El sulfisoxazol es un antagonista no selectivo de la endotelina. Estudios experimentales en ratas han demostrado recientemente que su uso protege la retina frente al daño isquémico en procesos como el glaucoma, reduciendo las alteraciones del electrorretinograma y normalizando los cambios en los niveles de acetilcolintransferasa, óxido nítrico sintetasa, Thy-1(marcador específico de las células ganglionares de la retina) y FGF-2 (factor trófico producido por las células gliales en situaciones de estrés), propios de las situaciones de isquemia.
La bunazosina es un potente antagonista selectivo de los adrenoreceptores alfa 1. Se ha observado que tras su instilación en ojos de conejo normotensivos, penetra localmente y alcanza la retina a concentraciones suficientes para atenuar la vasoconstricción de las arterias retinianas inducida por fenilefrina o endotelina-1. En humanos adultos, la aplicación tópica de bunazosina incrementa la velocidad de flujo sanguíneo en nervio óptico, retina y coroides, sin alterar la tensión arterial ni la frecuencia cardiaca. Estas cualidades podrían determinar que fuera útil en enfermedades retinianas isquémicas y en glaucomas con componente vascular.
AGONISTAS/ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA: Es ampliamente conocido el papel que juega el sistema renina-angiotensina (RAS) en el control de la presión arterial sistémica y la homeostasis iónica del medio interno. Recientemente se ha demostrado que la angiotensina II no sólo tiene una potente acción vasoconstrictora y estimulante de la liberación de aldosterona sino que actúa además como factor de crecimiento e inmunomodulador en fenómenos de proliferación, fibrosis y apoptosis celular. Si bien es conocida su acción en tejidos tales como el adrenal, renal y vascular, muchos de los componentes del sistema RAS se han identificado en ojos humanos y animales. Concretamente son expresados en el cuerpo ciliar, tejido responsable de la producción de humor acuoso. Su presencia y relevancia en la malla trabecular es objeto de estudio, ya que autores como Shen et al han evidenciado un papel pro-proliferativo y pro-fibrótico de la Angiotensina II a dicho nivel en modelos animales. Sin embargo, y a diferencia de lo que cabría esperar de estos hallazgos, Yan Ke at al no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de Angiotensina II circulante en pacientes con glaucoma normotensivo comparado con controles. Al igual que la Angiotensina I y lI no son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, tampoco pueden alcanzar el vítreo en caso de que la barrera hemato-retiniana esté intacta. Por ello se han desarrollado en los últimos años distintos estudios para evaluar la acción del RAS en el sistema ocular. La aplicación tópica de enzima convertidor de la angiotensina mostró ya a finales de los años ochenta una disminución de la PIO en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma primario de ángulo abierto. Tras evidenciarse la influencia de la Angiotensina II sobre el drenaje uveo-escleral mediado por los receptores AT1, Wang et al emplean olmesartan (CS-088), un antagonista de los receptores de angiotensina II tipo AT1, de forma tópica en monos con glaucoma unilateral inducido por láser observando una reducción de la PIO dosis-dependiente. Un nuevo metabolito del RAS, la angiotensina, producto de la acción de carboxi y endopeptidasas sobre dos formas de angiotensina, I y II, ha demostrado tener efectos contrarios a los de su precursor, actuando como factor vasodilatador y antiproliferativo biológicamente activo. Parece ser que estas acciones serían mediadas por un receptor Mas, ligado a la proteína G, exclusivo de Angiotensin ligando y sin actividad frente a la angiotensina II. En un estudio recientemente publicado , se ha evaluado el efecto de la angiotensina II y su
metabolito Angiotensina en la PIO intraocular y cambios en el flujo de humor acuoso empleando un modelo animal con normotensión ocular. Se observó como la aplicación tanto tópica como intravítrea de Angiotensina II se acompañó de un aumento significativo de la resistencia a la salida de humor acuoso sin que ello supusiera un cambio en la PIO; efecto que se revertía con una antagonista AT1 como el olmesartan. Por otra parte, la angiotensina redujo la PIO, probablemente vía receptores Mas, sin que se registraran cambios a nivel del flujo de salida de humor acuoso. Ello sugiere que posiblemente su mecanismo de acción mediado por los receptores Mas esté relacionado más con la inhibición de la producción que con el aumento de drenaje de humor acuoso.
INHIBIDORES DE LA RHO-KINASA (ROCK): En la mayoría de las formas de glaucoma la elevación de la PIO parece ser el resultado de una dificultad en el drenaje del humor acuoso a nivel de la malla trabecular y el canal de Schlemm. Son varios los estudios que han tratado de identificar el mecanismo patogénico real por el cuál cambios en la malla trabecular modulan la filtración del humor acuoso y qué fármacos podrían modificar su comportamiento.
La malla trabecular posee propiedades similares a las del músculo liso y es posible que sea su capacidad contráctil la que permita regular la filtración de humor acuoso a su través ya sea por cambios en el tamaño de los espacios de drenaje de la malla, en la permeabilidad del canal de Schlemm o en la matriz extracelular. La Rho guanosin trifosfatasa (Rho GTPasa) es una proteína transmembrana de la Superfamilia Ras que a través de su efector, la proteína Rho Kinasa (ROCK), controla actividades celulares tales como la contracción muscular , la organización del citoesqueleto, la adhesión celular o la migración de células de la malla trabecular cultivadas in vitro.
Ponugoti et al han observado que la inhibición del enzima Rho-Kinasa produce cambios en la morfología de las células trabeculares, en las uniones intercelulares e inhibe la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina, lo que se correlaciona con una mejoría en la salida de humor acuoso. Posteriormente, Koga et al estudiaron el comportamiento de células humanas de la malla trabecular cultivadas in vitro tratadas con el Y-27632, un inhibidor selectivo de la ROCK. Los hallazgos fueron en parte contradictorios con lo que otros autores, incluidos ellos mismos, habían encontrado previamente: los inhibidores de la Rho-Kinasa inducían cambios en la morfología celular, aumentando la adherencia celular, las proyecciones citoplasmáticas y acelerando la migración celular. Así pues, la reducción de la PIO asociada al tratamiento tópico con Y- 27632 descrito por Inatani et al y documentada previamente en estudios animales, podría explicarse por estos cambios inducidos en la actividad celular de la malla trabecular.
Siguiendo esta línea de investigación y alentados por la ausencia de toxicidad celular asociada al Y- 27632 en los estudios previos, Rao et al ponen de manifiesto otras propiedades de los inhibidores de la ROCK, tales como el aumento del flujo sanguíneo ocular, la supervivencia de las células ganglionares retinianas y la regeneración axonal. Honjo et al han investigado su capacidad de regular la actividad fibroblástica en la cápsula de Tenon tras cirugía penetrante de glaucoma en conejos. Encontraron que la instilación postoperatoria tópica de este producto tenía efectos favorables en la prevención de la fibrosis de la ampolla de filtración. Por tanto, los inhibidores de la ROCK podrían actuar en el tratamiento del glaucoma por un mecanismo de acción nuevo, que podríamos denominar «trabecular» y que se dirigiría más directamente a la patogenia real del glaucoma que los fármacos que utilizamos en la actualidad.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ESTEROIDES: La mifepristona es un antagonista específico de los receptores glucocorticoides que, aplicada vía tópica en conejos, produce una disminución modesta de la PIO. En estudios experimentales se observó que animales tratados con mifepristona y a continuación con dexametasona no mostraron un incremento de la PIO.
También se han realizado estudios acerca de la posible interacción entre la progesterona y la mifepristona y su repercusión sobre la PIO en ojos de conejo. Se ha visto que la administración aislada de medrisona (progesterona) aumenta significativamente la PIO durante las tres primeras semanas, mientras que cuando la medrisona es administrada simultáneamente con la mifepristona, la PIO aumenta inicialmente pero a las 2 semanas vuelve a sus niveles iniciales. Los niveles de PIO también disminuyen cuando la mifepristona es administrada 2 semanas después de la medrisona. Así, parece que el uso de la mifepristona consigue antagonizar los efectos de la progesterona sobre la presión intraocular. Una formulación de mifepristona tópica (RU486) se encuentra en estudios en fase 2 como tratamiento de la elevación de la PIO secundaria al uso de corticoides.
FÁRMACOS NEUROPROTECTORES: La memantina oral, aprobada para uso en la enfermedad de Alzheimer ha sido estudiada como agente neuroprotector en glaucoma, sin embargo finalmente no ha sido aprobado su uso en glaucoma. También la casa Neurotech está investigando el uso de implantes intravítreos para liberación sostenida de factores de crecimiento al polo posterior.
COMBINACIONES FIJAS: Todas las combinaciones fijas de fármacos antiglaucomatosos comercializadas contienen maleato de timolol 0,5%, que se ha combinado con análogos de prostaglandinas, como latanoprost (Xalacom®, Pfizer, Madrid, España), travoprost (Duotrav®, Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona, España) y bimatoprost (Ganfort®, Allergan S.A., Tres Cantos, Madrid, España), con alfa2- agonistas como la brimonidina (Combigan®, Allergan S.A., Tres Cantos, Madrid, España) y con inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos como la dorzolamida (Cosopt®, Merck Sharp & Dohme, S.A., Madrid, España) y la brinzolamida (Azarga®, Alcon Cusí, S.A., El Masnou, Barcelona, España), que ha sido el último en comercializarse en España.
Un estudio randomizado incluyendo más de 500 pacientes ha demostrado que esta combinación es más eficaz que cada uno de los componentes de la misma. No se han referido efectos adversos a nivel cardiovascular, aunque este hecho está sesgado por los criterios de selección de la muestra que no permiten incluir a pacientes con contraindicaciones a los betabloqueantes.
En un reciente estudio comparativo de las dos combinaciones fijas que contienen inhibidores de la anhidrasa carbónica, se ha observado una eficacia comparable. Respecto a los efectos adversos, se han encontrado más molestias e irritación ocular con la combinación fija que contiene dorzolamida y más visión borrosa con la que contiene brinzolamida, al igual que sucedía previa previamente con estos dos componentes aplicados de forma aislada sin betabloqueante.
En México se ha comercializado una combinación fija con tres productos activos: timolol, brimonidina y dorzolamida (Krytantek Ofteno®, Laboratorios Sophia SA de CV, Zapopan, México). Los resultados iniciales indican que presenta una mayor eficacia que las combinaciones fijas timolol-dorzolamida y timolol-brimonidina (Baiza-Durán LM, Varma R, Krytantek Ofteno Study Group ARVO). (5)
Conclusiones
El glaucoma es una enfermedad en la cual las secuelas son irreversibles, por lo tanto como médicos de primer nivel de atención tenemos que estar completamente seguros de los conocimientos acerca de la enfermedad para poder ayudar a los pacientes a que no repercuta tanto en la vida diaria ya que posteriormente si existen secuelas se tiene que enviar al paciente a terapias para que ellos puedan vivir con esas secuelas así como ayudar a su familia a comprender las diversas patologías que se van a derivar de esta como la depresión, además como es una enfermedad la cual se estima que cerca de 70 millones de personas tienen glaucoma, de los cuales el 10% padecen ceguera bilateral es importante derivarlos a tiempo y saber diagnosticarlos. Factores de riesgo son los antecedentes heredofamiliares, la raza y la edad. Siempre hay que tener en cuenta en el interrogatorio si hay familiares con glaucoma. Nosotros tenemos la obligación de informar a los pacientes acerca de todo lo relacionado por ejemplo en los antecedentes heredofamiliares hay que hacer conciencia de que deben de saber que antecedentes tienen para poder identificar a tiempo el grupo de personas las cuales tienes más predisposición para la enfermedad y hacer un diagnostico oportuno sin llegar a las complicaciones. En cuanto a la raza el glaucoma es más frecuente en negros e hispanos si lo comparamos con la frecuencia en caucásicos. La edad es importante ya que a mayor edad mayor riesgo de presentar glaucoma. Las personas de 40 años o mayores deben de someterse anualmente a una revisión por el oftalmólogo en la que como parte de la evaluación deberá tomarse la presión intraocular y examinarse cuidadosamente el nervio óptico.
Bibliografía
1.- Dr. Mauricio Turati Acosta; www.glaucoma.org.mx; GLAUCOMA
2.- Clínica del dolor centro médico nacional ISSSTE;revista mexicana de algologia; vol 6 (5) 2009
3.- Sonia Carratalá Ferre; articulo científico; gonioscopia examen diagnostico para glaucoma; No 462 2011
4.- Dr. Rafael Castañeda-Díez, Dra. Mariana Mayorquín-Ruiz, Dr. Jesús Jiménez Román; Glaucoma de ángulo cerrado. Perspectiva actual; Rev Mex Oftalmol; Septiembre-Octubre 2007; 81(5):272-282.
5.- muñoz-negrete fj1, pérez-lópez m2, won kim h-r2, rebolleda g1; new developments in glaucoma medical treatment; arch soc esp oftalmol 2009; 84: 491-500.
Autor:
Abril Alicia Almendra Zamudio.
RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR:
FECHA DE ENTREGA: 30-ABRIL-12
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