa", en donde se el infante se hace valer con más frecuencia, planea actividades, inventa juegos e inicia actividades con otras personas. El niño con una buena resolución de la crisis podrá entablar relaciones interpersonales y tomar decisiones. Sin embargo, en caso de que el ambiente no incentiva y frustra la iniciativa en el niño, los niños pueden desarrollar un alto sentido de culpabilidad y sentirse como un fastidio para los demás, no pudiendo explorar independientemente (Cepvi, 2010)
Por otra parte, entre los 6 hasta los 12 años, se da la crisis de "Industriosidad frente a inferioridad" en donde el niño comienza a sentirse orgulloso de sus propios logros y tener confianza en que puede alcanzar sus propias metas. Una resolución negativa por su cuenta, implicaría que el niño se sienta inferior, dude de sus capacidades y no pueda alcanzar su potencial (Cepvi, 2010).
Por lo tanto, si bien el niño está en un periodo altamente sensible al cambio, en el que cada intervención pudiese tener una importante repercusión en su autonomía y crecimiento personal, no se debe desconocer que todos estos logros giran en torno a sus figuras más significativas, por tanto, intervenir con el niño independiente de ellos no cobra mayor sentido.
Otra particularidad de las intervenciones realizadas con pre púberes, es que cada niño viene con un historial de interacciones con sus figuras significativas, y por tanto con una serie de expectativas y creencia acerca de lo que serán las interacciones a futuro. En otras palabras, las representaciones mentales que se hayan forjado hasta el momento con sus padres o cuidadores, marcarán pauta de lo que deberían ser sus interacciones a futuro. Es por eso que pensar en intervenciones como las que típicamente se realizan en la primera infancia –ya sea basadas en apego o no- no resulta del todo adecuado (Goodman, 2007).
Pues bien, en pos de comprender a qué se referirán las intervenciones basadas en el apego, es importante comprender y tener a la base, la idea de que existe una necesidad humana universal de formar vínculos afectivos recíprocos y estrechos (Bowlby, 1969 en Fonagy, 1999). Además, es una necesidad que cruza toda el ciclo vital del ser humano, puesto que las conductas de apego que despliega el infante, tales como la búsqueda de proximidad, sonrisa, colgarse entre otros, también están presentes en el adulto, pero con conductas como tocar, sostener y calmar. Del mismo modo, en la medida en que el adulto despliega estas expresiones, le refuerza las conductas de apego del niño hacia ese adulto en particular, formándose la experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad (Fonagy, 1999)
Por cierto, es relevante destacar que la experiencia de seguridad es el objetivo del sistema de apego, el cual se convierte en un regulador de la experiencia emocional por excelencia (Sroufe, 1996) en la medida en que el adulto responda ante las señales del niño frente a distintos estados emocionales (por ejemplo, activaciones incontrolables) ofreciéndole proximidad física para calmarlo y por tanto lograr la homeostasis inicial (Fonagy, 1999). Así mismo, la experiencia de seguridad y la capacidad de regular las experiencias emocionales, se encuentra en el centro de muchas formas de trastornos mentales y de la totalidad de la tarea terapéutica (Fonagy, 1999). Por tanto, intervenciones basadas en apego, en donde el adulto
estaría cubriendo gran parte de las psicopatologías que atañen a los niños prepuberales, como se había explicitado anteriormente.
De esta forma, en la medida en que el adulto responda o no ante la demanda del bebé o niño, se van conformando experiencias que son incorporadas dentro del sistema de representaciones que el niño conforma en su relación con cuidador, conformando las llamadas representaciones mentales o "modelos operantes" (Bowlby, 1980 en Martinez & Santelices, 2005), que le permiten al niño predecir e interpretar las conductas de su figuras de apego. Estos modelos se integran a la estructura de la personalidad y proveen un prototipo para futuras relaciones sociales, los cuales en la adultez reciben el nombre de "Modelos Operativos Internos" (Bowlby 1973, en Fonagy en 1999).
Otro elemento relevante en la formación de un apego seguro, sería la función reflexiva materna, o la capacidad adulta de procesar experiencia intersubjetiva e interpersonal, siendo capaz de pensar sobre las emociones y su relación con el comportamiento (Fonagy, et al., 2002 en Besoain & Santelices, 2009). Esta es una capacidad nuclear que permite a los padres acceder flexible y coherentemente a las emociones y memorias relevantes de las propias experiencias de apego tempranas, y asimismo, proveer una base segura a los propios hijos. Es posible entenderla como la capacidad de mentalizar respecto a las propias experiencias de apego tempranas.
Manteniendo los conceptos anteriores, y retomando la seguridad que siente el niño en relación a los cuidados de un adulto significativo (con un apego seguro), ésta le permite al niño a moverse hacia adueñarse de su experiencia interna, comprenderse a sí mismo y a otros, como seres intencionales con estados mentales, pensamientos, sentimientos, creencias y deseos (Fonagy et al., 1995a; Sroufe, 1990 en Fonagy, 1999), lo que promueve empatía frente al malestar de otros (estenbaum, Faber y Sroufe, 1989 en Fonagy, 1999), y con relaciones más profundas (Sroufe, 1983; Sroufe, Egeland y Kreutzer, 1990 en Fonagy, 1999).
Por lo tanto, en base a la importancia que tiene las relaciones diádicas para el mejor desarrollo del niño, es que las Intervenciones Tempranas se vuelven de gran utilidad, sobretodo en contextos multiproblemáticos.
Específicamente, bajo Intervenciones Tempranas se entiende como una serie de modalidades o estrategias de intervenciones destinadas a prevenir y tratar toda la serie de problemas psicosociales que pueden ocurrir desde el embarazo hasta que el infante cumple tres años de vida (Shonkoff & Meisels, 2000 en Lecannelier 2009). El principio básico que sustenta este tipo de prácticas interventivas, se basa en la idea de que muchos problemas y contextos graves que generan psicopatología en el niño, solo pueden ser tratados apropiadamente si se los enfrenta desde muy temprana edad. Así, intervenir antes de que los problemas se estabilicen, y en el periodo de mayor sensibilidad de la aparición de los mismos, permite cortar una secuencia o cadena interminable de riesgos mentales y sociales que se van transmitiendo de generación en generación (Lecannelier, 2009).
En base a los antecedentes, y que el estilo de apego de un niño hacia su figura significativa se relaciona con la psicopatología infantil, es que se propone abordar la efectividad que tienen las intervenciones basada en apego en la salud mental.
Por lo tanto, en una primera instancia se tendrá como objetivo, revisar a grandes rasgos las principales intervenciones basadas en apego en la primera infancia (puesto que ha sido la más estudiada y con más intervenida desde este esta teoría), así como la efectividad que han tenido en su propósito.
Sin embargo, el principal objetivo se basa en hacer una revisión de un modelo completo basado en apego utilizado en prepúberes, explicitando el impacto que podría traer cada intervención específica según las características del niño y su cuidador.
Por lo tanto, se podría definir como objetivo general:
"Investigar sobre el impacto que tienen las intervenciones basadas en la teoría del apego".
En donde se tendrá como objetivos específicos:
Revisar el impacto de las intervenciones basadas en apego en la primera infancia (0-3 años) de modo de tener una visión sobre su efectividad en base a la amplia investigación ya existente.
Diferenciar a los prepúberes e infante, respecto de sus necesidades relacionadas con el apego y por tanto en las intervenciones adecuadas.
Revisar un modelo completo basado en teoría del apego en prepúberes, desglosando cada intervención, de modo especificar el impacto que cada una podría tener en distintos niños, adultos y diadas.
Por último, se podría decir que se pretende generar sensación de urgencia respecto del estado actual del estudio de intervenciones en esta etapa específica del ciclo vital, tanto por efecto que ya tiene el historial de relaciones del niño sobre su futura salud mental, como el potencial de cambio que aun tiene un niño a esta edad, y por todas las características (como dependencia de las figuras de apego) mencionadas previamente. Más específicamente, se pretende que el personal de salud tome conciencia de la necesidad de especializarse con técnicas específicas, puesto que hoy en día se reconoce que los profesionales no la suelen usar para guiar sus intervenciones (Glasgow, Lichtenstein & Marcus, 2003, citados en Tolan & Dodge, 2005 Lecannelier, Hoffmann, Flores, & Ascanio, 2008).
II.- Desarrollo:
Profundizando en las intervenciones en Salud Mental infantil, es relevante señalar que en los años noventa comienzan a tomar fuerza las intervenciones tempranas basadas en la Teoría del Apego, comprendiendo que al fortalecer el apego entre el infante y su familia se está construyendo un factor protector frente al riesgo psicosocial temprano y en las edades posteriores (Liebermann & Zeanah, 1999 en Lecannelier, 2009), y que no solo es efectivo en el contexto mismo de la familia, sino con un impacto a largo plazo.
Dentro de las intervenciones tempranas (IT) basadas en la Teoría de Apego, se distinguen cuatro tipos (Lecannelier, 2009): Aquellas diseñadas para promover la Sensibilidad Paternal, para modificar las Representaciones Mentales, para promover y modificar el Apoyo Social y para mejorar la Salud y Bienestar Materno.
Dentro de las intervenciones que se proponen promover la sensibilidad materna, Mary Ainsworth (en Muzzio, Muñoz & Santelices, 2008) formula como objetivo específico, el que los padres "desarrollen la habilidad de percibir e interpretar de un modo acertado las señales y comunicaciones implícitas de la conducta del infante, y sobre la base de esta comprensión, responder a las señales de un modo apropiado y pronto". Es importante señalar que diversas investigaciones han revelado que la sensibilidad parental se constituye en una variable central para el desarrollo de un apego seguro (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008), además que la sensibilidad materna y sus consecuentes conductas de ternura y calidez, aumentan el placer mutuo y el disfrute de estar juntos en una relación diádica (Kivijärvi et al., 2004 en Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).
Dentro de las metodologías de intervenciones cuyo principal objetivo es incrementar la sensibilidad parental, se enseña habilidades observacionales para hacer de ellos mejores receptores, psicoeducación respecto de temas relevantes en el desarrollo de su hijo (lo que genera que los padres perciban las conductas y expresiones de forma menos distorsionada según la historia y creencias que pueda tener cada padre, modelar comportamientos deseados, y reforzar positivamente conductas de sensibilidad y responsividad adecuada, a través (por ejemplo) del uso de video-feedback (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).
Específicamente, las Interacciones Guiadas han demostrado ser especialmente exitosas para obtener mejorías en la sensibilidad materna. La particularidad de este tratamiento radica en grabar en video una secuencia de juego de algunos minutos en cada sesión, los cuales se exponen y discuten otorgando retroalimentación de las interacciones positivas y negativas escogidas por el terapeuta ayudando a los padres o cuidadores a mejorar la comprensión que tienen acerca de su hijo(a), identificando y reforzando sus propias competencias y ayudar a los padres a disfrutar el vinculo (McDonough, 1993; Forcada-Guex, 2007 en Suárez, Muñoz, Gómez, & Santelices, 2009). Así mismo, las Interacciones Guidas estimulan la reflexión empática de los cuidadores respecto del comportamiento del niño y los patrones de la relación, lo cual tendría un fuerte impacto en el desarrollo de un apego seguro (Suárez, Muñoz, Gómez, & Santelices, 2009).
En Chile, estas intervenciones enfocadas en la sensibilidad paternal, han sido formuladas a través de la modalidad de Taller de Apego con grupo de madres y sus bebés de 0 a 18 meses, en donde se les enseña a las madres a reconocer las señales del bebé para actuar contigentemente y por consecuencia, reducir cualquier reacción de estrés del infante (GOLDSTEIN, 2009) y talleres de de masaje, fomentando la comunicación táctil, aunque se reconoce que éste último método no ha tenido gran impacto en el fomento de un apego seguro independiente de todos sus beneficios (Lecannelier, 2009).
Así mismo, la experiencia realizada en la Sociedad Protectora de la Infancia en Chile, por el equipo de Suárez et all (2009) ha tenido resultados favorables en infantes con problemas de alimentación, disminución de la comunicación disruptiva entre madres y sus bebes, y en el abordaje de los problemas asociados a Síndrome de Estrés Post-traumático en madres que han sufrido una historia de violencia y malos tratos, permitiendo mejorar estilos de relación madre-hijo fuertemente influenciados por sus propios traumas (Suárez, Muñoz, Gómez, & Santelices, 2009).
Por otra parte, las intervenciones basadas en cambiar las representaciones parentales, las cuales se refieren a "la capacidad de inferir estados mentales tales como creencias, planes, deseos, emociones, expectativas, etc., en uno mismo y en los otros" (Lecannelier, 2002, p.15 en Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008), provienen de un enfoque mayormente psicoanalíticos, con exponentes como Selma Fraiberg y la psicoterapia infante-cuidador.
Dentro del pensamiento de Fraiberg (Cordero et all.) se tiene presente que las relaciones pasadas de los padres desempeñan un papel importante en el tipo de relación que pueden conformar con sus hijos, los cuales reciben el nombre de "fantasmas" (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008). Por lo tanto se propone como objetivo, romper el ciclo de la transmisión intergeneracional del apego inseguro y las situaciones traumáticas tempranas, al interior de una relación terapéutica segura que sirva como experiencia emocional correctiva de las representaciones de apego de los padres (Liebermann, & Pawl, 1993; Liebermann, 2002 en Lecannelier 2009).
A diferencia de las intervenciones basadas en aumentar la sensibilidad materna, este tipo de intervenciones suelen ser de más larga duración (Lecannelier, 2009), e incluye intervenciones breve de crisis, orientación del desarrollo y tratamiento de apoyo, en donde la actitud empática del terapeuta produce modificaciones en los Modelos de Funcionamiento Interno de la madre, además de acercarse a la experiencia actual del bebé mediante al comprensión de los propios padres (Mendiola, 2001).
La efectividad de esta intervención ha sido probada en diversos estudios. Por ejemplo, Cicchetti (en Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008) estudió los cambios en el estilo de apego experimentados por niños cuyas madres habían participado en Psicoterapia Infanto-Cuidador. Los resultados mostraron que la participación en este tipo de intervención se asoció con una reducción significativa en el apego inseguro.
Una tercerca perspectiva es la de las intervenciones diseñadas para aumentar y mejorar el apoyo social, que en general tiene como objetivo establecer una relación de apoyo social, comunitario, legal y médico, para familias de alto riesgo (Barnett et al., 1987 en Lecannelier, 2009), asumiendo que si los padres a penas duras satisfacen sus necesidades básicas de sobrevida, será muy difícil realizar intervenciones más profundas o vinculares. Por lo tanto, las intervenciones son ayudas concretas psicoeducativos, como apoyo, guías y consejos prácticos, oferta de servicios comunitarios y legales entre otros (lecannelier, 2009). Desde la perspectiva de Barudy (Barudy & Marquebreucq, 2005), el hecho de promover la participación de los padres dentro de las dinámicas de apoyo social que lo rodean es uno de los primeros pases a una parentalidad "bientratante", constituyendo una competencia parental que resguargará la formación de un vínculo seguro.
La cuarta intervención, diseñadas para mejorar la salud mental y el bienestar de las madres, son programas más específicos, que se basan en la concepción de que la sintomatología psiquiátrica de la madre está en estrecha relación con el desarrollo de apegos inseguros o patológicos (Lecannelier, 2009). Estas intervenciones han sido formuladas específicamente para madres con depresión post-parto y/o con sintomatología ansiosa (Cooper & Murray, 1997 en Lecannelier, 2009), la cual tiene una gran relevancia, tanto para la madre, como para el bebé y la relación que se forma entre ambos, puesto que las mujeres que han sufrido de depresión posparto presentan el doble de probabilidades de experimentar futuros episodios de depresión durante un periodo de cinco años (Cooper, 1995 en Dennis & Creedy, 2007). Por su parte, se ha demostrado que bebés de madres con depresión presentan retraso en su desarrollo cognitivo (Cogill 1986; Hipwell 2000 en Dennis & Creedy, 2007) y dificultades sociales y probabilidades de desarrollar problemas de conductas a largo plazo (Beck 1999; Orvaschel 1988 en Dennis & Creedy, 2007). Así mismo, el entorpecimiento de la formación de un vínculo seguro entre madre e hijo, estaría dado por las percepciones negativas que tendría la madre acerca del comportamiento del niño (Mayberry, 1993 en Dennis & Creedy, 2007) y por la modificación –por parte del bebé- de sus propias respuestas de acuerdo al estado anímico de la madre (Cohn, 1983 en Dennis & Creedy, 2007).
Las intervenciones a realizar, ya sea que se ubiquen dentro o no de un proceso psicoterapéutico, dependerán de las características de la diada, su contexto y su historia. Sin embargo es importante recalcar que las intervenciones desarrolladas desde el marco teórico de la teoría del apego son altamente pertinentes para el abordaje de una serie de temáticas presente en los infantes, niños y niñas que a lo largo de su vida han sufrido vulneraciones y traumatismos como recibir maltrato, abuso sexual o negligencia temprana infancia, puesto que estos eventos tienen especial repercusión en el apego (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).
Aunque se mencionó previamente, es importante recalcar que la bibliografía indica que las intervenciones más efectivas serían aquellas en mejorar la sensibilidad parental con respecto a sus hijos que aquellas centradas en la promoción directa de la seguridad en el apego de los infantes. Una explicación posible sería que es más fácil explicar las dimensiones conductuales de la relación vincular, que la representacional. Del mismo modo, es más fácil modificar patrones de interacción que el estilo de apego propiamente tal de los infantes o los modelos operativos internos de los cuidadores (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).
Otro elemento de gran importancia a la hora de evaluar el posible impacto que podría tener una intervención por sobre la otra, es que se puede promover y capacitar en respuestas sensibles, a los cuidadores de los niños, los cuales en algunos casos no son los padres sino personal de salud, el personal de trato directo en residenciales u guardadores en Salas Cunas entre otros (Gomez Muzzio, Muñoz, & Santelices, 2008).
Dentro de las intervenciones en mejorar la sensibilidad materna en la primera infancia, se ha visto que son de más corta duración, tienden a tener un mayor impacto que aquellas de mayor duración. Específicamente, una intervención efectiva no siempre se basa en varias sesiones con la familia, y no comienzan necesariamente antes del nacimiento. Contrariamente a lo que se puede pensar, las intervenciones realizadas a partir de los seis meses son algo más efectivas. Así mismo, las modalidades de intervención altamente efectivas, tienen tanto resultados positivos en ausencia o presencia de múltipleproblemas (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, & Juffer, 2003).
Teniendo este base, se hace interesante revisar cómo se ha abordado e intervenido en la etapa preescolar, puesto que como se señalaba anteriormente, la investigación y bibliografía respecto de intervenciones en este periodo del ciclo vital, es francamente menor en comparación a otros estadios, sobretodo en intervenciones basadas en la teoría el apego. Es más, hoy en día se reconoce que el estudio de intervenciones en la primera infancia ha florecido en desmedro del estudio de intervenciones con madres y niños prepúberes (Goodman G. , 2007), intervenciones con claras diferencias debido a las capacidades, características e historia del niño.
Una primera diferencia que salta a la vista, es que las intervenciones tempranas basadas en el apego se centralizan en los padres, mientras que las realizadas con prepúberes ponen el foco tanto en los padres, como en el niño. Por otra parte, si bien el terapeuta debe tomar en cuenta las representaciones mentales del niño, también tiene que tomar conciencia de sus propias representacional mentales para tener una experiencia clínica efectiva (Goodman, 2007). Otra diferencia mencionada por Goodman (2007), es que a medida que el niño crece, las representaciones mentales que él o ella tiene acerca de la relación con sus padres se vuelve cada vez más dificil de modificar, puesto que las interacciones pasadas se vuelven regulares, esperadas y formaran pauta para futuras conductas de cuidado.
De los antecedentes mencionados, es que Goodman (2007) expone un modelo que engloba varias de las técnicas ya mencionadas, pero acotadas a las características del infante. Este modelo de "Potenciales Puntos de Entradas en Intervención Basada en el apego", incluye dos de las entradas típicas de los modelos basado en el apego (A: "las representaciones mentales que los padres tienen acerca de sus propios padres" y D:"las conductas que tiene el padre frente a su propio hijo"), además de otras entradas que serán expuestas.
Específicamente, las intervenciones en el Punto de Entrada en A se basan en trabajar los Modelos Opertivos Internos de los padres respecto de sus propios padres, el cual tiene a la base, el trabajo –expuesto previamente- que realiza Selma Fraiberg en relación a los "fantasmas" y las interacciones dolorosas de y no resueltas que tuvieron en su infancia. Trabajando aquellos recuerdos dolorosos que intervienen en su maternidad, la madre puede volverse más sensible, incluso en ambientes adversos. Sin embargo, esta es una intervención que por si misma no es suficiente en el trabajo con prepúberes, puesto que ya se ha forjazo una trayectoria de interacciones previas con sus propios padres (Goodman, 2007).
Las intervenciones en el punto de entrada D –las conductas de los padres hacia el niño- también han sido abordadas por programas de intervenciónes tempranas cambiando las representaciones mentales hacia sus hijos, en vez de cambiar el estado mental respecto de sus propias experiencias (Goodman, 2007).
Las intervenciones en las Entradas B y C se consideran en conjuntamente, y a la base subyace la idea de que las madres se pueden volver más sensible y responsivas de modo contingente a las señales relevantes de apego que despliega el niño, y por tanto asegurar una base segura modificando sus propias representaciones mentales de la relación con su hijo, y aumentando su función reflexiva en relación a sus propias conductas de cuidado. Estas dos intervenciones poseen ventajas respecto a las previamente explicadas, puesto que el terapeuta puede enfocarse en que el padre tome conciencia y signifique los estados internos e intenciones del infante, es decir, que desarrolle su función reflexiva (Fonagy, 1999). Por ejemplo, el terapeuta le puede decir a la madre "mira cómo tu hijo se da vuelta para mirarte cada vez que me acerco, apuesto que se quiere sentir seguro cuando hay una persona que desconoce, y tu eres la única persona que lo puede tomar y hacer sentir seguro". De esta forma, se evita la ansiedad que le puede generar a un padre trabajar sobre sus propias experiencias (Entrada A), pero además se realiza un trabajo que tiene un mayor alcance a lo largo del desarrollo de su hijo, en vez de enfocarse en la sensibilidad desplegada durante un periodo específico del crecimiento (Entrada D). Sin embargo, puesto que el niño prepúber ya ha forjado hasta el momento una serie de expectativas en relación a los comportamientos de sus padres, puede suceder que se trabajar en relación a la sensibilidad parental sin abarcar las representaciones mentales del niño (Goodman, 2007). Sin embargo, se espera que en la medida que el padre desarrolle la función reflexiva, y a cambio modifique su propia conducta hacia el niño, éste vaya cambiando poco a poco sus expectativas acerca de la relación con su padre.
Las intervenciones en los puntos de Entrada E y F son curiosas por el hecho de que no estén basadas en programas de intervención, probablemente porque éstos han estado generalmente enfocados en la diada madre-bebé. Sin embargo, el niño percibe a sus figuras e apego como seres con intenciones, lo que le posibilita poder adueñarse de su experiencia interna, comprenderse a sí mismo y a las demás personas como seres intencionales cuya conducta está organizada por estados mentales, pensamientos, sentimientos, creencias y deseo (Fonagy, 1999 en Morales & Santelices, 2007). Comúnmente se piensa que trabajar las repsentaciones mentales de la relación con sus padres, podría ser un trabajo tortuoso, sin embargo bajo la perspectiva de la teoría del apego, la figura del terapeuta también representa una figura de apego (lo que el psicoanálisis entiende como contratransferencia), la cual puede utilizar como base segura cuando su exploración lo sobrepasa. Por lo tanto, bajo esta perspectiva, en terapia se podría modificar las representaciones mentales que el niño tiene acerca de su relación con los padres, amplificando el rango de las expresiones socioemocionales (Goodman, 2007).
Fonagy y Targer (1997 en Goodman, 2007) proponen que para modificar las funciones reflexivas de niños prepuberales, el niño debe –en primer lugar- aprender a observar sus propios estados emocionales, ayudándolo a etiquetar ciertas emociones específicas, identificando en modo conciencie e inconsciente los nexos entre estos estados emocionales y sus conductas, y notando cambios momento a momento en los estados internos del niños dentro de sesiones de terapia. Así mismo, el juego entre terapeuta y el niño facilitaría el desarrollo de la función reflexiva, puesto que les permite a ambos compartir estados internos que no se encuentran ni en la realidad ni en la fantasía (Winnicott, 1971 en Goodman, 2007). Por último, el análisis transferencial de la relación ofrece lo que Fonagy y Target (2000, p.87 en Goodman, 2007) consideran "la ruta más efectiva para adquirir capacidad mentalizadora", puesto que mediante el uso de la interpretación se delega la emoción a un contexto secuencual de experiencias mentales.
Por último, el punto de Entrada G no es tomada en cuenta en terapias o intervenciones con niños menores, debido a que no se puede modificar la conducta del niño para mejorar su funcionamiento socioemocional. Sin embargo, los psicólogos cognitivos-conductuales tienden a trabajar directamente en la modificación conductual del síntoma del niño, involucrando a los padres y la familia (Graham, 1998; Greene, 1998; Reid, Patterson, & Snyder, 2002; Watson & Gresham, 1998 en Goodman, 2007). Se tiene a la base, la noción de que las conductas del niño influyen en las representaciones mentales del niño, lo que a cambio influye en las conductas que los padres despliegan hacia los niños como una retroalimentación positiva.
Las intervenciones basadas en apego que se enfocan tanto en la relación que el niño mantiene en la realidad con sus padres o con su terapeuta como un representante psíquico de los padres o de sí mismo, pueden funcionar con lo que resolvería los afectos desregulados subyacentes y conflictos relacionados con un apego inseguro, miedo o cercanía emocional o desconfianza. Este trabajo intensivo y desafiante puede ocurrir solo una vez que se ha establecido una sensación interna y externa de seguridad.
Comunmente, el terapeuta que quiere tratar a un niño prepuberal desde la perspectiva del apego consideraría los puntos de Entrada E y F para conducir una intervención basada en apego, u otros comenzarían su trabajo por A y D. Sin embargo, la intervención en apego con niños prepuberales más efectiva considera todos los puntos, desde A hasta G.
El punto de Entrada por donde se parte una intervención, se relaciona estrechamente con la preferencia teórica que tenga el terapeuta, aunque aquellos que se adscriben a la perspectiva del apego, por lo general enfocaban su trabajo al mejoramiento de la sensibilidad materna y en el establecimiento de un vínculo seguro. Sin embargo, las estrategias de intervención más recientes se enfocan en la función reflexiva materna y las representaciones mentales en la relación diádica entre la madre y su hijo (Goodman, 2007).
Mas, hoy en día es importante recalcar que los programas de intervención basadas en apego en prepúberes debiesen enfocarse en la regulación de afectos severamente desregulados que se relacionan con la tolerancia a la frustración, auto inhibición, autonomía, competencias sociales, autoestima, funcionamiento intelectual y alcances académicos bajo la arista del periodo de desarrollo psicosocial en que se encuentra inserto el niño (Goodman, 2007).
Los puntos de intervención seleccionados dependen de las características psicológicas de los padres, del niño y del terapeuta puesto que cada una de ellas puede interferir en la implementación de la intervención. Una de estas características sería el estilo de funcionamiento intelectual (a menor capacidad intelectual, deben priopizarse las intervenciones conductuales en vez de las señaladas en la Entrada B), la presencia de psicopatología (priorizando nuevamente las técnicas conductuales) y la existencia de desordenes afectivos (en dónde se aconseja trabajar mayormente en las representaciones mentales o función reflexiva, tanto del niño como del padre) entre otros aspectos (Goodman, 2007).
Considerando el diagnóstico del niño pre púber con perturbaciones emocionales serias, se ha demostrado que una intervención más intensa (con mayor frecuencia y duración) enfocada en la relación, es más efectiva que las que son menos intensas (Fonagy & Target, 1996; Target & Fonagy, 1994a, 1994b en Goddman, 2007) lo cual difiera según lo expuesto en (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, & Juffer, 2003) en relación del impacto en la intensidad de una intervención.
Por otra parte, cuando las perturbaciones emocionales son menores, los niños responden igualmente bien, independiente de la intensidad de intervención. Finalmente es importante destacar, que las aproximaciones menos intensas han resultado tener un desarrollo negativo en niños con perturbaciones emocionales serias (Goodman, 2007).
Por otra parte, lo novedoso de las intervenciones en prepúberes basadas en el apego, es que también aborda las características de las representaciones mentales con sus propios padres, tanto en la selección de sus pacientes para trabajar, como los puntos de entrada que seleccionará, puesto que podrían influir en el impacto que tendrá en su intervención. Específicamente, los terapeutas con representaciones mentales más seguras, tienen mayor probabilidad de atender las necesidades que subyacen frente al motivo de consulta. Por otra parte, sus propias representaciones mentales lo llevan a engancharse con ciertas conductas del niño cuando él activa su sistema de apego, pudiendo generar un acercamiento más bien ansioso o evitativo por su parte, sin servir de base segura (Goodman, 2007).
Autor:
Ana María Gallardo Z.
Diplomado de Estrategias en Salud Mental Infantil
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