Aspectos psicológicos de la anorexia nerviosa en los adolescentes – Cuba
Enviado por Lisandra León Brizuela
Introducción
Por distintas razones, los trastornos alimentarios son enfermedades emergentes que han despertado en los últimos años un enorme interés en medios sociales y sanitarios. La incidencia de anorexia nerviosa parece haber aumentado en las décadas recientes, tanto en nuestro país como en países extranjeros (Maturana, 2003). Se trata de enfermedades psicosomáticas que figuran entre los problemas de salud crónicos más frecuentes en los adolescentes, y cuya letalidad es la más alta de las detectadas por trastornos psiquiátricos.
La revisión de estudios realizados en varios países europeos, asiáticos y Estados Unidos por van Hoeken, Seidell y Hoek (2003) indica que la prevalencia promedio para las adolescentes es de 0.3% para la anorexia nerviosa y 1 % para la bulimia nerviosa. La incidencia total es al menos 8 por cada 100 mil personas al año para la anorexia nerviosa y 12 por cada 100 mil personas al año para la bulimia. Además, la incidencia de anorexia nerviosa ha aumentado en los últimos 50 años, particularmente en mujeres entre 10 y 24 años de edad.
Existen muchas teorías diferentes acerca de las causas de desórdenes alimenticios. En general, se dice que los desórdenes de la alimentación son una combinación de factores psicológicos, familiares, genéticos, ambientales y sociales. El término anorexia proviene del griego a-/ an- (negación) + orégo (apetecer). Consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone una pérdida de peso autoinducida y que lleva inexorablemente a un estado de inanición. Aunque la AN suele considerarse una "patología mental",8-10 no debe olvidarse que los niños y adolescentes con anorexia nerviosa pueden presentar complicaciones graves, incluida la muerte, motivo por el cual se deben controlar y tratar por pediatras.
Los desórdenes alimentarios se describen hace siglos, como lo demuestra la existencia de los "vomitoriums" romanos. La AN ha existido por mucho tiempo entre nosotros. Así lo sugieren las narraciones sobre los santos medievales y otros casos históricos de ayuno autoinducido. Richard Morton reconoció por primera vez la AN como enfermedad, quien la mencionó en la literatura médica en 1689 en Inglaterra, en el "Tratado para la consunción", en donde distinguía claramente la AN de otros estados de emaciación causados por enfermedad. Casi dos siglos después, en 1874, William Gull describió varios casos, refiriéndose a un "estado mórbido de la mente". Su propuesta de tratamiento, nutrición regular y consejo psicológico, tuvo buenos resultados. Simultáneamente en París, el Dr. Charles Lasègue describió el "disturbio familiar" y la amenorrea asociada al trastorno. Desde entonces se han escrito miles de artículos científicos sobre este trastorno en el mundo entero.
Las cifras estadísticas oficiales de los organismos internacionales ubican estos trastornos entre el 1% y el 5% de la población entre los 12 y los 30 años con una marcada prevalencia del sexo femenino y una mortalidad alarmante situada aproximadamente entre un 5% y un 18% de los casos referidos. (Silber, 1984).
Por supuesto que las cifras son engañosas y nos llegan las estadísticas reportadas, lo que no acude a consulta, no puede llegar…, con esto quiero decir que tanto la anorexia, la bulimia, como los trastornos alimentarios en general, están fuertemente asociados, por una parte, a una imagen de consumo, y por la otra a un condicionamiento histórico-cultural determinado, que aunque autores como Toro y Vilardell, (1987), refieren que en la actualidad el trastorno afecta a todos los niveles socioeconómicos, aspecto que no hemos podido constatar, al menos en sus manifestaciones puras, no se presenta en poblaciones cuya entrada económica es baja.
Las causas de la anorexia nerviosa son aún motivo de controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores individuales (biológicos y psicológicos), familiares y sociales que confluyen para que en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad premórbida de la anoréxica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer necesidades de los demás y la baja autoestima. En la adolescencia, esta características se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la consolidación de la identidad y el funcionamiento autónomo. Desde el punto de vista de los factores biológicos los estudios no son concluyentes, pero existiría un riesgo genético y una predisposición fisiológica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las pacientes anoréxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitación de conflictos. Son familias en las que hay una alta valoración de la abnegación y en las que se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar sobre las necesidades individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto contenido calórico, como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen corporal. Por último, la depresión, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podrían desencadenar la enfermedad en mujeres predispuestas a ella.
Por otra parte, los trastornos alimentarios y específicamente la anorexia y la bulimia están vinculados a la satisfacción de una necesidad vital para el sujeto: la alimentación-supervivencia, por lo que aunque aparece descrito y reportado como una entidad independiente, resulta de un enfoque desintegrador de la personalidad, ya que no se analiza al sujeto y el síntoma como una manifestación más de un sujeto que está actuando de forma tal que daña su integridad personal, física y psicológica.
Hace un siglo se enfocaba de manera más global el tema, fueron Laségue (1873) y Gull, (Oxford 1874) quienes utilizaron por primera vez la expresión anorexia nerviosa de modo casi simultáneo, considerándola, una enfermedad psicógena (Toro, 1996). Apenas unos años después, Freud, (1893), describe un caso de anorexia tratado con hipnosis y un año más tarde describe dicha enfermedad como una psiconeurosis de defensa o neurosis de la alimentación con melancolía.
No siempre el enfoque de la anorexia ha sido psicógeno, en 1914, empieza a tratarse desde un punto de vista endocrinológico. Ejemplo de esto es el caso descrito por Simonds, patólogo alemán, de una paciente caquéctica a quien al hacerle la autopsia se le encontró una destrucción pituitaria. A partir de ahí y durante los siguientes 30 años prevaleció la confusión entre insuficiencia pituitaria, (enfermedad de Simonds), y anorexia nerviosa. 15 años más tarde, nuevamente la anorexia nerviosa pasa a estudiarse principalmente desde el punto de vista psicológico.
La evolución de la anorexia nerviosa puede ser variada: algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio; otras presentan episodios fluctuantes, con ganancia de peso seguido de recaídas; y en otros casos, si no se establece un programa terapéutico, puede surgir un desarrollo de progresiva desnutrición con la posibilidad de desembocar en estados caquécticos, y la muerte por inanición, suicidio o desequilibrio metabólico.
Desarrollo
La anorexia se presenta habitualmente en adolescentes sin psicopatología previa valorable y sin obesidad acusada, solamente con discreto sobrepeso. La búsqueda de la delgadez es para ellos el centro de su vida. Este estilo de pensamiento extremo los lleva a una disciplina muy rígida en la dieta, cuyo éxito le da un sentido de eficiencia a sus vidas y la sensación de tener un núcleo de personalidad propio.
Por lo general estos pacientes comienzan con una disminución de la ingesta, sobre todo de alimentos con alto contenido calórico (hidrato de carbono y grasa), y muchos de ellos acaban con una dieta muy restringida, que bordea el ayuno, limitada a unos pocos alimentos. El ejercicio físico excesivo es también típico. No reconocen el cansancio y mantienen un alto nivel de actividad, y es el ejercicio parte de esa autodisciplina para no convertirse en obeso. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo la cantidad de calorías que ingieren por día, y están cada vez más preocupados por pensamientos sobre la comida, y es esta preocupación lo que acrecienta su miedo a no tener control sobre su apetito.
Los pacientes tratan de reprimir sus deseos de comer, y en lugar de aversión a la comida, a menudo se observa en ellos interés por ella, que se manifiesta en la compra de libros de cocina, el arreglo de la mesa, los platos, la comida. Se han descritos casos de pacientes quienes preparan una gran comida para la familia, pero que ellos no prueban.
El término anorexia, aunque etimológicamente significa pérdida del apetito (derivado del prefijo "an" y del griego "orexis") no está adecuadamente expresado, pues las personas con anorexia nerviosa se niegan a comer para conseguir la delgadez, pero la sensación de hambre puede estar presente, no sólo al inicio de la enfermedad, sino también durante ésta. Por lo general sólo pierden el apetito cuando están en pleno estado de emaciación.
La pérdida de peso puede ser paulatina, de forma tal que se produce una adaptación a la malnutrición, pero muchas anoréxicas se vuelven débiles si la pérdida de peso es progresiva, y tienden a ser, además, hipoactivas.
La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su edad y su talla (Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento de peso (p. ej., mientras que el sujeto crece en altura). El Criterio A proporciona una guía para determinar cuándo el individuo alcanza el valor umbral para ser considerado de peso inferior. Esto significa que el peso de la persona es inferior al 85 % del peso considerado normal para su edad y su talla (de acuerdo con alguna de las diversas versiones de las tablas de la Metropolitan Life Insurance o de las tablas de crecimiento usadas en pediatría).
Existe otra guía adicional algo más estricta (usada en los Criterios de Investigación de la CIE-10), en la que se especifica que el individuo debe tener un índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5 kg/m2. (El IMC se calcula en metros cuadrados, dividiendo el peso en kilogramos por la altura.) Estos valores límite son sólo una ayuda para el clínico, ya que parece poco razonable especificar un estándar único para el peso mínimo normal de todos los individuos de una edad y talla determinadas.
Para determinar el peso mínimo normal de un individuo, el clínico debe considerar también su constitución física y su historia de peso previa. Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. A pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la mayoría de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Existen otras formas de perder peso como la utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo. Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas (Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo. Existe una alteración de la percepción del peso y de la silueta corporal (Criterio C).
El diagnóstico clínico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios incluyen:
Rechazo a mantener el peso corporal por encima de un valor mínimo para su talla, edad y sexo. (peso/talla menor 85% para la edad). Aunque el DSM IV sugiere un peso/talla menor 85% para la edad este criterio puede no ser han rígido. Si el adolescente cumple con todos los otros criterios de anorexia nerviosa y tiene un peso/talla de 90%, el diagnóstico de anorexia nerviosa aún puede ser hecho.
Miedo intenso a ganar de peso, incluso si éste está claramente por debajo de lo normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen por definición un peso por debajo de lo normal, ellos están convencidos que si dejan de hacer los esfuerzos para controlar su peso y actividad física se convertirán en obesos.
Alteración en la percepción de la imagen corporal. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente se ven a sí mismas o a partes de su cuerpo como muy gordas (muslos, abdomen, mamas o glúteos)
Ausencia de menstruación por más de 3 meses consecutivos en adolescentes post menarquia. Este criterio no es aplicable en adolescentes hombres.
Algunas personas se encuentran «obesas», mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una báscula, la medida de las diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener implicaciones clínicas graves.
En niñas que ya hayan tenido la primera regla o amenorrea (debida a niveles anormalmente bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las hormonas foliculostimulantes [FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfunción fisiológica (Criterio D). La amenorrea es consecuencia generalmente de la pérdida de peso, pero en una minoría de casos la precede.
En las niñas prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparición de la menarquia. Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al médico cuando se dan cuenta de su acentuada pérdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar ayuda médica, es debido al malestar somático y psicológico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que una mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de peso per se. Normalmente, las personas con este trastorno tienen escasa conciencia de su alteración, la niegan y pueden explicar historias poco creíbles. Por esta razón es necesario obtener información de los padres o de otras fuentes con el fin de evaluar el grado de pérdida de peso y otras características de la enfermedad.
Un individuo puede tener una historia familiar de desórdenes anímicos como depresión. Los desórdenes alimenticios usualmente son asociados con sentimientos de inutilidad, tristeza, ansiedad, y perfección. Esto puede causar que una persona utilice las dietas o la pérdida de peso para proveerse de un sentido de control o estabilidad. Así mismo, los estudios demuestran que los pacientes con desórdenes alimenticios tienen una mayor incidencia de abuso de sustancias.
Los adolescentes que participan en deportes y actividades artísticas, que enfatizan la delgadez y la competencia, como el ballet, atletismo, gimnasia y patinaje, tienen mayor predisposición a desarrollar un desorden de la alimentación.
La presión familiar puede también convertirse en un factor significativo que contribuye al desarrollo de estas enfermedades. El tener que lidiar con dificultades, pérdidas o bromas pesadas acerca del peso de familias y amigos puede disparar los desórdenes alimenticios.
Conclusiones
Los adolescentes con anorexia nerviosa presentan de manera general las siguientes características:
El temor casi fóbico a engordar. Las distorsiones de la imagen corporal.
Conductas que despliegan con el único objetivo de intentar adelgazar y así, conseguir estar más a gusto consigo misma.
Baja autoestima o deterioro acelerado. Dependiendo su valoración personal, éxito social, así como cualquier otro objetivo o logro que se propongan de la dimensión de su cuerpo.
Aumento del aislamiento social y sentimientos de soledad, lo cual no consiguen resolver con la delgadez.
Sentimientos de tristeza, soledad y angustia.
Suelen pasar varios años desde el inicio de la enfermedad hasta que el paciente recibe tratamiento y ayuda especializada. No acuden voluntariamente a consulta y no tienen, (hasta muy avanzada), conciencia de enfermedad.
El paciente no suele ir a consulta hasta que los signos externos del trastorno se hacen visibles a la familia o a alguna persona cercana a la paciente. No suelen acudir por sí solos a consulta, dado que la negación de la enfermedad es una característica propia del trastorno. Es relativamente frecuente que estas personas acudan a otros especialistas para intentar paliar los síntomas orgánicos. Por lo cual resulta de especial importancia la interdisciplinariedad de la atención de salud, lo que sin duda mejoraría el pronóstico de estos pacientes.
Los tratamientos no resultan lo suficiente eficaces, dado el alto porcentaje de pacientes que siguen un curso crónico, y mueren por inanición o por suicidio.
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Autor:
Yamilka Batista Pérez
Enviado por:
Lisandra León Brizuela