El empleo del ejercicio físico terapéutico en el tratamiento y la rehabilitación integral del paciente quemado es un recurso de extraordinario valor para lograr la recuperación de la movilidad y la mecánica articular como parte de la atención de salud a esta entidad. El fisioterapeuta debe conocer qué ejercicios resultan convenientes en cada fase de la rehabilitación para aplicarlos con el máximo de cuidado y de forma individualizada, de modo que la contribución de la actividad física resulte de gran utilidad médica.
SUMMARY
The employment of the therapeutic physical exercise in the processing and the rehabilitation integral of the patient one burned is a resource of extraordinary value to achieve the recuperation of the mobility and the mechanics to articulate like part of the attention of health to this company. The physiotherapist should know what exercises turn out to be convenient in each phase of the physiotherapist to apply them with the maximum of care and of form individualized, so that the contribution of the physical activity result of great medical utility.
El interés por las lesiones causadas por el fuego se remonta a épocas muy lejanas en el acontecer del desarrollo histórico de la humanidad. En todas las sociedades, la atención médica integral al paciente quemado se ha sustentado en la necesidad de su rehabilitación como proceso multifactorial en el cual la recuperación del movimiento y las capacidades físicas a él asociadas ha sido una constante. Las quemaduras ocupan un lugar muy particular dentro del gran número de lesiones y enfermedades quirúrgicas, porque junto a la lesión local ocurren grandes trastornos generales que pueden afectar todos los sistemas orgánicos y ciclos funcionales, lo que la convierten en una enfermedad importante que hoy día sigue gravada por una elevada mortalidad.
En Cuba, las reformas en el Sector de la Salud impulsan el desarrollo de un sistema de atención médica, sobre la base de potenciar formas de atención con mayor nivel y rigor científico-técnico, dotadas de la infraestructura de servicios y medios que garantiza el máximo de eficiencia y protección en el tratamiento del paciente quemado. Se cuenta con la especialidad en la atención secundaria de salud y con personal altamente capacitado, que se emplea a fondo en la atención de las múltiples facetas del tratamiento y rehabilitación del paciente quemado.
El equipo multidisciplinario de profesionales y especialistas que llevan a cabo la rehabilitación, aún en circunstancias de emergencia, ponen en práctica los planes preventivos basados en la vida futura del paciente y las decisiones del tratamiento están influenciadas por la preocupación de preservar movilidad, aspectos estéticos y bienestar psicológico.
Se ha señalado la imperiosa necesidad de emplear la cultura física terapéutica en la atención integral de las quemaduras. La acción estimulante de los ejercicios físicos en los procesos de cicatrización de la heridas térmicas y en el prendido de la piel transplantada, así como el incremento de las reservas funcionales del organismo bajo la acción de cargas física adecuadas, constituyen la premisa fundamental para el empleo exitoso de la cultura física en las quemaduras.
Es en este campo que la presencia del terapeuta físico y su actividad se convierten en la piedra angular de la rehabilitación, ocupando la actividad física y el ejercicio un papel extraordinariamente significativo en el esquema de la curación, rehabilitación y reinserción social.
Lo anterior justifica la necesidad de contar con programas especializados y guías de referencia para la planificación de ejercicios físicos que mejoren la movilidad articular y favorezcan, desde una intervención comunitaria, la rehabilitación y reinserción social del paciente quemado a la actividad normal, a través de la práctica de ejercicios físicos pertinentes, equilibrados y adecuados.
El diseño de sistemas de ejercicios físicos para la rehabilitación del paciente quemado es, en las condiciones actuales, una urgencia asistencial para la atención integral, por la repercusión que tiene sobre los plazos de recuperación, la curación definitiva y la reinserción social del quemado, tomando en cuenta que se han establecido fundamentos que permiten asegurar que los ejercicios juegan un papel positivo en este proceso.
Una quemadura puede variar desde una lesión pequeña de primer grado hasta las formas intensas más graves de la lesión que puede sufrir una persona, las que desencadenan una serie enorme de respuestas generales, entre las cuales se encuentra la secuela posquemadura, definida por Del Sol Sánchez (2007) como: toda aquella alteración objetiva, funcional, morfológica o estética, y a toda aquella alteración subjetiva (molestias, tiranteces, prurito) directamente relacionada con la lesiones sufridas por la quemadura, cuando esta haya finalizado su capacidad de evolución hacia la curación.(1)
Las secuelas posquemadura pueden ser distinguidas en dos grupos.
1. Secuelas aparentes: Lesiones consecutivas a la misma quemadura a un en fase final de evolución hacia la curación o hacia su estabilización orgánica definitiva.
2. Secuelas verdaderas: No son lesiones producidas directamente por la quemadura, sino que son alteraciones morfológicas estables, como consecuencia ulterior y definitiva de la curación de dicha quemadura.
El principal problema de las secuelas definitivas es la cicatriz y su relación con la movilidad y las capacidades físicas del paciente, lo que se constituye en un imperativo para la rehabilitación física del paciente quemado.
Después del alta hospitalaria es necesario en los quemados que han curado con grandes zonas o regiones con cicatrices diseminadas y retractiles, sigan un programa intensivo de ejercicios activos y pasivos, así como de estiramientos y presión local, para conservar la función articular y restaurar de forma paulatina el movimiento y las capacidades físicas a él asociadas. Para Popov (1988) la ejecución repetida de los ejercicios físicos durante el día, el empleo racional y alternos de la mecanoterapia, el masaje, los ejercicios en el agua, la terapia funcional, permiten alcanzar resultados positivos y estables en la lucha contra las contracturas de las cicatrices y la inmovilidad articular. (2)
El personal que se enfrenta a un quemado debe conocer todos los datos actuales respecto a la fisiopatología de la quemadura, teniendo en cuenta que para tomar decisiones necesarias día tras días, respecto al tratamiento, no hay dos quemaduras iguales. Cada quemadura y sus secuelas representan problemas especiales que exigen individualización.
En consecuencia, la rehabilitación del paciente quemado constituye una fase clave de su atención integral, que precisa no solo de criterios y procederes médicos para su ejecución: también son imprescindibles los cuidados psicológicos y de terapéutica física especializada para alcanzar la restauración de la actividad física funcional disminuida, en especial del movimiento. Popov (1988) ha señalado que es particularmente significativo el empleo del ejercicio como método de terapia funcional, por cuanto garantiza la recuperación efectiva de las funciones del aparato locomotor y contribuye a aumentar las posibilidades de reserva del sistema cardiorrespiratorio mediante las clases prolongadas y constantes. (2)
La cultura física terapéutica mejora la actividad funcional disminuida, previniendo complicaciones a la par que intensifica las reacciones de defensa del organismo y contribuye al desarrollo de mecanismos compensadores. Para el terapeuta físico, tomar en cuenta las características individuales de los pacientes es importante, ya que su análisis contribuye a la correcta orientación y dosificación del sistema de ejercicios, que tienen un significado especial en la recuperación de la estructura y funciones del órgano o región afectada, lo que tiene gran importancia en los movimientos articulares.
Los ejercicios terapéuticos a utilizar, según programas de entrenamiento a pacientes quemados, son fundamentalmente los ejecutados en condiciones aerobias, donde intervengan las partes afectadas, así como el empleo de ejercicios isométricos de baja intensidad para mejorar el tono y la fuerza muscular.
El punto de partida para el empleo del ejercicio físico como método de la rehabilitación del movimiento se sustenta en criterios de individualización, como son:
El diagnóstico del grado de quemadura para dosificar la carga de ejercicios de rehabilitación, la edad, el sexo y los antecedentes de haber realizado ejercicios físicos el paciente.
La frecuencia del sistema de ejercicios, establecidos como mínimo en tres sesiones por semana, aunque hay casos individuales de pacientes que pueden acudir hasta 5 veces y mejoran más rápidamente sus parámetros funcionales de movimiento.
La duración, tradicionalmente contemplada en 30 minutos de actividad, aunque pueden extenderse de 45 a 90 minutos, con sesiones divididas en tres partes (10 a 15 de 30 a 40 y 5 a 10 minutos respectivamente)
La fisioterapia debe comenzar de forma precoz, para facilita que el paciente pierda el temor a sufrir dolor y colabore en mayor grado con la terapia.
En el tratamiento del paciente quemado los objetivos de la fisioterapia son.
1. Impedir la contractura
2. Conservar el movimiento articular
3. Conservar el tono muscular
Dadas las diferentes partes del cuerpo que pueden abarcar las quemaduras y la magnitud de estas, el fisioterapeuta debe adoptar una actitud reflexiva en la selección de los ejercicios especiales, ya que con frecuencia son imposibles los movimientos en el sentido de los ejes principales de determinada articulación. En estos casos resultan beneficiosos los movimientos en el sentido de los ejes intermedios, ejecutados con la participación de los músculos cinergistas, así como los ejercicios en posiciones iniciales suavizadas y con ayuda de diferentes dispositivos.
Después que han sanado las superficies quemadas y los sitios donadores de injertos, todo parece indicar que el paciente ha tenido su alta definitiva, sin embargo, nada más lejos de la verdad, el tratamiento solo se encuentra a la mitad. Todas las quemaduras -desde las más extensas hasta las más pequeñas lesiones- pueden producir incapacidades graves.
El trabajo de rehabilitación y fisioterapia se divide en tres fases.
1. Fase aguda: Las articulaciones grandes y pequeñas se deben colocar en posiciones adecuadas de forma tal que se opongan "a la posición más cómoda y menos dolorosa" que generalmente coincide con la posición fetal y en el sentido de las contracturas. Estas posiciones para las distintas partes del cuerpo deben ser:
Cuello: Hiperextendido
Axilas: En abducción de 120 grado lateralmente y de unos 15 grados en sentido anterior
Codo: Extensión completa
Muñeca: Discreta dorsiflexión
Mano: Las articulaciones metacarpofalángica con flexión de 90 grado y las interfalángicas extendidas. El pulgar en abducción y discreta flexión
Cadera: En ángulo de 25 grado
Rodilla: En extensión
Tobillo: En posición de 90 grado
Compresión: Vendajes elásticos o vestidos elastizados a la medida cubriendo las zonas que antes fueron curadas.
Ejercicios: Se indican ejercicios pasivos y estimular el movimiento, la utilización de los músculos y las articulaciones mediante la deambulación, alimentarse por sí solos y realizar actividades posibles dentro del estado que presente el paciente. Se indican ejercicios de estimulación de la terapia respiratoria.
2. Fase de recuperación: Debe durar aproximadamente 60 días
Posiciones: se mantendrán las articulaciones en la posición descritas para la fase aguda.
Compresión: se mantendrá en la misma forma que en la fase aguda. Ya en esta fase habrá cicatrices cerradas espontáneamente o mediante injertos, por tanto se podrán aplicar los vendajes elásticos directamente sobre la piel del quemado y se mantendrá las 24 horas del día. Los vendajes elásticos solo se suprimirán durante el tiempo que dure el baño y los ejercicios dirigidos a las articulaciones.
Ejercicios: en esta fase el enfermo realizará ejercicios activos y pasivos, dirigidos y espontáneos. Los dolores ya han desaparecido y prácticamente está de alta hospitalaria. Se citará a los familiares y se les explicara la forma de realizar los ejercicios y la necesidad de llevarlos a cabo. En esta fase del tratamiento ya se utiliza el servicio de fisioterapia del hospital con la supervisión de un especialista.
Se debe valorar la evolución de las cicatrices y la recuperación de los movimientos articulares.
3. Fase de rehabilitación: Dura un año a partir del alta hospitalaria
Compresión: será fundamental mantenerla en la misma forma indicada en la fase anterior, es decir, sobre la superficie y suspenderla solo para el baño y los ejercicios.
Ejercicios: en esta fase ya los movimientos han progresado hasta casi la normalidad. El paciente ha ido integrándose progresivamente a sus actividades sociales y laborales, y ha realizado ejercicios activos todos los días aun con los vendajes puestos, al cabo de un año de producida la lección por quemadura, con tratamiento en todas las fases, ya se puede valorar el progreso evolutivo y determinar el alta definitiva.
Dentro del tratamiento integral del paciente quemado debemos cuidar en cada una de las fases su atención psicológica, para evitar trastornos emocionales y secuelas psíquicas.
Resulta importante que el fisioterapeuta conozca que las contraindicaciones para el empleo del ejercicio físico en la rehabilitación del paciente quemado generalmente son temporales y se cumplen en los siguientes casos:
Shock por quemaduras.
Manifestaciones graves por complicaciones infecciosas.
Complicaciones con desarrollo agudo en los órganos internos (hepatitis, nefritis, etc,).
Sospecha de infarto del miocardio o edema pulmonar.
Quemaduras profundas generalizadas en la región de los grandes vasos y nervios.
La rehabilitación del paciente quemado mediante el empleo del ejercicio físico terapéutico está directamente relacionada con el empleo del potencial de la terapia física como factor de salud. La planificación y empleo racional de los ejercicios físicos como parte de la atención integral al paciente quemado en los Servicios de Caumatología de los Hospitales y en las áreas de atención ambulatoria de la Atención Primaria de Salud resulta pertinente, útil y necesaria para lograr una reinserción de este paciente a la vida útil, por la vía de la recuperación de su movilidad.
El ejercicio físico, dosificado y ejecutado en sus tres fases básicas, contribuye a la solución del problema social que representan las secuelas de inmovilidad y desajustes psicológicos que provocan las quemaduras, sobre todo en el área de cuello-hombros-codos, lo que hace necesario que los especialistas en Cultura Física cuenten con un entrenamiento básico que les permita aplicar, de modo creativo, los programas y guías de referencia que se muestran en este trabajo para contribuir a un tratamiento efectivo de la morbilidad por quemaduras y secuelas como problema de salud de trascendencia en la población, que cuenta ahora con mayores recursos y servicios a su disposición para su tratamiento, curación, rehabilitación y reinserción social.
1. Del Sol Sánchez, Antonio. (2007). Ensayo histórico sobre las quemaduras en Cuba. Ciudad de La Habana, Editorial Científico Técnica.
2. Popov, S.N. (1988). La Cultura Física Terapéutica. Libro de Texto. Moscú, Editorial Ráduga.
BIBLIOGRAFÍA
1. Borges Muñío, Harley y cols. (1979). Manual de procedimientos de diagnostico y tratamiento en Caumatología y Cirugía Plástica, Ciudad de La Habana, Editorial Científico Técnica.
2. Sandez, Antonio. Ejercicios de recuperación de la movilidad en traumatismos periarticulares. (2007). Selección. Revista Española e Iberoamericana de Medicina de la Educación Física y el Deporte. Octubre-Diciembre Vol.9, Año IX, No 4, 25-28.
3. Sydney Licht, M.D. (1968) Terapéutica por el ejercicio. La Habana, Edición Revolucionaria.
4. Zauner Gutmann, A. (2008) Fisioterapia actual. Barcelona, Editorial Jims.
Autor:
Lic. Juan Nicolás Soriano Justiz
Licenciado en Cultura Física, profesor Instructor de la Sede Universitaria de Cultura Física de Manzanillo con 5 años de experiencia en la Educación Superior en la formación de profesionales del deporte. Especialista en Cultura Física Terapéutica y Profiláctica. Ha desarrollado investigaciones relacionadas con el tema que han sido publicados en revistas nacionales y diversos eventos. Actualmente se desempeña como subdirector de Actividad Física Comunitaria del Combinado Deportivo No 6 "Camilo Cienfuegos" de la ciudad de Manzanillo. Al graduarse como Licenciado en Cultura Física recibe el Titulo de Oro con promedio de calificación de 5.20 puntos.