Infusión continua de insulina subcutánea. Esta modalidad de tratamiento insulínico intensivo en pacientes con DM tipo I emplea una pequeña bomba de infusión alimentada con pilas que suministra una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida por medio de una pequeña aguja, introducida generalmente en la pared abdominal. La bomba se programa para infundir insulina a un ritmo basal seleccionado, suplementado por aumentos de infusión manuales o programados antes de cada comida. El paciente mide los niveles de glucosa varias veces al día para ajustar la dosis. El control alcanzable con este método es superior al que se obtiene con inyecciones múltiples. En el tratamiento con una bomba los episodios hipoglucémicos son frecuentes, especialmente mientras se establece el control metabólico. Sin embargo, una vez establecido éste, las bombas no se asocian con hipoglucemia más que las inyecciones múltiples. Los implantes de bombas y el suministro de insulina experimentales al sistema portal han demostrado ser superiores. Sin embargo, la aguja permanente aumenta el riesgo de infecciones en los lugares en que se coloca.
Tratamiento insulínico de la diabetes inestable. Los diabéticos inestables son pacientes con una DM tipo I que presentan oscilaciones rápidas y frecuentes de los niveles de glucosa sin causa aparente.
La diabetes inestable es muy frecuente en pacientes sin capacidad de secreción de insulina residual. Los procesos metabólicos por medio de los cuales la insulina influye sobre los niveles plasmáticos de glucosa, ácidos grasos libres unidos a albúmina y cuerpos cetónicos están regulados normalmente por desplazamientos del equilibrio entre los efectos de la insulina y los efectos antagónicos del glucagón (en el hígado) y el sistema nervioso autónomo adrenérgico. Estos mecanismos contrarreguladores están regulados independientemente y se activan normalmente durante el ayuno, el ejercicio y otros estados que requieren protección contra la hipoglucemia. Las dosis de insulina tienen que ser suficientes para hacer frente a un súbito aumento de los mecanismos contrarreguladores y para evitar el rápido desarrollo de hiperglucemia e hipercetonemia sintomáticas, pero esto produce muchas veces excesos transitorios de la insulina plasmática.
Muchos de estos pacientes mejoran cuando cambian a una pauta modificada de insulina con inyecciones subcutáneas múltiples, que proporciona la mayor parte de la insulina diaria en forma de insulina de acción rápida en dosis diarias ajustadas antes de cada comida, con algo de insulina de acción intermedia por la mañana, antes de la cena o al acostarse. La finalidad no es mantener el nivel diurno de glucosa plasmática en el intervalo normal o casi normal, sino estabilizar las fluctuaciones en un intervalo que evite la hiperglucemia o la hipoglucemia sintomática.
Complicaciones del tratamiento insulínico.
La hipoglucemia (v. más adelante) puede presentarse por un error al dosificar la insulina, una comida ligera u omitida o un ejercicio no planeado (se enseña generalmente a los pacientes a reducir su dosis de insulina o a aumentar su ingesta de hidratos de carbono antes de un ejercicio programado). Se enseña a los pacientes a identificar los síntomas de hipoglucemia, que suelen responder con rapidez a la ingestión de azúcar. Todos los diabéticos deben llevar consigo caramelos, terrones de azúcar o tabletas de glucosa. Una tarjeta, un brazalete o un collar de identificación indicativos de que el paciente es un diabético tratado con insulina ayudan a identificar la hipoglucemia en las urgencias. Los familiares próximos deben saber cómo administrar glucagón con un dispositivo de inyección fácil de usar. El personal médico de urgencias, tras confirmar la hipoglucemia con un glucómetro, debe iniciar el tratamiento con una inyección única rápida (bolo) de 25 ml de solución de glucosa al 50% seguida de infusión i.v. continua de glucosa.
El fenómeno del alba
describe la tendencia normal de la glucosa plasmática a aumentar en las primeras horas de la mañana, antes del desayuno; la tendencia suele ser exagerada en pacientes con DM tipo I y en algunos pacientes con DM tipo II. Los niveles de glucosa en ayunas se elevan por un aumento de la producción hepática de glucosa, el cual puede ser secundario a la oleada de hormona de crecimiento que se produce a medianoche. En algunos pacientes con DM tipo I, la hipoglucemia nocturna puede ir seguida por un notable aumento de la glucosa plasmática en ayunas con una elevación en plasma de los cuerpos cetónicos (fenómeno de Somogyi). Por tanto, el fenómeno del alba y el fenómeno de Somogyi se caracterizan por hipoglucemia matutina, pero el último se debe a una hiperglucemia de rebote (contrarregulación). La frecuencia con que ocurre realmente el fenómeno de Somogyi es objeto de discusión. Cuando se sospecha su existencia, el paciente debe despertarse entre las 2 y las 4 de la madrugada para monitorizar los niveles de glucemia. Si se administra insulina de acción intermedia al acostarse, suele ser posible evitar los fenómenos del alba y de Somogyi.
Las reacciones alérgicas locales en el lugar de las inyecciones de insulina son menos frecuentes con las insulinas porcina y humana purificadas. Estas reacciones pueden producir dolor y quemazón inmediatos, seguidos tras varias horas de eritema, prurito e induración locales, persistiendo esta última a veces durante días. La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de semanas de inyección continuada de insulina y no necesitan ningún tratamiento específico, aunque a veces se utilizan antihistamínicos.
La alergia generalizada a la insulina
(por lo general a la molécula de insulina) es rara, pero puede presentarse cuando se interrumpe el tratamiento y se reinicia tras un plazo de meses o años. Estas reacciones pueden producirse con cualquier tipo de insulina, incluso con la insulina humana biosintética. Los síntomas suelen aparecer poco después de una inyección y pueden consistir en urticaria, angioedema, prurito, broncospasmo y, en algunos casos, colapso circulatorio. Puede bastar un tratamiento con antihistamínicos, aunque a veces se necesita utilizar adrenalina y corticosteroides por vía i.v. Si es preciso continuar con el tratamiento insulínico después de estabilizarse la situación del paciente, deben llevarse a cabo pruebas cutáneas con un conjunto de preparados de insulina purificados y una desensibilización realizada por un médico experimentado.
La resistencia a la insulina
es un aumento de las necesidades de insulina ³200 U/d y se asocia con aumentos notables de la capacidad de unión de la insulina plasmática. La mayoría de los pacientes tratados con insulina durante ³6 meses desarrollan anticuerpos a la insulina. La antigenicidad relativa de los preparados de insulina purificados es bovina > porcina > humana, pero los factores genéticos influyen también sobre la respuesta individual. Los anticuerpos fijadores de insulina circulantes pueden modificar la farmacocinética de la insulina libre, pero el tratamiento no suele verse afectado desfavorablemente. En los pacientes con resistencia a la insulina, el cambio a una insulina purificada porcina o humana puede reducir las necesidades. La remisión puede ser espontánea, o puede ser inducida en algunos pacientes con DM tipo II que pueden interrumpir el tratamiento insulínico durante 1 a 3 meses. La prednisona puede reducir las necesidades de insulina en el plazo de 2 sem; el tratamiento suele iniciarse con unos 30 mg 2 veces al día y se reduce progresivamente a medida que disminuyen las necesidades.
La atrofia o la hipertrofia de la grasa local en los lugares de inyección es relativamente rara y suele mejorar al cambiar a insulina humana e inyectarla directamente en el área afectada. No se necesita ningún tratamiento específico de la hipertrofia grasa local, pero los lugares de inyección deben cambiarse en forma rotatoria.
Fármacos antidiabéticos orales.
Estos fármacos se utilizan en la DM tipo II, pero no en la DM tipo I, porque en ese tipo de pacientes no pueden prevenir la hiperglucemia sintomática ni la CAD. Los fármacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Los fármacos antihiperglucémicos son las biguanidas, los inhibidores de la a-glucosidasa y los sensibilizadores a insulina (tiazolidindionas ["glitazonas"]). En la tabla 13-4 se exponen las características de los fármacos antidiabéticos orales.
Sulfonilureas.
Las sulfonilureas reducen la glucosa plasmática fundamentalmente estimulando la secreción de insulina. Los efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a la insulina periférica y hepática pueden ser debidos a una disminución de la toxicidad de la glucosa y también del aclaramiento de la insulina. Las sulfonilureas difieren en la potencia y la duración de su acción . Todas las sulfonilureas son metabolizadas en el hígado, pero sólo la tolbutamida y la tolazamida son inactivadas exclusivamente por el hígado. Alrededor del 30% de la clorpropamida se excreta normalmente en la orina, y el principal metabolito hepático de acetohexamida es sumamente activo y se excreta en la orina; ambos fármacos conllevan un aumento de riesgo de hipoglucemia prolongada en pacientes con deterioro de la función renal y en los ancianos. Las sulfonilureas de 2.ª; generación (como glipizida y gliburida) son unas 100 veces más potentes que las de 1.ª; generación, se absorben con rapidez y se metabolizan sobre todo en el hígado. Clínicamente, las sulfonilureas de 2.ª; generación son similares en eficacia.
Las reacciones alérgicas y otros efectos secundarios (p. ej., ictericia colestática) son relativamente infrecuentes. La acetohexamida puede utilizarse en los pacientes alérgicos a otras sulfonilureas. La clorpropamida y la acetohexamida no deben utilizarse en pacientes con deterioro de la función renal. Además, la clorpropamida no debe utilizarse en pacientes ancianos, porque puede potenciar la acción de la hormona antidiurética, llevando a menudo a un deterioro del estado mental, el cual, en un paciente anciano, no suele identificarse como un efecto inducido por fármacos.
Para el tratamiento inicial
muchos especialistas prefieren las sulfonilureas de acción más corta, y la mayoría no recomiendan utilizar una combinación de sulfonilureas diferentes. El tratamiento se inicia a una dosis baja, que se ajusta después de varios días hasta que se obtiene una respuesta satisfactoria o se ha alcanzado la dosis máxima recomendada. Alrededor de un 10 a un 20% de los pacientes no responden a un ensayo de tratamiento (fracasos primarios), y es frecuente que los pacientes que no responden a una sulfonilurea no respondan tampoco a otras. De los pacientes que responden al principio, un 5 a un 10% al año experimentan fracasos secundarios. En estos casos puede añadirse insulina al tratamiento con sulfonilurea.
La hipoglucemia es la complicación más importante del tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia puede aparecer en pacientes tratados con cualquiera de las sulfonilureas, pero se presenta con mayor frecuencia con las de acción prolongada (gliburida, clorpropamida). La hipoglucemia inducida por las sulfonilureas puede ser grave y persistir, o recurrir durante días después de interrumpir el tratamiento, incluso cuando aparece en pacientes tratados con tolbutamida, cuya duración de acción habitual es de 6 a 12 h. Recientemente se ha descrito una tasa de mortalidad del 4,3% en pacientes hospitalizados con hipoglucemia inducida por sulfonilureas. Por tanto, todos los pacientes tratados con sulfonilureas que presentan una hipoglucemia deben ser hospitalizados porque, incluso si responden rápidamente al tratamiento inicial de la hipoglucemia, tienen que ser estrictamente monitorizados durante 2 o 3 d. La mayoría de estos pacientes pueden no necesitar más el tratamiento con sulfonilureas.
Fármacos antihiperglucémicos.
La metformina (una biguanida) se ha utilizado como tratamiento principal en pacientes con DM tipo II durante más de 30 años en la mayor parte del mundo. Ha sido aprobada recientemente para su uso en Estados Unidos. Actúa reduciendo la producción de insulina por el hígado y puede incrementar la sensibilidad a la insulina en los pacientes que pierden peso. Es igualmente eficaz que una sulfonilurea como monoterapia (cuando se emplea sola rara vez causa hipoglucemia) y se comporta sinérgicamente en el tratamiento combinado con sulfonilureas. La metformina estimula también la pérdida de peso y reduce los niveles de lípidos. A diferencia de la fenformina, la metformina rara vez causa una acidosis láctica grave. Los efectos secundarios GI son frecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden prevenirse si el fármaco se toma con las comidas y si la dosis se aumenta gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La metformina está contraindicada en los pacientes con nefropatías y hepatopatías o alcoholismo. También está contraindicada para los pacientes con acidosis láctica, y en la mayoría de los casos debe restringirse durante la hospitalización de los casos agudos.
La acarbosa es un inhibidor de la a-glucosidasa que inhibe competitivamente la hidrólisis de los oligosacáridos y monosacáridos. Esto retarda la digestión de los hidratos de carbono y la subsiguiente absorción en el intestino delgado, produciéndose una menor elevación posprandial de los niveles de glucemia. Dado que este mecanismo de acción difiere del de otros hipoglucemiantes orales, puede emplearse en el tratamiento combinado con otros agentes orales. Los efectos secundarios GI son muy frecuentes, pero suelen ser pasajeros. Hay que tomar el fármaco con las comidas, y la dosis debe aumentarse gradualmente desde 25 mg hasta 50 a 100 mg en cada comida.
Las tiazolidindionas
son fármacos sensibilizadores a la insulina que mejoran la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético e inhiben la producción de la glucosa hepática. El único fármaco de esta clase disponible en Estados Unidos es la troglitazona. Ha sido aprobada recientemente para su empleo en el tratamiento de pacientes con DM tipo II que precisan insulina y tiene efectos moderados en la reducción de los niveles plasmáticos de glucosa y triglicéridos. Este fármaco se administra una vez al día y tiene una hepatotoxicidad posiblemente intrínseca. Se debe informar a los pacientes que disminuyan su dosis diaria de insulina al iniciar el tratamiento.
Tratamiento dietético. En los diabéticos tratados con insulina,
El tratamiento dietético se dirige a limitar las variaciones en el ritmo temporal, las cantidades y la composición de las comidas que podrían hacer inadecuada la pauta de insulina y dar lugar a hipoglucemia o a una hiperglucemia posprandial intensa. Todos los pacientes tratados con insulina necesitan un tratamiento dietético detallado que incluya la prescripción de la ingesta calórica diaria total, orientación sobre las proporciones de hidratos de carbono, grasas y proteínas en sus dietas e instrucciones sobre cómo distribuir las calorías entre las distintas comidas y refrigerios. Un dietista profesional puede dar forma al plan dietético y enseñar al paciente a cubrir sus necesidades individuales. La flexibilidad, no obstante, ayuda a mantener la motivación del paciente.
Existen publicaciones de la American Diabetes Association y de otras fuentes para la planificación de la dieta y la educación de los pacientes. Las listas intercambiables que proporcionan información sobre el contenido de hidratos de carbono, grasas, proteínas y calorías de las raciones individuales se emplean para traducir la prescripción dietética en un plan de alimentación, el cual debe contener alimentos que gusten al paciente, siempre que no exista un motivo específico para excluir un alimento concreto. Los alimentos con valores de intercambio similares (es decir, calorías y contenidos similares de hidratos de carbono, proteínas y grasas) pueden tener efectos diferentes sobre la hiperglucemia posprandial en todos los diabéticos. No obstante, las listas de intercambio son útiles para reducir la variación en la cantidad y la composición de los desayunos, almuerzos, cenas y refrigerios habituales del paciente.
En los pacientes con DM tipo II obesos,
los objetivos del tratamiento dietético son perder peso y controlar la hiperglucemia. La dieta debe satisfacer las necesidades mínimas diarias de proteínas (0,9 g/kg) y estar diseñada para inducir una pérdida de peso gradual y sostenida (alrededor de 1 kg/sem) hasta alcanzar y mantener el peso corporal ideal. Un dietista puede colaborar en el desarrollo de una dieta que vaya a seguir el paciente. Aumentar la actividad física en los pacientes con DM tipo II obesos y sedentarios es deseable y puede reducir con el tiempo la resistencia a la insulina. Los diabéticos con hipertensión deben tratarse con inhibidores de la ECA, los cuales han demostrado ser más protectores frente a la arteriopatía coronaria que los bloqueantes del canal de Ca.
Tratamiento de la diabetes durante la hospitalización.
Los pacientes diabéticos ingresados en hospitales tienen comúnmente enfermedades que agravan la hiperglucemia, por ejemplo una infección o una arteriopatía coronaria. El reposo en cama y una dieta regular también pueden agravar la hiperglucemia. A la inversa, si el paciente padece anorexia o tiene vómitos, o si la ingesta de alimento es reducida, la continuación de los fármacos puede producir hipoglucemia. El cálculo tradicional de las necesidades de insulina con una regla deslizante no debe ser la única intervención, porque es más bien reactiva que proactiva en la corrección de la hiperglucemia. También puede ser empleado incorrectamente cuando la hiperglucemia refleja la gluconeogénesis hepática en respuesta a una hipoglucemia no corregida previamente.
Los pacientes con DM tipo II que están hospitalizados suelen encontrarse bien sin ningún cambio en los fármacos. Los fármacos hipoglucemiantes pueden interrumpirse durante una afección aguda asociada con disminución de la ingesta de alimento o una que tenga tendencia a causar hipoglucemia. Puede añadirse insulina si los niveles plasmáticos de glucosa continúan siendo altos.
En los pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lente) debe seguir administrándose a un 50 a 70% de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces. La insulina regular suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala deslizante. En pacientes que reciben nutrición parenteral total o parcial, la hiperglucemia se debe tratar con una infusión de insulina i.v. continua o con dosis fraccionadas de insulina de acción intermedia. La glucemia debe medirse cuatro veces al día antes de las comidas.
Control de los diabéticos durante las intervenciones quirúrgicas. Las intervenciones quirúrgicas (incluidos el estrés emocional previo, los efectos de la anestesia general y el traumatismo de la intervención) pueden aumentar notablemente la glucosa plasmática en los diabéticos e inducir CAD en los pacientes con DM tipo I. En los pacientes que reciben normalmente una o dos inyecciones diarias de insulina, puede administrarse 1/3 a 1/2 de la dosis matutina habitual en la mañana anterior a la operación e iniciar una infusión i.v. de glucosa al 5%, ya sea en solución de cloruro sódico al 0,9% o bien en agua a un ritmo de 1 litro (50 g de glucosa) a lo largo de 6 a 8 h. Tras la operación se comprueban la glucosa y los cuerpos cetónicos en el plasma. A no ser que esté indicado un cambio en la dosis, se repite la dosis preoperatoria de insulina cuando el paciente se haya recuperado de la anestesia y se continúa con la infusión de glucosa. La glucosa y los cuerpos cetónicos plasmáticos se monitorizan a intervalos de 2 a 4 h y se administra insulina regular cada 4 a 6 h según las necesidades para mantener un nivel de glucosa plasmática entre 100 y 250 mg/dl (5,55 y 13,88 mmol/l). Esta pauta se mantiene hasta que el paciente pueda reanudar las tomas orales y una pauta de 1 o 2 dosis de insulina.
Algunos médicos prefieren no administrar la insulina subcutánea el día de la operación y añadir de 6 a 10 U de insulina regular a 1 litro de glucosa al 5% en solución de cloruro sódico al 0,9% o en agua e infundirla inicialmente a un ritmo de 150 ml/h en la mañana de la operación según el nivel de glucosa plasmática. Esta pauta se mantiene a lo largo de la recuperación, ajustando la insulina en función de los niveles plasmáticos de glucosa obtenidos posteriormente en la sala de recuperación a intervalos de 2 a 4 h.
La insulina no es necesaria en los diabéticos que han mantenido un nivel de glucosa plasmática satisfactorio con la dieta sola o en combinación con una sulfonilurea antes de la operación. Las sulfonilureas deben suspenderse de 2 a 4 d antes de la operación, y debe medirse la glucosa plasmática antes y después de la operación y cada 6 h mientras los pacientes reciban líquidos por vía i.v.
Cetoacidosis diabética
Acidosis metabólica por acumulación de cuerpos cetónicos debida a niveles de insulina intensamente disminuidos.
La cetoacidosis diabética (CAD) se debe a una disponibilidad de insulina claramente deficiente, que causa una transición desde la oxidación y el metabolismo de la glucosa a la oxidación y el metabolismo de los lípidos (v. más adelante). En los pacientes con DM tipo I, la CAD es desencadenada comúnmente por una omisión del tratamiento insulínico o una infección aguda, un traumatismo o un infarto que hacen insuficiente el tratamiento insulínico habitual. Aunque los pacientes con DM tipo II tienen raras veces CAD, muchos de ellos pueden tener formación de cuerpos cetónicos y acidosis (habitualmente leve) causados por una disminución de la ingesta de alimento y una notable disminución de la secreción de insulina debida a la hiperglucemia intensa y crónica (toxicidad de la glucosa). Estos pacientes no suelen necesitar insulina una vez corregido el episodio metabólico agudo.
En la CAD, la hiperglucemia intensa origina diuresis osmótica, pérdidas urinarias excesivas de agua, Na y K y contracción de volumen con acidosis que conducen a un aumento de la síntesis y la liberación de cuerpos cetónicos en el hígado. Los principales cuerpos cetónicos, ácido acetoacético y ácido b-hidroxibutírico, son ácidos orgánicos fuertes; la hipercetonemia induce una acidosis metabólica y una compensación respiratoria y los intensos aumentos en la excreción urinaria de los ácidos acetoacético y b-hidroxibutírico fuerzan pérdidas adicionales de Na y K. La acetona derivada de la descarboxilación espontánea del ácido acetoacético se acumula en el plasma y es lentamente eliminada por la respiración; la acetona es un anestésico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce.
La cetogénesis anormal en la CAD se debe a la pérdida del efecto modulador normal de la insulina sobre los ácidos grasos libres (AGL) liberados a partir del tejido adiposo y sobre la oxidación de los AGL y la cetogénesis en el hígado. Los niveles de AGL y la captación de éstos por el hígado están considerablemente aumentados. En el hígado, la insulina regula normalmente la oxidación de los AGL y la cetogénesis mediante la inhibición indirecta del transporte de los derivados de los AGL de cadena larga a través de la membrana mitocondrial interna hacia el interior de la matriz mitocondrial. El glucagón estimula en el hígado el transporte del éster del CoA con el ácido graso de cadena larga y la oxidación y la cetogénesis en las mitocondrias, y en la CAD desaparece el efecto antagónico normal de la insulina. La proporción plasmática entre el ácido b-hidroxibutírico y el ácido acetoacético es normalmente de 3:1 y suele estar aumentada en la CAD, alcanzando a veces la proporción de 8:1.
Las tiras y tabletas reactivas disponibles comercialmente reaccionan con el ácido acidoacético (y débilmente con la acetona), pero no reaccionan con el ácido b-hidroxibutírico. Por consiguiente, las tiras reactivas pueden subestimar considerablemente la cantidad de cuerpos cetónicos presentes.
Síntomas y signos
Los síntomas iniciales son poliuria, náuseas, vómitos y, especialmente en los niños, dolor abdominal. La letargia o somnolencia es de aparición frecuentemente más tardía. En los pacientes no tratados puede progresar a coma. Un pequeño porcentaje de pacientes se presentan en coma. En los pacientes sin historia de DM tipo I puede no pensarse al principio en una CAD, porque el paciente puede no mencionar espontáneamente una historia de poliuria. La CAD puede confundirse con un abdomen agudo quirúrgico en los niños por el dolor abdominal intenso y la presencia de leucocitosis. En una CAD sin complicaciones la temperatura del paciente suele ser normal o baja. Generalmente existen signos de deshidratación y algunos pacientes están hipotensos. Puede haber respiración de Kussmaul (un patrón característico de respiraciones profundas y lentas) y puede detectarse acetona en el aliento.
Diagnóstico
El diagnóstico requiere confirmar la existencia de hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. Sin embargo, está justificado un diagnóstico de presunción a la cabecera del paciente si la orina o la sangre son fuertemente positivas para glucosa y cuerpos cetónicos. El nivel inicial de glucosa plasmática suele ser de 400 a 800 mg/dl (22,2 a 44,4 mmol/l), pero puede ser más bajo. El pH y el bicarbonato plasmáticos están disminuidos y el hiato aniónico calculado está aumentado. El Na sérico inicial suele estar ligeramente disminuido, mientras que el K sérico inicial habitualmente está elevado o en el límite superior de la normalidad. Los niveles de K £4,5 mEq/l indican una intensa depleción de K y se requiere asistencia rápida. El BUN inicial está con frecuencia aumentado hasta el grado esperado en la azoemia prerrenal. Es característica una elevación de la amilasa sérica, pero es raro que la CAD se asocie con pancreatitis. Es preciso realizar una búsqueda minuciosa de una posible infección susceptible de ser tratada.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento son: 1) expansión rápida del volumen de líquido, 2) corrección de la hiperglucemia y la hipercetonemia, 3) prevención de la hipopotasemia durante el tratamiento y 4) identificación y tratamiento de cualquier infección bacteriana asociada. En la mayoría de los pacientes (en los que tienen un pH plasmático >7) no es necesaria la corrección rápida del pH con la administración de bicarbonato y esa forma de tratamiento conlleva riesgos importantes de inducir alcalosis e hipopotasemia. Es necesaria una estrecha supervisión médica durante el tratamiento de la CAD, puesto que es imprescindible realizar frecuentes valoraciones clínicas y de laboratorio y ajustes adecuados. La tasa de mortalidad está en torno al 10%; la hipotensión o el coma en el momento del ingreso afectan desfavorablemente al pronóstico. Las principales causas de muerte son el colapso circulatorio, la hipopotasemia y la infección.
El edema cerebral agudo, una rara complicación con frecuencia mortal, se presenta principalmente en los niños y menos a menudo en adolescentes y adultos jóvenes. No se ha demostrado que el tratamiento de la CAD modifique el riesgo de forma importante. Algunos médicos creen que debe evitarse la reducción rápida de la glucosa plasmática (>50 mg/dl/h [>2,78 mmol/l/h]) para minimizar los cambios osmóticos rápidos. Algunos pacientes tienen síntomas premonitorios (p. ej., cefalea de aparición brusca, disminución rápida del nivel de conciencia), pero en otros la manifestación inicial es una parada respiratoria aguda. Se han utilizado la hiperventilación, los corticosteroides y el manitol, pero suelen ser ineficaces tras la aparición de la parada respiratoria; no obstante, se han descrito casos aislados de recuperación, frecuentemente con déficit neurológicos persistentes.
Expansión del volumen de líquido. En los adultos se administra una infusión rápida de solución de cloruro sódico al 0,9% (p. ej., 1 litro a lo largo de 30 min) y después se reduce a 1 l/h aproximadamente si la PA es estable y la diuresis es suficiente. El déficit de líquido suele ser de 3 a 5 litros y el déficit de agua es superior al déficit de los electrólitos. Cuando la PA está estable y la diuresis es suficiente, se utiliza habitualmente solución de cloruro sódico al 0,45% suplementada con K para suministrar agua libre e iniciar la reposición de K. El déficit de K suele ser de 3 a 5 mmol/l de LEC. En la mayoría de los pacientes el K sérico inicial está en el límite superior de la normalidad o está elevado y el comienzo de la reposición de K (20 a 40 mmol/h) puede retrasarse 2 h, utilizando como guía determinaciones séricas horarias. Dado que la insulina desplazará K al interior de las células, en los pacientes cuyo K inicial sea £4,5 mEq/l a pesar de la acidosis metabólica existente, la reposición de K debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. Es preciso monitorizar estrictamente el K sérico.
Insulina. La administración i.v. inicial de 10 a 20 U de insulina regular va seguida por la infusión i.v. continua de 10 U/h en solución de cloruro sódico al 0,9%. Este tratamiento es suficiente en la mayoría de los adultos, pero otros necesitan dosis significativamente más altas. En la mayoría de los niños se utiliza una inyección i.v. inicial de insulina regular (0,1 U/kg), seguida de una infusión i.v. continua de insulina regular en solución de cloruro sódico al 0,9% a un ritmo de 0,1 U/kg/h; la infusión de insulina debe ajustarse en función de la respuesta al tratamiento. Se debe monitorizar la glucosa plasmática cada hora para valorar la eficacia de las pautas de insulina y hacer los ajustes adecuados para inducir un descenso gradual de la glucosa plasmática.
Los niveles de cuerpos cetónicos se corregirán en varias horas si se administra insulina en dosis suficientes para reducir la glucosa plasmática. El pH y el bicarbonato en el plasma suelen mejorar en gran parte en 6 a 8 h, pero el restablecimiento de un nivel de bicarbonato plasmático normal puede llevar 24 h. Cuando la glucosa plasmática desciende a 250-300 mg/dl (13,88 a 16,65 mmol/l), se añade glucosa al 5% a los líquidos i.v. para reducir el riesgo de hipoglucemia. La dosis de insulina puede reducirse entonces, pero la infusión i.v. continua de insulina regular debe mantenerse hasta que el plasma y la orina sean negativos de manera persistente para los cuerpos cetónicos. El paciente puede cambiar después a insulina regular s.c. cada 4-6 h. Cualquier omisión del tratamiento insulínico durante las primeras 24 h tras la recuperación de la CAD puede conducir a la reaparición de la hipercetonemia. Se pueden administrar líquidos por v.o., si el paciente lo tolera.
Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico
Síndrome caracterizado por hiperglucemia, deshidratación extrema e hiperosmolaridad plasmática que conducen a un deterioro de la conciencia, acompañado a veces con convulsiones.
El coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (CHHNC) es una complicación de la DM tipo II y tiene una tasa de mortalidad superior al 50%. Suele presentarse tras un período de hiperglucemia sintomática en el cual la ingesta de líquido es insuficiente para prevenir la deshidratación extrema producida por la diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia. El factor desencadenante puede ser la coexistencia de una infección aguda o alguna otra circunstancia (p. ej., paciente anciano que vive solo).
Síntomas, signos y diagnóstico
En algunos pacientes el suceso desencadenante es una infección, en especial una neumonía o una sepsis por gramnegativos; pero el CHHNC también puede presentarse cuando los pacientes con una DM tipo II no diagnosticada o descuidada reciben fármacos que deterioran la tolerancia a la glucosa (p. ej., glucocorticoides) o tienen un aumento de pérdida de líquidos (p. ej., por diuréticos). También puede inducirse un CHHNC con la diálisis peritoneal o la hemodiálisis, la alimentación con sonda y con las grandes cargas de glucosa i.v.
Los rasgos constantes y diagnósticos del CHHNC son alteraciones del SNC, hiperglucemia extremada, deshidratación e hiperosmolaridad, acidosis metabólica leve sin hipercetonemia intensa y azoemia prerrenal (o insuficiencia renal crónica preexistente). El estado de la conciencia en el momento de la presentación varía desde la obnubilación mental al coma. En contraste con la CAD pueden producirse crisis convulsivas focales o generalizadas. Puede presentarse hemiplejía transitoria. La glucosa plasmática suele ser del orden de los 1.000 mg/dl (55,5 mmol/l) (muy superior a la mayoría de los casos de CAD). La osmolalidad sérica calculada al ingreso es de unos 385 mOsm/kg, mientras que el nivel normal está alrededor de 290 mOsm/kg. Los niveles iniciales de bicarbonato plasmático están ligeramente disminuidos (17 a 22 mmol/l) y el plasma no suele ser muy positivo para los cuerpos cetónicos. Los niveles de Na y K séricos suelen ser normales, pero el BUN y los niveles de creatinina sérica están notablemente aumentados.
El déficit medio de líquido es de 10 litros y el colapso circulatorio agudo es el acontecimiento común terminal en el CHHNC. La trombosis in situ generalizada es un hallazgo frecuente en la autopsia y en algunos casos se ha observado hemorragia atribuida a coagulación intravascular diseminada o dedos aparentemente gangrenosos.
Tratamiento
El objetivo inmediato del tratamiento es la expansión rápida del volumen intravascular reducido, a fin de estabilizar la PA y mejorar la circulación y la diuresis.
El tratamiento se inicia con la infusión de 2 a 3 litros de solución de cloruro sódico al 0,9% a lo largo de 1 a 2 h. Si esto estabiliza la PA y la circulación y restablece una buena diuresis, entonces la infusión i.v. puede cambiarse a solución de cloruro sódico al 0,45% para suministrar agua adicional. El ritmo de infusión de la solución de cloruro sódico al 0,45% tiene que ser ajustado en concordancia con valoraciones frecuentes de la PA, el estado cardiovascular y el equilibrio entre entrada y salida de líquidos. La reposición de K suele iniciarse añadiendo 20 mmol/l de potasio en forma de fosfato al litro inicial de la solución de cloruro sódico al 0,45% infundido i.v., siempre que la diuresis sea suficiente y el ritmo inicial resultante de la infusión de K no supere los 20 a 40 mmol/
El tratamiento con insulina no debe exagerarse y puede ser innecesario, porque una hidratación suficiente reducirá generalmente los niveles de glucosa plasmática. Los pacientes con CHHNC suelen ser muy sensibles a la insulina y las dosis grandes pueden desencadenar descensos bruscos de la glucosa plasmática. Una reducción demasiado rápida de la osmolalidad puede originar un edema cerebral. Sin embargo, muchos pacientes obesos con DM tipo II con un CHHNC necesitan dosis de insulina mayores para reducir su intensa hiperglucemia. Si se administra insulina, debe añadirse glucosa al 5% a los líquidos i.v. cuando la glucosa plasmática llegue aproximadamente a 250 mg/dl (13,88 mmol/l) para evitar la hipoglucemia. Tras la recuperación del episodio agudo, los pacientes pasan generalmente a las dosis ajustadas de insulina regular s.c. a intervalos de 4 a 6 h. Muchos pacientes que son tratados eficazmente del CHHNC con insulina al principio pueden mantener el control de la glucosa con la dieta o con hipoglucemiantes orales.
Conclusión
A nivel de Latinoamérica, en poblaciones urbanas se encuentra un amplio rango dependiendo de la metodología empleada; así, en Córdoba, Argentina, 8,2%; Asunción, Paraguay, 8,9%; La Paz,
Bolivia, 5,7%; Sao Paulo, Brasil, 7,3%; Bogotá, Colombia, 7,5%; y, Ciudad de México, 12,7% (19)
La OMS ha realizado proyecciones de diabetes mellitus para poblaciones mayores de 20 años y considera a Latinoamérica y El Caribe como una región donde el aumento del número de
diabéticos hasta el año 2025 será de 150%, además que la mayoría estará entre 45 y 64 años y una relación hombre/mujer de 0,7; es decir, un mayor predominio femenino. Estas proyecciones significarían un incremento notable del número de diabéticos los que demandarían atención médica y sufrirían de las complicaciones tardías que suelen acompañar a estos pacientes en los países subdesarrollados. Así, los costos estimados que la diabetes produce en cuanto a detección, manejo y prevención secundaria serían muy grandes.
En relación a los factores de riesgo estudiados asociados a la diabetes se encontró una prevalencia de intolerancia a los carbohidratos de 3,7% lo cual resultó ser más baja de lo esperado pues se describe en la literatura una prevalencia del doble o por lo menos similar a la de diabetes. Este hecho nos llama la atención y una posible explicación sería que nuestro grupo de estudio incluyó a personas mayores de 15 años mientras que los estudios realizados sobre prevalencia de intolerancia a la glucosa han sido hechos en poblaciones mayores de 40 años. Otros estudios en poblaciones laborales mostraron una prevalencia de intolerancia a los carbohidratos de 2,8% y en poblaciones mayores de 30 años fue de 4, 44%. La glicemia de ayunas alterada es una categoría diferente a la intolerancia a los carbohidratos y es el resultado de una propuesta de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como factor de riesgo para desarrollar diabetes . En este estudio se encontró el 17,84% de encuestados con glicemia basal alterada mientras que en otro en el que se realizaban chequeos de rutina a varones entre 21 y 60 años se encontró 17% de glicemia basal
alterada y, además, una asociación importante entre la hipertensión arterial moderada y un incremento en la mortalidad. La diabetes de aparición durante la gestación entre el 1% al 5%a las gestaciones, La incidencia acumulada de diabetes posterior a tener diabetes gestacional varía entre 2,6% y 70% en estudios que examinaron mujeres desdelas seis semanas post parto hasta 28 años después. La incidencia acumulada de diabetes tipo 2 se incrementa marcadamenteen los primeros cinco años Los datos presentados son útiles para la implementación de programas de escrutinio y prevención. Los resultados con?rman que la diabetes debe ser motivo de escrutinio en familiares de primer grado e individuos que tengan uno o más de los componentes del síndrome metabólico (hipertensión, dislipidemia, obesidad y microalbuminuria). A diferencia de otros estudios, la obesidad abdominal no se asoció con la diabetes en los hombres. Esta posible contradicción puede explicarse por el punto de corte menos estricto (102 contra 88 cm), que se aplica a los hombres en comparación con las mujeres para de?nir la obesidad abdominal. Como resultado, el riesgo del grupo considerado como "normal" es mayor que el del grupo de referencia en las mujeres. Algunas limitaciones del estudio deben reconocerse. La encuesta es incapaz de estimar con precisión la prevalencia de la diabetes. El escrutinio se basó en resultados de glucosa capilar, obtenidos por lo regular sin un periodo de ayuno convenido con anterioridad.
Este método tiene una baja sensibilidad y limita la comparabilidad de la encuesta con otros estudios basados en muestras sanguíneas obtenidas en ayuno, o que incluyeron la realización de una curva de tolerancia a la glucosa. Por ello, la prevalencia informada subestima la magnitud del problema; aun así, no existen bases sólidas para proponer otro resultado más cercano a la realidad. Otra limitante de este estudio fue la falta de información sobre complicaciones crónicas de la DM. Futuras encuestas deberán incluir parámetros que permitan medir la prevalencia de nefropatía diabética y la incapacidad resultante de las complicaciones crónicas. Por último, no se contó con información sobre las comorbilidades relacionadas con la diabetes (p. ej., concentración de los lípidos sanguíneos), el uso de ácido acetilsalicílico y las alternativas terapéuticas usadas por la población para la diabetes y la prevención de sus complicaciones.
Bibliografía
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2. Aguilar-Salinas CA, Vázquez-Chávez C, Gamboa-Marrufo R, GarcíaSoto N, Ríos-González JJ, Holguín R, et al Prevalence of obesity, diabetes, hypertension and tobacco consumption in an urban adult mexican population. Arch Med Res 2001;32:446-453
3. National Diabetes Fact Sheet 2003, DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centres for Disease Control and Prevention
4. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of WHO. Department of Non-communicable Disease Surveillance. Geneva 1999
5. Academy of Medicine. Clinical Practice Guidelines. Management of type 2 diabetes mellitus. MOH/P/PAK/87.04(GU), 2004
6. NHS. Diabetes – insulin initiation – University Hospitals of Leicester NHS Trust Working in partnership with PCTs across Leicestershire and Rutland, May 2008.
Autor:
Silvia Arpasi
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