Glaucoma

Introducción

El glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial. Actualmente se estima que cerca de 70 millones de personas tienen glaucoma, de los cuales el 10% padecen ceguera bilateral. Uno de los hechos más fundamentales del glaucoma es que no se trata de una sola enfermedad. El glaucoma es un gran grupo de alteraciones de etiología multifactorial caracterizados por una amplia gama de manifestaciones clínicas e histopatológicas. Comparten una neuropatía óptica adquirida y progresiva, que se caracteriza por un aumento en la excavación de la cabeza del nervio óptico, adelgazamiento del anillo neurorretiniano, alteración en la capa de fibras nerviosas de la retina y pérdida del campo visual. Es importante hacer notar que la presión intraocular elevada no forma parte de la definición de la enfermedad, sino que es más bien considerada como el factor de riesgo más importante para esta enfermedad. Aunque en la mayoría de los glaucomas se eleva la presión intraocular esto no siempre es así, como en el glaucoma de tensión normal, que como su nombre lo dice la presión en este tipo de glaucoma es normal. En la mayoría de las personas la presión ocular normal se encuentra por debajo de los 21 mmHg. La palabra "glaucoma" se utiliza para referirse al grupo entero de enfermedades tal como la palabra "cáncer" se utiliza para referirse a otro gran grupo de enfermedades que comprende múltiples entidades clínicas diversas con algunas similitudes. Siempre que sea posible deberán utilizarse términos más específicos, por ejemplo: glaucoma primario de ángulo abierto.

Como ya se mencionó anteriormente, la presión intraocular es el principal factor de riesgo de esta enfermedad. Otros factores de riesgo son los antecedentes heredofamiliares, la raza y la edad. Siempre hay que tener en cuenta en el interrogatorio si hay familiares con glaucoma. En cuanto a la raza el glaucoma es mas frecuente en negros e hispanos si lo comparamos con la frecuencia en caucásicos. La edad es importante ya que a mayor edad mayor riesgo de presentar glaucoma. Las personas de 40 años o mayores deben de someterse anualmente a una revisión por el oftalmólogo en la que como parte de la evaluación deberá tomarse la presión intraocular y examinarse cuidadosamente el nervio óptico. Esta revisión se vuelve mucho más importante en el caso de que el individuo tenga antecedentes heredofamiliares de glaucoma positivos.

Justificación

La mayoría de nosotros ha escuchado hablar de la palabra "glaucoma" y conocemos que afecta los ojos, pero pocos saben lo que significa y aún menos las consecuencias irreversibles que acarrea. El glaucoma es una de las causas principales de pérdida de la visión en los Estados Unidos y que afecta aproximadamente unos 3 millones de personas. Expertos calculan que la mitad de personas afectadas por glaucoma desconocen que lo padecen, porque no hay síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. En todo el mundo, el glaucoma afecta cerca de 67 millones de personas. Al glaucoma se lo conoce como "el enemigo silencioso de la vista" porque a menudo no presenta síntomas hasta que se produce un daño visual permanente. Mientras que si hay tratamientos, actualmente no hay cura y la visión perdida no se puede recuperar. Si no se lo trata, con el tiempo el glaucoma provoca la ceguera. Por eso nosotros como médicos de primer nivel de atención tenemos la obligación de saber todo acerca de la enfermedad para poder enviar o atender a los pacientes que la padecen porque hay una variedad que se considera como urgencia oftalmológica por la razón ya comentada es una patología en la cual se pierde súbitamente la visión y no es recuperable esto afecta en todos los aspectos de la vida de los pacientes ya que puede afectar también a pacientes jóvenes y gente laboralmente activa por ende hay mayor numero de repercusiones en esas personas.

El reconocimiento de los factores de riesgo individuales, de las características anatómicas predisponentes así como una detallada exploración clínica del ángulo camerular y del nervio óptico son la clave para establecer el diagnóstico correcto de una enfermedad ocular que, de no tratarse de manera adecuada, conduce a la ceguera irreversible. El tratamiento oportuno e inclusive la realización de una iridectomía profiláctica en pacientes con alto riesgo de tener la enfermedad pueden mejorar considerablemente el pronóstico de estos pacientes. Hay que limitar el daño tanto como sea posible en beneficio de los pacientes y para un mejor control de esta población. Por eso es importante esta revisión de la literatura.

Marco teórico

Fisiología del humor acuoso: El humor acuoso es un medio líquido transparente por el cual el cuerpo provee nutrientes y remueve deshechos del segmento anterior del ojo. Ya que la cornea, el cristalino y la malla trabecular no tienen aporte sanguíneo, requieren de un sistema de circulación alternativo. Otra de las funciones del humor acuoso es la de desempeñar un papel para mantener una presión intraocular adecuada. El humor acuoso es producido en el epitelio no pigmentado de los procesos del cuerpo ciliar a razón de 2 µL/min. Es secretado principalmente por transporte activo (bomba NaK-ATPasa) a la cámara posterior, luego este circula a través de la pupila hacia la cámara anterior y sale del ojo por la malla trabecular principalmente (85%), y por el sistema uveoescleral (15%). La composición química del humor acuoso es parecida a la del plasma pero con algunas diferencias; es ligeramente más hipertónico, mas ácido, tiene un marcado exceso de ascorbato, un marcado déficit de proteínas, ligero exceso de cloro y ácido láctico, y un ligero déficit de sodio, bicarbonato, dióxido de carbono y glucosa. Algunas otras substancias contenidas en el humor acuoso son, aminoácidos en concentraciones variables, hialuronato de sodio, norepinefrina y activador del plasminógeno tisular. Para el estudio y entendimiento del glaucoma el humor acuoso tiene un papel muy importante, ya que la cantidad de acuoso producido y la velocidad en la que sale del ojo son determinantes para la presión intraocular. La ecuación de Goldmann para determinar la presión intraocular es Po=(F/C)+Pv, donde Po es la presión intraocular, F es la producción de humor acuoso, C es la facilidad de salida del humor acuoso y Pv es la presión venosa epiesclera. Embriología: La estructura más importante a describir desde el punto de vista embriológico es el ángulo, el cual se va a localizar en la intersección de la córnea y el iris, en la cámara anterior. Tan temprano como la semana doce se identifica una masa de tejido mesenquimatoso en la unión de la membrana pupilar y los márgenes laterales de la córnea (ángulo de la cámara anterior). Esta estructura rudimentaria del ángulo se puede apreciar hasta el inicio del tercer mes de gestación. Para finales del cuarto y principios del quinto mes de gestación se observa que está presente el músculo longitudinal del cuerpo ciliar, insertado en el espolón escleral. Ya al término del quinto mes son visibles todas las estructuras del aparato de filtración aunque no completamente desarrolladas. A principios del séptimo mes se ve bien desarrollado el conducto de Schlemm, y no es sino hasta el octavo mes que el ángulo ya presenta todas las características del de un recién nacido. (1)

El glaucoma es el conjunto de procesos en el que la presión intraocular elevada produce lesiones que afectan principalmente al nervio óptico, lo que provoca la pérdida del campo visual; ésta puede ser total si el proceso no se detiene. Sólo podemos hablar de glaucoma cuando existe daño al nervio óptico. Contrario a lo que se suele pensar, el glaucoma no se refiere únicamente al aumento de la presión intraocular. La clasificación más difundida del glaucoma lo divide en tres tipos:

1. Glaucoma primario. Tiene dos subtipos: a) glaucoma primario de ángulo abierto (la forma más común) y b) glaucoma primario de ángulo estrecho o cerrado, con variantes de agudo, subagudo o crónico.

2. Glaucoma secundario. Se asocia a diferentes alteraciones oculares y enfermedades sistémicas como la diabetes. Es consecutivo a cirugía ocular o a determinados tratamientos como los corticoides.

3. Glaucoma congénito. Puede ser primario o secundario y se vincula con alteraciones oculares por anomalías congénitas. En esta revisión únicamente analizaremos el glaucoma primario de ángulo estrecho en su variedad aguda debido a que es la primera entidad y la principal forma de dolor ocular súbito, además de ser la tercera causa de ceguera en el mundo. De igual forma, es considerada una verdadera urgencia oftalmológica, ya que, además de dolor, puede haber pérdida definitiva de la visión del ojo afectado, por lo que es de vital importancia conocerla y tratarla oportunamente. (2)

Exploracion del angulo: Trantas (1898) el primero en observar el ángulo tras presión digital sobre el limbo en un queratoglobo mediante oftalmoscopia directa o indirecta, pero en 1914 Salzmann fundó la gonioscopia moderna. Este descubrió el problema óptico que impedía observar el ángulo, formulando las bases matemáticas y los elementos ópticos necesarios

para su observación. En 1919, Koeppe hizo posible un examen con iluminación focal con lámpara de hendidura mediante un espejo y una lente de contacto especial, pero la técnica era difícil y no se popularizó hasta que Manuel Uribe Troncoso diseñó su gonioscopio, para el cual modificó la lente de Koeppe para su mejor manipulación, y consiguió una magnificación de 32X. En 1942, Troncoso introdujo el gonioscopio binocular. Pero el mayor avance tuvo lugar en 1938 cuando Goldman introdujo el término de gonioscopia indirecta mediante la lámpara de hendidura. Los objetivos de la gonioscopia se podrían resumir en dos:

– Diagnóstico. Identificar estructuras angulares anómalas y estimar la amplitud del ángulo de la cámara anterior.

– Quirúrgico. Para visualizar el ángulo durante la trabeculoplastia con láser y goniotonia. Entre sus aplicaciones podríamos citar:

• Aplicaciones diagnósticas

– Al establecer un diagnóstico de glaucoma de ángulo estrecho o de ángulo abierto se utiliza el gonioscopio para examinar la apertura del ángulo.

– Glaucoma de ángulo estrecho intermitente.

– Glaucoma crónico de ángulo estrecho

– Glaucoma traumático, síndrome de Posner-Schlossman, síndrome de exfoliación, síndrome de dispersión pigmentaria, goniodisgenesis, cuerpos cancerosos y extraños.

• Aplicaciones terapéuticas

– Trabeculoplastia láser, glaucoma agudo de ángulo estrecho.

• Otras aplicaciones

– Test provocativo (de midriasis y cámara oscura).

– Aplicaciones preoperatorias, intra y postoperatorias.

Tipos de gonioscopia

El ángulo camerular no puede visualizarse directamente a través de la córnea intacta, dado que la luz emitida por las estructuras experimenta una refracción interna total. Para eliminar esa refracción necesitamos una goniolente, que pueden ser directa o indirecta. Las goniolentes reemplazan la interfaz entre el aire y la córnea por una nueva interfaz que tiene un índice de refracción mayor que el de la córnea. La magnificación ideal para el estudio está entre 20x y 30X. Con aumentos inferiores a 20X se pierden los detalles, mientras que con aumentos superiores a 30 se pierde la profundidad de foco.

Gonioscopia directa: Proporciona visión directa del ángulo. No requiere una lámpara de hendidura y se emplea con el paciente en decúbito supino. Las lentes directas están representadas por la lente de Koeppe (+50 Dp y r: 7mm). Se utiliza solución salina para rellenar el hueco entre la córnea y la lente y se observa el ángulo a través de un microscopio binocular. La iluminación la proporciona una luz puntual que se sujeta con la otra mano. La lente de Koeppe tiene una magnificación de 1.5X que, junto con el aumento de los oculares, nos proporciona una magnificación total de 24X. Existen tres tamaños diferentes; el mayor de ellos se utiliza en casos de irregularidades de la córnea. Las lentes directas se utilizan en procedimientos quirúrgicos como la goniotomia y la goniosinequilosis. Además de la citada lente de Koeppe, tenemos otros modelos tales como: Swan- Jacob, Workshop, Barkan, Thorpe.

Gonioscopia indirect: Estas lentes utilizan espejos para superar la reflexión interna. Se utilizan con lámpara de hendidura. La visión con estas lentes no es una imagen invertida sino que proporcionan la imagen del ángulo opuesto. Las lentes más utilizadas son la lente de Goldman o la lente de Zeiss.

• Gonioscopia de Goldman. Esta técnica proporciona una visión excelente de las estructuras del ángulo. Se necesita una sustancia viscosa de acoplamiento (metilcelulosa) que proporciona una imagen estable pero que produce visión borrosa. • Gonioscopia de Zeiss. Es muy similar a la de Posner y está formada por cuatro goniolentes especulares que se sostienen con un mango. No necesita metilcelulosa, por lo que permite una exploración del ángulo más rápida y cómoda y no proporciona visión borrosa. Se puede utilizar para la gonioscopia de identación, por la cual se obliga al humor acuoso a penetrar en la parte periférica de la cámara anterior, forzando la apertura del ángulo y permitiendo la visualización si el ángulo es estrecho. Si el ángulo está cerrado por adherencias entre el iris periférico y la córnea (cierre sinequial), las estructuras en el ángulo permanecerán escondidas. La gonioscopia de identación permite una mejor visualización de los ángulos normales. El problema más importante viene por la posible distorsión corneal y del ángulo. Para ello se han buscado soluciones como la lente de Ridley (lente de contacto escleral utilizada junto con gonioprisma modificado de Goldman), el método gonioscopico queratométrico de Becker, o el método de no contacto con "fluido- puente", en el cual se utiliza una cánula que infunde suero salino. Se espera que los gonioprismas cubran la población media, pero una gonioscopia precisa no es posible con los gonioprismas utilizados actualmente, y a veces la diferencia entre juzgar un ángulo como abierto o cerrado está en 0.1-0.05 mm. Así, también la lámpara de hendidura puede provocar un ángulo falsamente abierto. Las ventajas de la gonioscopia indirecta son una mayor rapidez y el hecho de que puede haber gonioscopia de identación y que la lámpara de hendidura posibilita variación en luz y óptica. En cuanto a los inconvenientes, se puede señalar la dificultad en ángulos estrechos y en la retroiluminación y que la orientación al principio resulta confusa. En cuanto a la gonioscopia directa, las ventajas son la comparación binocular, su carácter orientativo y que se puede observar a través de iris convexos o abombados. Entre los inconvenientes, cabe destacar su aparatosidad, la necesidad de un equipo especial (microscopio binocular e iluminador de Barkan) y de mucho tiempo y que se trata de una técnica cara.

Técnica de gonioscopia: Materiales a emplear

Colirio anestésico, goniolente, viscogel (Carbómero) y lámpara de hendidura. La gonioscopia se debe realizar una vez al año. Conforme el paciente envejece, la pupila se bloquea y el ángulo se estrecha. Es preferible utilizar un haz de luz estrecho (2-3 mm) para evitar la contracción pupilar, lo cual provocará un aumento artificial del ángulo.

Procedimiento: Se aplica el viscogel solo hasta la mitad de la parte cóncava de la lente, se sienta cómodamente al paciente en la lámpara de hendidura y se instila la anestesia tópica en el ojo a examinar. Con ayuda de la mano libre, se abren los párpados del paciente mientras se sostiene el gonioscopio con la otra. Se pide al paciente que mire hacia arriba y se inserta el borde inferior de la lente en el interior del fondo de saco inferior. A continuación, se presiona rápidamente contra la córnea, de forma que la sustancia de acoplamiento no se desplace. Se inicia con el espejo en la posición de 12 H para visualizar el ángulo inferior y luego se hace rotar en sentido de las agujas del reloj. Se pueden realizar varias maniobras para facilitar la identificación de las estructuras: – Paralepipedo corneal. Puede ser interesante, ya que una acumulación de pigmento por encima de la línea de Schwalbe puede dificultar la correcta localización de las estructuras. – Retroiluminación. En ángulos poco pigmentados se suelen localizar con mayor facilidad. – Observación por encima del iris. Se utiliza si el iris es convexo, ya que, en caso contrario, el ángulo puede parecer más pequeño. – Gonioscopia de identación. Esta identación provoca una modificación del aspecto del ángulo. – Aclaración de la córnea si existe edema. Si hay edema, la glicerina puepuede aclararla. Es rápida y los efectos son de corta duración.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS: Se deben identificar las siguientes estructuras:

• Reborde pupilar,

• Base del iris. Se mezcla con la superficie anterior del cuerpo ciliar y depende del color del iris. La región puede ser pálida con textura trabecular irregular. Se observan vasos que pertenecen al círculo arterial mayor del iris. Si se observan pequeños movimientos es debido a la actividad pupilar,

• Banda del cuerpo ciliar. La estructura más posterior presenta un color que va de rosado o marrón apagado a gris pizarra debido a la extremidad anterior del músculo ciliar. Su amplitud depende de la posición de la inserción del iris, tendiendo a ser más estrecha en ojos hipermétropes y más ancha en miopes. El hueco angular representa la profundidad del iris en su inserción en el cuerpo ciliar,

• Espolón escleral. Es la proyección más anterior de la esclerótica y la zona de unión del músculo del cuerpo ciliar. Está situado por detrás de la trabécula y aparece como una banda densa estrecha blanquecina, que suele ser brillante. Es una estructura básica, ya que tiene un aspecto relativamente constante en diferentes ojos y porque la ciclodialisis aparece posterior al espolón y la trabeculoplastia se debe realizar anterior a él,

• Malla trabecular. Tejido multicapa de láminas fenestradas y células endoteliales que drenan humor acuoso hacia el canal de Schlemm. Se extiende desde el espolón escleral hasta la línea de Schwalbe. La parte pigmentada posterior

es contigua al espolón escleral y tiene un aspecto traslúcido gris-azulado. La parte anterior es contigua a la línea de Schwalbe y tiene un color blanquecino. La porción entre el trabeculum medio y el posterior es la ideal para la trabeculoplastia.

• Canal de Schlemm. Se puede identificar en ojos sin pigmentación trabecular como una línea profunda más oscura en el trabeculum posterior. A veces se puede observar sangre si la goniolente comprime las venas epiesclerales de forma que la presión venosa epiescleral supera a la PIO. En este caso se observa como una fina línea roja anterior al espolón escleral,

• Línea de Schwalbe. Es la estructura más anterior y suele aparecer como una línea opaca o puede asumir la forma de un pequeño anillo proyectado en la cámara anterior. Anatómicamente representa el extremo periférico de la membrana de Descemet y el límite anterior de la trabécula. La línea de Sampaolesi es la pigmentación de esta línea, • Procesos del iris. Son pequeñas extensiones de la superficie anterior del iris que se insertan en el área del espolón escleral y que cubren el cuerpo ciliar en varios grados. No constituyen una patología

y son remanentes mesodérmicos que aparecen en un tercio de la población normal.

GRADACIÓN DEL ÁNGULO CAMERULAR: Existen varios métodos para la gradación del ángulo camerular:

• Test de la luz lateral. Iluminando lateralmente desde la zona temporal la cámara anterior nos podemos hacer una idea de su amplitud. Si aparece todo el iris iluminado, la cámara es amplia, pero, si la cámara es estrecha, el iris de la parte temporal ensombrecerá la iluminación del iris nasal, • Con lámpara de hendidura y sin gonioscopia se puede utilizar el método de Van Eric. Con el haz iluminado a 60º relacionando el grosor corneal lateral con la distancia de la córnea al iris, pudiendo ser: grado 0 (contacto iris-cornea), grado 1 (distancia < ¼); grado 2 (distancia ¼-1/2) ; grado 3 (distancia > 1/2) ; grado 4 (distancia > grosor corneal). • Entre las técnicas gonioscópicas, la más utilizada es el sistema de Shaffer, que registra el ángulo en grados de arco delimitados por la superficie interior de la malla trabecular y la superficie anterior del iris, alrededor de un tercio de distancia desde su periferia. Se consigue el cálculo observando el grado de separación entre dos líneas tangentes imaginarias trazadas hacia la superficie interior de la trabécula y la superficie anterior del iris. El explorador clasifica el ángulo según la visibilidad de las diversas estructuras angulares. El sistema asigna un grado numérico a cada ángulo con una descripción anatómica asociada, la anchura del ángulo en grados y la interpretación

clínica correspondiente:

– Grado 4 (35-45 grados). Ángulo máximo, característico de la miopía y la afaquia, en el cual el cuerpo ciliar puede visualizarse con facilidad.

– Grado 3 (25-35 grados). Ángulo abierto en el cual se identifica como mínimo el espolón escleral.

– Grado 2 (20 grados). Ángulo moderadamente estrecho en el cual solo se identifica la trabécula. El cierre del ángulo es posible pero poco probable.

– Grado 1 (10 grados). Ángulo muy estrecho en el cual se identifica la línea de Schwalbe y, quizá, la parte superior de la trabécula. El cierre del ángulo no es inevitable aunque el riesgo es alto.

– Grado 0 (0 grados). No se pueden identificar estructuras angulares. Este ángulo presenta el mayor peligro de cierre. Con objeto de comparar los hallazgos en diferentes estudios, se considera que un ángulo " ocluible" es un ángulo en el cual la malla trabecular pigmentada no es visible sin la indentación o manipulación en tres cuadrantes de la circunferencia. (3)

Epidemiología, etiología y factores de riesgo

Es conocida la predisposición racial para el glaucoma de ángulo cerrado, teniendo una prevalencia mayor en grupos raciales como los esquimales que alcanzan hasta 1% de prevalencia en mayores de 60 años. Sin embargo, existen otros grupos raciales en riesgo; dentro de los estudios poblacionales relacionados al GAC de los últimos años, encontramos tres en diferentes poblaciones que se mencionan a continuación. El estudio en población italiana de Egna-Neumarkt, con un total de 4297 participantes mayores de 40 años, se encontró una prevalencia de 14.7% de profundidad de cámara anterior periférica menor de 2 por el método de van Herick, grado I en 2.8% y grado cero en un 0.3%, con una prevalencia de glaucoma de ángulo cerrado de 0.6%. En el estudio realizado en Rotterdam con el objetivo de determinar el riesgo de ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado después de la midriasis farmacológica mediante tropicamida 0.5% y fenilefrina 5% con fines diagnósticos, seguido de la administración de timoxamina 0.5%, en un total de 6679 sujetos, 97% blancos, mayores de 55 años, se encontró una prevalencia de van Herick menor de 1 en 2.2%, con un riesgo incrementado por año de ángulo ocluíble en 3% de la población estudiada. Finalmente, en un estudio realizado en una población rural al sur de la India, con un total de 2850 sujetos de la población Chennai con una edad media de 54.43 años, se encontró una prevalencia de van Herick menor de 1 en 5.2% y una prevalencia de glaucoma de ángulo cerrado en el 0.77%.

La edad es otro factor de riesgo importante para desarrollar glaucoma de ángulo cerrado, variando según la población estudiada entre los 40 y los 60 años, sin embargo existen otros estudios donde se encuentra una distribución bimodal con el primer pico de incidencia entre los 53 y 58 años y con un segundo pico entre los 63 y los 70 años. La prevalencia de ángulos ocluibles en la población asiática se incrementa a partir de los 54.3 años encontrándose en esta misma población una media de 57.95 años para glaucoma de ángulo cerrado. El sexo femenino tiene un riesgo dos veces mayor para tener ángulos ocluibles y de igual manera es más frecuente el glaucoma de ángulo cerrado en mujeres que en hombres independientemente de la edad. El ángulo ocluíble es otro factor de riesgo para desarrollar glaucoma de ángulo cerrado; se considera un ángulo ocluíble al ojo contralateral sano en un paciente con ataque agudo de ángulo cerrado, y cuando en un paciente sin historia previa de ataque agudo se observen mediante gonioscopía menos de 180º de trabéculo; sin embargo, en un paciente sin historia previa de ataque agudo de ángulo cerrado es difícil pronosticar una oclusión angular a pesar de la exploración mediante gonioscopía, ya que el aumento de la presión intraocular tras la midriasis farmacológica puede darse en ángulos abiertos y no todos los ángulos cerrados tienen un incremento de la misma. El término ángulo estrecho es un término ambiguo que no debe ser empleado. Los ángulos ocluíbles se caracterizan por tener longitudes axiales más cortas, siendo éstas aún más cortas en mujeres que en hombres (22.58 mm vs 22.07 mm respectivamente); de igual manera la relación entre el grosor medio del cristalino y la longitud axial es significativamente mayor en este grupo de pacientes. Alrededor de 22% de los ángulos ocluíbles progresan hacia un glaucoma de ángulo cerrado. Los ojos contralaterales sanos, en un paciente con ataque agudo de ángulo cerrado, se consideran como ángulos ocluíbles ya que hasta en 50% de los casos desarrollarán un ataque agudo por oclusión angular. Estos ojos se caracterizan por tener longitudes axiales más cortas, cámaras anteriores más estrechas y cristalinos más gruesos que ojos normales, así como por tener un mayor escalonamiento en el radio de curvatura corneal. Dentro de otros factores de riesgo para desarrollar un ataque agudo por cierre angular está la midriasis farmacológica. En un estudio descrito previamente se encontró que este riesgo es de 3 en 10,000 pacientes dilatados. Hay otros medicamentos sistémicos, como los antiparkinsonianos, antidepresivos triciclícos, inhibidores de la MAO y anticolinérgicos en general, que son administrados en grupos etarios correspondientes también para este padecimiento. La utilización de dos o más fármacos potencializa el efecto midriático y el riesgo de un ataque agudo en ojos predispuestos.

Manifestaciones clínicas

El glaucoma agudo de ángulo cerrado se caracteriza por un aumento de la presión intraocular mayor de 30 mmHg, acompañándose de los siguientes síntomas: Dolor ocular súbito, náusea o vómito, visión borrosa rápidamente progresiva, antecedente de episodios de visión borrosa acompañada de visión de halos de colores, y de los siguientes signos: edema corneal epitelial, pupila en midriasis media arrefléxica, iris bombé, hiperemia conjuntival y ciliar(4)

Tratamiento

La presión intraocular (PIO) elevada es uno de los principales factores de riesgo de desarrollo de Glaucoma. El manejo inicial consiste en disminuir la presión intraocular mediante el uso de fármacos. Desde que en 1870 la pilocarpina fue empleada para el tratamiento del glaucoma, una intensa actividad investigadora se centra en torno a esta patología con el fin de descubrir nuevos principios activos más potentes, con efectos más prolongados y mayor seguridad y tolerancia. Las novedades actuales se centran en variaciones de principios activos preexistentes, que intentan mejorar la tolerancia local, fundamentalmente con la aparición de nuevos conservantes o formulaciones sin conservante y también en la descripción de nuevos grupos farmacológicos, algunos de ellos con mecanismos de acción diferentes a los actuales. A continuación pretendemos exponer una revisión de las novedades más destacadas que se están desarrollando en el tratamiento farmacológico del glaucoma.

AGONISTAS DE PROSTAGLANDINAS: El uso de análogos de las prostaglandinas como hipotensores oculares en el tratamiento del glaucoma se propuso a principio de los años ochenta por Camras y Brito. Desde entonces los agonistas de los receptores FP de las prostaglandinas comercializados, latanoprost (Xalatan®, Pfizer, S.A. Madrid, España), bimatoprost (Lumigan®, Allergan S.A., Tres Cantos, Madrid, España) y Travoprost (Travatan ®, Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona, España) han demostrado una elevada potencia hipotensora ocular, superior a los beta-bloqueantes tópicos, tanto en pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto como en glaucoma de ángulo estrecho. Si a esto sumamos la baja incidencia de complicaciones sistémicas, puede entenderse que sean considerados fármacos antiglaucomatosos de primera línea en el momento actual.

En los productos comercializados se está intentando mejorar su tolerancia con cambios en su formulación. Tal es el caso de Travatan-Z® (Alcon, Fort Worth, Texas, USA), en el que se sustituye el cloruro de Benzalkonio por sofZia, un conservante ionizado que presenta menor toxicidad sobre la superficie ocular sin restar eficacia hipotensora al preparado. Como curiosidad ha sido descrito un paciente que desarrolló edema macular cistoide tras cambio de tratamiento de latanoprost a Travatan-Z, postulando los autores que el efecto pudiera estar relacionado más con el conservante que con el producto activo.

Otras novedades que pronto se producirán en el mercado español son la aparición de análogos de las prostaglandinas genéricos. Aunque teóricamente deberían ser igualmente efectivos, recientemente ha sido publicado un estudio en la India en el que se observa que el preparado genérico de Latanoprost (Latoprost®) era de menor eficacia hipotensora que Xalatan®, siendo los efectos adversos locales similares. Este hecho tendrá que analizarse cuando se comercialicen análogos de prostaglandinas genéricos en nuestro país. A la lista de análogos de prostaglandinas hoy en día presentes en el mercado, se unen otros nuevos que esperan aumentar la potencia farmacológica y disminuir la iatrogenia ocular minimizando el uso de conservantes. El Tafluprost (Saflutan®, Merck Sharp & Dohme, S.A., Madrid, España) es un agonista de receptores-FP prostanoides recientemente aprobado. Se trata de un éster de isopropil que en contacto con la superficie ocular es hidrolizado rápidamente por las esterasas corneales convirtiéndose en un metabolito clínicamente activo. Presenta gran afinidad por los receptores FP y en el estudio preclínico que se ha llevado a cabo parece que su efecto hipotensor es superior al del latanoprost en ratones y monos con tensión ocular normal. Asimismo su aplicación tópica en gatos ha mostrado un incremento en el flujo sanguineo retiniano superior al latanoprost que sugiere un efecto similar en pacientes afectos de glaucoma en los que podría mejorar la perfusión ocular.

Es sabido que los análogos de prostaglandinas causan pigmentación iridiana, crecimiento de las pestañas e hiperemia conjuntival. Si bien estos fenómenos son esperables con el uso del nuevo prostanoide, se ha observado que a diferencia del latanoprost, el tafluprost no incrementa la melanogénesis en las células melánicas cultivadas in vitro. Se precisan estudios clínicos a largo plazo para evaluar si el tafluprost produce menos hiperpigmentación de iris en humanos que el resto de análogos de prostaglandinas comercializados. Por otra parte, la presentación de Tafluprost sin conservantes podría suponer una ventaja adicional en cuanto a toxicidad ocular comparado con los tradicionales análogos de prostaglandinas, que llevan asociado cloruro de benzalkonio. Sin embargo, Suttonet encuentran, en un estudio controlado con placebo, una mayor incidencia de hiperemia conjuntival y fotofobia en el grupo de pacientes tratados con tafluprost frente al grupo que recibió Latanoprost. Otros análogos de prostaglandinas en fase de investigación son AR-102 (Aerie Pharmaceuticals Inc) y PF-03187207 (Pfizer y NicOx) (12). Respecto a AR-102, los estudios preclínicos indican que podría ser ciento cincuenta veces más selectiselectivo y treinta veces más potente para los receptores FP que latanoprost.

Los estudios preclínicos son esperanzadores y hablan de mayor eficacia hipotensora, mayor duración del efecto que latanoprost y mejor tolerancia que travoprost. En cuanto al PF-03187207 es un análogo de prostaglandinas F2-alfa que asocia propiedades donadoras de óxido nítrico, sin embargo tras la realización de los estudios clínicos iniciales el producto no va a ser comercializado.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO: El desarrollo de ciertas enfermedades del nervio óptico se ha relacionado con un flujo sanguíneo ocular insuficiente. En el caso del glaucoma, su desarrollo podría deberse en parte al compromiso de la circulación de la cabeza del nervio óptico asociado al aumento de la PIO.

Los fármacos calcio- antagonistas, que son ampliamente empleados para el tratamiento de la hipertensión arterial y las enfermedades coronarias, reducen el tono de los vasos sanguíneos inhibiendo la entrada de calcio en las células, lo que causa una relajación del músculo liso y un aumento regional del flujo sanguíneo en diversos tejidos. Distintas investigaciones sugieren que el uso sistémico de calcio-antagonistas podría mejorar el pronóstico de al menos parte de los pacientes con glaucoma, al incrementar el flujo sanguíneo ocular y tener un efecto neuroprotector sobre las células ganglionares de la retina, dado que la hipoxia de las células ganglionares de la retina parece estar relacionada, al menos en parte, con el aumento de los niveles de calcio intracelular. Sin embargo, el uso de estos productos en el glaucoma es controvertido, ya que recientemente se ha publicado que el uso de antagonistas del calcio podría estar ligado a una mayor tasa de glaucoma primario de ángulo abierto, lo que iría en contra su uso, previamente recomendado por algunos autores, en el glaucoma primario de ángulo abierto.

La lomerizina es un calcioantagonista mixto que actúa tanto sobre los receptores T como L del calcio. Ha mostrado una mejoría selectiva del flujo sanguíneo retiniano y de la cabeza del nervio óptico tanto en conejos como humanos y un efecto neuroprotector en conejos y ratas, sin mostrar apenas efectos significativos sobres la presión sistémica y la frecuencia cardíaca. Puede considerarse por tanto, como un vasodilatador a nivel de los tejidos oculares sin efectos hipotensores sistémicos. Su aparente selectividad por las arterias cerebrales incrementa la esperanza de que, en el ojo, el efecto vascular de este fármaco sea más selectivo a nivel de los tejidos neurales (lo cual parece estar refrendado por el hecho de que la lomerizina aumenta el flujo sanguíneo retiniano y de la cabeza del nervio óptico sin modificar el flujo coroideo). La relativa falta de influencia sobre la presión sistémica podría hacer que la lomerizina fuera más idónea para uso oftálmico que el resto de calcioantagonistas, si bien puede también ocasionar efectos secundarios como la somnolencia o el rubor facial.

La flunarizina es un calcioantagonista mixto que, como la lomerizina, actúa sobre los receptores T y L del calcio, y a su vez actúa como antagonista de los canales de sodio. Su mecanismo de acción parece consistir en la inhibición de la captación de dopamina y la unión a los receptores de dopamina, principalmente los de tipo D2. Al igual que otros antagonistas de los receptores de DA, interactúa con los receptores sigma, presentes en el iris y cuerpo ciliar del ojo de conejo, relacionados con la producción y drenaje del humor acuoso. Su aplicación tópica parece disminuir la presión intraocular tanto en ojos de conejo normotensivos como en ojos con hipertensión inducida por alfa-quimotripsina en perros.

La Iganidipina es un nuevo derivado dihidropiridínico de los calcioantagonistas, relativamente soluble en agua y el único de sus características actualmente disponible como solución oftálmica. Su instilación tópica aumenta el flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico ipsilateral en conejos y monos, e inhibe la contracción de los vasos sanguíneos inducida por la endotelina-1. En general, el uso de calcioantagonistas puede provocar la aparición de efectos secundarios derivados del bloqueo de los canales de calcio a nivel de las arterias periféricas como hipotensión, palpitaciones, taquicardia refleja, edemas periféricos y vértigo. Actualmente existe evidencia de que el efecto de la lomerizina a nivel de la presión sanguínea es menor que en el resto de calcioantagonistas, debido a que ésta inhibe selectivamente la entrada de calcio dependiente de canales de Ca++/KCl más potentemente a nivel de las arterias cerebrales que de las mesentéricas. ANTAGONISTAS DE LA ENDOTELINA: Las endotelinas son una familia de isopéptidos (ET1, ET2 y ET3) codificados por diversos genes localizados en distintos loci. Las ET1 y ET2 actúan como potentes vasoconstrictores, a diferencia de la ET3 que actúa como un débil vasoconstrictor en comparación con las anteriores. Además de los efectos vasoactivos producen múltiples efectos en tejidos no vasculares, incluyendo el tejido nervioso. Actúan a nivel de los receptores ETa y ETb. De éstos, el receptor ETa presenta una afinidad selectiva por la ET1 mientras que el receptor ETb presenta la misma afinidad por las tres isoformas.

El receptor ETa está principalmente asociado con el músculo liso de los vasos sanguíneos y su activación produce vasoconstricción, mientras que el receptor ETb es más abundante en los astrocitos. Las endotelinas han mostrado jugar un papel importante en la homeostasis tanto de la cámara anterior como posterior del ojo. En el segmento anterior, se han detectado elevados niveles de ET1 y ET3 a nivel de iris, cuerpo ciliar y humor acuoso, mientras que los receptores Eta y ETb han sido localizados a nivel de iris, músculo ciliar y procesos ciliares en ratas, conejos y humanos. Parece ser que la ET1 juega su papel en la regulación de la PIO. En el segmento posterior, se ha detectado ET1 y ET3 inmmunorreactivas y su ARNm a nivel de coroides y retina. Además de intervenir en la homeostasis del ojo, las endotelinas podrían jugar cierto papel en la patogénesis del glaucoma. Así, se han observado niveles elevados de ET1 en el humor acuoso y el plasma de humanos, perros y ratas con glaucoma. Estudios recientes intentan evaluar la capacidad de los antagonistas de los receptores de las endotelinas para actuar como neuroprotectores, barajándose distintos mecanismos de acción.

A nivel vascular, en situaciones de isquemia se produce la liberación de ET1 que causa vasoconstricción en la cabeza del nervio óptico, que podría ser seguida de isquemia y muerte celular; a esto hay que añadir que en situaciones de aumento de PIO también aumentan los niveles de ET1 en la cabeza del nervio óptico. Así pues los antagonistas de la endotelina protegerían a las neuronas previniendo la hipoperfusión post-isquémica de la retina y la vasoconstricción de la cabeza del nervio óptico. Por otro lado, a nivel no vascular, en condiciones de isquemia, los astrocitos quiescentes del cerebro, retina y cabeza del nervio óptico sufren un proceso de astrogliosis por el cual se produce la liberación de mediadores tóxicos y la muerte neuronal. En este caso, los antagonistas de la endotelina también actuarían inhibiendo esta cascada.