Control de la violencia a traves de los factores de riesgo

Introducción

Se estima que en las Américas mueren anualmente cerca de 517. 465 personas de manera violenta 1 y aproximadamente 140.000 de esas muertes son por homicidio 2. Si se valora el costo de oportunidad de los homicidios de la región, se estima que Latinoamérica estaría destruyendo un capital aproximado 27.737 millones de dólares por año 3. Para muchos países la violencia es la primera causa de muerte para la población general y en casi todos es la primera causa de Años de Vida Saludable Perdidos (AVISAS). Se estima que el 14% del Producto Interno Bruto de la región se pierde por la violencia 4. La violencia y la inseguridad ocupan el primer lugar en la preocupación ciudadana en la casi totalidad de los países. Paradójicamente, a pesar de la gran importancia del problema, apenas recientemente se ha comenzado a tocar el tema en foros internacionales y, más recientemente, las agencias bilaterales de crédito han comenzado a financiar intervenciones orientadas a la prevención en algunos países.

Violencia es un término que se utiliza para significar una gran variedad de situaciones, y por esta razón se generan muchas confusiones y controversias. Por otro lado, la violencia puede ser mirada desde la perspectiva de diferentes profesiones y con intereses distintos. Las ciencias sociales y del comportamiento miran la violencia desde el ángulo del agresor, y su motivación fundamental se orienta a buscar los factores que llevaron a cometer el acto violento. Las ciencias jurídicas y penales se orientan a estudiar la naturaleza del hecho y la forma de sancionarlo. Las ciencias de la salud, hasta hace poco tiempo, se habían limitado a atender a las víctimas de la violencia, sin preocuparse mucho por la prevención. Cada una de estas perspectivas posee una terminología propia y es, a veces, fuente de confusión. Un hecho aparentemente sencillo de clasificar, como el homicidio, tiene diferentes interpretaciones. Así, por ejemplo, las ciencias jurídicas y penales excluyen aquellos casos en los que la muerte fue producto del uso legal de la fuerza (si ocurrió por causa del enfrentamiento con las fuerzas de la ley o producto de la aplicación de la pena de muerte, en los países en donde existe). Para la salud pública todas las muertes se contabilizan como homicidios.

Este trabajo pretende presentar el enfoque de salud pública aplicado al caso de la violencia.

La Violencia y la Salud Pública

Al contrario de lo que se piensa generalmente, la salud pública y la epidemiología no son ciencias que estudian únicamente las enfermedades infecciosas. La epidemiología es una parte de la salud pública que se dedica a estudiar las causas de la enfermedad y, si bien, en una etapa temprana estuvo centrada en las enfermedades producidas por agentes infecciosos, posteriormente se aplicó a las enfermedades producidas por agentes químicos o del ambiente físico y, más recientemente, a aquellas de naturaleza social 5.

Concepto de causalidad en la Salud Pública

Una contribución muy importante de la salud pública al estudio de la violencia es la forma de abordar el concepto de causalidad Para la epidemiología, la causalidad se interpreta siempre en términos de probabilidad. Esto quiere decir, que para un determinado factor sea considerado causa basta solamente con que su presencia aumente (o disminuya, si el factor previene) la enfermedad. En términos más precisos, se habla de causa cuando existe una asociación directa para diferenciarla de las asociaciones indirectas, o aquellas donde dos factores aparecen asociados entre sí debido a que ambos dependen de un factor común 6.

Aún en ausencia de un factor considerado como causal, la enfermedad puede seguirse presentando debido a que pueden existir otros factores que producen el mismo efecto o, al menos, uno muy similar. Esta característica llamada multicausalidad es especialmente aplicable al caso de la violencia, donde una variedad de factores producen un efecto muy similar. Por esta razón, es mejor de violencias en vez de violencia, y más que buscar la causa única de la violencia, es mejor buscar los diversos factores que la producen o se asocian con ella.

El concepto de causalidad puede entenderse mejor al analizar el ejemplo de la tuberculosis. Existe un factor llamado bacilo tuberculoso que caracteriza la enfermedad; sin embargo, su sola presencia no asegura que la enfermedad se produzca. De hecho, sólo unas pocas de las personas que se exponen al bacilo desarrollan la enfermedad. Para que la tuberculosis se desarrolle es necesario, además de la exposición al bacilo, la presencia de otros factores tales como un sistema inmunitario deficiente, desnutrición y hacinamiento (Gráfica 1). La epidemiología llama a estos factores "factores de riesgo". La importancia de ellos, desde el punto de visto práctico, radica en que la incidencia de tuberculosis se puede disminuir, tanto disminuyendo la exposición al bacilo como mejorando el estado nutricional o el sistema inmune.

El caso de la Enfermedad Cardiovascular (ECV) tiene una analogía de especial aplicación al caso de la violencia. Se sabe que la ECV se causa por la acumulación de grasas en las arterias del organismo, por un proceso metabólico propio de cada persona, regulado genéticamente. Como tal, el factor genético es, al menos por el momento, imposible de controlar. Pero, también, se sabe que hay otros factores de riesgo tales como la dieta, el consumo de cigarrillo, la falta de ejercicio físico, el stress, etc., que pueden aumentar el riesgo de desarrollar la ECV (Gráfica 2). El modificar estos factores de riesgo ha sido la única forma de controlar la ECV y con esta estrategia se han logrado resultados muy importantes 7.

La violencia se puede analizar de manera similar. Se puede decir que en la especie humana hay un factor genético que impulsa a la agresión, la agresividad y que la especie humana tiene al igual que otras especie inferiores (Gráfica 3). Sobre el impulso a la agresión se ha comenzado a conocer mucho recientemente. Se han identificado los sitios anatómicos donde se asienta y se empieza a conocer la naturaleza de los mediadores químicos, neurotransmisores, que permiten su expresión 8,9,10. Sin embargo, por el momento, estos conocimientos no han llegado todavía a tener consecuencias prácticas; pero la experiencia ha mostrado que también existen otros factores que permiten o impiden que la agresividad se manifiesta como un comportamiento violento. Dada la incapacidad de alterar el factor genético, la mejor alternativa para el control de la violencia es trabajar sobre sus factores de riesgo. En esta presentación se discutirán algunos de los factores de riesgo de la violencia más importantes.

La estrategia de la salud pública para situaciones de causa desconocida

La salud pública y la epidemiología han diseñado una estrategia sencilla y práctica para abordar el manejo de enfermedades cuya causa se desconoce. En general la estrategia está compuesta de cinco etapas:

• 1.  Definir claramente el problema o enfermedad en cuestión.

• 2.  Estudio de las variables descriptivas (quién, dónde, cuándo) y de los factores de riesgo asociados con el problema.

• 3.  Planteamiento de hipótesis explicativas y diseño de posibles intervenciones.

• 4.  Evaluación de los resultados obtenidos, y

• 5.  Rediseño de las intervenciones a la luz de los resultados.

Definición de violencia

Existen múltiples formas de definir la violencia. La violencia se puede definir según la persona que la sufre: en violencia contra los niños, la mujer o el anciano; según la naturaleza de la agresión: en física, sicológica, sexual, etc.; según el motivo o razón aparente: en política, racial, etc.; según el sitio donde ocurre: en doméstica o del ambiente del trabajo, urbana, rural, etc.

Una categoría de violencia que merece destacarse por razón de su importancia práctica, es la de violencia intencional o no intencional. En la primera categoría caen todas aquellos actos donde existe la voluntad de ocasionar daño. Dentro de la segunda, caen los tradicionalmente llamados accidentes. Es preferible utilizar el término de violencia no intencional al de accidentes, que el vulgo asocia con actos imprevisibles o producto de la mala suerte.

Otra categoría que merece especial mención, por su extraordinaria frecuencia y por sus implicaciones sociales, es la violencia que ocurre dentro del hogar: la violencia doméstica, la cual puede ser contra la mujer, contra la infancia o el anciano. La violencia doméstica, tiene dos grandes categorías: la violencia contra la mujer y la violencia contra el menor. A pesar de la dificultad de medir estas violencias, ya que involucran componentes sicológicos, sexuales, físicos y hasta el abandono, y de la escasez de estudios, toda la evidencia sugiere que son muy prevalentes y que están en aumento. Un estudio reciente, estima que el número de niños maltratados en los EE.UU. aumentó de 1,4 a 2,8 millones, entre 1986 y 1993 11. Un estudio mostró que en uno de cada cuatro hogares del área metropolitana de Santiago de Chile, la mujer la mujer es agredida por su pareja y que en 60% de los hogares se vive violencia, en sus diversas formas, dentro de la pareja 12.

Factores de riesgo para la violencia

A continuación discutiremos algunos de los factores de riesgo más conocidos, dando especial énfasis a aquellos donde la evidencia empírica ha corroborado la teoría.

Alcohol

Se sabe que el consumo de alcohol produce cambios metabólicos importantes en el organismo, especialmente en algunos de los neurotransmisores que intervienen en la violencia 13. Por otro lado, se sabe que el consumo desmedido de alcohol se asocia con casi todas las formas de violencia especialmente cuando su consumo es episódico y se da en ciertos ámbitos culturales 14.

Armas de fuego

El incremento en las tasas de homicidio de los Estados Unidos observado en los últimos años, se debe al aumento de los homicidios producidos por armas de fuego, ya que los producidos por otras causas han permanecido constantes 15. Estudio en otras partes han permitido identificar la proliferación de armas de fuego como un factor de riesgo, especialmente por cuanto tornan más letal la agresión y, por eso, recomiendan la restricción en la venta y el porte de las mismas 16. Se ha demostrado que la posesión de una arma de fuego incrementa 2.7 veces el riesgo de muerte para los integrantes del hogar 17.

Cultura de la respuesta violenta al conflicto

Las diversas sociedades tienen patrones culturales más o menos violentos para la solución de sus conflictos. Así, por ejemplo, en algunos países la solución del conflicto rara vez llega a la violencia, mientras que en otras partes la solución violenta aparece legitimada. Baron y Straus observaron una relación entre el homicidio y un índice de "violencia legítima", que refleja diferentes normas culturales en diferentes estados de los Estados Unidos 18. El establecimiento de una cultura del honor ha sido postulada como causa explicativa de los altos niveles de violencia en los estados del sur de los EE.UU. 19. La pérdida de la influencia reguladora de la Iglesia Católica, que con sus diez mandamientos era la norma de convivencia ciudadana, ha sido postulada como una de las razones de los altos índices de violencia en Colombia 20. Los movimientos guerrilleros prevalentes en América Latina y el narcotráfico también ha contribuido, sin duda, a legitimar la violencia y a establecer patrones de respuesta violenta al conflicto.

Impunidad e ineficacia de la justicia y de la fuerza policial

La percepción ciudadana de la inoperancia del sistema judicial y la poca credibilidad de la policía, son otro factor de riesgo que creemos está operando en muchas partes de la región de las Américas, porque llevan a la aplicación de la justicia por la propia mano, es decir, a la legitimación de la violencia. Los datos de DESEPAZ en 1983, mostraban que en únicamente el 6% de los homicidios de Cali se lograba identificar al agresor.

Violencia en los medios masivos de comunicación

Existen múltiples ejemplos de comportamiento delictivo moldeado de acuerdo con los comportamientos observados en el cine y la televisión. El inusitado despliegue de violencia por parte de los medios, especialmente de los programas de noticias, contribuye a estimular el fenómeno de la violencia y a percibir el entorno de manera que estimule a algunos a tomar la justicia por sus propias manos. Dicho de otra manera, no es que los medios de comunicación sean la causa única de la situación de violencia que se observa en las Américas, sino que el despliegue desproporcionado que se hace de la violencia contribuye a incrementarla 21.

Violencia entre pandillas (maras)

El análisis de los homicidios muestra que éstos ocurren predominantemente en varones, jóvenes y muchas veces en menores de edad. Los Estados Unidos poseen las tasas de homicidios más altas entre los países económicamente desarrollados, y una parte muy importante de ellos se debe a los homicidios de jóvenes los cuales aumentaron un 47% entre 1980 y 1994 22.

Según los datos del Instituto de Medicina Legal de Colombia, en este país los homicidios afectan predominantemente a los hombres jóvenes, entre 15 y 34 años, con una relación de 13 hombres por cada mujer. Aun cuando la información disponible sobre los agresores es muy escasa, la poca existente parece indicar, que éstos tienen las mismas características demográficas de las víctimas. Esto es, son hombres jóvenes, provenientes de estratos socioeconómicos bajos 23.

Pobreza, desigualdad social y marginalidad

En los Estados Unidos las tasas de homicidio, para todas las razas, son 2.5 veces mayores en los niveles socioeconómicos bajos que en los altos 24. Los datos del programa DESEPAZ de Cali muestran, igualmente, una tasa más elevada de homicidios entre los niveles socioeconómicos bajos 25. Sin embargo, en otros estudios, con datos a nivel nacional, no se ha podido encontrar una asociación entre los niveles de pobreza y las tasas de homicidio. La asociación entre pobreza y violencia es de difícil interpretación, dado los múltiples factores de carácter social y educativo que se asocian con la pobreza. Junto con los bajos ingresos los pobres sufren de deprivaciones de carácter múltiple, las cuales pueden ser factores de violencia. Lo único claro parece ser que la erradicación de la pobreza y de las desigualdades deben ser parte integral de cualquier programa de lucha contra la violencia.

Diseño de intervenciones y evaluación

El éxito de la aplicación de la estrategia de salud pública radica en diseñar las intervenciones a partir de una identificación correcta de los factores de riesgo. No sobra insistir sobre este aspecto fundamental porque los factores de la violencia pueden ser diferentes de un lugar a otro o, al menos, tener una importancia relativa distinta. Según se mencionó anteriormente, la contribución de la violencia de pandillas a la criminalidad urbana en los EE.UU. es mucho mayor que en la mayoría de las ciudades de América Latina. Por otro lado, la presencia de grupos guerrilleros urbanos, que es importante en algunas ciudades colombianas, no lo es en muchas otras partes de la misma región. No existe una receta única que sea aplicable en todos los lugares.

Para completar la aplicación de la estrategia de salud pública, se hace necesario diseñar mecanismos de evaluación que permitan conocer si las intervenciones diseñadas se están aplicando correctamente (indicadores de desempeño), y si están produciendo los resultados esperados (indicadores de resultado). Es preciso reconocer las dificultades de evaluar procesos sociales complejos, donde es muy difícil tener las condiciones apropiadas para un experimento pero es necesario insistir en la importancia y necesidad de la evaluación de resultados.

Unas aplicaciones de la estrategia de salud pública en la prevención de la violencia y la promoción de la convivencia ciudadana a nivel nacional, la han constituido los programas de convivencia desarrollados con los créditos del Banco Interamericano de Desarrollo otorgados a Colombia (CO 0231) y a Uruguay (UR 0118). En ambos casos se elaboró un diagnóstico de la situación a partir de estudios epidemiológicos y se diseñaron estrategias que abarcan varios de los factores de riesgo identificados. Además, en estos dos casos se hizo especial énfasis en el desarrollo de criterios de evaluación (yardsticks), que permitirán evaluar los resultados.

Conclusiones

La gran bondad del enfoque de salud pública radica en su aproximación empírica, basada en la observación de los factores de riesgo operantes en un momento dado y en una situación específica. Es claro del análisis realizado que no existe una solución única, sencilla para resolver este complejo problema. Es necesaria una acción sobre aquellos factores de riesgo susceptibles de manejo. Tratándose de complejos problemas sociales y culturales no es probable una respuesta pronta y debemos prepararnos para plazos medianos y largos durante los cuales se debe continuar trabajando.

El mejoramiento de la justicia y de la policía son componentes fundamentales de la solución pero no deben ni pueden convertirse en el único mecanismo de respuesta. Un análisis reciente sugiere que los mecanismos represivos y punitivos tradicionales se vuelven insuficientes cuando los niveles de violencia y homicidios pasan de un cierto nivel 26. Colombia y la mayoría de los países de América Latina parecen haber cruzado hace tiempo ese umbral.

Pero por encima de todo, es necesario darle a la violencia la importancia y prioridad política que el problema merece y lograr que los gobernantes se comprometan a controlarla. Solo así se podrán movilizar los recursos y las voluntades de todos los ciudadanos, requisito sin el cual es imposible resolver el problema.

GRAFICA 1

GRAFICA 2

GRAFICA 3

CONTROL DE LA VIOLENCIA A TRAVES DE LOS FACTORES DE RIESGO, DEL DR. RODRIGO GUERRERO

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Autor:

Dr. Rodrigo Guerrero

Enviado por:

Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo S.

"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA LIBERTAD DE INFORMACION"®

Santiago de los Caballeros,

República Dominicana,

2015.

"DIOS, JUAN PABLO DUARTE Y JUAN BOSCH – POR SIEMPRE"®